Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TRÀN DỊCH MÀNG BỤNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN<br /> Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Phạm Thị Bảo Trâm**, Trần Ngọc Lưu Phương***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan là một bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp, thường liên<br /> quan đến những bệnh lý như Eosinophilic gastroenteritis, hội chứng tăng quá mức bạch cầu ái toan máu (HES),<br /> một số trường hợp ký sinh trùng lạc chỗ trong hội chứng ấu trùng di chuyển, và những trường hợp hiếm khác<br /> như Lymphoma và lọc màng bụng trong thẩm phân phúc mạc.<br /> Mục tiêu: Xác định nguyên nhân Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan ở những trường hợp nhập<br /> viện Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2012-2013.<br /> Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Chúng tôi ghi nhận được 2 trường hợp tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan do nhiễm<br /> Toxocara canis và Eosinophilic gastroenteritis tổn thương tại đoạn cuối hồi tràng và manh tràng. Cả hai trường<br /> hợp đều gây tràn dịch màng bụng kéo dài và dịch màng bụng có nhiều bạch cầu ái toan chiếm trên 70%.Hai<br /> trường hợp này đều được thực hiện xét nghiệm sinh thiết màng bụng và những xét nghiệm khác với đủ tiêu<br /> chuẩn để chẩn đoán, đồng thời đáp ứng tốt với điều trị thích hợp.<br /> Kết luận: Tràn dịch màng bụng tăng bách cầu ái toan do nhiễm Toxocara canis và Eosinophilic<br /> gastroenteritis là những bệnh lý lành tính, hiếm gặp tuy nhiên bệnh có thể điều trị khỏi nếu chẩn đoán đúng.<br /> Từ khóa: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan, tăng bạch cầu ái toan, nhiễm<br /> Toxocara, Eosinophilic gastroenteritis.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CASE REPORT: EOSINOPHILIC ASCITES<br /> Nguyen Thi Nha Doan, Pham Thi Bao Tram, Tran Ngoc Luu Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 119 - 126<br /> Introduction: Eosinophilic ascites is rarely observed in clinical practice, it may be associated with<br /> Eosinophilic gastroenteritis, hypereosinophilic syndrome, some migrant parasites, abdominal lymphoma and<br /> peritoneal dialysis.<br /> Aim: Finding out the etiology ofeosinophilic ascites patients admitted to Nguyen Tri Phuong Hospital in<br /> 2012-2013.<br /> Method: case series.<br /> Results: We reported two cases of eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva<br /> migrant syndrome and Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area. The ascitic fluid of the two cases<br /> was dense with eosinophil > 70%. Diagnostic laparoscopy and others lab test were performed to confirm diagnosis.<br /> With proper treatment, two patients recovered, the ascites and eosinophilia were absent after 1 months.<br /> Conclusion: Eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva migrant syndrome and<br /> Eosinophilic gastroenteritis are rarely observed, benign and curable diseases.<br /> Key words: ascites, eosinophilic ascites, Toxocara infection, eosinophilia, Eosinophilic gastroenteritis.<br /> * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> *** Bộ môn Nội tổng quát trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Nhã Đoan<br /> ĐT: 0918206883<br /> Email: doan.ntn@umc.