U cơ vân ở tim trong bệnh u xơ cứng củ ở trẻ em

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

U cơ vân ở tim là loại u ở tim phổ biến nhất ở trẻ em. Bệnh thường được chẩn đoán tình cờ trước sinh hoặc sau sinh, đôi khi xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh với biểu hiện rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp tim nghiêm trọng mặc dù đa số các trường hợp sơ sinh thường không có triệu chứng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm tim bệnh nhi u xơ cứng củ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: U cơ vân ở tim trong bệnh u xơ cứng củ ở trẻ em

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020 3. S. Lanitis, P. P. Tekkis, G. Sgourakis và CS. review of the literature, Int J Surg Oncol, 2012, (2010), Comparison of skin-sparing mastectomy tr. 921821. versus non-skin-sparing mastectomy for breast 6. P. A. Woodworth, M. F. McBoyle, S. D. Helmer cancer: a meta-analysis of observational studies, và CS. (2000), Seroma formation after breast Ann Surg, 251(4), tr. 632-9. cancer surgery: incidence and predicting factors, Am 4. T. Zhong, A. Antony và P. Cordeiro (2009), Surg, 66(5), tr. 444-50; discussion 450-1. Surgical outcomes and nipple projection using the 7. A. L. Komorowski, V. Zanini, L. Regolo và CS. modified skate flap for nipple-areolar (2006), Necrotic complications after nipple- and reconstruction in a series of 422 implant areola-sparing mastectomy, World J Surg, 30(8), reconstructions, Ann Plast Surg, 62(5), tr. 591-5. tr. 1410-3. 5. C. Tokin, A. Weiss, J. Wang-Rodriguez và CS. 8. S. E. Gabriel, J. E. Woods, W. M. O'Fallon và CS. (2012), Oncologic safety of skin-sparing and (1997), Complications leading to surgery after breast nipple-sparing mastectomy: a discussion and implantation, N Engl J Med, 336(10), tr. 677-82. U CƠ VÂN Ở TIM TRONG BỆNH U XƠ CỨNG CỦ Ở TRẺ EM Trần Kiêm Hảo1, Nguyễn Thị Mỹ Linh1 TÓM TẮT lượng có thể không thuận lợi. Từ khóa: U cơ vân ở tim, Bệnh xơ cứng củ, Động kinh 20 Đặt vấn đề: U cơ vân ở tim là loại u ở tim phổ biến nhất ở trẻ em. Bệnh thường được chẩn đoán tình SUMMARY cờ trước sinh hoặc sau sinh, đôi khi xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh với biểu hiện rối loạn huyết động hoặc RHABDOMYOMAS IN CHILDREN WITH rối loạn nhịp tim nghiêm trọng mặc dù đa số các TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX trường hợp sơ sinh thường không có triệu chứng. Điển Background: Rhabdomyomas are the most hình của u cơ vân ở tim là có nhiều tổn thương và common type of cardiac tumors in children. thường tự thoái triển nhưng có mối liên quan phức tạp Anatomically, they can be considered as hamartomas. với bệnh xơ cứng củ, một rối loạn đa hệ thống do đột They are usually randomly diagnosed antenatally or biến ở một trong hai gen TSC1 hoặc TSC2. Chẩn đoán postnatally sometimes presenting in the neonatal xơ cứng củ thường dựa trên lâm sàng và được xác period with haemodynamic compromise or severe nhận chẩn đoán cuối cùng bằng xét nghiệm di truyền arrhythmias although most neonatal cases remain tìm kiếm đột biến gen TSC. Phương pháp: Chúng tôi asymptomatic. Typically