TỔN THƯƠNG TAI GIỮA TRONG TẠO HÌNH MÀNG NHĨ LẦN 2

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: ghi nhận các hình thức tổn thương tai giữa và khảo sát sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 68 tai của 62 bệnh nhân ≥ 6 tuổi, đã mổ THMN lần 1 thất bại, tại khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1; bệnh viện Đại Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 6 năm (2000– 2006).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TỔN THƯƠNG TAI GIỮA TRONG TẠO HÌNH MÀNG NHĨ LẦN 2

TỔN THƯƠNG TAI GIỮA TRONG TẠO HÌNH MÀNG NHĨ LẦN 2 TÓM TẮT Mục tiêu: ghi nhận các hình thức tổn thương tai giữa và khảo sát sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 68 tai của 62 bệnh nhân ≥ 6 tuổi, đã mổ THMN lần 1 thất bại, tại khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1; bệnh viện Đại Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 6 năm (2000– 2006). Kết quả: Về màng nhĩ: đa số là thủng nhĩ đơn thuần (80,9%) ngoài ra còn các tổn thương khác như túi lõm, cholesteatoma; Về chuỗi xương con: còn liên tục (64,7%), hoạt động tốt (51,5%), gián đoạn (35,3%) chủ yếu l à mất mấu dài xương đe (17,7%); Xơ dính trong hòm nhĩ (85,3%) chủ yếu là xơ dính màng nhĩ – thành trong hòm nhĩ (48,5%); Xơ dính của sổ tròn (55,9%) tỉ lệ không hồi phục (19,1%). Dùng nhĩ đồ đánh giá sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 th ành công cho thấy đa số nhĩ đồ có kiểu As (64,1%) số còn lại là nhĩ đồ kiểu A (35,9%). Kết luận: tổn thương tai giữa chủ yếu là tổn thương phối hợp (xơ dính, lỗ thủng màng nhĩ, gián đoạn xương con, xơ dính của sổ tròn); tổn thương tai giữa càng nặng hoạt động của hệ thống tai giữa càng kém.
ABSTRACT Objective: to records the lesions in tympanic cavity of revision tympanoplasty and survey the mobility of middle ear systems after successful revision tympanoplasty surgery. Method: prospetive study, 68 ears (62 patients ≥ 6 years old, and the first tympanoplasty surgery had failed) in 6 years (2000 – 2006) at Children’s hospital No 1; Medical University Hospital; Van Hanh hospital. Results: the majority was simple perforation (80.9%), in addition had another lesions as retraction pocket, cholesteatoma. Ossicular chain continuity (64.7%), good mobility (51.5%), ossicular chain discontinuity (29.2%), the main discontinuity was the long processes of the incus (17.7%). Sclerosis of the middle ear (85.3%), the main sclerosis was the tympanic membrane – medial tympanic wall (48.5%). Round window sclerosis (55.9%) with permanent lesions (19.1%). The use of tympanometry evaluated the mobility of middle ear systems after successful revision tympanoplasty surgery recorded: the main results were type As (64.1%), the rest were type A (35.9%). Conclustions: the main of lesions in tympanic cavity of revision tympanoplasty were co-ordinate (sclerosis, perforation, ossicular chain discontinuity, round window sclerosis); the more lesions have the more mobility of middle ear systems limited.
