Ứng dụng kỹ thuật SBRT trong điều trị ung thư tái phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả xạ lại trong điều trị ung thư đầu cổ tái phát bằng kỹ thuật SBRT tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thực hiện hồi cứu 30 bệnh nhân ung thư đầu cổ tái phát tại vùng. Các bệnh nhân được chỉ định xạ trị bằng kỹ thuật SBRT bằng phầmmềm Eclipse 13.6 với máy gia tốc Truebeam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng kỹ thuật SBRT trong điều trị ung thư tái phát

HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XII ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SBRT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÁI PHÁT Đỗ Thanh Hưng1, Trương Thị Hồng Loan2, Dương Tấn Phúc3 TÓM TẮT 26 Kết luận: Sự phục hồi của tủy tỷ lệ thuận Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết với thời gian giữa 2 đợt xạ trị, ngưỡng liều chịu quả xạ lại trong điều trị ung thư đầu cổ tái phát đựng của tủy tăng khi thời gian giữa 2 đợt xạ trị bằng kỹ thuật SBRT tại Bệnh viện Ung Bướu tăng. Lập kế hoạch bằng kỹ thuật SBRT cho thấy TP.HCM. sự phù hợp giữa liều lập kế hoạch và liều mô Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hình. thực hiện hồi cứu 30 bệnh nhân ung thư đầu cổ Từ khóa: Xạ lại, giảm liều cơ quan lành, xạ tái phát tại vùng. Các bệnh nhân được chỉ định xạ trị định vị thân (SBRT). trị bằng kỹ thuật SBRT bằng phầmmềm Eclipse 13.6 với máy gia tốc Truebeam. SUMMARY Kết quả: Kế hoạch xạ trị SBRT cho kết quả APPLICATION OF SBRT IN THE liều vào 100% thể tích đích GTV và PTV, 95% TREATMENT OF RECURRENCE thể tích đích PTV đạt yêu cầuvới p < 0,001. CANCER Đồng thời, đảm bảo liều cho cơ quan lành là thân Purpose: This study aims to evaluate the não và tủy sống ở vùng đầu cổ. Đối với thân não, results of re-irradiation in the treatment of liều tích lũy Dmax cho thân não theo EQD2 là 79 recurrent head and neck cancer by SBRT Gy với khoảng cách tối thiểu giữa hai lần điều trị technique at Ho Chi Minh city Oncology là 12 tháng, sự ít ỏi của dữ liệu về liều cho thân Hospital. não trong tài liệu là mối quan tâm và cần được Objects and Methods:A retrospective study mở rộng. Đối với tủy sống, một quy trình khuyến of 30 patients with recurrent head and neck nghị để đánh giá liều cho bệnh nhân trong điều cancer in the region. All patients were diagnosed trị xạ lại theo mô hình nghiên cứu của Bleddyn with recurrent head and neck cancer in the Jones & John W. Hopewell (Mô hình (1)). indicated area for radiotherapy by SBRT technique on Truebeam accelerator and treatment systems Eclipse version 13.6. 