Tổng quan: Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ cho bệnh nhân đái tháo đường

TỔNG QUAN: THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ<br /> CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG<br /> Huỳnh văn Minh- Nguyễn Hữu Trâm Em<br /> TÓM TẮT<br /> Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (TDHALĐ24 giờ) là phương pháp sử dụng rộng rãi<br /> trong chẩn đoán và xử trí tăng HA. Tương tự như vậy ở bệnh nhân đái tháo đường, đây có thể<br /> là phương tiện ích lợi nhằm phân tầng tốt hơn nguy cơ tim mạch liên quan với tăng HA, một<br /> trong những nguyên nhân quan trọng nhất của bệnh suất và tử suất trong quần thể này. Đây là<br /> do khả năng của chúng khi so với đo HA tại phòng khám đơn thuần, nhằm chẩn đoán chính<br /> xác, định lượng hơn tình trạng HA cao trong cuộc sống hàng ngày và nhằm để phát hiện các<br /> thay đổi HA trong 24 giờ như không có tình trạng trũng HA ban đêm, tụt HA sau ăn, hoặc gia<br /> tăng biến động HA, mà nó có thể phản ánh việc điều hoà tim mạch bị xáo trộn thường liên<br /> quan với giảm biến động nhịp tim. Nó cũng là phương tiện đánh giá chính xác hiệu quả điều<br /> trị thuốc hạ áp qua ngày và đêm.<br /> Phải thừa nhận, phương pháp này cũng có những hạn chế bao gồm giá thành, vấn đề<br /> thẩm định dụng cụ (đáng lưu ý ở quần thể đặc biệt như đái tháo đường-ĐTĐ) và ngưỡng chẩn<br /> đoán vẫn chưa xác định ở quần thể có nguy cơ cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng<br /> TDHALĐ có thể là phương tiện ích lợi trong việc cải thiện hậu quả và chất lượng sống ở BN<br /> ĐTĐ, gợi ý rằng nó nên được tích hợp trong xử trí lâm sàng trong tình huống này. Tuy nhiên,<br /> do việc sẵn có phương tiện này giới hạn trong thực hành, nó không thể dễ dàng áp dụng cho<br /> từng BN ĐTĐ và do đó ưu tiên cho những BN ĐTĐ có hiệu quả rõ rệt từ việc sử dụng<br /> phương tiện này./.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> REVIEW OF 24-H AMBULATORY BLOOD PRESSURE<br /> MONITORING IN DIABETES<br /> Twenty-four– hour ambulatory blood pressure monitoring(ABPM) is a method widely<br /> used in hypertension diagnosis and management.Also in diabetic subjects, it may be a<br /> powerful tool for a better stratification of cardiovascular risk related to elevated blood<br /> pressure (BP), one of the most importantcauses of morbidity and mortality in thispopulation.<br /> This is due to its capacity, ascompared with isolated office measurements, to more precisely<br /> diagnose and quantify a high BP condition in daily life and to detect alterations of 24-h BP<br /> profilessuch as absence of nocturnal BP fall, postprandial hypotension, or an increased BP<br /> variability, which may reflect a deranged cardiovascular regulation oftenassociated with a<br /> reduced heart rate variability.It is also an important tool to obtainan accurate assessment of<br /> the efficacyof antihypertensive treatment over dayand night.<br /> Admittedly, this method has its disadvantages, which include relatively high cost,<br /> problems with validation of the devices (particularly relevant in specia lpopulations such as<br /> diabetic patients),and undefined diagnostic threshold inhigh-risk populations. A number of<br /> studies have shown that ABPM may be a useful ltool in improving outcome and quality of life<br /> in diabetes, suggesting that it shouldbe an integral part of the clinical managementin this<br /> setting. However, due to its limited availability in clinical practice, it may not be easily<br /> applied in every diabetic subject and thus priority should be given to those of diabetic<br /> patients, who may derive the most evident benefits from the use of this diagnostic tool.