Tạo hình màng nhĩ (THMN) lần 2 luôn là một thách thức đối với các nhà tai học trên thế giới(3) vì có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả như: áp lực về tâm lý của thầy thuốc cũng nh ư người bệnh; trang thiết bị; trình độ chuyên sâu của phẫu thuật viên; các tổn thương của tai giữa;... trong đó các hình thức và mức độ tổn thương của tai giữa là một yếu tố rất quan trọng(4). Trên thế giới đã có những nghiên cứu ghi nhận sức nghe hồi phục kém sau THMN lần 2 mà nguyên nhân chủ yếu là do những tổn thương của tai giữa(2), nhưng các tổn thương chỉ nêu chung chung như: xơ dính; gián đoạn hay cố định xương con(4);... Thực tiễn tại Việt Nam, THMN đang được phổ cập rộng rãi nên thất bại trong lần 1 cần phải THMN lần 2 không phải l à ít gặp. Trong khi can thiệp THMN lần 2, chúng tôi ghi nhận tổn thương tai giữa đa phần là phối hợp, đa dạng và rất phức tạp. Để góp phần giải thích rõ hơn về việc sức nghe hồi phục kém sau THMN lần 2 chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tổn thương tai giữa trong THMN lần 2” nhằm mục đích: ghi nhận các hình thức tổn thương tai giữa; khảo sát sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân hội đủ những điều kiện sau - Tuổi ≥ 6 tuổi - Đã mổ THMN lần 1 thất bại
- Không can thiệp xương chũm theo kỹ thuật hở ở lần mổ trước. - Tai không còn chảy dịch ³ 4 tuần. - Các bệnh lý lân cận (xoang, amiđan,...) đã được điều trị ổn định - Không biến chứng nội sọ do tai; không dị dạng vùng đầu mặt cổ. - Không có các bệnh nội khoa khác. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhi Đồng 1; bệnh viện Đại Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 6 năm (2000– 2006). - Can thiệp tạo hình màng nhĩ lần 2, có hay không có chỉnh hình xương con. - Ghi nhận các tổn thương tai giữa: xơ dính; chuỗi xương con; cửa sổ tròn. - Hẹn tái khám 1, 3, 6, 12 tháng sau mổ, đo nhĩ lượng. Đánh giá kết quả sau mổ Theo dõi ít nhất 6 tháng, các số liệu được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 7.0.
- Xơ dính: không; màng nhĩ-thành trong hòm nhĩ; màng nhĩ-chuỗi xương con; màng nhĩ-cửa sổ tròn; cán búa-thành trong hòm nhĩ; khớp đe-đạp; xương bàn đạp; xơ dính toàn bộ hòm nhĩ. - Chuỗi xương con: bình thường; di động kém; cứng khớp; gián đoạn. - Cửa sổ tròn: bình thường; xơ dính còn phản xạ; xơ dính mất phản xạ; xơ dính toàn bộ. - Các tổn thương còn sót hay phát sinh: túi lõm, cholesteatoma. - Nhĩ đồ sau THMN lần 2 thành công: kiểu A; kiểu As. Dựa vào kết quả thu được, chúng tôi phân loại tổn thương: * Tốt: - Tai giữa bình thường; nhĩ đồ kiểu A - Có ít xơ dính màng nhĩ-thành trong hòm nhĩ; nhĩ đồ kiểu A. * Nhẹ: Tai giữa bình thường; nhĩ đồ kiểu As * Trung bình: Tổn thương giảm di động 1 bộ phận; nhĩ đồ kiểu As. * Nặng: Tổn thương giảm di động ≥ 2 bộ phận; nhĩ đồ As. KẾT QUẢ Tổng số ca 62bệnh nhân và 68 tai mổ lần 2 Tuổi
Tối Tối Trung thiểu đa bình Tuổi 9 55 27,8 Giới Giới Số ca Tỉ lệ % Nam 26 41,9 Nữ 36 58,1 Tổng 62 100 số Bên tai bệnh Tai Số ca Tỉ lệ bệnh % P 37 54,4 T 31 45,6 Tổng 68 100
số Màng nhĩ Số Tỉ Tổn thương ca lệ % Đơn thuần 55 80,9 + Túi lõm ¼ 1 1,5 ST Thủng + Túi lõm 2 2,9 nhĩ màng chùng + 2 2,9 Cholesteatoma Túi lõm ¼ 2 2,9 ST Không Túi lõm 2 2,9 thủng màngchùng nhĩ Sụp nhĩ 1 1,5 Sụp 3 4,5