1 Khoa Kỹ thuật Phóng Xạ, Bệnh viện Ung Bướu Results: The SBRT plan resulted in a dose TP.HCM of 100% of the target volume GTV and PTV, 2 Khoa Vật lý – Vật lý kỹ thuật, Trường Đại học 95% of the target volume of PTV the Khoa học Tự nhiên-ĐHQG TP.HCM requirements with p < 0,001. At the same time, 3 Khoa Điều Trị Tia Xạ, Bệnh viện Ung Bướu TP. ensure the dose for the organs, especially the two Cần Thơ important organs of the brainstem and spinal Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thanh Hưng cord in the head and neck region. For brainstem, SĐT: 0902335789 the cumulative dose of Dmax for brain stem Email: dohunmx@gmail.com according to EQD2 was 79 Gy with a minimum Ngày nhận bài: 7/29/2023 interval between two treatments of 12 months. Ngày phản biện khoa học: 8/10/2023 The paucity of dosing data for brain stem in the Ngày duyệt bài: 8/15/2023 literature is of concern and should be expanded. 190
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 For the spinal cord, a recommended procedure đặt tư thế và cố định bệnh nhân, cơ khí cho for assessing patient dose in radiotherapy follows đến việc cấp liều, liều phóng xạ cao (liều the study model of Bleddyn Jones & John W. “phẫu thuật” thường từ 5Gy đến 8,8Gy/phân Hopewell (Model (1)). liều) sẽ được cung cấp đến bệnh nhân hướng Conclusion: We found that the recovery of từ bên ngoài từ đầu máy xạ vào trong cơ thể. the marrow is proportional to the time between Điều quan trọng cần nhớ là các mô đã từng the two radiotherapy sessions. At the same time, được chiếu xạ có thể có hoặc không cùng SBRT planning showed the concordance ngưỡng liều đối với quá trình xạ lại. between the planned dose and the model dose, Theo QUANTEC khuyến cáo toàn bộ ensuring a reduction in the healthy organ dose thân não có thể nhận liều lên đến 54Gy khi and the required target volume. phân liều chuẩn được sử dụng điều trị và Keywords: Re-irradiation, reduced normal nguy cơ gây biến chứng nghiêm trọng hoặc tissue doses, stereotactic body radiotherapy lâu dài không cao. Những phần thể tích nhỏ (SBRT). hơn của thân não (1-10cc) có thể được chiếu đến liều tối đa 59Gy cho phân liều nhỏ hơn I. ĐẶT VẤN ĐỀ hoặc bằng 2Gy. Nguy cơ tăng đáng kể khi Trong điều trị ban đầu của ung thư đầu thân não nhận liều trên 64Gy. Tuy nhiên, cổ có 30% đến 50% tổng số bệnh nhân được không có đầy đủ thông tin để xác định thể điều trị tích cực sẽ tái phát tại vùng, hầu hết tích có ảnh hưởng đến yếu tố nguy cơ hay bệnh nhân được điều trị bức xạ đến vị trí ban không. Một nghiên cứu của Wang và cộng sự đầu cũng như các khu vực hạch bạch huyết đã phân tích hồi cứu trên 448 bệnh nhân trong khu vực thì phân lớn các trường hợp tái được điều trị hoàn toàn trong đó 15 bệnh phát và các khối u nguyên phát thứ hai sẽ nhân đã trải qua xạ lại và báo cáo rằng bệnh xảy ra ở các khu vực đã được chiếu xạ trước nhân có thể chịu đựng được quá trình chiếu đó [1]. xạ lại tới 39Gy nếu khoảng cách tối thiểu ít Trước kia việc điều trị cho cácbệnh nhân nhất 12 tháng giữa hai đợt xạ trị, Điều quan đã được điều trị lâm sàng bằng xạ trị và sau trọng cần lưu ý EQD2 cho liều tối đa là một thời gian tái phát tại thể tích xạ trị ban 79Gy. Liều điểm cũng được đánh giá trong đầu là một vấn đề khó để giải quyết. Tuy nghiên cứu này, và người ta thấy rằng D0,1cc nhiên, với sự phát triển của các công nghệ đã nhận được 71 Gy và D0,5cc nhận được 65 cho ra đời các kỹ thuật mới bao gồm xạ trị Gy và