<br /> <br /> Mở bài:<br /> TDHALĐ 24 giờ là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị<br /> THA. Nhiều nghiên cứu qua nhiều năm đã xác minh những ưu điểm của phương tiện này hơn<br /> cách đo HA phòng khám kinh điển, bao gồm : tính tái lập cao, không tác dụng áo choàng<br /> <br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> trắng và không có tác dụng như giả dược. Thêm vào đó, HALĐ 24 giờ đem đến sự hiểu biết<br /> thấu đáo đặc điểm biến thiên HA 24 giờ mà nó không để đánh giá bằng cách đo HA phòng<br /> khám hoặc tại nhà.<br /> Chẩn đoán chính xác tăng HA và đánh giá chắc chắn sự kiểm soát HA có ý nghĩa tối<br /> thượng ở bệnh nhân nguy cơ cao, mà ở họ giảm được mmHg huyết áp được hoán đổi thành<br /> giảm có ý nghĩa về bệnh suất và tử suất do THA. ĐTĐ được ghi nhận là tình trạng dẫn đến<br /> gia tăng rõ rệt nguy cơ tim mạch khi phối hợp với THA mà nó có ý nghĩa cả ở từng cá nhân<br /> và sức khỏe cộng đồng. Thực tế, bỏ sót chẩn đoán THA hoặc kiểm soát HA không đầy đủ ở<br /> bệnh nhân ĐTĐ là phổ biến.[1]<br /> Nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị sẵn có nhằm cải thiện tình huống này và<br /> TDHALĐ 24h là một trong số đó. Thật thú vị, ích lợi của TDHALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ không<br /> chỉ liên quan với khả năng đánh giá đặc điểm THA qua 24h mà còn ở khả năng xác định mô<br /> hình HA, phản ánh cơ chế sinh lý bệnh quan trọng làm cơ sở tác động tim mạch của ĐTĐ, đó<br /> là rối loạn chức năng tự động. [ 3 ].<br /> Chứng cứ về ích lợi của TDHALĐ ở ĐTĐ<br /> Tất cả có ưu điểm về phương pháp học khi so với số đo HA phòng khám đã được<br /> chứng minh đầy đủ ở bệnh nhân ĐTĐ, mà ở họ, phương pháp này độc lập với người sử dụng,<br /> đem đến thông tin quan trọng liên quan với số lượng lớn số lần đọc, đem đến sự hiểu biết sâu<br /> sắc về khía cạnh HA 24 giờ (bao gồm trị số HA ban đêm và buổi sáng) và khả năng định<br /> lượng biến động HA qua toàn bộ 24 giờ. một số nghiên cứu đã cho thấy rằng tính tái lập về trị<br /> số HA ở bệnh nhân ĐTĐ có thể tốt hơn với TDHALĐ 24 giờ khi so với HA phòng khám.<br /> Hơn nữa, các đặc điểm thuận lợi khác của TDHALĐ đã biểu hiện rõ ở bệnh nhân THA không<br /> biến chứng cũng được khẳng định áp dụng trong chẩn đoán và xử trí bệnh nhân ĐTĐ có<br /> THA. Những ưu điểm này bao gồm không có tác dụng áo choàng trắng (có ý nghĩa THA do<br /> phản ứng tâm lý khi đo HA ở phòng khám) và không có tác dụng giả dược khi đánh giá đáp<br /> ứng với thuốc hạ áp. [ 4].<br /> Các ưu điểm về phương pháp học được đề cập ở trên cho thấy rõ ràng sự góp phần<br /> quan trọng giá trị dự đoán cao của TDHALĐ trong phân tầng tiên lượng ở bệnh nhân THA.<br /> Tương tự, như ở quần thể không bị ĐTĐ, trị số HA ngoài phòng khám có được qua theo dõi<br /> HALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan tốt hơn so với trị số HA phòng khám về tổn thương cơ<br /> quan đích, sự cố tim mạch..[ 5].<br /> <br /> Tăng HA áo choàng trắng và tăng HA ẩn giấu<br /> Vấn đề quan trọng liên quan sử dụng song hành phương pháp đo HA phòng khám và<br /> ngoài phòng khám (bao gồm cả đo HA tại nhà) ở cùng một bệnh nhân khi chẩn đoán THA<br /> hoặc đánh giá hiệu quả của điều trị sẽ được đề cập trong bối cảnh này. Điều cần nói là ở một<br /> tỉ lệ đáng kể bệnh nhân, có sự khác biệt lớn xãy ra về định nghĩa mức độ HA thu được qua<br /> các cách đo HA khác nhau.<br /> Trong quần thể chung, chẩn đoán THA dựa vào gia tăng trị số HA phòng khám không<br /> được khẳng định lại bằng phương pháp đo HA ngoài phòng khám ở hơn 20% bệnh nhân, mà<br /> ở những người đó trị số HA bình thường khi đo tại nhà hoặc đo HA 24 giờ (tình trạng này<br /> được gọi là Tăng HA áo choàng trắng-THA ACT). Trái lại, ở 10-20% số người khác, tình<br /> trạng trái ngược lại xảy ra, đó là THA trong hoạt động hàng ngày được xác định bằng<br /> TDHALĐ 24 giờ hoặc theo dõi HA tại nhà nhưng vẫn không đựơc chẩn đoán qua khám bệnh<br /> tại phòng khám (tình trạng này chỉ ra là THA ẩn giấu). Ý nghĩa tiên lượng của THA ACT vẫn<br /> chưa rõ, với những người này có thể mang một nguy cơ trung gian giữa người có HA bình<br /> thường và người THA thực sự. Một mặt khác, nhiều nghiên cứu đã cho thấy THA ẩn giấu gia<br /> tăng nguy cơ tim mạch tương tự như người THA thực sự.