nhĩ+Cholesteatoma Tổng số 68 100 Tổn thương cán búa Tổn Số Tỉ thương cán búa ca lệ % Không 51 75,0 Tiêu 1 phần 9 13,2 Mất cán búa 3 4,4 Mất xương 5 7,4 búa Tổng số 68 100 Chuỗi xương con Chuỗi Số Tỉ xương con ca lệ % Liên Di 35 51,5 tục động tốt
Di 4 5,9 động kém Cứng 5 7,3 khớp Mấu 12 17,7 dài xương đe Gián Mấu 7 đoạn 10,3 dài xđe+x b đạp Mất 5 7,3 toàn bộ Tổng số 68 100 Xơ dính trong hòm nhĩ Số Tỉ Xơ dính ca lệ % Không 10 14,7
Số Tỉ Xơ dính ca lệ % Màng nhĩ-hòm 33 48,5 nhĩ Cán búa-hòm 7 10,3 nhĩ nhĩ-k. Màng 9 13,2 đe đạp K.đe đạp- 4 5,9 X.bàn đạp Rất nhiều 4 5,9 Cán búa-k. đe 1 1,5 đạp Tổng số 68 100 Cửa sổ tròn Cửa sổ tròn Số Tỉ ca lệ %
Bình thường 30 44,1 Xơ hóa còn 25 36,8 phản xạ Xơ hóa mất 11 16,2 phản xạ Bít lấp hoàn 2 2,9 toàn Tổng số 68 100 Kết quả màng nhĩ sau mổ Màng nhĩ Số Tỉ sau mổ ca lệ % Liền kín 64 94,1 Không liền 4 5,9 Tổng số 68 100 Thời gian theo dõi sau mổ Thời Tối Tối Trung
gian theo thiểu bình đa dõi sau mổ 6 39 13,4 (tháng) Kết quả nhĩ đồ sau mổ Nhĩ đồ sau Số Tỉ mổ ca lệ % Kiểu A 23 35,9 Kiểu As 41 64,1 Tổng số 64 100 Mức độ tổn thương tai giữa Mức độ tổn Số Tỉ lệ ca % thương tai giữa Tốt 23 35,9 Nh ẹ 10 15,6 Trung bình 13 20,3 Nặng 18 28,2
Tổng số 64 100 BÀN LUẬN Các hình thức tổn thương tai giữa Màng nhĩ Tos ghi nhận sự thay đổi của màng nhĩ trong THMN lần 2 là một trong những vần đề cần đặc biệt lưu ý và nên khám thật kỹ màng nhĩ để lựa chọn phương án can thiệp thích hợp vì: - Giúp dự đoán nguyên nhân thất bại của lần mổ trước, nhất là lỗ thủng sát rìa khung nhĩ trước, đây là vấn đề luôn gây khó khăn và cho tỉ lệ thành công thấp trong THMN. - Phát hiện những tổn thương còn sót hay phát sinh do lần mổ trước gây ra như túi lõm, cholesteatoma hòm nhĩ(8),... Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ngoài lỗ thủng màng nhĩ vẫn còn tồn tại mà đa phần là sát rìa khung nhĩ trước(10) còn những tổn thương khác như túi lõm, sụp nhĩ nhất là sự hiện diện của cholesteatoma trong hòm nhĩ. Tuy nhiên, khác với lần mổ đầu tiên, sự hiện hữu của lỗ thủng màng nhĩ chỉ là hình thức bên ngoài, còn những vấn đề thay đổi trong hòm nhĩ mới đóng vai trò quyết định mà phần nào màng nhĩ đã che khuất đi. Chuỗi xương con
Tổn thương chuỗi xương con là một trong những tổn thương phức tạp và khó khăn trong chẩn đoán cũng như điều trị đối với bệnh lý tai giữa nói chung, nhất là trong THMN lần 2 vì: - Sự nguyên vẹn của chuỗi xương con về hình thức không đồng nghĩa với sự toàn vẹn về mặt chức năng, do viêm nhiễm tái đi tái lại nhiều lần hay có thể do can thiệp tác động vào các khớp làm giảm sự hoạt động của chuỗi xương con dẫn đến cứng khớp xương con. Cho đến nay, chưa có phương pháp khảo sát động nào giúp phát hiện suy giảm chức năng của chuỗi xương con khi màng nhĩ thủng(11). - Sự gián đoạn của chuỗi xương con: nguyên nhân có thể do viêm nhiễm hay do mô xơ bao chặt quanh khớp làm giảm máu nuôi dẫn đến hoại tử và tổn thương khớp. Mấu dài xương đe thường bị tổn thương nhất của các xương con. Việc chẩn đoán không khó nhưng can thiệp chỉnh hình xương con vẫn chưa thật sự hoàn hảo(12). - Sự xơ dính chuỗi xương con: góp phần gây cố định xương con và hệ quả là nghe kém, hầu hết các nhà tai học đều đồng ý nên gỡ mô xơ để xương con di động tốt hơn song vẫn không có gì bảo đảm mô xơ sẽ tái phát lại(7). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn th ương chuỗi xương con rất đa dạng và phức tạp, ngoài những tổn thương đơn thuần như trên, còn có những tổn thương phối hợp như: gián đoạn kết hợp với cứng khớp; gián đoạn kết hợp với giảm di động,... do đó cần chẩn đoán đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Xơ dính trong hòm nhĩ