rhabdomyomas are multiple báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi về 3 trường hợp u lesions and usually regress spontaneously but are cơ vân ở tim được chẩn đoán từ tháng 01/2015 đến often associated with tuberous sclerosis complex tháng 12/2019, tập trung vào biểu hiện ở tim và kết (TSC), an autosomal dominant multisystem disorder hợp với các dấu hiệu phức tạp của bệnh xơ cứng caused by mutations in either of the two genes, TSC1 củ. Chúng tôi đã tiến hành siêu âm tim ban đầu là or TSC2. Diagnosis of tuberous sclerosis is usually trên máy siêu âm Philips Sonos 2500 với đầu dò 7,5/5. made on clinical grounds and eventually confirmed by Chúng tôi đã khai thác tiền sử gia đình, các tổn a genetic test by searching for TSC genes mutations. thương ở não, da, thận và võng mạc, phát hiện các Methods: We report our experience on 3 cases cơn động kinh và rối loạn tâm thần kinh. Kết quả: Khi affected with rhabdomyomas and diagnosed from chẩn đoán chúng tôi phát hiện 5 khối u, chủ yếu nằm January 2015 to December 2019, focusing on the khu trú ở vách liên thất, tâm thất phải và tâm thất cardiac outcome and on association with the signs of trái. Chỉ 1 trẻ với sự hiện diện của khối u này gây tắc tuberous sclerosis complex. We performed nghẽn đáng kể. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi echocardiography using initially a Philips Sonos 2500 quan sát thấy sự thoái triển của u cơ vân ở tim cả về with a 7,5/5 probe. We investigated the family history, số lượng và kích thước trong tất cả 3 bệnh nhân. 1 brain, skin, kidney and retinal lesions, development of bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim và dẫn đến Hội chứng seizures, and neuropsychiatric disorders. Results: At Wolf-Parkinson-White. Liên quan với bệnh xơ cứng củ, diagnosis we detected 5 masses localized in chúng tôi đã chẩn đoán bệnh xơ cứng củ dựa trên lâm interventricular septum, right ventricle and left sàng ở 3 trẻ.Kết luận: U cơ vân ở tim là khối u có ventricle. During follow-up we observed a reduction of tiên lượng thuận lợi vì bệnh thường không gây ra triệu rhabdomyomas in terms of both number and size in all chứng và khối u thường thoái triển về số lượng và kích patients. One patient had an arrhythmia and led to thước. Tuy nhiên, do thường có mối liên quan phức Wolf-Parkinson-White Syndrome. For all patients the tạp với bệnh xơ cứng củ và các rối loạn thần kinh, tiên arrhythmia spontaneously totally disappeared or was reduced gradually. With regarding to association with tuberous sclerosis, we diagnosed tuberous sclerosis 1Trung tâm Nhi, Bệnh viện Trung ương Huế clinically in 3 babies. Conclusion: Rhabdobyomas are Chịu trách nhiệm chính: Trần Kiêm Hảo tumors with favorable prognosis because they Email: trankiemhaobvh@yahoo.com frequently do not cause symptoms and they often Ngày nhận bài: 3.2.2020 regress in numbers and size. Nevertheless, due to Ngày phản biện khoa học: 23.3.2020 frequent association with tuberous sclerosis complex Ngày duyệt bài: 27.3.2020 and the resulting neurological impairment, the 73