[ 8 ].<br /> Tư liệu về THA ACT và THA ẩn giấu ở người ĐTĐ còn giới hạn. Thông tin sẵn có<br /> trùng hợp nhiều với các dữ liệu thu được ở người không có ĐTĐ, mặc dù một số khác biệt<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> phải được lưu ý. Ví dụ có chứng cứ cho rằng tần số THA ACT trong quần thể này thấp hơn<br /> quần thể chung đặc biệt là khi người có bệnh thận do ĐTĐ được quan tâm. Điều này không<br /> hẳn gây ngạc nhiên khi những người này có khuynh hướng THA thật sự và THA ẩn giấu. Trái<br /> lại, THA ACT thông thường nhất ở người có HA gần với ngưỡng chẩn đoán THA. Một mặt<br /> khác, điều đó gợi ý rằng THA ẩn giấu có thể hiện diện 1 trong 2 người ĐTĐ type 2 và HA<br /> phòng khám rõ ràng bình thường. Tần suất cao THA ẩn giấu trở nên đáng quan tâm khi chúng<br /> ta xem xét tình trạng này có thể liên quan với nguy cơ cao hơn về tổn thương não và thận và<br /> có thể cũng liên quan với tổn thương tim, mà nó gia tăng hơn nữa nguy cơ rất cao có sẵn về<br /> biến chứng tim mạch điển hình cho người ĐTĐ. Về phần THA ACT, tình trạng này cho thấy<br /> liên quan với nguy cơ thấp hơn THA thực sự cũng gặp ở quần thể ĐTĐ.[ 9] [11] [12]<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Mức độ hạ huyết áp ban đêm (dipping) ở trẻ em có ĐTĐ () so với người đối chứng<br /> khoẻ mạnh ().<br /> <br /> Đánh giá khía cạnh HA 24 giờ<br /> Một áp dụng của TDHALĐ ở bệnh nhân ĐTĐ là quan tâm đặc biệt đến khả năng phát<br /> hiện các thay đổi HA ngày đêm, mà nó đặc trưng cho tình trạng bệnh lý. Đặc biệt là, không<br /> trũng HA ban đêm (nondipping) hoặc thậm chí là THA trong đêm (reverse dipping-trũng đảo<br /> ngược) là phổ biến ở quần thể này, với tần suất khoảng 30% (Hình 1). Con số này gợi ý rằng<br /> tình trạng này có thể phản ánh rối loạn chức năng tự động, và một số tác giả gợi ý rằng có thể<br /> chúng được sử dụng như chỉ điểm lâm sàng về bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ. Tuy nhiên,<br /> nên nhớ rằng cơ chế sinh lý bệnh khác có thể cũng liên quan. Đặc biệt ngưng thở khi ngủ<br /> thường gặp ở người béo phì có ĐTĐ type 2 là tình trạng thường liên quan với không trũng<br /> HA ban đêm.<br /> Cho dù cơ chế nào đi nữa, biểu hiện HA đêm trở nên bằng phẳng thậm chí quan trọng<br /> hơn là đảo ngược HA ngày đêm (trũng ngược) là biểu hiện một chỉ điểm biến chứng ở quần<br /> thể ĐTĐ. Đặc biệt, mối quan hệ với tổn thương thận phản ánh qua bài tiết protein niệu rõ rệt<br /> qua cả ĐTĐ type 1 và 2. Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý rằng ở người ĐTĐ type 1 HA<br /> tâm thu gia tăng lúc ngủ đi trước tiến triển vi đạm niệu. Những thay đổi HA ban đêm do đó<br /> phải xem là nguyên nhân (hoặc ít ra là chỉ điểm) của tổn thương thận hơn là hậu quả. Gần<br /> đây, các kết quả tương tự thu được cả ở ĐTĐ type 2. Không trũng HA người ĐTĐ cũng có<br /> thể liên quan với gia tăng tử vong chung nhưng chứng cứ còn giới hạn trong vấn đề này. [ 2 ]<br /> Khi đánh giá HA ngày và đêm bằng TDHALĐ, cần phải xem xét khả năng trị số tuyệt<br /> đối của HA đêm có thể có ý nghĩa tiên lượng hơn giảm tương đối HA ngày đêm.Khả năng<br /> này được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu về hậu quả ở bệnh nhân THA không biến chứng và<br /> một số dấu hiệu theo khuynh hướng này cũng được thu thập ở người ĐTĐ type 2. [13]<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Biến thiên HA chung và tăng vọt HA sáng sớm<br /> Ngoài thay đổi HA ngày đêm, TDHALĐ có thể cung cấp thông tin với đặc điểm khác<br /> về biến thiên HA mà nó có thể có ích lợi ở BN ĐTĐ và mang ý nghĩa lâm sàng. Một trong<br /> những số đó là biến thiên HA chung, thông thường biểu hiện bằng độ lệch chuẩn của trị số<br /> HA 24 giờ, trị số HA ban ngày, ban đêm. Thông số này thường tăng ở BN ĐTĐ mà nó có thể<br /> là dấu hiệu của rối loạn kiểm soát tự động của tuần hoàn và/ hoặc của sự gia tăng độ cứng<br /> thành động mạch. Điều này là đúng với BN bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ, đặc biệt khi liên<br /> quan với suy giảm phản xạ áp lực động mạch và có thể là yếu tố dự đoán độc lập biến chứng<br /> tim mạch. Bệnh thần kinh tự động thường liên quan với tụt HA sau ăn, một thành tố đặc hiệu<br /> của biến động HA 24 giờ cũng có thể phát hiện bởi TDHALĐ.