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tổn thương đáng sợ nhất trong hòm nhĩ là sự xơ dính, chỉ có 10 trường hợp(14,7%) không có xơ dính, tất cả các trường hợp còn lại đều bị xơ dính ở nhiều mức dộ khác nhau. Thường gặp nhất là xơ dính màng nhĩ vào thành trong hòm nhĩ, mức độ nhẹ là vài dải sợi, nặng hơn là mô xơ kéo sụp màng nhĩ dính vào thành trong hòm nhĩ thường ở ½ sau của hòm nhĩ. Ngoài ra còn nhiều kiểu xơ dính khác như: xơ dính cán búa vào thành trong hòm nhĩ; xơ dính màng nhĩ – khớp đe-đạp;.... Khi THMN lần 2 cần lấy bỏ các mô xơ này và không có gì bảo đảm xơ dính sẽ không tái phát lại, đây là một yếu tố góp phần làm giảm sự chuyển động của hệ thống tai giữa mà hệ quả là sức nghe hồi phục không nhiều(1). Cửa sổ tròn Có vai trò trong hiệu ứng lệch pha với của sổ bầu dục, xơ hóa của sổ tròn là một dấu hiệu xấu cho dù chức năng di động của hệ thống tai giữa còn tốt(6). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận xơ hóa cửa sổ tròn thường gặp trong trường hợp màng nhĩ sụp lõm dính vào thành trong hòm nhĩ ở ½ sau. Xơ hóa cửa sổ tròn sẽ ảnh hưởng đến họat động của cửa sổ tr òn, giảm hiệu ứng lệch pha và như vậy cho dù THMN lần 2 thành công nhưng chức năng nghe sẽ hồi phục không nhiều. Tách rời từng yếu tố tổn thương tai giữa cho thấy yếu tố nào một khi đã hiện diện đều gây khó khăn trong chẩn đoán cũng như điều trị mà kết quả là sức nghe hồi phục kém. Thực tế, các tổn thương không tách rời nhau mà phối hợp một
hay nhiều yếu tố ở nhiều mức độ khác nhau, cùng góp phần làm sức nghe hồi phục kém cho dù cố gắng giải quyết tốt nhất(12). Sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công Hiện nay, nhĩ đồ là phương pháp khảo sát động, khách quan, giúp đánh giá sự hoạt động của hệ thống tai giữa. Chúng tôi khảo sát nhĩ đồ ở 64 bệnh nhân THMN lần 2 thành công với thời gian theo dõi trung bình là 13,4 tháng; kết quả nhĩ đồ kiểu A ghi nhận ở 23 trường hợp (35,9%) cho thấy hệ thống tai giữa hoạt động bình thường; tất cả các trường hợp còn lại (41 ca; 64,1%) nhĩ đồ kiểu As, cho thấy họat động của hệ thống tai giữa bị hạn chế. Sự hoạt động kém này có thể do 1 hay nhiều nguyên nhân kết hợp như: xơ dính trong hòm nhĩ; chỉnh hình xương con; xơ dính cửa sổ bầu dục(5). Khảo sát tương quan giữa nhĩ đồ và mức độ tổn thương tai giữa cho thấy: - Tai giữa không tổn thương trong THMN lần 2, nhĩ đồ kiểu A. - Tai giữa tổn thương càng nhiều, đỉnh nhĩ đồ càng thấp. Tuy nhiên, nhĩ đồ chỉ giúp xác định hoạt động của hệ thống tai giữa giảm, không giúp xác định đúng nguyên nhân gây ra giảm(5). KẾT LUẬN Các tổn thương tai giữa * Tổn thương màng nhĩ chủ yếu là lỗ thủng, cần lưu ý những tổn thương khác như túi lõm, cholesteatoma.
* Chuỗi xương con còn liên tục chưa hẳn đã hoạt động tốt, gián đoạn xương con chủ yếu là mấu dài xương đe. * Xơ dính trong hòm nhĩ chiếm tỉ lệ cao nhất, đặc biệt là xơ dính màng nhĩ – thành trong hòm nhĩ. * Cửa sổ tròn có tỉ lệ tổn thương thấp nhất * Tổn thương chủ yếu là phối hợp ở nhiều mức độ khác nhau. Sự di động của hệ thống tai giữa sau THMN lần 2 thành công * Hệ thống tai giữa chỉ hoạt động tốt khi không bị tổn thương. * Khi có tổn thương thực thể, hoạt động của tai giữa sẽ bị giảm.