D1,0cc là 60Gy[3]. Trong nghiên cứu điều biến cường độ (IMRT), xạ trị có hướng năm 2019 của Kelly và cộng sự ở đại học dẫn bằng hình ảnh (IGRT), xạ phẫu định vị Michigan đã trình bày bảng thông số chuẩn thân (SBRT) và chùm tia Proton mở ra hóa để tính toán liều tích lũy, hiệu chỉnh sinh những phương pháp để xử lý những vấn đề học từ một tập hợp các kế hoạch được phân này. Năm 2018 bệnh viện Ung bướu Thành phối trước đó đã được xác định với liều phố Hồ Chí Minh đã lắp đặt và đưa vào sử EQD2 của Dmax và D0,1cc ban đầu của thân dụng 2 hệ thống máy xạ trị gia tốc thế hệ mới não là 64 Gy thì trong quá trình chiếu xạ lại nhất (TrueBeam-Varian), bệnh viện đã tiến ngưỡng liều Dmax xạ lại so với Dmax ban đầu hành triển khai các kỹ thuật SBRT. Đây là kỹ là 50% (từ 1 đến 3 năm và lớn hơn từ 3 năm) thuật xạ trị có độ chính xác rất cao từ việc [4]. 191
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XII Đối với tủy sống, theo QUANTEC với gian tái phát từ 12 tháng trở lên, kích thước phân liều thường quy là 2 Gy/ngày gồm toàn bướu đại thể nhỏ hơn 3,5cm và không có bộ mặt cắt tủy, tổng liều 50Gy, 60Gy và xâm lấn vi thể. Các bệnh nhân được chỉ định 69Gy tỷ lệ liên quan bệnh lý tủy 0,2%; 6% xạ trị định vị toàn thân (SBRT) và được giải và 50% tương ứng. Đối với xạ lại toàn bộ thích đầy đủ về kỹ thuật. mặt cắt tủy với 2 Gy/ngày sau khi điều trị ➢ Tính toán liều mô hình cho tủy phân liều quy ước trước đó, ngưỡng liều tủy sống và thân não: dường như tăng ít nhất 25% sau 6 tháng quá Đối với những trường hợp bệnh nhân trình xạ ban đầu dựa trên nghiên cứu trên không có dữ liệu liều lượng cuộc điều trị đầu động vật và người [5]. Thực tế, việc xạ lại là vì nhiều lý do khác nhau thì liều lượng được hoàn toàn có thể xảy ra trong các điều kiện giả định cho thân não là Dmax = 54 Gy, tủy hạn chế hơn nhiều so với người ta nghĩ vì tủy sống Dmax = 45 Gy (tương đương BED = là cơ quan duy nhất được biết sẽ phục hồi 90). Liều tương đương 2Gy (EQD2) được một phần từ chiếu xạ trước đó, nó đã được tính toán dựa trên mô hình LQ với =3 mô hình hóa, Bleddyn Jones & John W. cho thân não và = 2 cho tủy sống [8]. Hopewell dựa trên các dữ liệu sẵn có ở động Xây dựng liều mô hình cho thân não theo vật và người; các công trình đã công bố trước nghiên cứu Wang: EQD2 (đợt sau) = 79 - đó để mô hình hóa liều tủy trong xạ lại sau 1, EQD2(đợt đầu) (Gy).Tủy sống: theo mô hình 2 và 3 năm [6]. Cũng như, nghiên cứu của của Bleddyn Jones & John W. Hopewell theo đại học Michigan đã phân tích sự phục hồi của tủy sống với liều EQD2 của Dmax và công thức mô hình (1): D0, 1cc ban đầu là 50 Gy thì chiếu xạ lại BED1+1 r BED 2 = 100 − ngưỡng liều Dmax xạ lại so với Dmax ban 100r (1) đầu là 0% (phục hồi < 3 tháng), 10% (từ 3 - 6 Trong đó: BED1 : Liều hiệu dụng sinh học tháng), 25% (từ 6 tháng - 1 năm), 50% (từ 1 - 3 năm và > 3 năm) [4]. tại đợt điều trị ban đầu, BED2 : Liều hiệu dụng sinh học xạ lại, r = 1,2 + Exp [0,6(t-1)]: II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hàm phục hồi t từ 1 đến 3 năm (duy trì là t = Nghiên cứu thực hiện với 30 bệnh nhân 3 khi lớn hơn 3 năm). ung thư vùng đầu cổ tái phát tại vùngvới thời Hình 1: VMAT được sử dụng trong lập kế hoạch SBRT 192