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 119<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan<br /> là một bệnh cảnh lâm sàng hiếm gặp, thường<br /> liên quan đến những bệnh lý như Eosinophilic<br /> gastroenteritis, hội chứng tăng quá mức bạch cầu<br /> ái toan máu (HES), lymphoma, lọc màng bụng<br /> trong thẩm phân phúc mạc và một số trường<br /> hợp ký sinh trùng lạc chỗ gây hội chứng ấu<br /> trùng di chuyển trong nội tạng(1).<br /> Như vậy về mặt nguyên nhân của nhóm<br /> bệnh lý tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái<br /> toan có thể tóm tắt thành hai nhóm nguyên nhân<br /> chính, nhóm nguyên nhân về các bệnh lý đường<br /> tiêu hóa như Eosinophilic gastroenteritis và do<br /> ký sinh trùng lạc chỗ, nhóm nguyên nhân do các<br /> bệnh lý huyết học như lymphoma và HES.<br /> Nhóm bệnh lý đường tiêu hóa thường có những<br /> đặc điểm sau: chỉ ảnh hưởng đến đường tiêu<br /> hóa; không có bằng chứng ảnh hưởng đến<br /> những cơ quan khác; xác định được nguyên<br /> nhân gây tăng bạch cầu ái toan từ ký sinh trùng<br /> hoặc tổn thương tại ống tiêu hóa; chẩn đoán xác<br /> định với sinh thiết màng bụng hoặc sinh thiết<br /> ống tiêu hóa. Trong khi đó nhóm bệnh lý huyết<br /> học thường có bằng chứng ảnh hưởng đến<br /> những cơ quan khác như gan, lách, hạch; không<br /> xác định được nguyên nhân nào khác gây tăng<br /> bạch cầu ái toan; chẩn đoán xác định với sinh<br /> thiết hạch, sinh thiết tủy hoặc tủy đồ.<br /> Do đó để tiếp cận chẩn đoán, chúng tôi thực<br /> hiện những nhóm xét nghiệm sau:<br /> Xét nghiệm về huyết học loại trừ nhóm<br /> nguyên nhân lymphoma và HES như phết máu<br /> ngoại biên, tủy đồ, sinh thiết tủy.<br /> Xét nghiệm tầm sóat nhiễm ký sinh trùng.<br /> <br /> tràng, nội soi đại tràng, nội soi ổ bụng sinh thiết).<br /> Eosinophilic gastroenteritis là bệnh lý đặc<br /> trưng bởi tình trạng thấm nhuộm bạch cầu ái<br /> toan trong những lớp trên thành ống tiêu hóa.Cơ<br /> chế sinh bệnh học chưa được hiểu rõ nhưng<br /> trong 40% các trường hợp có liên quan đến dị<br /> ứng. Bệnh xảy ra trên người lớn và cả trẻ em ở<br /> bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hóa tuy nhiên dạ<br /> dày và ruột non bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tràn<br /> dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan có thể<br /> xem là một dạng của Eosinophilic gastroenteritis<br /> mà vị trí tổn thương thuộc lớp thanh mạc của<br /> đường tiêu hóa(2).<br /> Nhiễm Toxocara ở người thường do nuốt<br /> phải trứng của giun đũa chó mèo trong môi<br /> trường. Ở người trưởng thành quá trình nhiễm<br /> có thể từ rau nhiễm bẩn, từ thịt hoặc gan của gia<br /> cầm là những ký chủ trung gian. Sau khi vào<br /> ruột non ấu trùng nở ra xuyên qua thành ruột<br /> vào máu sau đó theo hệ cửa đến gan phổi tim<br /> trái và tiếp tực theo vòng tuần hoàn lớn. Những<br /> ấu trùng này có thể xuyên qua mao mạch máu<br /> vào mô kẽ và được những tổ chức liên kết bao<br /> bọc thành những u hạt. Những nghiên cứu trước<br /> đây có nhận thấy sự hiện diện của ấu trùng<br /> trong gan phổi tim mắt não, hay còn gọi là bệnh<br /> ấu trùng di chuyển trong nội tạng. Tràn dịch<br /> màng phổi hay tràn dịch màng bụng gây ra do<br /> Toxocara canis di chuyển đến các lớp thanh mạc<br /> này và gây viêm cũng được mô tả trong y văn(3).<br /> Chúng tôi đã chẩn đoán và điều trị hai<br /> trường hợp báng bụng tăng bạch cầu ái toan,<br /> một trường hợp do nhiễm Toxocara trong bệnh<br /> cảnh ấu trùng lạc chỗ và một trường hợp<br /> Eosinophilic gastroenteritis mà vị trí tổn thương<br /> nằm ở đoạn cuối hồi tràng.