Ứng dụng mảnh ghép trong phẫu thuật nội soi điều trị các thoát vị bụng đặc biệt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG MẢNH GHÉP TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ<br /> CÁC THOÁT VỊ BỤNG ĐẶC BIỆT<br /> Nguyễn Văn Hải*, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Tuấn Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Thoát vị thành bụng là một trong các bệnh ngoại khoa phổ biến nhất. Cho đến giữa thế kỷ 20, tỉ lệ tái phát<br /> sau điều trị vẫn rất cao. Với sự ra đời của mảnh ghép thì bệnh đã được điều trị triệt để không tái phát tới gần<br /> 100%. Phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong rất nhiều bệnh lý trong ổ bụng nhưng ứng dụng trong điều trị<br /> thoát vị thành bụng vẫn còn là thử thách đối với các phẫu thuật viên tổng quát. Bài báo này chúng tôi muốn trình<br /> bày kinh nghiệm của chúng tôi trong việc xử trí qua nội soi một số trường hợp thoát vị thành bụng đặc biệt.<br /> Từ khoá: Thoát vị thành bụng, Phẫu thuật nội soi, Mảnh ghép<br /> ABSTRACT<br /> APPLICATION OF MESH FOR LAPAROSCOPIC REPAIR OF SPECIAL ABDOMINAL HERNIA<br /> Nguyen Van Hai, Le Huy Luu, Nguyen Tuan Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 127 - 134<br /> Abdominal hernia is one of the most frequent abdominal surgeries. There were high rates of recurrence after<br /> treatment until the mid-20th century. With the advent of meshes, the definitive cure of this disease is close to<br /> 100%. Despite the growing use of laparoscopy for many cases of intra-abdominal pathology, abdominal wall<br /> hernia remains one of the most challenging clinical problems for general surgeons. The objective of the present<br /> study was to show our experience with the laparoscopic repair of some special abdominal hernias.<br /> Keywords: Abdominal hernia, Laparoscopy, Mesh<br /> ĐẶTVẤNĐỀ nhất để phục hồi thoát vị bụng. Phương pháp<br /> này tỏ ra quá nhiều nhược điểm và tỉ lệ tái phát<br /> Khoang bụng chứa các tạng trong ổ bụng cao. Năm 1958, Usher và cộng sự lần đầu tiên<br /> được bao bọc xung quanh bởi chủ yếu là cơ, có<br /> mô tả việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp để<br /> dạng hình thùng với 2 đáy, phía trên là cơ hoành phục hồi thành bụng, mảnh ghép được sử dụng<br /> ngăn cách với lồng ngực, phía dưới là hoành là Marlex, với thành phần là sợi polyethylene tỉ<br /> chậu (cơ nâng) nâng đỡ các tạng trong ổ bụng, trọng cao. Ngày nay, mảnh ghép được dùng rất<br /> đặc biệt quan trọng với tư thế đứng của con phổ biến trong điều trị thoát vị thành bụng, sự ra<br /> người. Áp lực trong ổ bụng là áp lực dương nên đời của nó được xem như là một cuộc cách mạng<br /> các tạng có xu hướng thoát ra nếu thành bụng bị trong điều trị thoát vị, mở ra kỷ nguyên điều trị<br /> khiếm khuyết, đặc biệt là lên trên do áp lực âm thoát vị với nguyên lý không căng (tension-free),<br /> trong màng phổi và xuống dưới do tác động đem lại cho bệnh nhân sự thoải mái và tỉ lệ tái<br /> thêm của trọng lực. Khi tạng thoát ra ngoài sẽ có phát giảm đi đáng kể. Ngoài ra, nhờ có mảnh<br /> nhiều nguy cơ cho chính tạng thoát vị hoặc cho<br /> ghép làm cơ sở mà nhiều kỹ thuật mổ tiên tiến, ít<br /> các cơ quan mà nó chèn ép, đặc biệt là khi thoát<br /> xâm hại hơn đã ra đời.