Truyền dịch chu phẫu và theo dõi đáp ứng truyền dịch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> TRUYỀN DỊCH CHU PHẪU VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH<br /> Nguyễn Thị Ngọc Đào*.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thiếu thể tích tuần hoàn là nguyên nhân<br /> phổ biến của suy tuần hoàn chu phẫu. Khoảng<br /> 50% BN nặng vẫn còn bảo tồn tiền tải tim và<br /> đáp ứng với truyền dịch bằng tăng cung lượng<br /> tim. Điều này nhấn mạnh rằng cần thiết đánh<br /> giá chính xác những thông số tiền tải và những<br /> yếu tố tiên đoán thực sự đáp ứng truyền dịch để<br /> tránh truyền dịch không hiệu quả hay nguy<br /> hiểm. Nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực<br /> nghiệm đã chứng minh rằng những chỉ số tĩnh<br /> như CVP (central venous pressure) và PAOP<br /> (pulmonary artery occlusion pressure), phản<br /> ánh áp lực đổ đầy tim, không phải là chỉ điểm<br /> đầy đủ sự thay đổi tiền tải và tiên đoán chính<br /> xác đáp ứng truyền dịch.<br /> Theo định luật Starling - Starling tiền tải thất<br /> trái được định nghĩa như là chiều dài sợi cơ tim<br /> cuối thì tâm trương. Do đó, thể tích cuối tâm<br /> trương thất trái đo bằng siêu âm tim hay thể tích<br /> cuối tâm trương (global end-diastolic volumeGEDV) được đo bằng phương pháp pha loãng<br /> nhiệt cũng được xem là chỉ số thể tích tĩnh của<br /> tiền tải thất trái, chỉ số tiền tải và đáp ứng truyền<br /> dịch chính xác hơn. Ngày nay, nhiều nghiên cứu<br /> đã chứng minh ưu điểm của những chỉ số động<br /> về đáp ứng truyền dịch như thay đổi huyết áp<br /> tâm thu (SPV), thay đổi áp lực mạch nảy (PPV),<br /> thay đổi thể tích nhát bóp (SVV), thay đổi sóng<br /> độ<br /> bão<br /> hoà<br /> oxy<br /> qua<br /> mạch<br /> nảy<br /> (plethysmographic waveform variation - POP)<br /> và những chỉ số khác dựa vào khái niệm tương<br /> tác tim phổi so với yếu tố tĩnh trong quá trình<br /> đưa ra quyết định BN có cần truyền dịch hay<br /> không. Nguyên tắc cơ bản của tiếp cận động là<br /> dựa vào giảm máu tĩnh mạch về tim phải ngắt<br /> quãng trong chu kì thông khí cơ học do tăng áp<br /> <br /> lực trong lồng ngực. Những thông số đáp ứng<br /> truyền dịch động đã được đánh giá rộng rãi<br /> trong nhiều tình huống lâm sàng và giá trị<br /> ngưỡng của SPV, PPV và SVV đã được xác định<br /> giúp các bác sĩ đưa ra quyết định BN có cần<br /> truyền dịch hay không. Tuy nhiên, vẫn còn thắc<br /> mắc về chỉ định cũng như giới hạn trước khi các<br /> thông số động này có thể được sử dụng thường<br /> qui trong thực hành lâm sàng.<br /> <br /> NHỮNG CHỈ SỐ TĨNH CỦA TIỀN TẢI<br /> VÀ ĐÁP ỨNG TRUYỀN DỊCH<br /> Áp lực đổ đầy tim<br /> Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng áp<br /> suất đổ đầy tĩnh như CVP, PAOP không phản<br /> ánh chính xác tiền tải do những nguyên nhân<br /> sau:<br /> Đường cong Frank-Starling về mối liên hệ<br /> giữa tiền tải thất và thể tích nhát bóp ở từng cá<br /> nhân là động, sự thay đổi hình dạng đường<br /> cong ở từng cá nhân (lệch phải/trái) đáp ứng với<br /> giảm hay tăng chức năng thất trái có thể xảy ra.