<br /> <br /> Xét nghiệm dịch báng loại trừ lao, ung thư<br /> và các bệnh tự miễn.<br /> <br /> Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan<br /> do Toxocara<br /> <br /> Xét nghiệm hình ảnh học chẩn đoán tổn<br /> thương các cơ quan nội tạng khác ngoài đường<br /> tiêu hóa như siêu âm, MSCT bụng.<br /> <br /> Bệnh nhân nữ 49 tuổi nhập viện vì đau bụng<br /> lan tỏa, bệnh 2 tháng nay thường xuyên bị đau<br /> bụng quặn cơn khắp bụng không rõ vị trí nhất<br /> định, kèm theo nôn ói, chán ăn, tiêu lỏng ít và<br /> bụng to dần ra, không phù, sụt cân 15 kg trong 5<br /> <br /> Xét nghiệm xác định những tổn thương trên<br /> đường tiêu hóa (nội soi thực quản dạ dày tá<br /> <br /> 120<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> tháng. Khám thấy da niêm hồng nhợt, bụng bè,<br /> gõ đục vùng thấp, không sờ thấy khối u nào<br /> trong ổ bụng, gan lách không to, không hạch cổ<br /> hay hạch ở các vị trí khác, không sang thương ở<br /> da. Xét nghiệm dịch báng ghi nhận dịch vàng<br /> chanh, về sinh hóa bản chất là dịch tiết, không<br /> tăng áp với Protein trong dịch báng là 38,9 g/l (><br /> 25 g/l), LDH 222,7 Glucose 5,24 và hiệu số SAAG<br /> là 5g/l. BC dịch báng 1100/ml bạch cầu ái toan<br /> chiếm 71%.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xét nghiệm huyết học có tăng bạch cầu ái<br /> toan với tỉ lệ 56,4 % BC 13,5 G/L, Hgb 10,1 g/dl<br /> Tiểu cầu 401 G/L. Các xét nghiệm khác như chức<br /> năng gan, chức năng thận, ion đồ trong giới hạn<br /> bình thường, riêng albumin giảm nhẹ, tỉ số A/G<br /> bình thường > 1. Các dấu ấn ung thư bao gồm<br /> CEA, CA 19,9 CA 125 trong giới hạn bình<br /> thường. Các xét nghiệm khác như ADA,<br /> Amylase, LDH dịch báng trong giới hạn bình<br /> thường.Một số xét nghiệm về bệnh lý tự miễn<br /> như ANA, antidsDNA âm tính.<br /> <br /> trùng lạc chỗ gây ra tràn dịch màng bụng dịch<br /> tiết tăng bạch cầu ái toan còn về chẩn đoán<br /> Eosinophilic gastroenteritis chúng tôi ghi nhận<br /> khoảng gần 300 bài báo về những trường hợp<br /> này, tuy nhiên số lượng bệnh nhân báo cáo<br /> trên lâm sàng cũng còn hạn chế. Vì vậy để xác<br /> định chẩn đoán trong trường hợp này chúng<br /> tôi quyết định sinh thiết màng bụng và sinh<br /> thiết niêm mạc dạ dày để xem sự tẩm nhuộm<br /> của các bạch cầu ái toan trong mẫu sinh thiết<br /> như thế nào. Đối với những trường hợp<br /> Eosinophilic gastroenteritis thường gây ảnh<br /> hưởng lên đường tiêu hóa theo ba lớp bao<br /> gồm lớp niêm mạc, cơ và lớp thanh mạc. Nếu<br /> ảnh hưởng lên lớp thanh mạc thì sẽ có bệnh<br /> cảnh tương tự như bệnh cảnh mà chúng tôi<br /> đang nêu ra. Kết quả sinh thiết của chúng tôi<br /> như sau: 5 mẫu tại dạ dày với kết quả niêm<br /> mạc dạ dày viêm mạn không thấy tẩm nhuộm<br /> bạch cầu ái toan, sinh thiết màng bụng qua<br /> phẫu thuật nội soi chỉ thấy các tế bào mô mỡ.<br /> <br /> Xét nghiệm hình ảnh như X quang phổi<br /> không tổn thương. Siêu âm bụng có dịch ổ bụng<br /> lượng trung bình, gan lách không to. Những xét<br /> nghiệm về hình ảnh khác bao gồm MSCT bụng<br /> và MRI bụng chậu ghi nhận có hình ảnh lượng<br /> dịch ổ bụng trung bình và dầy phúc mạc thành.<br /> Nội soi dạ dày và soi đại tràng bình thường.<br /> <br /> Do vậy chúng tôi quyết định điều trị cho<br /> bệnh nhân với Ivermectin 300 mg x 2 viên uống/<br /> ngày trong 3 ngày. Sau khoảng 1 tháng tình<br /> trạng bệnh nhân cải thiện rõ, dịch ổ bụng giảm<br /> dần đến hết, cải thiện về chỉ số bạch cầu ái toan<br /> trong máu. Bệnh nhân tăng cân trở lại và hoàn<br /> toàn bình thường sau 2 tháng.