Ảnh hưởng của giới tính liên kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình mạch máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH LIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  <br /> VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO <br /> Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải**, Phạm Thanh Bình*, Trịnh Minh Tùng*, Mai Hoàng Vũ* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Sinh lí bệnh học của xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều yếu tố ảnh <br /> hưởng đến quá trình điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não.Giới tính có thể đóng vai trò đến kết quả điều <br /> trị bệnh nhân hay không? <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu trên 837 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp túi <br /> phình động mạch não tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ (1/2011‐6/2014). Chúng tôi phân tích các <br /> yếu tố nguy cơ: dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và kết quả khi xuất viện. <br /> Kết quả: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 837 bệnh nhân, trong đó có 48% nam và 52% nữ. Ghi nhận <br /> giới nữ có tỉ lệ túi phình đa vị trí cao hơn so với nam (5% và 1,2%, p 0,05<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật phụ thuộc tình trạng lâm <br /> sàng lúc nhập viện (p0,05) (bảng 4). <br /> Bảng 4: Phân tích kết quả điều trị theo tình trạng lâm <br /> sàng lúc nhập viện (Hunt‐Hess) và giới tính. <br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> HuntHess HuntHess HuntHess HuntHess<br /> 1,2,3<br /> 4,5<br /> 1,2,3<br /> 4,5<br /> GOS 4,5<br /> 49<br /> 332<br /> 48<br /> 344<br /> GOS 1,2,3<br /> 7<br /> 16<br /> 15<br /> 26<br /> Tổng<br /> 56<br /> 348<br /> 63<br /> 370<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Đặc điểm phẫu thuật <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng  tôi  đều  được  phẫu  thuật  kẹp  túi  phình <br /> bằng  vi  phẫu.  Trong  đó  kết  quả  phẫu  thuật  tốt <br /> (GOS  4,  5)  chiếm  tỉ  lệ  lần  lượt  là  94%  và  90,5% <br /> cho  nam  và  nữ,  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê. <br /> Tuy  nhiên  kết  quả  phẫu  thuật  không  khác  biệt <br /> giữa  các  vị  trí  túi  phinh  (p>0,05).  Phân  tích  kết <br /> quả phẫu thuật theo giới và tuổi, chúng tôi thấy <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> rằng kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm dưới 55 tuổi <br /> cao hơn ở nam so với nữ (bảng 3). <br /> <br /> Các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra rằng tỉ <br /> lệ túi phình ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nay thay <br /> đổi từ 1,2:1 đến 3,1:1. Các nghiên cứu tử thiết và <br /> các  nghiên  cứu  túi  phình  vỡ  và  chưa  vỡ  đều <br /> khẳng  định  điều  này,  từ  đó  cho  thấy  tỉ  lệ  hiện <br /> mắc túi phình có xu hướng chọn lọc về giới tính <br /> hơn  là  giới  tính  nữ  làm  tăng  tỉ  lệ  vỡ  túi  phình. <br /> Hơn  nữa,  về  độ  tuổi  xuất  hiện  túi  phình  cũng <br /> khác nhau tùy theo giới tính, tuy nhiên nguyên <br /> nhân vẫn chưa được xác định rõ ràng. Bên cạnh <br /> đó,  lứa  tuổi  thường  gặp  của  xuất  huyết  dưới <br /> nhện  do  vỡ  túi  phình  cũng  khác  nhau  giữa  hai <br /> <br /> 475<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014<br /> <br />  <br /> giới và đa túi phình thường gặp ở nữ nhiều hơn <br /> nam.  Tuy  nhiên  nguyên  nhân  vẫn  chưa  được <br /> chứng  minh  rõ  ràng.  Trong  nghiên  cứu  khác, <br /> xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình đạt đỉnh <br /> từ  50  đến  60  tuổi,  tương  ứng  với  sự  sụt  giảm <br /> nồng  độ  estrogen  trong  máu(6).  Bởi  vì  estrogen <br /> điều  hòa  chức  năng  của  tế  bào  nội  mạc  mạch <br /> máu, nên sự giảm nồng độ chất này dẫn đến suy <br /> yếu  thành  mạch  máu.