<br /> vị lên trên gây ảnh hưởng cho tim phổi.<br /> Một số vị trí thoát vị hiếm gặp nhưng gây<br /> Một nguyên tắc quan trọng trong điều trị khó khăn cho chúng ta trong việc khâu phục hồi<br /> thoát vị là phục hồi chỗ khiếm khuyết. Trước như thoát vị hoành, thoát vị chậu, thoát vị thắt<br /> đây, khâu lổ thoát vị là phương pháp phổ biến<br /> lưng, thoát vị bịt... Với sự xuất hiện của mảnh<br /> <br /> Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945397 Email: lehuyluu@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> ghép thì việc phục hồi trở nên dễ dàng hơn che phủ, vùng che phủ bao gồm cơ hoành và liên<br /> nhiều, đặc biệt là với phương pháp mổ nội soi, tục ra thành bụng trước.<br /> việc tiếp cận chỗ khiếm khuyết trở nên dễ dàng Bệnh nhân hồi phục nhanh, có thể vận động,<br /> hơn và việc đặt mảnh ghép qua nội soi cũng tối ăn uống vào ngày 2. Bệnh diễn tiến hậu phẫu tốt,<br /> ưu hoá vị trí mảnh ghép. Với sự phát triển của không có vấn đề gì xảy ra và xuất viện vào ngày<br /> công nghệ, mảnh ghép chống dính ra đời giúp thứ 5 sau mổ.<br /> tạo cho chúng ta có thể đặt mảnh ghép trực tiếp<br /> Trường hợp 2<br /> trong phúc mạc mà không lo ngại nguy cơ dính<br /> và rò ruột do mảnh ghép. Bài báo này chúng tôi Bệnh nhân nữ, 66 tuổi, lao phổi cũ, thường<br /> muốn giới thiệu một số trường hợp chúng tôi xuyên có những đợt khó thở. Vào viện lần này<br /> ứng dụng mảnh ghép để điều trị một số loại do khó thở kèm các triệu chứng của tiêu hoá trên<br /> thoát vị hiếm gặp. (đau thượng vị, đầy bụng khó tiêu, ợ nóng...). X<br /> quang ngực cho thấy phổi bên phải xẹp không<br /> Ca lâm sàng còn thông khí, kéo khí quản lệch phải, phổi trái<br /> Trường hợp 1 có bóng hơi của ống tiêu hoá ở nữa dưới phế<br /> Bệnh nhân nữ 80 tuổi vào viện vì đau bụng trường (hình 2). Các hình ảnh MSCT cũng như<br /> vùng thượng vị đơn thuần và không có bất kỳ chụp cản quang đường tiêu hoá cho thấy dạ dày<br /> khó chịu nào khác. Bệnh nhân này đã được chẩn và đại tràng chạy lên trên lồng ngực trái.<br /> đoán là thoát vị hoành trước đó 3 năm nhưng<br /> chưa được điều trị. MSCTScan ngực ghi nhận<br /> khối thoát vị chứa đại tràng ngang và mô mỡ từ<br /> dưới bụng đi lên lồng ngực qua chỗ hở cơ hoành<br /> sát thành bụng trước lệch phải, đường kính lỗ<br /> thoát vị khoảng 4cm (hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh trước và sau khi phẫu thuật<br /> Bệnh nhân được mổ nội soi giải phóng tạng<br /> thoát vị, lổ thoát vị hoành nằm phía sau ra sát<br /> chổ bám của cơ hoành vào thành ngực sau cần<br /> phải hạ lách, đuôi tuỵ và thận trái để bộc lộ đầy<br /> đủ. Cơ hoành được khâu khép và tăng cường<br /> Hình 1: Hình ảnh thoát vị hoành trên MSCT và<br /> thêm lưới che phủ vùng thoát vị. Diễn tiến sau<br /> XQ ngực thẳng.