<br /> <br /> Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường<br /> giúp chúng tôi loại trừ hoàn toàn nhóm bệnh lý<br /> huyết học.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> Xét nghiệm phân không phát hiện ký sinh<br /> trùng hay trứng nhưng các xét nghiệm huyết<br /> thanh chẩn đoán dương tính với Toxocara canis<br /> (1/800) và Strongyloides stercoralis 1/1600.<br /> Do vậy chẩn đoán được nghi ngờ nhiều<br /> nhất lúc này ký sinh trùng lạc chỗ, tuy nhiên<br /> vẫn chưa loại trừ được Eosinophilic<br /> gastroenteritis. Cả hai trường hợp này đều là<br /> những bệnh lý hiếm trong y văn, trong các tài<br /> liệu về tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái<br /> toan, chúng tôi nhận thấy có 5 tài liệu trong<br /> Pubmed ghi nhận về nguyên nhân ký sinh<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Chẩn đóan phân biệt với nhiễm<br /> Strongyloides stercoralis gây tràn dịch<br /> màng bụng<br /> Về nhiễm Strongyloides stercoralis gây ra tràn<br /> dịch màng bụng chúng tôi ghi nhận được 3<br /> trường hợp được báo cáo trên dữ liệu của<br /> Pubmed(7,8). Các trường hợp này thường là<br /> những bệnh nhân tràn dịch màng bụng có<br /> nguyên nhân trước đó như xơ gan, viêm tụy,<br /> HIV, trong đó có một bệnh nhân tràn dịch màng<br /> bụng đơn thuần do Strongyloides stercoralis, sau<br /> điều trị dịch mất hoàn toàn. Trong cả 3 trường<br /> hợp trên chúng tôi đều nhận thấy bệnh xảy ra<br /> trên những đối tượng suy giảm miễn dịch, đều<br /> <br /> 121<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> có biểu hiện của tình trạng nhiễm giun lan tỏa<br /> hay còn gọi là tình trạng tăng nhiễm<br /> (hyperinfection). Dịch màng bụng cả 3 trường<br /> hợp trên đều nhận thấy có Strongyloides<br /> stercoralis bên trong dịch màng bụng và đều tìm<br /> thấy giun trong phân. Đối với trường hợp bệnh<br /> nhân của chúng tôi. Chúng tôi chỉ ghi nhận được<br /> một bằng chứng là có huyết thanh chẩn đoán<br /> dương tính với Strongyloides stercoralis, tuy nhiên<br /> vì huyết thanh chẩn đoán Toxocara canis lại dễ<br /> gây phản ứng chéo với những nhóm giun tròn<br /> khác. Đồng thời khi Strongyloides stercoralis gây<br /> tràn dịch màng bụng hay các triệu chứng đường<br /> tiêu hóa rầm rộ hoặc tình trạng tăng nhiễm<br /> chứng tỏ quá trình phát triển của giun trong lòng<br /> đại tràng rất nhiều. Và việc phát hiện trứng cũng<br /> như giun trong phân là hoàn toàn có thể, tuy<br /> nhiên đối với bệnh nhân này chúng tôi không<br /> ghi nhận được bằng chứng gì khác nên chúng tôi<br /> không kết luận đây là một trường hợp tràn dịch<br /> màng bụng do nhiễm Strongyloides stercoralis<br /> mà nghĩ do Toxocara canis nhiều hơn.<br /> <br /> Hội chứng ấu trùng di chuyển trong nội<br /> tạng do Toxocara)(10)<br /> Hiện tượng ấu trùng di chuyển trong nội<br /> tạng thường do các loại giun tròn như Toxocara<br /> canis (giun đũa chó), Toxocara cati (giun đũa<br /> mèo), Trichinella spiralis, Ascaris suum, Cappilaria<br /> hepatica, Anisakis.<br /> Nhiễm giun đũa chó, mèo là một bệnh do ký<br /> sinh trùng ký sinh lạc chủ gây ra, lạc chủ bởi vì<br /> vật chủ ký sinh của chúng là chó, mèo không<br /> phải người. Bệnh giun đũa ở chó, mèo ở người<br /> có thể có ba loại hội chứng: u hạt do ấu trùng<br /> (larva granulomatosis), ấu trùng di chuyển nội<br /> tạng ở (Viceral larva migrans), ấu trùng di<br /> chuyển ở mắt (Ocular larva migrans).