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020 prognosis can result unfavorable. tim ban đầu và cuối cùng (số lượng khối u cơ Keywords: Rhabdomyomas, Tuberous sclerosis tim, vị trí, dấu hiệu tắc nghẽn dòng chảy xuôi complex, Epilepsy hoặc dòng chảy phụt ngược, rối loạn chức năng I. ĐẶT VẤN ĐỀ cơ tim), kết quả (thoái triển một phần hoặc toàn U cơ vân ở tim (Rhabdomyomas) là khối u cơ bộ, khối u còn sót lại) và thời gian theo dõi. tim thường gặp nhất ở trẻ em, sau đó là u xơ Chúng tôi đã đánh giá các tổn thương não và (fibromas) (25% đến 30%) [1], [2] và ít gặp hơn sự tiến triển của các biểu hiện thần kinh và da, là u niêm mạc (myxoma), u mỡ (lipoma), u quái và cuối cùng là các dấu hiệu ở thận và (teratoma), u máu (hemangioma), u trung biểu mắt. Chẩn đoán u xơ cứng củ dựa trên các tiêu mô (mesothelioma) và Purkinje. Bệnh này chuẩn lâm sàng được đưa ra năm 1998 bởi Hiệp thường liên quan với bệnh xơ cứng củ. Đây là hội bệnh xơ cứng củ Hoa Kỳ [3]. một rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể Theo dõi bao gồm xem lại các trường hợp lâm thường có thể ảnh hưởng đến mọi cơ quan của sàng cũng như hồ sơ bệnh án: sau khi chẩn cơ thể, phổ biến nhất là não, thận, tim và phổi. đoán, tất cả trẻ đều được theo dõi các dấu hiệu Chúng tôi xin báo cáo kinh nghiệm của chúng tôi tim mạch ít nhất 18 tháng với ECG, siêu âm tim liên quan đến 3 bệnh nhân có khối u cơ vân ở Doppler màu mỗi sáu tháng. Về u xơ cứng củ, tim, tập trung vào biểu hiện ở tim và mối liên dưới sự theo dõi của bác sĩ thần kinh nhi khoa, quan phức tạp với bệnh xơ cứng củ. chúng tôi đã tiến hành kiểm tra da và nhãn Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khoa, siêu âm ổ bụng, đánh giá sự xuất hiện của đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả siêu âm cơn động kinh, cộng hưởng từ não, nhằm làm tim bệnh nhi u xơ cứng củ. nổi bật các tổn thương điển hình của bệnh xơ cứng củ, và đánh giá sự chậm phát triển trí tuệ, II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chậm phát triển tâm thần hoặc rối loạn hành vi Từ 2015 đến 2019 tại Trung tâm Nhi khoa – và ngôn ngữ. Bệnh viện Trung ương Huế, siêu âm tim đã được thực hiện ở 3 bệnh nhân u xơ cứng củ với máy III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Philips Sonos 2500 với đầu dò 7,5/5. Khi chẩn đoán, chúng tôi đã phát hiện 5 khối U cơ vân ở tim được xác định ở 3 trường u: 1 khối ở tâm nhĩ phải, 1 ở tâm thất trái, 1 gần hợp. Đặc điểm lâm sàng của các lần thăm khám các van, 1 ở bên phải phễu, 1 ở vách liên thất. trẻ sau sinh được ghi nhận từ bệnh án nhi khoa Cả 3 trường hợp xuất hiện cơn động kinh (hội và hình ảnh siêu âm tim được xem xét trên cơ sở chứng West), 2 trường hợp có tiếng thổi ở tim. dữ liệu máy tính. Dữ liệu bao gồm tuổi chẩn Trong 2 bệnh nhân, chúng tôi đã phát hiện ra 2 đoán, triệu chứng lâm sàng, kết quả khám thực khối u được xác định là u cơ vân ở tim, 1 bệnh thể (tím tái, tiếng thổi ở tim, rối loạn nhịp tim, nhân có một khối u cơ tim duy nhất. suy tim), điện tâm đồ (ECG), kết quả siêu âm Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng – lần khám tim mạch đầu tiên Trường Tuổi chẩn Dấu hiệu lâm sàng Siêu âm tim Phẫu thuật Điện tâm đồ hợp đoán khi khám lần đầu