<br /> Ở khái niệm này, trị số tiền tải có liên quan đến<br /> đáp ứng truyền dịch ở BN có chức năng tim<br /> bình thường và không liên quan đáp ứng truyền<br /> dịch khi suy tim.<br /> Áp lực đổ đầy phụ thuộc vào độ đàn hồi<br /> thất trái và thường thay đổi ở BN bệnh nặng. Do<br /> độ đàn hồi thất trái thay đổi rất nhanh, sự thay<br /> đổi về mối liên hệ giữa áp lực đổ đầy và thể tích<br /> cuối tâm trương cũng xảy ra tương tự. Kết quả<br /> là mối liên hệ giữa áp lực đổ đầy thất và thể tích<br /> cuối tâm trương là đường cong và thay đổi theo<br /> từng cá nhân. Không phải giá trị tuyệt đối của<br /> áp lực đổ đầy, cũng không phải sự thay đổi<br /> trong áp lực đổ đầy có liên quan đến thể tích<br /> cuối tâm trương hay sự thay đổi thể tích cuối<br /> <br /> * Bộ môn gây mê hồi sức, Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ngọc Đào ĐT: 01687528534<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Email: ngthngocdaoy26@yahoo.com.vn<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> tâm trương.<br /> BN bệnh nặng thường cần thông khí áp lưc<br /> dương, tác động đối lập với BN tự thở đến áp<br /> lực trong lồng ngực và áp lực quanh tim. Tăng<br /> áp lực trong lồng ngực thường đi kèm với tăng<br /> áp lực quanh tim và thứ phát bởi tăng áp lực đổ<br /> đầy tim, giúp phát hiện trị liệu không phù hợp<br /> hay bất lợi.<br /> Tuy nhiên, mặc dù chúng không phải là<br /> những yếu tố tiên đoán đáp ứng truyền dịch<br /> thật sự nhưng chúng vẫn được xem là tiêu<br /> chuẩn vàng cho liệu pháp bù dịch ở BN nhiễm<br /> khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn.<br /> Tóm lại, áp lực đổ đầy tim, mặc dù vẫn còn<br /> được khuyến cáo sử dụng để hướng dẫn liệu<br /> pháp truyền dịch, không thích hợp để đánh giá<br /> tình trạng thể tích nội mạch và cũng không phải<br /> là yếu tố tiên đoán chính xác đáp ứng truyền<br /> dịch.<br /> <br /> CHỈ SỐ THỂ TÍCH TĨNH<br /> Thể tích thất trái cuối thì tâm trương (đo<br /> bởi siêu âm tim)<br /> Tiền tải là chiều dài sợi cơ tim cuối thì tâm<br /> trương. Trong 2 thập kỉ qua, sử dụng siêu âm<br /> ngã thực quản ngày càng tăng, siêu âm ngã thực<br /> quản đánh giá được chức năng và kích thước<br /> thất trái. Do đó, thể tích thất trái cuối thì tâm<br /> trương đo bởi siêu âm ngã thực quản được đưa<br /> vào lâm sàng để đánh giá tiền tải. Nhiều nghiên<br /> cứu đã chứng minh rằng siêu âm ngã thực quản<br /> phản ánh thật sự sự thay đổi tiền tải trong thực<br /> hành lâm sàng. Mặc dù siêu âm tim cung cấp<br /> ước đoán tiền tải nhưng sử dụng siêu âm ngã<br /> thực quản vẫn còn có nhược điểm là thiết bị đắt<br /> tiền và cần huấn luyện trước khi sử dụng. Hơn<br /> nữa, siêu âm ngã thực quản không phù hợp để<br /> theo dõi BN liên tục trong thời gian dài.