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 ➢ Lập kế hoạch điều trị: ngưỡng liều mô hình trung bình của tủy sống Sử dụng kỹ thuật SBRT trên phần mềm là 15,4 Gy, ngưỡng liều lập kế hoạch trung Eclipse 13.6 của hệ thống xạ trị TrueBeam. bình của tủy sống là 9,1 Gy; cả hai đều cho Đối với bướu, tổng liều chỉ định là 40Gy và giá trị thấp hơn so với một số nghiên cứu được xạ với phân liều 8Gy. Đối với tủy sống như ngưỡng liều tiêu chuẩn 23 Gy (theo và thân não được tính toán dựa trên kết quả khuyến cáo của AAPM [7]) và ngưỡng liều liều mô hình của từng bệnh nhân. Xử lý và Dmax ≤ 25 Gy (theo nghiên cứu của Arjun phân tích số liệu thống kê bằng phần mềm tin Sahgal [8]) và thống kê ngưỡng liều lập kế học SPSS 20.0. hoạch thấp hơn so với ngưỡng liều mô hình trung bình cho thấy tất cả các ca đạt yêu cầu, III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU p < 0,001. Phần trăm liều phục hồi EQD2 Dựa trên kết quả liều tích lũy và khoảng trung bình của tủy sống là 44,2% (thời gian thời gian giữa 2 đợt điều trị để đánh giá sự giữa 2 đợt xạ thấp nhất là 1 năm) thấp hơn so phụ hợp về đáp ứng liều lượng của các cơ với một số nghiên cứu như của Yeon Sil Kim quan thân não và tủy sống,liều yêu cầu vào và Kelly với khả năng phục hồi của tủy sống thể tich đích. là 50%, có 21 ca đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ ➢ Thân não 70% và có 9 ca không đạt yêu cầu, sự khác Dựa trên dữ liễu Phụ lục 1 cho thấy biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,023 < ngưỡng liều mô hình trung bình của thân não 0,05. là 21,4 Gy, ngưỡng liều lập kế hoạch trung ➢ Thể tích đích bình của thân não là 12,7 Gy; cả ngưỡng liều Qua phân tích kết quả cho thấy liều chỉ mô hình và ngưỡng liều lập kế hoạch trung định vào thể tích đích (bướu) đạt tiêu chuẩn bình thấp hơn so với ngưỡng liều tiêu chuẩn theo yêu cầu như Phụ lục 2. Thể tích bướu 23 Gy (liều khuyến cáo theo AAPM [7]), đại thể trung bình là 9,1 cm3 thấp hơn so với ngưỡng liều mô hình có 24 ca đạt yêu cầu và khuyến cáo thể tích bướu đại thể cho xạ lại có 6 ca cao hơn ngưỡng liều tiêu chuẩn, p = trong điều trị ung thư đầu cổ tái phát bằng kỹ 0,016 < 0,05. Ngưỡng liều lập kế hoạch cho thuật SBRT 0,05. Do thể tích GTV trung bình của nghiên cứu ➢ Tủy sống nhỏ nên liều vào thể tích đích GTV đạt và Dựa trên dữ liệu Phụ lục 1 cho thấy cao hơn, có 29 ca đạt và có 1 ca không đạt, 193
