zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Túi phình mạch máu não chưa vỡ lựa chọn can thiệp hay bảo tồn

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

43
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Túi phình nội sọ chưa vỡ tương đối phổ biến, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và được thấy ngày càng nhiều do sự phát triển của hình ảnh học. Vỡ túi phình nội sọ là nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết dưới nhện, một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao. Nội dung bài viết tập trung vào vấn đề sàng lọc và xử trí các túi phình nội sọ chưa vỡ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Túi phình mạch máu não chưa vỡ lựa chọn can thiệp hay bảo tồn

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO CHƯA VỠ Lựa chọn can thiệp hay bảo tồn ? Bạch Thanh Thủy1 Tóm tắt Túi phình nội sọ chưa vỡ tương đối phổ biến, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và được thấy ngày càng nhiều do sự phát triển của hình ảnh học. Vỡ túi phình nội sọ là nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết dưới nhện, một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao. Tuy vậy phần lớn các túi phình nội sọ không vỡ và phần lớn người có túi phình nội sọ thì không có triệu chứng. Các phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật có thể xử lý hiệu quả để phòng ngừa vỡ túi phình, nhưng các phương pháp này cũng có thể gây ra những biến chứng bất lợi. Nội dung bài viết tập trung vào vấn đề sàng lọc và xử trí các túi phình nội sọ chưa vỡ. UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS Intervention or conservation ? Summary Unruptured intracranial aneurysms (UIA) are a realatively common finding, oc- curring in about 2-3% of the population, and they are seen more and more because of the widespread use of high-resolution magnetic resonance imaging (MRI) scanning. Rupture of intracranial aneurysm is main cause of the subarachnoid hemorrhage, its mortality is very high. However, most aneurysms do not rupture and patients harboring these lesions often remain asymptomatic. There are effective surgical and endovascular interventions to prevent rupture, but these procedures carry a risk of adverse complica- tions. This article addresses the challenges of screening and management of UIAs. ĐẶT VẤN ĐỀ phình ra của mạch máu. Bệnh nguyên do một điểm thành mạch máu não yếu do cấu Túi phình mạch não là những chỗ 1 Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Bạch Thanh Thủy (Email: bsthuy175@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/9/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/9/2016 Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016 90
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 trúc không có đầy đủ các lớp giải phẫu, tố nguy cơ tạo túi phình, (2) Yếu tố nguy dẫn tới phình ra hình túi hoặc hình thoi. cơ làm thay đổi hình dạng và kích thước Phình mạch não thường gặp tại các vị trí túi phình, (3) Yếu tố nguy cơ vỡ túi phình. phân nhánh của hệ mạch, phát triển lớn lên Các bằng chứng quan trọng từ các từ từ. Chính vì vỡ túi phình là nguyên nhân nghiên cứu hình ảnh học và phẫu thuật chủ yếu của xuất huyết dưới nhện, một tử thi cho thấy có sự tăng tạo thành túi bệnh lý mà tỷ lệ tử vong lên tới 50% nên phình trong các bệnh lý như: bệnh thận đa nhiều khi túi phình được đồng nghĩa với nang, hội chứng Ehlers-Danlos typ IV, hội xuất huyết dưới nhện. Điều này tạo một chứng Marfan, hẹp động mạch chủ, giãn tâm lý lo lắng cho cả thầy thuốc và người mao mạch xuất huyết di truyền… Bệnh bệnh. Chính sự lo lắng này có thể dẫn tới thận đa nang di truyền qua nhiễm sắc thể việc xử lý quá mức một túi phình chưa vỡ trội làm tăng nguy cơ tạo túi phình từ 3-14 được phát hiện một cách tình cờ và đôi khi lần. Những tình trạng trên chiếm khoảng quá trình can thiệp có thể mang đến những 10% việc tạo thành các túi phình, phần còn biến chứng nặng nề mặc dù tỷ lệ rất thấp. lại được cho là do các nguyên nhân khác. 1. Dịch tễ : Phần lớn các nghiên cứu