<br /> Một đặc điểm quan trọng khác của HA 24 giờ là hành vi HA vào sáng sớm. Cả tăng vọt HA<br /> lúc sáng sớm (tăng khi thức giấc buổi sáng) và tăng HA buổi sáng (HA tăng cao trong nhiều<br /> giờ buổi sáng) có liên quan tiên lượng bất lợi ở BN không ĐTĐ. Tăng HA sáng sớm là phổ<br /> biến ở BN ĐTĐ và cho thấy dự đoán tiến triển bệnh thần kinh do ĐTĐ. Mặc dù các nghiên<br /> cứu đã xuất bản cho đến nay ở BN ĐTĐ, theo dõi HA tại nhà được sử dụng để đánh giá hành<br /> vi HA sáng sớm, TDHALĐ có thể thậm chí tốt hơn trong lĩnh vực này, một khi nó cho phép<br /> đánh giá động học và chi tiết hơn HA trong những giờ buổi sáng.[7].<br /> 27:129–138<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Tỉ lệ sự cố tim mạch (cardiovascular), mạch máu não (cerebrovascular), tất cả các<br /> sự cố (all events) ở BN ĐTĐ chia theo tứ phân vị phân bố (quartile of distribution) áp lực<br /> mạch trung bình 24 giờ và theo tuổi lúc tham gia nghiên cứu (≥40 và 41-59 tuổi).<br /> <br /> Các thông số thêm vào từ TDHALĐ 24 giờ<br /> Một lợi điểm khác của TDHALĐ là cho phép thu thập được thông tin động học qua 24<br /> giờ không chỉ ở trị số HA tâm thu và tâm trương mà còn ở một số thông số liên quan khi thu<br /> thập trực tiếp hoặc tính toán qua theo dõi HA lưu động. Kỹ thuật này cung cấp thông tin về<br /> tần số tim ở thời điểm đo qua 24 giờ và ước đoán biến đổi tần số tim qua việc tính toán độ<br /> lệch chuẩn của biến đổi tần số tim qua 24 giờ, ban ngày hoặc ban đêm. Mặc dù biến đổi tần số<br /> tim trong theo dõi ECG liên tục là chỉ số xác định bệnh thần kinh do ĐTĐ, chỉ có một nghiên<br /> cứu đánh giá biến thiên tần số tim qua TDHALĐ ở BN ĐTĐ. Nghiên cứu này xác minh rằng<br /> <br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> mức độ dao động tần số tim (khi đánh giá không liên tục qua 24 giờ bằng cách đọc ngắt<br /> quãng) bị giảm trong quần thể này, đặc biệt là vào ban đêm.<br /> Áp lực mạch, có nghĩa là khác biệt HA tâm thu và tâm trương, phụ thuộc vào cả cung<br /> lượng tim và đặc tính của động mạch khi có gia tăng, cần xem như chỉ điểm đại diện về tình<br /> trạng cứng thành mạch máu. Kết quả của nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng áp lực mạch 24 giờ có<br /> thể là yếu tố dự đoán độc lập về biến chứng mạch máu của ĐTĐ, có giá trị tiềm lực hơn đánh<br /> giá áp lực mạch bằng đo HA phòng khám, mặc dù vẫn không rõ phải chăng nó cung cấp<br /> thông tin thêm vào những gì đã có qua HA tâm thu 24 giờ (Hình 2). Trong bối cảnh của các<br /> phương pháp không xâm nhập dùng để đánh giá đặc điểm động mạch, một chỉ số mới gần đây<br /> đã được đề xuất dựa trên phân tích dữ liệu TDHALĐ, được biết như là chỉ số cứng động<br /> mạch qua TDHALĐ. Chỉ số này bao gồm đánh giá động học mức độ song hành thay đổi HA<br /> tâm thu và tâm trương và được tính toán như là hệ số hồi qui giữa thay đổi HA tâm trương và<br /> tâm thu qua 24 giờ. Điều đó gợi ý rằng chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ có thể phản ánh<br /> gián tiếp mức độ cứng động mạch và một số nghiên cứu biểu hiện mối liên quan chỉ số cứng<br /> động mạch qua TDHALĐ với sự cố tim mạch và tổn thương cơ quan. Tuy nhiên, việc diễn<br /> giải chính xác các giá trị như là chỉ số đặc hiệu của tình trạng cứng động mạch còn khó khăn<br /> bởi vì chứng cứ của mối liên hệ mạnh mẽ giữa chỉ số cứng động mạch qua TDHALĐ và mức<br /> độ giảm HA ban đêm, một thông số độc lập với đặc tính thành động mạch. Cần xem xét hạ<br /> HA đêm thường là ít và không có ở BN ĐTĐ, điều không mấy ngạc nhiên là chỉ số cứng động<br /> mạch qua TDHALĐ đánh giá xấu hơn áp lực mạch 24 giờ khi dự đoán tiến triển tổn thương<br /> thận trong quần thể này.