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XII giải thích là do trường hợp này cần đảm bảo có khả năng hoại tử sau khi điều trị xạ lại. Sự điểm nóng nhỏ hơn 125% và nằm trong GTV ít ỏi của dữ liệu về liều cho thân não trong tài với p < 0,001. Liều trung bình của 100% thể liệu là mối quan tâm và cần được mở rộng. tích đích PTV là 39,5 Gy cao hơn so với liều Đối với tủy, một quy trình khuyến nghị để yêu cầu 38 Gy (95% liều chỉ định) và liều đánh giá liều cho bệnh nhân trong điều trị xạ trung bình của 95% thể tích đích PTV là 40,9 lại theo mô hình (1). Gy cao hơn so với liều yêu cầu 40 Gy, tất cả Đồng thời, việc sử dụng kỹ thuật SBRT đạt yêu cầu, p < 0,001. Cũng như, liều cao cho xạ lại là rất thuận lợi cho việc giảm liều nhất mà 100% thể tích đích PTV nhận được cơ quan lành và có thể cân nhắc nâng liều xạ là 40 Gy thể hiện sự kiểm soát tốt liều của kỹ trị để đảm bảo việc kiểm soát bướu tốt hơn thuật này vào khối bướu với điểm nóng nằm mà liều cơ quan lành vẫn trong ngưỡng an trong GTV và hạn chế liều cao vào mô lành. toàn nhất có thể. Ngoài ra, việc sử dụng phân liều cao 8Gy với tổng liều 40Gy/5 phân liều IV. BÀN LUẬN bằng kỹ thuật SBRT so với phân liều thường Qua kết quả trên thì sự phục hồi của tủy quy 2Gy với tổng liều 60Gy/30 phân liều tỷ lệ thuận với thời gian giữa 2 đợt xạ trị, bằng kỹ thuật IMRT hay 3D-CRT giúp bệnh ngưỡng liều chịu đựng của tủy tăng khi thời nhân giảm phần nặng nhọc trong điều trị và gian giữa 2 đợt xạ trị tăng. Kết quả này phù giảm chi phí đáng kể trong việc ăn, ở của hợp với nghiên cứu được công bố vào năm người bệnh. 2019 của Kelly và cộng sự ở đại học Michigan đã trình bày quy trình tư vấn Vật lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Y khoa đặt biệt cho bệnh nhân xạ lại, với 1. Johannes A. Langendijk (2016). Re- ngưỡng liều Dmax xạ lại so với ban đầu. irradiation in Head and Neck Cancer,Med Radiol Diagn Imaging, DOI V. KẾT LUẬN 10.1007/174_2016_76. Thách thức của ung thư đầu cổ tái phát 2. Charles Mayo, Ellen Yorke, Thomas E. tại vùng hoặc khối u nguyên phát thứ 2 ở Merchant (2010). Radiation associated những vùng đã được chiếu xạ trước đó, đặt ra brainstem injury, Int. J. Radiation Oncology một vấn đề khó khắn cho các bác sĩ xạ trị, Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. nhưng vẫn là một căn bệnh có khả năng chữa S36–S41. khỏi.Việc xây dựng các mô hình đánh giá 3. H.Z. Wang et.al (2016). The Tolerance of liều cho cơ quan lành trong điều trị xạ lại là Brainstem in Reirradiation with Intensity một nhu cầu thực tế cấp thiết, đảm bảo liều Modulated Radiation Therapy in Recurrent ngưỡng an toàn cho cơ quan lành và đưa ra Nasopharyngeal Carcinoma, Int. J. Radiation phát đồ điều trị. Không những vậy, với sự rõ Oncology Biol. Phys., Vol. 90, No. 2, ràng trong đánh giá liều cơ quan lành cũng Supplement, E340. giúp Kỹ sư vật lý có thể tự tin hơn trong việc 4. Kelly C. Paradis et.al (2019). The Special lập kế hoạch điều trị. Nhưng cần thận trọng Medical Physics Consult Process for đánh giá những biến chứng sau xạ đối với Reirradiation Patients, Advances in những trường hợp này, không những là tủy Radiation Oncology, 4: 559-565, DOI: và thân não mà còn nhiều cơ quan khác cũng 10.1016/j.adro.2019.05.007. 194