<br /> mổ tương đối ổn định, bệnh nhân có biểu hiện<br /> Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi để tràn dịch phản ứng màng phổi trái 1-2 tuần sau<br /> điều trị cho bệnh nhân. Nội dung của túi thoát vị mổ và được chọc hút qua hướng dẫn siêu âm.<br /> là đại tràng ngang và toàn bộ mạc nối lớn,<br /> Trường hợp 3<br /> đường kính lỗ thoát vị là 5cm. Giải phóng tạng<br /> bộc lộ hoàn toàn lỗ thoát vị, chỗ khuyết ở phía Bệnh nhân nam, 54 tuổi, tiền sử chấn thương<br /> trước nằm sát mép chân hoành phía sau xương nhưng không còn lưu giữ thông tin. Vào viện vì<br /> ức. Chỗ hở cơ được khâu tạm và đặt mesh 2 mặt đau ngực trái, X quang ngực có bóng hơi phế<br /> trường trái. MSCT cho thấy toàn bộ lách, đuôi<br /> <br /> <br /> <br /> 128 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tuỵ, dạ dày, đại tràng và ruột non chạy lên Bệnh nhân tái khám sau 1 tuần với tình trạng<br /> khoang màng phổi trái. ăn uống đi lại bình thường, không khó thở<br /> Lúc mổ phát hiện dạ dày, đại tràng dính nhưng than đau ngực trái. X quang ngực kiểm<br /> lên mép lổ thoát vị, ruột non không dính, tra thì có tràn khí và dịch màng phổi trái lượng<br /> riêng lách dính sát vào thành ngực. Tất cả các nhiều, phổi trái xẹp hoàn toàn co về rốn phổi.<br /> tạng đều được gỡ dính qua nội soi ổ bụng và Hình ảnh MSCT sau đó cho thấy vòm hoành trái<br /> đưa xuống an toàn, lổ khuyết hoành trái rất vẫn tốt, các tạng trong ổ bụng đúng vị trí. Bệnh<br /> lớn không thể khâu khép (d=8cm) nên được vá nhân được đặt lại dẫn lưu màng phổi trái và tập<br /> bằng 1 mảnh ghép 10x15cm sau đó được phủ vật lý trị liệu hô hấp. Sau 1 tuần thì phổi nở lại<br /> thêm 1 mesh 2 mặt che phủ toàn bộ vùng này. bình thường, ống dẫn lưu tiếp tục giữ lại sau 2<br /> Dẫn lưu màng phổi trái được đặt và rút sau 1 tuần mới rút và hướng dẫn bệnh nhân tập thở<br /> tuần khi xuất viện. chủ động.<br /> Trường hợp 4<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Lâm sàng và MSCT khối thoát vị thắt lưng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Khối thoát vị và lỗ thoát vị thắt lưng<br /> Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì khối phồng khoảng 1 tháng. Siêu âm phát hiện khối thoát vị<br /> ở vùng lưng bên trái được tình cờ phát hiện trong cơ gian sườn vùng hông lưng trái, MSCT<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> có hình ảnh thoát vị vùng hông lưng trái do gián Trường hợp 5<br /> đoạn cân cơ, nội dung túi thoát vị là mỡ. Bệnh nhân nữ 72 tuổi, tiền sử bị COPD, vào<br /> Bệnh nhân được mổ nội soi, phúc mạc, đại viện vì đau bụng quặn cơn, nôn ói, bí trung tiện.<br /> tràng góc lách và thận trái được hạ xuống hoàn Thể trạng bệnh gầy, suy kiệt, BMI 16. Khám lâm<br /> toàn để thấy rõ túi thoát vị, kéo túi thoát vị sàng ghi nhận bụng chướng, đau bụng nhiều<br /> xuống bộc lộ lổ thoát vị. Đặt mảnh ghép 15x15 vùng ¼ dưới phải lan xuống mặt trước đùi.