Điều  này  đã  được  chứng <br /> minh trên nghiên cứu ở người và động vật. <br /> Tuy  nhiên  mãn  kinh  và  giảm  nồng  độ <br /> estrogen  trong  máu  không  giải  thích  được  vì <br /> sao túi phình động mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ <br /> cao  ở  nữ  và  túi  phình  động  mạch  thông  trước <br /> chiếm tỉ lệ cao ở nam, điều này cũng tương tự <br /> các  nghiên  cứu  khác(1,6).  Mặc  dù  cơ  chế  huyết <br /> động học đóng vai trò trong việc hình thành túi <br /> phình, những khác biệt liên quan đến giới tính <br /> về  mặt  giải  phẫu  học  và  huyết  động  trong  đa <br /> giác  Willis  đã  được  chứng  minh.  Hirikoshi  và <br /> cộng  sự  nghiên  cứu  131  bệnh  nhân  chẩn  đoán <br /> túi phình  mạch máu não dựa trên  MRA chỉ  ra <br /> rằng  túi  phình  động  mạch  thông  trước  liên <br /> quan có ý nghĩa với phức hợp thông trước type <br /> A (thiểu sản A1 một bên), phổ biến ở nam giới. <br /> Ngược lại, túi phình động mạch cảnh trong liên <br /> quan  đến  type  P  (tồn  tại  động  mạch  não  sau <br /> dạng  phôi  thai  liên  tục  với  động  mạch  cảnh <br /> trong thông qua thông sau), thường gặp ở nữ(4). <br /> Lindekiev và cộng sự cũng đã chứng minh trên <br /> mô  hình  thực  nghiệm,  mạch  máu  của  nữ  có <br /> đường  kính  tương  đối  nhỏ  hơn  nam  dẫn  đến <br /> vận  tốc  máu  trong  động  mạch  cao  hơn,  do  đó <br /> làm  tăng  áp  lực  trên  chỗ  chia  đôi  động  mạch <br /> cảnh trong, từ đó hình thành túi phình. <br /> Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật bao <br /> gồm tuổi, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và <br /> vi trí túi phình vỡ. Theo kết quả nghiên của của <br /> chúng tôi, GOS không khác biệt có ý nghĩa thống <br /> kê trong nhóm tuổi trên và dưới 60 tuổi ở nam <br /> và nữ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng <br /> giới  nữ  có  kết  quả  điều  trị  tốt  thấp  hơn  nam, <br /> theo  Pekmezovic  và  cộng  sự.  Nghiên  cứu  này <br /> chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong do xuất huyết dưới nhện <br /> <br /> 476<br /> <br /> ở nữ cao hơn nam. Bên cạnh đó, giới nữ có tiên <br /> lượng  xấu  hơn  nam,  tuy  nhiên  các  tác  giả  vẫn <br /> chưa  giải  thích  được  nguyên  nhân.  Lambert  và <br /> công  sự  đo  nồng  độ  catecholamine  trong  máu <br /> bệnh  nhân  xuất  huyết  dưới  nhện  và  nhận  thấy <br /> rằng nống độ chất này cao hơn ở bệnh nhân nữ, <br /> dẫn đến tình trạng co thắt mạch cao hơn so với <br /> nam(7).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tình <br /> trạng  co  thắt  mạch  tương  tự  ở  hai  giới  nam  và <br /> nữ  nên  có  thể  dẫn  đến  kết  quả  điều  trị  giống <br /> nhau ở hai nhóm bệnh nhân nam nữ. Bên cạnh <br /> đó, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện và các biến <br /> chứng khác liên quan đến phẫu thuật như máu <br /> tụ  sau  phẫu  thuật  nhìn  chung  thấp  và  tương <br /> giữa  hai  giới  nên  cũng  góp  phần  giải  thích  kết <br /> quả điều trị không khác biệt ở hai giới. <br /> Mặc dù vị trí túi phình có ảnh hưởng đến kết <br /> quả điều trị, ví dụ như túi phình tuần hoàn sau <br /> có  kết  quả  phẫu  thuật  tốt  thấp  hơn  túi  phình <br /> tuần  hoàn  trước,  chúng  tôi  chỉ  chọn  lựa  phẫu <br /> thuật  nhưng  túi  phình  tuần  hoàn  sau  nếu  can <br /> thiệp nội mạch từ chối điều trị (túi phình cổ rộng <br /> hay mạch máu bất thường không thể tiếp cận túi <br /> phình để đặt coil) nên tỉ lệ túi phình tuần hoàn <br /> sau trong nghiên cứu này nhìn chung thấp, theo <br /> các  nghiên  cứu  khác,  tỉ  lệ  túi  phình  tuần  hoàn <br /> sau:  túi  phình  tuần  hoàn  trước  vào  khoảng <br /> 1:6(5,8).  Tuy  nhiên  kết  quả  phẫu  thuật  tốt  vẫn <br /> ngang bằng túi phình tuần hoàn trước và không <br /> khác biệt ở nam và nữ. <br /> Tỉ lệ túi phình động mạch thông trước ở nam <br /> cao  hơn  nữ,  ngược  lại,  túi  phình  động  mach <br /> cảnh  trong  thông  sau  ở  nữ  cao  hơn  nam  cũng <br /> không  ảnh  hưởng  đến  kết  quả  điều  trị(3,11).  Xét <br /> về  phương  diện  điều  trị,  túi  phình  tuần  hoàn <br /> trước  được  tiếp  cận  thông  qua  đường  mổ  trán <br /> thái  dương,  bóc  tách  rộng  khe  sylviena,  phá  bể <br /> cảnh thị giúp não mềm xẹp và tiến hành bóc tách <br /> phức  hợp  động  mạch  mang  túi  phình.  