<br /> <br /> Thể tích cuối tâm trương (global enddiastolic volume) đo bởi phương pháp pha<br /> loãng nhiệt<br /> Vài năm gần đây, hệ thống theo dõi mới<br /> được đưa vào sử dụng trong thực hành lâm<br /> sàng, PiCCO (pulse contour cardiac output<br /> <br /> 2<br /> <br /> monitoring system, Pulsion Medical System,<br /> Munich, Germany). PiCCO gồm theo dõi CO<br /> ngắt quảng bằng phương pháp pha loãng nhiệt<br /> và theo dõi CO liên tục dựa vào phân tích diễn<br /> biến mạch (pulse contour analysis). Phương tiện<br /> này cũng đánh giá được GEDV, thông số thể<br /> tích tĩnh của tiền tải sử dụng phân tích toán học<br /> của đường cong pha loãng nhiệt. GEDV được<br /> giả định là tổng thể tích cuối tâm trương của tim<br /> trái và phải. Ngày nay, nhiều nghiên cứu ở cả<br /> người lớn và trẻ em đã nhấn mạnh ý nghĩa lâm<br /> sàng của GEDV như là chỉ điểm của tiền tải và<br /> được coi như là thông số để tiên đoán đáp ứng<br /> truyền dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp<br /> nhận được. Tuy nhiên, GEDV không phải là<br /> phương pháp chuẩn để đánh giá thể tích tim.<br /> Khác với những chỉ số động của đáp ứng truyền<br /> dịch, GEDV không bị giới hạn bởi BN tự thở và<br /> phần lớn BN ở ICU không có thông khí cơ học,<br /> GEDV rất hữu ích trong tình huống này.<br /> <br /> CHỈ SỐ ĐỘNG THEO DÕI ĐÁP ỨNG<br /> TRUYỀN DỊCH<br /> Nguyên tắc cơ bản của tiếp cận động là sự<br /> thay đổi tiền tải tim theo chu kì gây ra do thông<br /> khí cơ học. Thông khí áp lực dương gây giảm<br /> ngắt quãng thể tích cuối tâm trương thất phải và<br /> do đó làm giảm thể tích thất trái đáp ứng với<br /> giảm máu tĩnh mạch về. Quan sát và phân tích<br /> ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp hay áp lực<br /> mạnh nảy hay huyết áp tâm thu do thông khí áp<br /> lực dương là những khái niệm chính được biết<br /> đến như là theo dõi huyết động chức năng.<br /> <br /> Cơ chế Frank-Starling và tương tác timphổi<br /> Cơ chế Frank-Starling mô tả mối liên hệ<br /> đường cong của sức căng cơ tim thì tâm trương,<br /> tiền tải và chức năng tâm thu tim. Tăng sức căng<br /> cơ tim sẽ tăng CO. Chức năng của tim được cải<br /> thiện chủ yếu bởi tăng sức căng thì tâm trương ở<br /> nhánh lên của đường cong Frank-Starling (bảo<br /> tồn chức năng dự trữ tiền tải). Tuy nhiên, tác<br /> dụng lên chức năng tim giảm khi cố gắng tăng<br /> sức căng tâm trương quá mức ở vùng bình<br /> nguyên của đường cong Frank-Starling (giảm<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> dự trữ tiền tải). Trong thực hành lâm sàng hằng<br /> ngày, đổ đầy tâm trương thường được sử dụng<br /> như là tiền tải tim và truyền dịch là can thiệp<br /> điều trị để tối ưu hóa huyết động dựa vào cơ<br /> chế Frank-Starling (hình A). Do đó, để cung cấp<br /> liệu pháp thể tích đầy đủ ở BN có hay không có<br /> bảo tồn tiền tải được gọi là “đáp ứng” hay<br /> “không đáp ứng” phải được nhận biết (hình B).