<br /> cm che phủ hoàn toàn lỗ thoát vị, dùng keo dán MSCT bụng chậu ghi nhận các quai ruột non<br /> để cố định mesh, sau đó phúc mạc thành sau sẽ dãn, thoát vị lỗ bịt bên phải, trong túi thoát vị<br /> được khâu lại. Bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu tốt chứa ruột và ít dịch, thành ruột còn bắt thuốc<br /> và được xuất viện vào hậu phẫu ngày 5, không tương phản bình thường.<br /> có biến chứng xảy ra.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Hình ảnh quai ruột trong lổ bịt bên phải trên MSCT<br /> Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi giải Năm 1958, Usher và cộng sự lần đầu tiên mô tả<br /> phóng quai ruột non thoát vị. Quan sát thấy việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp để phục hồi<br /> ngoài lỗ bịt bên phải (d=1,5cm) có dấu sung thành bụng, mảnh ghép được sử dụng là Marlex,<br /> huyết gây thoát vị còn có lỗ bịt trái nhỏ hơn. với thành phần là sợi polyethylene tỉ trọng cao.<br /> Chúng tôi tiến hành tách phúc mạc, kéo túi Vật liệu này bước đầu cho thấy tương thích với<br /> thoát vị ra ngoài, tách phúc mạc ra xa lỗ bịt 3cm, mô người cũng như làm giảm đáng kể tỉ lệ tái<br /> thấy rõ và bảo vệ nguyên vẹn bó mạch thần kinh phát. Mảnh ghép Marlex tiêu chuẩn được sử<br /> bịt. Dùng mesh 5x8cm che lỗ bịt mỗi bên, cố định dụng hầu như độc quyền trong giai đoạn 1958-<br /> mesh bằng keo, sau đó khâu phủ phúc mạc che 1962 và khái niệm phục hồi không căng (tension<br /> lại mesh. – free repair) cũng được phổ biến trong thời gian<br /> này. Năm 1962, mảnh ghép polypropylene được<br /> Bệnh diễn tiến hậu phẫu tốt, trung tiện được<br /> ưa chuộng hơn để thay thế cho Marlex với ưu<br /> vào ngày hậu phẫu thứ 2, không có tai biến và<br /> điểm chịu được nhiệt và mềm mại hơn. Cũng<br /> biến chứng nào xảy ra. Bệnh nhân được xuất<br /> trong thời gian này, Stoppa và cộng sự giới thiệu<br /> viện sau phẫu thuật 3 ngày.<br /> mảnh ghép polyester như là một lựa chọn khác<br /> BÀNLUẬN trong điều trị thoát vị với cam kết khả năngcải<br /> Trước năm 1958, khâu lổ thoát vị là phương thiện tỉ lệ nhiễm trùng sau cấy ghép (1975).<br /> pháp phổ biến nhất để phục hồi thoát vị bụng. Polypropylene và polyester tiếp tục là 2 loại<br /> <br /> <br /> 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mảnh ghép được chọn lựa hàng đầu cho đến xúc với tạng phải không dính còn mặt tiếp xúc<br /> năm 1985 khi mà mảnh ghép ePTFE (expanded với cơ hoành thì dính. Với mảnh ghép 2 mặt,<br /> polytetrafluorethylene) nổi lên như là lựa chọn chúng ta có thể yên tâm sử dụng cho tình huống<br /> thứ 3 với sự khải thiện về sự tạo dính thể hiện này. Khó khăn thứ 2 đó là việc cố định mảnh<br /> trong một số báo cáo. Từ sau đó, các sự thay đổi ghép. Cố định bằng khâu sẽ gặp khó khăn trong<br /> khác nhau của 3 vật liệu chủ đạo này đã tạo thao tác và thực hiện