[10]<br /> Đái tháo đường và mang thai<br /> Mang thai là tình trạng mà sự tác động lẫn nhau giữa ĐTĐ và tăng HA có ý nghĩa đặc<br /> biệt, khi cả hai tình trạng này ảnh hưởng bất lợi đến hậu quả mang thai. Tuy nhiên, vai trò của<br /> TDHALĐ trong tình huống này chưa được xác minh. Một mặt, một số nghiên cứu gợi ý ích<br /> lợi có thể trong theo dõi phụ nữ mang thai và xác định sớm tăng HA do mang thai, đặc biệt<br /> khi HA ban đêm được xem xét. Một mặt khác, theo một số tác giả, TDHALĐ thêm vào một ít<br /> thông tin mà vi đạm niệu đã cung cấp nhằm dự đoán tiền sản giật.[ 15]<br /> <br /> Theo dõi huyết áp lưu động trong đánh giá điều trị tăng HA<br /> Một áp dụng cực kỳ quan trọng của TDHALĐ trong THA liên quan với khả năng<br /> đánh giá thay đổi HA do điều trị hạ áp với độ chính xác lớn, chi tiết hơn đo HA phòng khám<br /> và đem đến thông tin kiểm soát thật sự suốt 24 giờ bằng thuốc hạ áp. Nếu xem kiểm soát HA<br /> đầy đủ là có ý nghĩa tuyệt đối ở BN ĐTĐ, thì các đặc tính trên của TDHALĐ làm cho nó trở<br /> thành phương tiện thiết yếu để làm rõ sự hợp lý và hiệu quả của điều trị thuốc hạ áp trong<br /> nhóm bệnh này. Các khía cạnh mấu chốt liên quan đến sử dụng TDHALD trong bối cảnh này<br /> bao gồm: Khả năng để xác định những người được phân loại không phù hợp theo huyết áp<br /> phòng khám như là được kiểm soát (tăng huyết áp ẩn dấu) hoặc không kiểm soát (tăng huyết<br /> áp áo choàng trắng); khả năng TDHALD đối với việc đánh giá tác động của điều trị trong<br /> những giai đoạn đặc biệt quan trọng suốt 24 giờ (ban đêm , sáng sớm), và cung cấp các chỉ số<br /> của tác dụng thuốc hạ áp trong khoảng thời gian (tỉ lệ đáy đỉnh) và tình trạng êm ái khi giảm<br /> HA bằng điều trị qua suốt 24 giờ (chỉ số êm ái). Thực tế các nghiên cứu làm cho việc sử dụng<br /> TDHALĐ ở BN ĐTĐ đánh giá tác dụng điều trị hạ áp đã cung cấp thêm một số thông tin thú<br /> vị. Đặc biệt, chứng cứ thu được cho thấy các thuốc điều trị đái tháo đường mới sử dụng ở BN<br /> ĐTĐ type 2 (không phải nhóm thuốc cũ), đặc biệt là thiazolidinedione có thể có tác dụng ích<br /> lợi lên trị số HA 24 giờ và cũng có thể cải thiện khiá cạnh HA ngày đêm ở BN ĐTĐ.<br /> Một số thông tin sẵn có về ảnh hưởng của chế độ điều trị tăng HA hiện hành lên HA<br /> 24 giờ ở BN ĐTĐ, bao gồm thuốc ƯCMC và chẹn thụ thể angiotensin. Các nghiên cứu này<br /> xác minh hiệu quả của các thành phần này qua hạ huyết áp 24 giờ, mà không tác động rõ rệt<br /> lên huyết áp ngày-đêm. Thông tin cũng thu được qua TDHALĐ lên tác dụng của thuốc chẹn<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> kênh canxi ưa lipid lên HA 24 giờ ở BN ĐTĐ. Các thuốc này làm giảm biến đổi HA tâm thu,<br /> qua việc theo dõi từng nhịp qua 24 giờ ở BN ĐTĐ có THA. Sự cải thiện tình trạng huyết động<br /> liên quan với cải thiện điều hoà tự động tim mạch qua việc định lượng bằng cách tăng nhạy<br /> cảm phản xạ áp lực tim.<br /> Quan trọng là, khả năng của TDHALĐ nhằm cung cấp thông tin chính xác về kiểm soát HA<br /> bởi điều trị có thể chuyển thành thực hành lâm sàng tốt hơn, mặc dù việc xác định những<br /> người có THA ACT và THA ẩn giấu và bằng cách kính thích điều trị tích cực hơn khi cần<br /> thiết đạt mục tiêu điều trị.[14]<br /> <br /> Giới hạn của sử dụng TDHALĐ ở BN ĐTĐ<br /> Mặc dù ích lợi của TDHALĐ ở BN ĐTĐ không còn nghi vấn, cũng cần xem xét một<br /> vài giới hạn về kỹ thuật mà nó có thể quan trọng khi áp dụng trong thực hành lâm sàng khi xử<br /> trí BN ĐTĐ. Một trong những quan ngại chính khi áp dụng dụng cụ dao động kế trong thực<br /> hành lâm sàng (và hiện nay dụng cụ TDHALĐ hầu hết dựa vào cách đo dao động ký) là thuật<br /> toán để xác định trị số HA bằng các kỹ thuật này mà không được các nhà sản xuất công khai.