Do  số <br /> lượng  bệnh  nhân  đông,  cùng  với  ứng  dụng  vi <br /> phẫu  từ  những  năm  1992,  cũng  như  trình  độ <br /> phẫu thuật viên, vi phẫu thuật túi phình không <br /> còn là kỹ thuật quá khó và có thể được thực hiện <br /> bởi kíp mổ cấp cứu, từ đó giúp tỉ lệ tử vong và <br /> <br /> Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> tàn  phế  trong  nghiên  cứu  của  chung  tôi  xấp  xỉ <br /> các nghiên cứu khác trên thế giới. <br /> <br /> linked variations in the circle of Willis and the occurrence of <br /> cerebral aneurysms. J  Neurosurg 96. pp697–703. <br /> 5.<br /> <br /> Kobayashi  S.,  Goel  A.,  Hongo  K.,  (1997).  Verteral  Artery <br /> Aneurysm, In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular <br /> Lesion, Churchill Livingstone, New York. pp114‐ 125. <br /> <br /> 6.<br /> <br /> Kongable  GL,  Lanzino  G,  Germanson  TP,  Truskowski  LL, <br /> Alves WM, Torner JC, et al (1996). Gender‐related differences <br /> in  aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage.  J  Neurosurg  84. <br /> pp43–48. <br /> <br /> 7.<br /> <br /> Lambert G, Naredi S, Edén E, Rydenhag B, Friberg P (2002). <br /> Monoamine metabolism and sympathetic nervous activation <br /> following  subarachnoid  haemorrhage:  influence  of  gender <br /> and hydrocephalus. Brain  Res  Bull 58. pp77–82. <br /> <br /> 8.<br /> <br /> Lê  Khâm  Tuân  (2009).  Vi  phẫu  thuật  túi  phình  động  mạch <br /> não tuần hoàn sau. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp <br /> Hồ Chí Minh. <br /> <br /> 9.<br /> <br /> Lindekleiv HM, Valen‐Sendstad K, Morgan MK, Mardal KA, <br /> Faulder  K,  Magnus  JH,  et  al  (2010).  Sex  differences  in <br /> intracranial arterial bifurcations. Gend  Med 7. pp149–155. <br /> <br /> 10.<br /> <br /> Rosenłrn J, Eskesen V, Schmidt K (1993). Clinical features and <br /> outcome  in  females  and  males  with  ruptured  intracranial <br /> saccular aneurysms. J  Neurosurg 7. pp287–290. <br /> <br /> 11.<br /> <br /> Schmidek HH, Roberts D., (2006). Management of Intracranial <br /> Aneurysms,  In:  Schmidek.  Operative  neurosurgical <br /> techniques, Elservier, Philadelphia, pp1087‐1233 <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Trong bệnh lý túi phình mạch máu não, giới <br /> tính  nữ  chiếm  tỉ  lệ  cao  hơn  nam  và  có  tỉ  lệ  túi <br /> phình động mạch cảnh trong thông sau cao hơn <br /> nam, ngược lại, nam giới có tỉ lệ túi phình động <br /> mạch thông trước cao hơn nữ. Kết quả vi phẫu <br /> thuật  túi  phình  mạch  máu  não  nhìn  chung  đạt <br /> kết quả tốt ở cả hai giới, không phân biệt độ tuổi. <br /> Mặc dù có sự khác biệt về đặc điểm túi phình ở <br /> nam  và  nữ,  kết  quả  phẫu  thuật  phụ  thuộc  vào <br /> tình  trạng  lâm  sàng  lúc  nhập  viện,  như  không <br /> phụ thuộc vào giới tính. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh <br /> trong‐ thông sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược <br /> Tp Hồ Chí Minh. <br /> Fisher CM., Kistler CP., and et all (1980). Relation of cerebral <br /> vasospasm  to  subarachnoid  hemorrhage  visualized  by <br /> computerized tomographic scanning. Neurosurgery ( 6), pp1‐<br /> 9. <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Greenberg  MS  (2006).  Aneurysm,  In:  Handbook  of <br /> neurosurgery, Thieme, New York, pp731‐834. <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Horikoshi  T,  Akiyama  I,  Yamagata  Z,  Sugita  M,  Nukui  H <br /> (2002).  Magnetic  resonance  angiographic  evidence  of  sex‐<br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo:  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 20/10/2014 <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:  <br /> <br /> 2/11/2014 <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 5/12/2014 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Mạch Máu Não và Xạ Phẫu <br /> <br /> 477<br /> <br />