chẩn đoán tim Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm 1 khối u cơ 1 7 tháng Rối loạn nhịp tim Không thu thất. Hội chứng WPW vân ở tim 2 khối u cơ 2 11 tháng Tiếng thổi ở tim Bình thường Không vân ở tim 2 khối u cơ 3 9 tháng Tiếng thổi ở tim QRS mở rộng Không vân ở tim Trong quá trình theo dõi, chúng tôi đã quan cứng củ: khối u hình củ ở vỏ não, các nốt ở sát thấy sự thuyên giảm các khối u cơ về cả số màng nội tủy và chất trắng di chuyển xuyên tâm lượng và kích thước ở tất cả bệnh nhân. (dải thần kinh đệm). Thường có hai hoặc nhiều Mối liên quan với bệnh xơ cứng củ (Bảng 2 ), tổn thương cùng tồn tại ở cùng một bệnh nhân. chúng tôi đã chẩn đoán bệnh xơ cứng củ dựa Cả 3 trẻ đều có hội chứng West, trong đó 2 vào lâm sàng. Tiền sử gia đình của 3 bệnh nhi trẻ đáp ứng điều trị với vigabatrin (Sabril®), 1 không phát hiện bệnh lý liên quan. trẻ gần như kháng trị. Công hưởng từ não được thực hiện ở 3 trẻ và Liên quan đến các tổn thương ở da, chúng tôi cho thấy các tổn thương đặc trưng của bệnh xơ nhận thấy các vết giảm sắc tố da ở tất cả 3 bệnh 74
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2020 nhân bị xơ cứng củ, u xơ mạch ở mặt gặp ở 2 trẻ. chúng tôi đã phát hiện bệnh u võng mạc ở 2 trẻ, u Liên quan đến biểu hiện của các cơ quan khác, mỡ-cơ-mạch (angiomyolipoma) ở thận ở 1 trẻ. Bảng 2. Khám lâm sàng tổng quát - liên quan đến tim, não, da, mắt và thận Trường Dấu hiệu thần Cộng hưởng từ Tổn thương da Khác hợp kinh Vết giảm sắc tố ở da Hamartoma ở võng mạc Khối u hình củ ở vỏ 1 Hội chứng West U xơ mạch Angiomyolipoma (u não (Angiofibroma) ở mặt mỡ-cơ-mạch) ở thận Hội chứng West Vết giảm sắc tố ở da 2 Khối u hình củ ở vỏ Không Chậm phát triển U xơ mạch não tâm thần (Angiofibroma) ở mặt Chất trắng di Hamartoma võng 3 Hội chứng West Vết giảm sắc tố ở da chuyển xuyên tâm mạc (dải thần kinh đệm) IV. BÀN LUẬN Jozwiak và cộng sự đã báo cáo rằng sự thoái lui Các khối u ở tim cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em một phần của u cơ vân ở tim ở tim đã được ghi (0,027 đến 0,17%). Hơn một nửa số khối u tim ở nhận trong 50% trường hợp và thoái triển hoàn trẻ em được chẩn đoán trong vòng mười hai toàn trong 18%, những khối u này đã được báo tháng đầu và được chẩn đoán cả trong giai đoạn cáo là phát triển hoặc xuất hiện ở 4% bệnh nhân trước khi sinh và sau khi sinh. Đa số các khối u bị xơ cứng củ [4]. Smith và cộng sự có báo cáo tim nguyên phát ở trẻ em là lành tính, chỉ có tương tự: tỷ lệ thoái triển 60% ở bệnh nhân xơ khoảng 10% là ác tính. cứng củ trước tuổi trưởng thành và 18% bệnh U cơ vân ở tim là khối u ở tim phổ biến nhất ở nhân xơ cứng củ ở tuổi trưởng thành [5]. trẻ em (45%). Siêu âm tim được coi là công cụ Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi chẩn đoán chính để đánh giá khối u tim ở trẻ nhận thấy sự thoái triển của u cơ vân trong tim em. U cơ vân ở tim biểu hiện trên siêu âm dưới trong tất cả các trường hợp với giảm số lượng và dạng khối tròn, đồng nhất, tăng âm, khối u trong kích thước, với sự giảm tất cả khối u, được xác thành hoặc buồng tim, đôi khi nhiều, chủ yếu nhận gián tiếp thông qua các quan sát mô học khu trú trong tâm