<br /> Do đó, giá trị thẩm định của mỗi dụng cụ dao động kế phải được kiểm tra riêng lẻ bởi các<br /> nghiên cứu độc lập theo qui trình quốc tế định trước. Không may, ở BN ĐTĐ, sự khác biệt<br /> giữa trị số HA thu được với cách đo bằng phương pháp nghe tham khảo và phương pháp dao<br /> động kế là không nhất thiết tìm thấy giống nhau ở người không đái tháo đường. Do đó, các<br /> dụng cụ đã có thẩm định theo qui trình chuẩn thực hiện ở BN không ĐTĐ có thể không nhất<br /> thiết hoá ra chính xác ở những người ĐTĐ, có thể do đặc tính thành mạch thay đổi điển hình<br /> trong trường hợp đó. Do đó, lý tưởng là các nghiên cứu thẩm định đối với các dụng cụ dao<br /> động kế được sử dụng ở BN ĐTĐ nên được thực hiện riêng lẻ trong quần thể này. Không<br /> may, nhiều dụng cụ TDHALĐ được công nhận ở quần thể tăng HA chung, các nghiên cứu<br /> tương tự là còn thiếu ở quần thể ĐTĐ. Tuy nhiên, khi xem xét tính ưu việt về tiên lượng của<br /> TDHALĐ hơn đo HA phòng khám cũng biểu hiện ở BN ĐTĐ, khả năng không phù hợp nhỏ<br /> giữa đo bằng phương pháp nghe và giá trị theo phương pháp dao động kế của TDHALĐ, do<br /> những đặc điểm đặc biệt ở những người này, đừng nên xem đó như là trở ngại chính trong<br /> việc áp dụng lâm sàng.<br /> Trở ngại chính rõ ràng quan trọng hơn từ quan điểm thực hành là giá thành cao, ít sẵn<br /> có hệ thống TDHALĐ trong thực hành chung. Tình huống này vẫn đang thay đổi, với giá<br /> thành dụng cụ trở nên thấp hơn, số trung tâm được trang bị gia tăng, và chính sách chi trả trở<br /> nên thuận lợi hơn. Qua thời gian, ở hầu hết các nước phát triển, việc sử dụng TDHALĐ cho<br /> BN nguy cơ cao như BN ĐTĐ không còn khó khăn, cũng như liên quan với chi trả bởi khối<br /> bảo hiểm y tế.<br /> Cuối cùng, một vấn đề quan trọng nhưng chưa giải quyết được là định nghĩa về giá trị<br /> ngưỡng của TDHALĐ đối với chẩn đoán tăng HA và xác định đích đến của điều trị ở BN<br /> ĐTĐ. Ngưỡng ấy đã được xác định rõ ở người không ĐTĐ có nguy cơ thấp và vừa. Dựa trên<br /> kết quả các nghiên cứu hậu quả, người ta tin rằng HA lâm sàng 140/90 mmHg tương đương<br /> 125-130/80 mmHg đối với 24 giờ, 135/85 mmHg đối với HA ban ngày và 120/70 đối với HA<br /> ban đêm. Trái lại, không có định nghĩa tương xứng nào khi xem xét ở BN nguy cơ cao như<br /> ĐTĐ. Tuy nhiên, ở quần thể này ngưỡng HA phòng khám để chẩn đoán và điều trị hiện nay<br /> được đề xuất thấp đến 130/80 mmHg, theo ước đoán ngưỡng TDHALĐ phải thấp hơn 5-10<br /> mmHg khi so với quần thể không ĐTĐ. Tuy nhiên, không có một ranh giới rõ ràng giữa mối<br /> liên hệ của HA phòng khám và HA lưu động, ngưỡng TDHALĐ ở BN ĐTĐ cần được xác<br /> định dựa vào các nghiên cứu hậu quả trong tương lai. [1]<br /> <br /> Kết luận<br /> Tóm lại, TDHALĐ ở BN ĐTĐ có thể là phương tiện có thế mạnh nhằm phân tầng tốt<br /> hơn nguy cơ tim mạch do tăng HA, là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> bệnh suất và tử suất trong quần thể này. Điều này có ý nghĩa đặc biệt trên cơ sở chứng cứ ở<br /> BN ĐTĐ mà HA phòng khám thường không xác định được nguy cơ của họ với tăng HA<br /> trong điều kiện hoạt động hàng ngày. Hơn nữa, TDHALĐ có thể cũng ích lợi trong việc phát<br /> hiện các thay đổi việc kiểm soát tự động hệ tim mạch, phản ánh bởi không có hạ HA đêm, bởi<br /> tụt HA sau ăn hoặc bởi giảm biến thiên tần số tim 24 giờ và tăng biến thiên HA 24 giờ. Do đó<br /> về mặt lý thuyết, một xét nghiệm không xâm nhập và có tiềm lực như TDHALĐ có thể ích lợi<br /> cho mỗi BN ĐTĐ.<br /> Tuy nhiên, với những giới hạn sẵn có của TDHALĐ trong thực hành hằng ngày và gia<br /> tăng số người tiến triển ĐTĐ, tiếp cận theo đặc thù cá nhân là hợp lý khi xác định chỉ định<br /> thực hiện TDHALĐ cho quần thể ấy. Theo nguyên tắc chung, TDHALĐ nên được áp dụng ở<br /> những trường hợp khi mà hiệu quả có thể đem lại lớn nhất. Trong thực hành, ủng hộ hay bất<br /> đồng thực hiện TDHALĐ nên được đánh giá theo từng tình huống, xem xét số yếu tố cốt lõi,<br /> như khả năng chẩn đoán sai trị số HA theo HA phòng khám, hiệu quả có thể đạt được với khi<br /> xác định chính xác HA và biến thiên 24 giờ (ở BN có sự cố lâm sàng trước đây như đột quị,<br /> NMCT, suy chức năng thận), khả năng tăng HA đêm và giải pháp thay thế (rẻ hơn) cho việc<br /> đo HA ngoài phòng khám như theo dõi HA tại nhà.