<br /> Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc rất nhiều<br /> vào số lượng và vị trí ký sinh của giun đối với<br /> vật chủ, và biểu hiện triệu chứng bắt đầu từ các<br /> cơ quan bị nhiễm. Có thể không có triệu chứng<br /> nếu nhiễm trùng nhẹ, ấu trùng có thể đi trong<br /> gan, phổi, tim, não, mắt và có thể gây ra hội<br /> <br /> 122<br /> <br /> chứng tăng bạch cấu ái toan mạn tính, sốt, gan<br /> to, viêm phế quản, giả hen, viêm phổi, viêm cơ<br /> tim, động kinh hoặc sa sút trí tuệ, viêm võng<br /> mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm<br /> nhãn cầu...Và phần lớn là nhiễm giun đũa chó<br /> mèo không triệu chứng .<br /> Xét nghiệm phân không có vai trò gì trong<br /> chẩn đoán nhiễm Toxocara. Chẩn đoán bệnh<br /> nhiễm giun đũa chó mèo hiện tại dựa vào các xét<br /> nghiệm huyết thanh học sử dụng các kháng<br /> nguyên tiết từ ấu trùng giai đoạn 2 của Toxocara<br /> canis, vì khó phát hiện một ấu trùng Toxocara<br /> giai đoạn nhiễm trên mẫu sinh thiết. Các xét<br /> nghiệm ELISA có sử dụng kháng nguyên<br /> Toxocara canis thì cho độ đặc hiệu cao (86 100%) và độ nhạy cao (80 - 100%).<br /> Phản ứng dương tính chéo đã được báo cáo<br /> về xét nghiệm huyết thanh học ở nhiễm trùng<br /> giun sán như dương tính chéo với 14 loại bệnh<br /> giun sán khác nhau: giun chỉ, giun xoắn,<br /> Strongyloides stercoralis, giun đầu gai, giun mạch,<br /> bệnh do ký sinh trùng Anisakiasis, giun đũa, giun<br /> móc, sán máng, sán lá phổi, sán lá gan lớn, sán<br /> nhái và bệnh spirometriasis khi sử dụng các<br /> kháng nguyên Toxocara canis để xét nghiệm tìm<br /> kháng thể mặc dù đã sử dụng kháng nguyên tái<br /> tổ hợp. Hiện nay, các phòng xét nghiệm phần<br /> lớn chỉ dừng lại đọc kết quả dương tính dạng<br /> hiệu giá kháng thể 1/800; 1/1600; 1/3200; 1/6400<br /> chứ chưa áp dụng các phương pháp đo quang,<br /> nên kết quả xét nghiệm còn hạn chế trong việc<br /> đánh giá giữa âm tính và dương tính. Vì xét<br /> nghiệm ELISA chẩn đoán cả những trường hợp<br /> nhiễm cấp tính và mãn tính nên để xác định<br /> nhiễm Toxocara đang hoạt động nên dựa vào<br /> tình trạng tăng Bạch cầu ái toan trong máu, và<br /> tăng IgE > 500 U/l.<br /> Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng<br /> phổi do hội chứng ấu trùng di chuyển trong nội<br /> tạng hiếm gặp và được mô tả ít trong các báo cáo<br /> của Van Leehem(15), Rust C, Hirasawa SK(11).<br /> Những trường hợp tràn dịch màng bụng do<br /> Toxocara thường biểu hiện lâm sàng giống như<br /> Eosinophilic gastroenteritis, cũng có hiện tượng<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> thấm nhiễm bạch cầu ái toan vào dịch báng,<br /> màng bụng hay vào các lớp biểu mô, cơ hay<br /> thanh mạc của đường tiêu hóa. Tuy nhiên quá<br /> trình điều trị với các thuốc như Albendazole<br /> hoặc nhóm Ivermectin sẽ làm giảm các triệu<br /> chứng.Những trường hợp này khi tra khảo lại<br /> y văn chúng tôi ghi nhận khoảng 5 bài báo cáo<br /> về các trường hợp này. Đa phần các trường<br /> hợp bệnh tự giới hạn hoặc đáp ứng với thuốc<br /> sau thời gian từ 1-2 tháng với biểu hiện biến<br /> mất các triệu chứng đường tiêu hóa như tiêu<br /> lỏng , đau bụng , tràn dịch màng bụng và bình<br /> thường hóa các xét nghiệm máu về số lượng<br /> bạch cầu ái toan.