<br /> <br /> “Đáp ứng” có nghĩa là tăng thể tích nhát bóp<br /> (SV) khi tăng tiền tải và không đáp ứng” thì<br /> không thấy tác dụng này. Tuy nhiên, ở cả 2<br /> nhóm, chức năng tim của từng cá nhân rất khác<br /> nhau, do đó đường cong Frank-Starling phải<br /> được nhận biết ở từng cá nhân (hình C). Khi có<br /> giảm chức năng tim, đường cong trở nên dẹt<br /> hơn so với chức năng thất trái bảo tồn. Những<br /> chỉ số tiền tải chuẩn như CVP không thể phân<br /> biệt giữa đáp ứng và không đáp ứng, do đó<br /> chúng không cho phép đánh giá hoạt động tim<br /> khi đáp ứng với truyền dịch.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Tương tác tim-phổi là cơ chế cơ bản của<br /> đánh giá huyết động chức năng. Sự thay đổi áp<br /> lực lồng ngực sẽ ảnh hưởng đến lượng máu tĩnh<br /> mạch về tim do đó ảnh hưởng đến đổ đầy tâm<br /> trương tim cũng như chức năng tâm thu. Khi tự<br /> thở, hít vào gây nở phổi và tăng áp lực âm trong<br /> lồng ngực, do đó gây tăng lượng máu về tim và<br /> tăng thể tích nhát bóp. Khi thở ra, áp lực trong<br /> lồng ngực tăng và giảm tác dụng này. Ở BN thở<br /> máy, hít vào gây tăng áp lực lồng ngực và giảm<br /> lượng máu trở về tim, tiền tải và sau sự trì hoãn<br /> khoảng 3 nhịp tim liên tục, thời gian vận chuyển<br /> qua phổi, thể tích nhát bóp giảm. Ảnh hưởng<br /> này cũng xảy ra ở thì thở ra. Khi giải phóng áp<br /> lực trong lồng ngực thì tiền tải và thể tích nhát<br /> bóp tăng trở lại. Trong thực hành lâm sàng hằng<br /> ngày, biến đổi sóng động mạch hình sin khi<br /> thông khí áp lực dương có liên quan đến mức<br /> độ thiếu thể tích tuần hoàn. Dựa vào những<br /> quan sát này, chỉ số huyết động chức năng như<br /> SVV và PPV được tính. Ở nhánh lên của đường<br /> cong Frank-Starling, sự biến đổi áp lực trong<br /> lồng ngực do thở máy sẽ gây ra những biến đổi<br /> nhiều ở thể tích nhát bóp và huyết áp động<br /> mạch, ở nhánh bình nguyên của đường cong<br /> Frank-Starling, chỉ gây thay đổi ít thể tích nhát<br /> bóp và huyết áp động mạch.<br /> Khái niệm sự biến đổi chỉ số huyết động<br /> theo hô hấp như huyết áp tâm thu (SP), áp lực<br /> mạch nảy (PP), thể tích nhát bóp (SV) và sóng<br /> độ bão hòa oxy dẫn đến sự phát triển và lợi ích<br /> của nhiều kĩ thuật cho phép theo dõi SV dựa<br /> vào phân tích đường vòng mạch nảy.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Thay đổi huyết áp tâm thu<br /> Thay đổi huyết áp tâm thu động mạch: khác<br /> biệt giữa huyết áp tâm thu động mạch cao nhất<br /> và thấp nhất trong 1 chu kì thở và thành phần<br /> Δdown (huyết áp tâm thu giai đoạn ngưng thở huyết áp tâm thu thấp nhất) đã được chứng<br /> minh là chỉ điểm nhạy về thiếu thể tích tuần<br /> hoàn. Sử dụng huyết áp tâm thu giai đoạn<br /> ngưng thở như là đường cơ bản, tăng huyết áp<br /> tâm thu trên đường cơ bản trong chu kì hô hấp<br /> được định nghĩa như là Δup và giảm trong huyết<br /> áp tâm thu dưới đường cơ bản được định nghĩa<br /> như là Δdown. Sự thay đổi huyết áp tâm thu (SPV)<br /> là tổng Δup và Δdown.