<br /> Mặc dù có nhiều ưu điểm, TDHALĐ có thể không dễ áp dụng cho từng BN ĐTĐ cả về lý<br /> do kỹ thuật và tài chính. Tuy nhiên, điều quan trọng là nhấn mạnh đến việc sử dụng hợp lý,<br /> cách tiếp cận này có thể là phương tiện cực kỳ ích lợi trong việc cải thiện hậu quả và chất<br /> lượng sống ở những BN này và do đó nó trở thành một phần không tách khỏi trong xử trí lâm<br /> sàng, ít nhất là ở phân nhóm BN ĐTĐ có chọn lọc.<br /> <br /> Đề xuất<br /> Dựa vào những xem xét trên, một vài đề xuất được đưa ra nhằm xác định các tình huống<br /> mà TDHALĐ có thể chỉ định ở người tăng HA có ĐTĐ.<br /> Một khả năng chỉ định đó là trị số HA phòng khám gần với giá trị ngưỡng. Bởi vì những<br /> BN này có khả năng THA ACT (nếu HA phòng khám trên giá trị ngưỡng) hoặc tăng HA ẩn<br /> giấu (nếu HA phòng khám thấp hơn trị số ngưỡng). Tuy nhiên, ở trường hợp đó, theo dõi HA<br /> tại nhà là cách dễ áp dụng hơn, rẻ hơn và hiệu quả tương đương để xác định tình trạng HA<br /> hàng ngày thật sự của BN. Khi theo dõi HA tại nhà không khả thi hoặc kết quả không diễn<br /> giải được (trị số ranh giới, biến thiên nhiều) thì TDHALĐ nên thực hiện. Trong trường hợp<br /> khác, ở những người nghi ngờ chẩn đoán chưa chính xác bởi HA phòng khám cũng nên xem<br /> xét khi họ có những dấu hiệu của tổn thương cơ quan đích cho dù HA rõ ràng bình thường khi<br /> đo tại phòng khám hoặc phòng mạch ( ở BN ĐTĐ ít có khả năng gặp tình huống ngược lại).<br /> Điều này có thể có nghĩa rằng HA tăng chỉ trong hoạt động hàng ngày, là tình trạng cần theo<br /> dõi HA ngoài phòng khám để xác định. Cần phải nói rằng những BN ĐTĐ đó mang nguy cơ<br /> rất cao, có thể có hiệu quả đặc biệt nhờ chẩn đoán và điều trị phù hợp về tăng HA trong hoạt<br /> động hàng ngày.<br /> TDHALĐ có thể cũng có tầm quan trọng đặc biệt ở những người đã được điều trị tăng HA<br /> rồi. Thậm chí dù theo dõi HA tại nhà có thể đủ để theo dõi lâu dài, TDHALĐ vẫn là cách duy<br /> nhất để đảm bảo HA được kiểm soát đầy đủ qua 24 giờ và đặc biệt vào ban đêm. Tăng HA<br /> ban đêm có thể nghi ngờ đặc biệt ở người có khả năng ngưng thở khi ngủ (béo phì, tiền sử<br /> ngáy, ngủ gật ban ngày), ở những người có rối loạn chức năng tự động, và những người có<br /> tổn thương cơ quan đích đặc biệt có ảnh hưởng đến thận (vi đạm niệu hoặc tiểu đạm rõ rệt,<br /> các dấu hiệu suy thận). Trong những trường hợp này, một số biện pháp đơn giản như chuyển<br /> sang các thuốc tác dụng dài hoặc thêm liều buổi tối các thuốc hạ áp có thể hiệu quả. Tuy<br /> nhiên phải nhấn mạnh đến tình huống có hiệu quả lâm sàng nhờ vào phục hồi nhịp ngày đêm<br /> chỉ là giả định và vẫn chưa chứng minh trực tiếp. TDHALĐ có thể giúp xác định những<br /> người có tụt HA cơn (như trong trường hợp hạ áp sau ăn do rối loạn chức năng tự động) và<br /> nên thực hiện nếu BN thông báo có triệu chứng tụt HA điển hình mà không tìm được nguyên<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> nhân khác. Cũng trong những trường hợp đó, điều chỉnh điều trị hạ áp, hoặc lời khuyên về<br /> thay đổi cách sống có thể hiệu quả và cải thiện chất lượng sống BN. Cuối cùng, TDHALĐ có<br /> thể cũng ích lợi khi xác định BN có cơn tăng HA, trong bối cảnh biến thiên huyết áp, gia tăng<br /> độ cứng động mạch và bệnh thần kinh tự động. Việc xác định những hiện tượng này có thể sẽ<br /> khởi phát sự thay đổi phù hợp trong chiến lược điều trị, cũng như cung cấp liên quan tiên<br /> lượng với những phát hiện. [16]<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P,<br /> European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring.<br /> European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and<br /> home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821–848<br /> 2. Parati G, Bilo G, Mancia G. Prognostic and diagnostic value of ambulatory blood<br /> pressure monitoring. In Hypertension: Companion to Brenner & Rector’s The<br /> Kidney.Oparil S, Weber MA, Eds. Philadelphia, Elsevier Inc., 2005, p. 305–317<br /> 3. Kannel WB, Wilson PW, Zhang TJ. The 24-h ABPM in diabetes S302 DIABETES<br /> CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009 care.diabetesjournals.org<br /> epidemiology of impaired glucose tolerance and hypertension. Am Heart J 1991;<br /> 121:1268–1273<br /> 4. Hansen KW, Schmitz A, Pedersen MM. Ambulatory blood pressure measurement in type<br /> 2 diabetic patients: methodological aspects. Diabet Med 1991;8:567–572<br /> 5. Bauduceau B, Gene`s N, Chamontin B, Vaur L, Renault M, Etienne S, Marre M.<br /> Ambulatory blood pressure and urinary albumin excretion in diabetic (non-insulin-<br /> dependent and insulin-dependent) hypertensive patients: relationships at baseline and<br /> after treatment by the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril. Am J<br /> Hypertens 1998;11:1065–1073<br /> 6. da Costa Rodrigues T, Pecis M, Azevedo MJ, Esteves JF, Gross JL. Ambulatory blood<br /> pressure monitoring and progression of retinopathy in normotensive, normoalbuminuric<br /> type1 diabetic patients: a 6-year follow-up study. Diabetes Res Clin Pract 2006;74:135–<br /> 140<br /> 7. Suzuki H, Kanno Y, Nakamoto H, OkadaH, Sugahara S. Decline of renal function is<br /> associated with proteinuria and systolic blood pressure in the morning in diabetic<br /> nephropathy. Clin Exp Hypertens 2005;<br /> 8. Nielsen FS, Gaede P, Vedel P, Pedersen O, Parving HH. White coat hypertension in<br /> NIDDM patients with and without incipient and overt diabetic nephropathy. Diabetes<br /> Care 1997;20:859–863<br /> 9. Marchesi C, Maresca AM, Solbiati F, Franzetti I, Laurita E, Nicolini E, Gianni M, Guasti<br /> L, Marnini P, Venco A, Grandi AM. Masked hypertension in type 2 diabetes mellitus:<br /> relationship with left-ventricular structure and function. Am J Hypertens 2007;20:1079–<br /> 1084<br /> 10. Palmas W, Pickering T, Eimicke JP, Moran A, Teresi J, Schwartz JE, Field L, Weinstock<br /> RS, Shea S. Value of ambulatory arterial stiffness index and 24-h pulse pressure to<br /> predict progression of albuminuria in elderly people with diabetes mellitus. Am J<br /> Hypertens 2007;20:493–500<br /> 11. Moran A, Palmas W, Pickering TG, Schwartz JE, Field L, Weinstock RS, Shea S. Office<br /> and ambulatory blood pressure are independently associated with albuminuria in older<br /> subjects with type 2 diabetes. Hypertension 2006;47:955–961<br /> 12. Eguchi K, Hoshide S, Ishikawa J, Ishikawa S, Pickering TG, Gerin W, Ogedegbe G,<br /> Schwartz JE, Shimada K, Kario K. Cardiovascular prognosis of sustained and white-coat<br /> hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. Blood Press Monit 2008;13:15–20<br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br /> 13. Fogari R, Zoppi A, Malamani GD, Lazzari P, Destro M, Corradi L. Ambulatory blood<br /> pressure monitoring in normotensive and hypertensive type 2 diabetes: prevalence of<br /> impaired diurnal blood pressure patterns. Am J Hypertens 1993;6:1–7<br /> 14. Gardner SF, Schneider EF. 24-Hour ambulatory blood pressure monitoring in primary<br /> care. J AmBoard Fam Pract 2001; 14:166–171 49. van Ittersum FJ, Wijering RM,<br /> Lambert J<br /> 15. Flores L, Levy I, Aguilera E, Martinez S, Gomis R, Esmatjes E. Usefulness of<br /> ambulatory blood pressure monitoring in pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes<br /> Care 1999;22:1507–1511<br /> 16. Gianfranco Parati,Grzegorz Bilo, Diabetes Care, Volume 32, Supplement 2, November<br /> 2009<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tạp chí Y Dược học – Số 1 Trường Đại học Y Dược Huế<br />