<br /> Bệnh nhân sau điều trị với Ivermectin đã<br /> đáp ứng hoàn toàn, hết dịch báng sau 1<br /> tháng.Các biểu hiện thay đổi về máu bình<br /> thường hoàn toàn. Bệnh nhân tăng cân trở lại<br /> nên về nguyên nhân chúng tôi nghĩ nhiều vẫn<br /> là do Toxocara canis.<br /> <br /> Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan<br /> do Eosinophilic gastroenteritis(5)<br /> Chúng tôi mô tả một trường hợp<br /> Eosinophilic gastroenteritis với biểu hiện lâm<br /> sàng là báng bụng và bán tắc ruột. Bệnh nhân nữ<br /> 22 tuổi nhập viện 9/2012 vì đau quặn bụng nhiều<br /> ở vùng quanh rốn và hố chậu trái. Bệnh kéo dài<br /> từ nhiều năm trước đây với triệu chứng đau<br /> bụng quặn cơn, tiêu phân lỏng thỉnh thoảng có<br /> đàm nhầy không lẫn máu, ăn uống kém, không<br /> kèm sốt, gầy, đã từng được chẩn đoán bệnh<br /> Crohn và điều trị với Pentasa liều 2g/ngày không<br /> giảm. Khám ghi nhận bệnh nhân gầy, suy kiệt,<br /> báng bụng độ 2, ấn đau nhiều vùng quanh rốn,<br /> không hạch, không phù.<br /> Bệnh nhân thực hiện một số xét nghiệm công<br /> thức máu với tăng cao bạch cầu ái toan chiếm tỉ<br /> lệ 63%, các xét nghiệm chức năng gan, thận bình<br /> thường, dịch báng là dịch tiết với Protein dịch<br /> 65g/l và SAAG < 11g/l, Bạch cầu dịch báng 6300/<br /> mm3 tăng cao thành phần tế bào bạch cầu ái toan<br /> với tỉ lệ 71%. Trên hình ảnh siêu âm nhận thấy<br /> có một đoạn ruột dầy thành nghi ngờ Crohn,<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chúng tôi quyết định chụp MRI xác định thấy<br /> dầy đều lan tỏa đoạn cuối hồi tràng nghĩ do tổn<br /> thương viêm.<br /> Tương tự như trường hợp trước, chúng tôi<br /> cũng lần lượt thực hiện những xét nghiệm tìm<br /> nguyên nhân về sinh hóa, ký sinh trùng và hình<br /> ảnh học.<br /> Các xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân có<br /> nhiễm Toxocara canis, các xét nghiệm ANA bình<br /> thường, không ghi nhận có KST trên hình ảnh<br /> soi phân bằng phương pháp tập trung Willis,<br /> trên hình ảnh soi trực tiếp, chúng tôi thấy có tinh<br /> thể Charcot Leyden tế bào hạt mỡ và sợi thịt và<br /> tinh bột trong phân<br /> Nội soi dạ dày ghi nhận viêm sung huyết<br /> hang môn vị, sinh thiết mẫu mô ở dạ dày và tá<br /> tràng đều thấy hình ảnh viêm mãn thấm nhiễm<br /> bạch cầu lympho. Trên nội soi đại tràng chúng<br /> tôi quan sát thấy tổn thương phù nề gây chít hẹp<br /> tại van hồi manh tràng khiến chúng tôi không<br /> thể đưa máy qua van hồi manh tràng để vào<br /> được đoạn cuối hồi tràng để sinh thiết xác định<br /> chẩn đoán.<br /> Các xét nghiệm phết máu ngoại biên và tủy<br /> đồ đều bình thường.<br /> Vì trước đây trong quá trình chẩn đoán bệnh<br /> nhân đã từng được nội soi ổ bụng sinh thiết nên<br /> chúng tôi không thực hiện lại nữa vì đây là biện<br /> pháp xâm lấn đối với bệnh nhân, kết quả trước<br /> ghi nhận mẫu mô sinh thiết vùng thanh mạc<br /> đoạn hồi tràng viêm ghi nhận thấm nhiễm nhiều<br /> bạch cầu ái toan...<br /> Với những kết quả trên chúng tôi quyết định<br /> điều trị Toxacara canis với Albendazole 14 ngày,<br /> nhưng bệnh không cải thiện, các triệu chứng vẫn<br /> kéo dài sau điều trị khoảng 1 tháng, do vậy<br /> chúng tôi lên kế hoạch sẽ nội soi ổ bụng để hỗ<br /> trợ cho việc đưa máy nội soi qua lỗ van hồi<br /> manh tràng đưa vào ruột non để sinh thiết nhằm<br /> loại trừ bệnh Crohn và xác định xem chẩn đoán<br /> Eosinophilic gastroenteritis. Tuy nhiên vì tổng<br /> trạng bệnh nhân kém nên chúng tôi sau khi đã<br /> loại trừ nhóm bệnh lý huyết học và các nguyên<br /> <br /> 123<br /> <br />