<br /> <br /> nhát bóp này đúng với thể tích nhát bóp thật sự<br /> của bệnh nhân cần định chuẩn bằng phương<br /> pháp pha loãng nhiệt. Do đó, cần dùng 1<br /> catheter có đầu nhận cảm nhiệt chuyên dụng,<br /> thường được đặt vào ĐM đùi kết hợp với<br /> catheter TM trung tâm để bolus 1 thể tích dung<br /> dịch lạnh, cần định chuẩn lại thường xuyên để<br /> kết quả thu được chính xác đặc biệt là khi có<br /> biến đổi huyết động nhanh. Hệ thống PiCCO<br /> cho phép đo SVV và PPV cùng lúc.<br /> <br /> Đánh giá SVV<br /> SVV được xác định từ SV cao nhất và thấp<br /> nhất trong 3 chu kì thở máy bằng sử dụng<br /> những phương tiện theo dõi huyết động ít xâm<br /> lấn dựa vào phân tích sóng mạch nảy.<br /> <br /> Hệ thống PiCCO là phương tiện đường<br /> vòng mạch nảy đầu tiên để đo cung lượng tim<br /> trong thực hành lâm sàng. PiCCO sử dụng thuật<br /> toán độc quyền dựa vào giả định rằng khu vực<br /> dưới phần tâm thu của sóng áp lực ĐM chủ<br /> tương ứng với thể tích nhát bớp. Để thể tích<br /> <br /> 4<br /> <br /> Kĩ thuật LiCCO được phân loại như là<br /> phương pháp đường vòng mạch nảy, mặc dù<br /> nói đúng, nó phân tích sức mạnh mạch nảy dựa<br /> vào nguyên tắc bảo tồn khối lượng/công suất<br /> trong hệ thống và giả định rằng sau khi hiệu<br /> chỉnh cho phù hợp và hiệu chuẩn sử dụng<br /> phương pháp pha loãng lithium. Có một mối<br /> quan hệ tuyến tính giữa mạng lưới điện và<br /> mạng lưới dòng chảy trong hệ thống mạch máu.<br /> Nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy đánh giá<br /> đáng tin cung lượng tim miễn là không có thay<br /> đổi về huyết động học lớn (sự thay đổi của độ<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> đàn hồi và đề kháng mạch máu) xảy ra.Thiết bị<br /> nhanh LiDCO, không cần hiệu chuẩn, có thể có<br /> so sánh với hệ thống FloTrac / Vigileo (Edwards<br /> Lifesciences, Irvine, CA, USA). Kỹ thuật này ghi<br /> SVV và PPV liên tục.<br /> Hệ thống FloTrac/Vigileo cần transducer<br /> riêng, Flotrac sensor, được gắn vào đường huyết<br /> áp động mạch chuẩn có sẵn và nối với monitor<br /> Vigileo để đo cung lượng tim liên tục. Ngược lại<br /> với hệ thống PiCCO, hệ thống này không cầu<br /> hiệu chuẩn từ ngoài: độ lệch chuẩn của huyết áp<br /> động mạch được lấy mẫu trong 1 cửa sổ thời<br /> gian là 20 giây liên quan đến thể tích nhát bóp<br /> “bình thường” dựa vào dữ liệu huyết động cơ<br /> bản. Trở kháng động mạch chủ cũng được ước<br /> tính từ dữ liệu này, trong khi sức cản và độ đàn<br /> hồi mạch máu được xác định bằng cách sử dụng<br /> phân tích sóng động mạch. Hàng loạt các<br /> nghiên cứu trong những năm qua quan sát thấy<br /> chức năng của thiết bị được cải thiện với phần<br /> mềm sửa đổi (thế hệ 2), đặc biệt trong giai đoạn<br /> chu phẫu. Tuy nhiên, đo lường kém chính xác ở<br /> BN bị liệt mạch trong tình huống tăng huyết<br /> động vẫn đang được quan tâm và sửa đổi phần<br /> mềm để giải quyết vấn đề này đang được thử<br /> nghiệm (thế hệ 3). Hệ thống Flotrac/Vigileo hiển<br /> thị liên tục SVV.