thất nhưng có thể được tìm nhận thấy rằng các tổn thương này thoái triển. thấy ở tâm nhĩ hoặc tĩnh mạch chủ và có thể dẫn Theo kinh nghiệm của chúng tôi, u cơ vân ở đến tắc nghẽn van tim. Bệnh thường không có tim có liên quan đến bệnh xơ cứng củ trong một triệu chứng nhưng cũng có thể gây rối loạn nhịp số trường hợp chiếm tỷ lệ cao và chúng tôi nhĩ hoặc thất, rối loạn chức năng nút xoang, không ghi nhận được tiền sử gia đình có bệnh xơ block tim và tiền kích thích. Phẫu thuật cắt bỏ cứng củ. Dữ liệu của chúng tôi chủ yếu phù hợp thường không được đặt ra trừ khi xuất hiện các với các tài liệu trong đó u cơ vân ở tim là yếu tố rối loạn nhịp tim nặng, tắc nghẽn van hoặc suy dự báo mạnh mẽ của u xơ cứng củ cả khi được tim sung huyết. Trong mọi trường hợp, các khối chẩn đoán trước nhưng đặc biệt là khi được chẩn u thường khó loại bỏ hoàn toàn, vì khối u thường đoán sau sinh. nằm sâu trong cơ tim. Người ta báo cáo rằng 60-80% trẻ em mắc bệnh xơ cứng củ có các khối u cơ tim, trong khi những khối u này chỉ có thể được tìm thấy ở khoảng 20% người lớn bị xơ cứng củ [6]. Chẩn đoán u xơ cứng củ được dựa vào lâm sàng. Một thang điểm lâm sàng đã được phát triển nhằm phân chia các tiêu chí chẩn đoán cho u xơ cứng củ thành các đặc điểm chính và phụ. Một hoặc nhiều khối u cơ vân ở tim ở tim được xem là dấu hiệu điển hình chính. Tuy nhiên, biểu hiện và mức độ nghiêm trọng Hình 1. U cơ vân ở tim trong tâm thất trái. của bệnh cho thấy sự khác biệt đáng kể trong, U cơ vân ở tim trong các bệnh tim bẩm sinh cũng như giữa các gia đình. Tam chứng chẩn là một vấn đề được các nhà nghiên cứu quan đoán cổ điển là co giật, chậm phát triển tâm tâm đặc biệt do sự thoái triển tự phát của các thần và u xơ mạch (angiofibromas) ở mặt xảy ra khối u xảy ra ở hơn một nửa trường hợp. ở ít hơn một nửa số bệnh nhân [3]. 75
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2020 Biểu hiện thần kinh là phổ biến nhất; 90% sự tiến triển ở tim thường thuận lợi ở bệnh nhân những người mắc bệnh bị co giật và ∼ 30% đến mắc bệnh u cơ vân ở tim, nhưng tiên lượng về 40% bị chậm phát triển tâm thần hoặc tự kỷ [7]. mặt thần kinh ở bệnh nhân xơ cứng củ có biểu Các dấu hiệu khác của bệnh xơ cứng củ bao hiện bệnh u cơ vân ở tim không liên quan đến số gồm các tổn thương ở da, chẳng hạn như u xơ lượng hoặc kích thước của u cơ vân ở tim. mạch, các mảng da nhám và các tế bào bị giảm sắc tố, các tổn thương ở não, như các củ ở vỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Stratemann S, Dzurik T, Fish F, Parra D. Left não / dưới vỏ não, các nốt ở màng nội tủy, u sao ventricular cardiac fibroma in a child presenting bào khổng lồ ở màng nội tủy, chất trắng di with ventricular tachycardia. Pediatr Cardiol. 2008; chuyển xuyên tâm (dải thần kinh đệm) cũng như 29: 223–226. u mỡ-cơ-mạch ở thận và gan, u xơ thần kinh 2. Burke A, Virmani R. Pediatric heart đệm ở võng mạc và u nang ở nhiều trị trí khác tumours. Cardiovasc Pathol. 2008;17:193–198. 3. Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous nhau, bao gồm gan, thận và tuyến tụy [8]. sclerosis complex consensus conference: revised Dữ liệu của chúng tôi cho thấy rằng nếu tiên clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 1998; lượng của u cơ vân ở tim thường tốt, thì cũng 13(12): 624–628. phù hợp với các trường hợp liên quan đến bệnh 4. Jóźwiak S, Kotulska K, Kasprzyk-Obara J, Domańska-Pakieła D, Tomyn-Drabik M, xơ cứng củ, tiên lượng chung có thể trở nên xấu Roberts P, Kwiatkowski DJ. Clinical and hơn khi khởi phát cơn động kinh hoặc tổn genotype studies of cardiac tumors in 154 patients thương ở các cơ quan khác khởi phát sau đó. with tuberous sclerosis complex. Pediatrics. 2006; 118: 1146–1151. V. KẾT LUẬN 5. Smith HC, Watson GH, Patel RG, Super M. Mặc dù không có hướng dẫn đồng thuận , Cardiac rhabdomyomata in tuberous sclerosis: their course and diagnostic value. Arch Dis Child. 1989; nhưng việc theo dõi tình trạng tim mạch phải 64: 196–200. được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân xơ cứng 6. Benyounes N, Fohlen M, Devys JM, Delalande củ có u cơ vân ở tim, với kiểm tra siêu âm tim O, Moures JM, Cohen A. Cardiac rhabdomyomas mỗi 6 tháng và theo dõi Holter hàng năm, ngay in tuberous sclerosis patients: a case report and cả khi hầu hết bệnh nhân thường không có triệu review of the literature. Arch Cardiovasc Dis. 2012; 105 (8-9): 442–445. chứng tim mạch. Mặc dù tiên lượng thường tốt 7. Orlova KA, Crino PB. The tuberous sclerosis với bệnh nhân mắc bệnh u cơ vân ở tim, nhưng complex. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:87–105. nên sàng lọc bệnh này (bằng siêu âm tim) ở 8. Grajkowska W, Kotulska K, Jurkiewicz E. bệnh nhân bị xơ cứng củ. Matyja: Brain lesions in tuberous sclerosis complex. Review Folia Neuropathol. 2010; 48(3): Về mối liên quan giữa bệnh u cơ vân ở tim và 139 – 149. bệnh xơ cứng củ, chúng ta cần hiểu rằng mặc dù ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KIẾN THỨC VỀ HEN PHẾ QUẢN CỦA NGƯỜI TRỰC TIẾP CHĂM SÓC TRẺ DƯỚI 5 TUỔI Nguyễn Tuyết Xương*, Phạm Thế Hiền** TÓM TẮT quản: nghề nghiệp với p < 0,001 (KTC 95% từ 1,13 đến 2,81), trình độ học vấn với p < 0,001 (KTC 95% 21 Đặt vấn đề: Bệnh hen phế quản hiện nay có tỷ lệ từ 0,68 đến 2,37), nơi cư trú với p < 0,001 (KTC 95% mắc và tử vong cao. Mục tiêu: Xác định các yếu tố từ 0,40 đến 0,76), nguồn cung cấp thông tin về bệnh liên quan đến kiến thức của người trực tiếp chăm sóc HPQ với p = 0,030 (KTC 95% từ 0,91 đến 1,72). Kết trẻ về bệnh hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi tại luận: Có mối liên quan giữa nghề nghiệp, trình độ học Bệnh viện Sản – Nhi Trà Vinh. Phương pháp: Cắt vấn, nơi cư trú và nguồn cung cấp thông tin về bệnh ngang phân tích. Kết quả: Các yếu tố liên quan đến HPQ với kiến thức của NTTCST về bệnh HPQ ở trẻ em kiến thức của người trực tiếp chăm sóc trẻ bị hen phế dưới 5 tuổi tại BV Sản – Nhi Trà Vinh. Từ khóa: Hen phế quản, kiến thức, yếu tố liên quan. *Bệnh viện Nhi Trung Ương **Bệnh viện Lê Lợi SUMMARY Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Tuyết Xương EVALUATE RELATED FACTORS TO THE Email: nguyenxuongnhp@yahoo.com KNOWLEDGE ABOUT ASTHMA OF Ngày nhận bài: 4.2.2020 UNDERSTANDING THE DIRECT CARE Ngày phản biện khoa học: 23.3.2020 PROVIDER UNDER 5 YEARS OLD Ngày duyệt bài: 27.3.2020 76