đều thấy rằng Trên thực tế túi phình nội sọ tương đối tuổi và giới nữ là các yếu tố nguy cơ quan thông thường, tỷ lệ túi phình rất thay đổi trọng. Túi phình thường gặp ở người lớn. giữa các nghiên cứu, chiếm khoảng 2-3% Các trường hợp thấy ở trẻ em thường liên dân số nói chung [8] và chúng được phát quan với yếu tố di truyền. hiện ngày càng nhiều một cách tình cờ do Yếu tố gia đình và gen: Người ta thấy sự việc sử dụng rộng rãi các phương pháp có sự tăng nhẹ nguy cơ tạo thành túi phình chẩn đoán hình ảnh học khi tầm soát các trong những người liên quan gần gũi nhất bệnh lý khác. Phần lớn các túi phình sẽ với những bệnh nhân bị xuất huyết dưới không bao giờ vỡ, chỉ có khoảng 0,25% nhện. Anh em ruột của bệnh nhân có nguy các túi phình sẽ bị vỡ tức là khoảng 1/200- cơ cao hơn con cái của họ. Kiểu di truyền 400 túi phình sẽ vỡ. Cụ thể hơn sẽ có thì chưa rõ nhưng người ta nghi ngờ nhiều khoảng 80 trong 32.000 túi phình sẽ vỡ nhất là di truyền qua nhiễm sắc thể trội. và gây ra xuất huyết dưới nhện. Khoảng Các yếu tố nguy cơ tạo túi phình khác mà 95% túi phình không được chẩn đoán cho có thể thay đổi được bao gồm: hút thuốc đến khi chúng bị vỡ. Các túi phình thường lá, tăng lipid máu, tăng huyết áp, liều cao được chẩn đoán trong khoảng giữa 35-60 thuốc ngừa thai, nghiện rượu, ma túy, tuổi và thường gặp ở phụ nữ. nhiễm khuẩn huyết, chấn thương sọ não… 2. Các yếu tố nguy cơ [1,5]: có khoảng 15-30% số người có trên 2 túi phình [4]) Đối với các túi phình nội sọ các yếu tố nguy cơ có thể chia làm 3 loại: (1) yếu Nguy cơ vỡ túi phình: Phần lớn các 91
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 nghiên cứu tập trung vào sự khác biệt 4. Diễn tiến tự nhiên và sàng lọc: về khu vực và kích cỡ của túi phình. Túi Một nghiên cứu lớn nhất về túi phình phình động mạch thông trước và động mạch máu não-The International Study mạch quanh thể trai có tỷ lệ vỡ nhiều nhất. of Unruptured Intracranial Aneurysms Túi phình động mạch não giữa có tỷ lệ vỡ (ISUIA) [10] đã thực hiện trên 1642 bệnh ít hơn. Kích thước lớn cũng có khả năng nhân có túi phình >2 mm không có tiền sử vỡ cao hơn.Túi phình dạng cổ chai và tỷ xuất huyết dưới nhện trước đó, theo dõi lệ giữa túi phình và đường kính mạch máu trong 5 năm. Tỷ lệ vỡ hằng năm là 0,7%, cũng liên quan với khả năng tái vỡ. Người kích thước và vị trí của túi phình là yếu tố ta cũng thấy rằng có mối liên quan giữa quan trọng để tiên lượng nguy cơ vỡ. Một hình thái túi phình (chiều cao, đường kính nghiên cứu khác của Nhật thấy tỷ lệ vỡ là cổ túi phình) và tình trạng huyết động 0,95% ở những túi phình có kích thước (dòng chảy phức tạp, chuyển động không trên 3 mm. đều) với khả năng vỡ túi phình. Kết hợp Vì túi phình mạch não là nguyên nhân những điều này có thể phân biệt túi phình chủ yếu dẫn tới xuất huyết dưới nhện – có khả năng vỡ hoặc không. Một nghiên một bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong lên tới cứu của theo dõi 118 bệnh nhân có túi 50%, vì vậy các túi phình mạch não nên phình chưa vỡ trong 22 năm đến khi có được sàng lọc cẩn thận. Tuy nhiên phần xuất huyết dưới nhện hoặc chết thấy rằng lớn các túi phình là không triệu chứng, tỷ tỷ lệ xuất huyết dưới nhện trong toàn bộ 22 lệ vỡ thấp và việc can thiệp cũng mang đến năm là 29% và như như vậy tỷ lệ vỡ hàng nhiều nguy cơ. Thêm nữa có những vấn đề năm/1 bệnh nhân là 1,6%. Nguy cơ xuất phức tạp của việc sàng lọc các túi phình huyết dưới nhện là giới nữ, hút thuốc lá và mạch não đó là gây ra những lo lắng, căng đường kính túi phình >7 mm [9]. thẳng và có thể dẫn đến những thay đổi 3. Triệu chứng lâm sàng: phần lớn trong đời sống hiện tại, bảo hiểm y tế… các túi phình không có biểu hiện lâm sàng trong khi những nguy cơ mà những túi và chúng chỉ được phát hiện khi vỡ hoặc phình mang lại theo thời gian là rất thấp, tình cờ khi tầm soát các vấn đề bệnh lý vì vậy việc sàng lọc rộng rãi trong các đối khác. Một số triệu chứng có thể ghi nhận là: tượng nguy cơ thấp thì không chắc mang Nhìn đôi lại lợi ích gì. Việc sàng lọc chỉ nên tiến Giãn đồng tử hành ở những người nguy cơ cao có túi Đau trên hoặc phía sau của mắt phình và những bệnh nhân xuất huyết dưới Đau đầu không cắt nghĩa được nhện và những người có thể cần phải can thiệp. Như vậy chỉ nên tiến hành sàng lọc Co giật… cho những người mà trong gia đình có từ 92