<br /> Sự kết hợp các thông số chức năng huyết<br /> động với đánh giá CO ở những thiết bị theo dõi<br /> huyết động ít xâm lấn này tạo điều kiện cho việc<br /> theo dõi đáp ứng tim với thử nghiệm truyền<br /> dịch và đánh giá đáp ứng truyền dịch bằng<br /> hướng dẫn thay thế trong những trường hợp<br /> SVV và PPV không đáng tin cậy.<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Trước đây thường đánh giá PPV thủ công<br /> (tự đo). PPV được xác định trong 3 chu kì hô<br /> hấp. Đo áp lực mạch nảy tối đa và tối thiểu.<br /> PPV cũng có thể được đánh giá bằng sử<br /> dụng các thiết bị theo dõi huyết động dựa vào<br /> phân tích sóng mạch nảy như hệ thống PiCCO<br /> và LiCCO. Gần đây phát triển nhiều thuật toán<br /> để đánh giá PPV tự động liên tục. Trong tương<br /> lai, PPV sẽ trở nên phổ biến khi có theo dõi<br /> huyết áp động mạch xâm lấn. Từ phân tích sóng<br /> động mạch, có thể tính những thông số huyết<br /> động khác như sự biến đổi huyết áp tâm thu<br /> (SPV systolic pressure variation) và những<br /> thành phần của SPV như Δup và Δdown. Tuy<br /> nhiên, những thông số này không thể sử dụng<br /> trong thực hành lâm sàng hằng ngày do được<br /> đánh giá thủ công. Nhược điểm khác là không<br /> đánh giá CO, do đó hạn chế việc kiểm soát trực<br /> tiếp ảnh hưởng của truyền dịch.<br /> Plethysmographic<br /> systolic<br /> pressure<br /> variation [Δpulse oxymetric plethysmography<br /> (POP)] và plethysmographic variability index<br /> (PVI; Massimo Corp, Irvine, CA, USA) là<br /> phương pháp đánh giá đáp ứng truyền dịch<br /> không xâm lấn bởi tín hiệu độ bảo hòa oxy qua<br /> mạch nảy, PVI sử dụng thuật toán khác ΔPOP,<br /> mẫu số là biên độ tối đa thay vì biên độ trung<br /> bình (ΔPOP = (POPmax - POPmin)/POPmax). Những<br /> chỉ số này được coi là những chỉ số không xâm<br /> lấn thay thế cho PPV và dựa trên bản chất<br /> không xâm lấn có thể sử dụng rộng rãi trong<br /> giai đoạn chu phẫu khi không cần đo huyết áp<br /> động mạch xâm lấn. Ngoài những hạn chế<br /> chung của tất cả các thông số huyết động chức<br /> năng, ΔPOP và PVI có thể dễ bị lỗi trong tình<br /> huống giảm tưới máu với tăng trương lực co<br /> mạch<br /> như là kết quả của ánh sáng môi trường<br /> xung quanh hoặc bị nhiễu khi có cử động.<br /> <br /> Đánh giá PPV<br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Tất cả những chỉ số động này đều có mẫu<br /> thức chung: giá trị cao trước truyền dịch sẽ gây<br /> tăng rõ ràng hơn thể tích nhát bóp đáp ứng với<br /> truyền dịch. Giá trị ngưỡng của SVV dao động<br /> từ 10-13%. Giá trị ngưỡng của PPV dao động từ<br /> <br /> 5<br /> <br />