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 530 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 5. John P. Kirkpatrick, Albert J. Van Der 7. Stanley H. Benedict et.al. (2010). Kogel, Timothy E. Schultheiss (2010). Stereotactic body radiation therapy: The Radiation dose–volume effects in the spinal report of AAPM Task Group 101, Medical cord, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, Physics, Vol. 37, No. 8, DOI: Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S42–S49. 10.1118/1.3438081. 6. Bleddyn Jones & John W. Hopewell 8. Arjun Sahgal et.al. (2021). Spinal Cord (2014). Alternative models for estimating the Dose Tolerance to Stereotactic Body radiotherapy retreatment dose for the spinal Radiation Therapy, Int J Radiation Oncol cord, International Journal of Radiation Biol Phys, Vol. 110, No. 1, pp. 124e136, Biology, 90(9): 731–741. Doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.09.038. Phụ lục 1. Thống kê ngưỡng liều thân não và tủy sống của 30 bệnh nhân Thời gian Thân não (Gy) Tủy sống (Gy) Bệnh 2 đợt điều Đợt đầu Mô hình Đợt xạ lại Đợt đầu Mô hình Đợt xạ lại nhân trị (năm) EQD2 EQD2 EQDmodel EQDTPS EQD2 EQD2 EQDmodel EQDTPS 1 3,0 54 25 20,9 7,4 45 22,0 16,6 1,4 2 3,0 57 22 19,3 0,1 45 22,0 16,6 10,1 3 1,0 54 25 20,9 0,2 45 14,3 12,6 10,6 4 1,0 50 29 22,9 14,8 45 14,3 12,6 10,6 5 1,0 42 37 26,7 11,3 40 25,5 18,1 9,7 6 1,0 54 25 20,9 1,8 45 14,3 12,6 0,2 7 1,0 44 35 25,8 3,2 43 19,1 15,2 10,0 8 3,0 54 25 20,9 15,8 45 22,0 16,6 11,1 9 3,0 54 25 20,9 16,5 45 22,0 16,6 10,5 10 3,0 63 16 15,7 12,5 45 22,0 16,6 3,7 11 2,0 64 15 15,0 13,2 46 14,2 12,6 10,5 12 2,0 57 22 19,3 13,5 46 14,2 12,6 10,9 13 1,0 48 31 23,9 17,2 37 30,9 20,4 16,3 14 1,5 60 19 17,5 13,5 47 9,9 9,9 9,5 15 1,5 54 25 20,9 7,7 45 15,6 13,4 8,6 16 1,0 56 23 19,8 10,3 45 14,3 12,6 0,2 17 1,5 32 47 30,8 14,4 42 23,1 17,1 3,5 18 1,0 63 16 15,7 13,5 47 9,0 9,3 9,2 19 1,0 54 25 20,9 17,6 45 14,3 12,6 10,8 20 1,0 52 27 21,9 16,8 44 16,8 14 13,8 21 3,0 55 24 20,4 15,8 42 30,9 20,4 15,2 22 3,0 54 25 20,9 17,7 45 22,0 16,6 11,3 23 1,0 45 34 25,3 16,4 40 25,5 18,1 3,4 24 2,0 54 25 20,9 17,3 45 17,3 14,2 12,2 25 3,0 54 25 20,9 18,1 44 25,3 18,0 7,3 195
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XII 26 1,5 39 40 27,9 3,5 39 29,3 19,7 12,0 27 1,0 54 25 20,9 14,3 45 14,3 12,6 12,0 28 2,0 51 28 22,4 17,4 42 25,2 18,0 6,7 29 2,0 54 25 20,9 18,4 42 25,2 18,0 11,2 30 3,0 54 25 20,9 20,2 45 22,0 16,6 8,9 Phụ lục 2. Thống kê liều thể tích đích của 30 bệnh nhân D100%(GTV) D100%(PTV) D95%(PTV) VGTV STT (Gy) (Gy) (Gy) (cm3) 1 43,5 40,0 41,0 0,2 2 43,3 40,0 40,7 1,5 3 41,2 39,8 41,5 6,8 4 43,0 40,0 41,2 4,5 5 43,8 40,0 41,2 5,2 6 42,0 38,0 40,0 31,7 7 39,5 38,7 40,1 18,5 8 44,0 40,0 41,0 6,3 9 42,5 40,0 41,3 14,4 10 42,8 39,6 41,7 7,3 11 42,2 38,3 40,0 4,4 12 43,0 40,0 41,2 7,2 13 42,0 38,7 40,2 9,6 14 42,5 39,2 41,0 8,2 15 44,0 39,8 40,8 1,3 16 43,3 40,0 41,0 2,7 17 42,8 40,0 41,0 1,4 18 40,3 39,5 40,1 8,3 19 42,6 40,0 41,0 12,1 20 44,5 40,0 41,0 6,1 21 42,0 40,0 41,0 8,4 22 42,5 38,0 40,0 9,3 23 42,5 39,8 40,7 0,9 24 41,8 40,0 40,8 8,7 25 40,5 38,5 40,0 31,2 26 43,5 40,0 42,3 5,0 27 46,0 39,8 42,5 10,9 28 42,0 38,0 40,5 32,2 29 42,7 39,5 41,2 6,5 30 42,5 39,5 40,6 3,3 196