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 hai người trở nên có túi phình mạch não 5.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu hoặc xuất huyết dưới nhện. Với những (Magnetic Resonance angiography - người chỉ có một thành viên trong gia đình MRA): thì việc sàng lọc là không bắt buộc.Cũng Chụp cộng hưởng từ mạch máu sử dụng nên sàng lọc cho những người mà có tiền phương pháp TOF hoặc tương phản, đây là sử gia đình bệnh thận đa nang và đặc biệt một phương pháp không xâm lấn. Một túi có kèm túi phình hoặc xuất huyết dưới phình >3mm có thể được phát hiện với với nhện và những người có hẹp quai động độ nhạy 89%. Người ta cũng thấy rằng đây mạch chủ. Nếu kết quả của các xét nghiệm là một phương pháp giúp sàng lọc ban đầu tầm soát là âm tính thì vẫn cần làm lại sau cho những túi phình có kích thước >3 mm 5 năm [5] Dù cho phương pháp chẩn đoán hình 5. Các phương pháp chẩn đoán túi ảnh nào được dùng, thì về nguyên tắc cũng phình [1]: phái giúp các bác sỹ phân tích được hình Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền ảnh của túi phình (đường kính cổ túi phình, (Digital Subtraction Angiography-DSA) chiều dài từ cổ tới đáy, đường kính túi phình vẫn luôn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán cũng như liên quan của túi phình với các túi phình mạch não với hình ảnh không gian mạch máu lân cận) để xác định phương 3 chiều với độ phân giải cao đặc biệt cho pháp điều trị tối ưu cũng như tiên lượng cho những túi phình
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 Hình minh họa: Kẹp cổ túi phình 6.2 Can thiệp nội mạch thiệp nội mạch trên những bệnh nhân xuất (Endovascular coiling): huyết dưới nhện do vỡ túi phình [6] thấy Can thiệp nội mạch là một phương nguy cơ tử vong và tàn phế trong nhóm pháp điều trị ra đời từ năm 1990. Ngày điều trị nội mạch thấp hơn (23,5%) có ý nay ở Mỹ phương pháp này trở nên rất nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp phẫu phổ biến. Trong phương pháp này cuộn thuật (30,9%) trong khuyến cáo về điều trị dây platinum (coil) được đặt vào trong túi túi phình mạch não của hiệp hội tim mạch phình gây huyết khối tại chỗ và làm tách Mỹ khuyến cáo rằng: can thiệp nội mạch biệt túi phình khỏi động mạch. Những làm giảm nguy cơ tử vong và tàn phế hơn trường hợp không thể thực hiện được phẫu thuật trong những nhóm bệnh nhân phương pháp này là túi phình cổ rộng, nhất định nhưng có nguy cơ tái phát cao tỷ lệ cổ/túi cao và những trường hợp mà hơn [2] tình trạng chung khó thực hiện can thiệp 6.3. Điều trị bảo tồn: nội mạch. Một số kỹ thuật can thiệp nội Cần theo dõi hình ảnh học thường mạch khác gồm stent chuyển dòng và chất xuyên và điều trị tích cực các yếu tố nguy lỏng làm tắc thường dùng trong những túi cơ: kiểm soát tốt huyết áp, ngưng thuốc lá phình cổ rộng. Đối với can thiệp nội mạch, và giảm uống rượu. Có thể dùng aspirin để kết quả kém thường khoảng 4-5% và tỷ lệ phòng vỡ túi phình do có liên quan tới vai tử vong là 1-2% [3,5]. Nguy cơ kết quả trò chống viêm [10] kém thường cao trong các trường hợp túi 7. Lựa chọn điều trị [2,5]: phình có đường kính lớn hơn 12 mm và ở khu vực tuần hoàn sau. Vấn đề này thường phức tạp. Người ta thấy rằng nhiều người có túi phình không Không có thử nghiệm ngẫu nhiên so triệu chứng và vẫn không không có triệu sánh trực tiếp giữa các lựa chọn điều trị chứng trong một thời gian dài và không túi phình chưa vỡ. Trong một nghiên cứu biết đến bao giờ. Can thiệp có tỷ lệ thành ngẫu nhiên so sánh giữa phẫu thuật và can công cao nhưng cũng có những nguy cơ 94
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 tàn phế hoạc tử vong ngay lập tức mặc dù thường với tỷ lệ vỡ thấp. Cần tiến hành rất thấp [7]. tầm soát ở những người có yếu tố nguy cơ Dựa trên nguy cơ và lợi ích, phần cao: trong gia đình có từ hai người trở nên lớn túi phình có triệu chứng và những túi có túi phình hoặc xuất huyết dưới nhện, phình có đường kích trên 12 mm nên được những người có tiền sử gia đình bệnh thận can thiệp trừ khi bệnh nhân có tình trạng đa nang, hẹp quai động mạch chủ… Nếu bệnh lý khác không cho phép. kết quả âm tính nên làm lại sau 5 năm. Túi phình động mạch cảnh trong đoạn Khi phát hiện túi phình: với những túi xoang hang không đòi hỏi can thiệp trừ phình có triệu chứng và những túi phình khi chúng có triệu chứng. Đối với các túi có đường kích trên 12 mm nên được can phình đường kính dưới 7 mm, tiếp tục theo thiệp. túi phình đường kính từ 7-12 mm dõi và kiểm tra hình ảnh học nhắc lại thì chưa có lựa chọn rõ ràng, cần cân nhắc cẩn phù hợp hơn trừ khi bệnh nhân trẻ và đặc thận dựa trên tuổi bệnh nhân, lựa chọn can biệt là có các yếu tố nguy cơ như: tiền sử thiệp và các yếu tố nguy cơ. Đối với các có xuất huyết dưới nhện, túi phình khu trú túi phình đường kính dưới 7 mm, tiếp tục tại tuần hoàn sau hoặc động mạch thông theo dõi và kiểm tra bằng hình ảnh học. sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO Đối với các túi phình đường kính từ 7-12 mm chưa có lựa chọn rõ ràng, cần 1. Nguyễn lưu Giang, Trần Chí Cường cân nhắc cẩn thận dựa trên tuổi bệnh nhân, (2016). “Chẩn đoán, điều trị phình động lựa chọn can thiệp và các yếu tố nguy cơ. mạch não” . Chẩn đoán và điều trị bệnh Đối với tất cả các bệnh nhân, việc tư mạch máu thần kinh-đột quỵ. Nhà xuất vấn kỹ càng về lựa chọn phương pháp can bản y học. Tr 218-178. thiệp, lợi ích và nguy cơ, tiên lượng xa và 2. ASA-AHA guideline (2015). gần và chi phí điều trị là cực kỳ quan trọng. “Guidelines for the Management of Đối với các túi phình không có chỉ định Patients With Unruptured Intracranial can thiệp, cần chụp lại hình ảnh không Aneurysms”. Stroke.; 46: 2368-2400 xâm lấn 6 tháng sau chẩn đoán và nhắc lại 3. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE sau hàng năm trong 3 năm và sau đó giảm (1999). “Risk of cerebral angiography in dần nếu túi phình ổn định. Nếu trong quá patients with subarachnoid hemorrhage, trình theo dõi kích thước túi phình lớn hơn cerebral aneurysm, and arteriovenous so với ban đầu thì cần can thiệp để phòng malformation: a meta-analysis”. Stroke; ngừa xuất huyết dưới nhện 30:317–320. 4. Korja M, Lehto H, Juvela S. KẾT LUẬN (2014) “Lifelong rupture risk of Túi phình nội sọ là tương đối thông intracranial aneurysms depends on risk 95
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 7 - 9/2016 factors: a prospective Finnish cohort aneurysms, with emphasis on sex, age, study”. Stroke;45:1958–1963. comorbidity, country, and time period: 5. Lindsy N. Williams, MD and Robert a systematic review and meta-analysis”. D. (2013) “Management of unruptured Lancet Neurol. 2011 Jul; 10(7):626-36. intracranial aneurysms”. Neurol Clin 9. Wermer MJ, van der Schaaf IC. Pract. Apr; 3(2): 99–108. (2007)“ Risk of rupture of unruptured 6. Molyneux AJ, Kerr RS. (2005) intracranial aneurysms in relation to patient “International Subarachnoid Aneurysm and aneurysm characteristics: an updated Trial (ISAT) Collaborative Group. meta-analysis”. Stroke;38:1404–1410 International subarachnoid aneurysm trial 10. Wiebers DO, Whisnant JP. (ISAT) of neurosurgical clipping versus (2003) “The International Study of endovascular coiling in 2143 patients Unruptured Intracranial Aneurysms with ruptured intracranial aneurysms: Investigators. Unruptured intracranial a randomised comparison of effects on aneurysms: natural history, clinical survival, dependency, seizures, rebleeding, outcome, and risks of surgical and subgroups, and aneurysm occlusion”. endovascular treatment”. Lancet.;362:103 Lancet. Sep 3-9; 366(9488):809-17. 7. Pyysalo L, Luostarinen T. (2013) “Long-term excess mortality of patients with treated and untreated unruptured intracranial aneurysms”. J Neurol Neurosurg Psychiatry;84:888–892. 8. Vlak MH, Algra A. (2011) “Prevalence of unruptured intracranial 96

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.