rất nhiều nên làm kéo dài<br /> thành nền tảng cho các vật liệu tổng hợp hiện thời gian, dùng tacker thì thuận lợi hơn nhưng<br /> nay. Các thay đổi không có giới hạn, bao gồm: có thể nguy hiểm tại một số vị trí như tim hay<br /> trọng lượng, kích thước lổ, tỉ trọng, khả năng mạch máu lớn. Keo dán sinh học có vẻ như thích<br /> hấp thụ, thêm các thành phần kháng khuẩn và hợp trong tình huống này. Với những miếng<br /> tạo dính. lưới có lỗ, chúng ta chỉ việc đặt lưới đúng vị trí<br /> Tuy nhiên, vẫn còn những vấn đề mà không và sát cơ hoành sau đó nhỏ keo lên bề mặt, keo<br /> ít các phẫu thuật viên còn lo ngại như nguy cơ sẽ chảy qua các lỗ lưới và dính lưới vào cơ hoành<br /> nhiễm trùng, phản ứng mảnh ghép, tác hại của một cách dễ dàng.<br /> mảnh ghép, giá thành... Ngày nay, với sự tiến bộ Một lưu ý nữa trong điều trị thoát vị hoành<br /> của khoa học kỹ thuật, các nhược điểm của so với các loại thoát vị khác đó là ngoài việc tạo<br /> mảnh ghép đã dần dược khắc phục và tối ưu hoá sự vững chắc thì yếu tố kín cũng rất quan trọng<br /> cho mọi yêu cầu của phẫu thuật. vì sự thông giữa xoang bụng và màng phổi<br /> Sự ra đời của mảnh ghép cùng với kỹ thuật khiến cho màng phổi mất áp lực âm dẫn tới phổi<br /> mổ nội soi đã giúp cho việc điều trị một số loại không thể nở. Do đó khi phục hồi lỗ thoát vị<br /> thoát vị trước đây rất kho khăn trở nên dễ hoành, nếu có thể thì chúng ta nên khâu khép<br /> dàng(12,17). mép cơ lỗ thoát vị sau đó phủ lưới lên hoặc dùng<br /> loại lưới kín. Trong trường hợp không thể khâu<br /> Với thoát vị hoành, đặc biệt là thoát vị lên<br /> kín và không có mesh kín thì chúng ta cần dẫn<br /> khoang màng phổi. Do sự chênh lệch áp suất lớn<br /> lưu màng phổi chủ động kết hợp với tập hô hấp<br /> giữa áp lực dương trong khoang bụng và áp lực<br /> trị liệu giúp phổi nở chủ động cho đến khi phần<br /> âm trong khoang màng phổi nên việc tái tạo lổ<br /> lưới được dính kín bởi các tạng và màng phổi.<br /> khiếm khuyết cơ hoành cần phải hết sức chắc<br /> chắn. Việc khâu phục hồi lổ thoát vị đơn thuần Chúng tôi gặp 1 trường hợp thoát vị hoành<br /> không đem lại sự chắc chắn, chưa kể các trường rất hiếm gặp đó là thoát vị Morgagni. Đây là tên<br /> hợp lổ thoát vị lớn, lâu ngày không thể kéo lại của 1 nhà giải phẫu học người Ý (Giovanni<br /> được. lỗ thoát vị ra sát thành ngực cũng làm cho Battista Morgagni), người đầu tiên miêu tả thoát<br /> việc khâu khó khăn hơn (cố định cơ hoành vào vị này vào năm 1769 khi giải phẫu tử thi cho<br /> thành ngực) và không chắc chắn. do đó việc sử bệnh nhân bị tử vong do chấn thương sọ não.<br /> dụng mảnh ghép là cần thiết đối với các trường Thoát vị Morgagni là thoát vị nằm phía sau<br /> hợp như vậy. tuy nhiên, sử dụng mảnh ghép xương ức hay còn gọi là thoát vị sau xương ức,<br /> trong thoát vị hoành cũng gặp một số khó khăn. dưới xương ức hay quanh xương ức.<br /> Khi đặt mảnh ghép trong thoát vị hoành, chúng Trong tất cả các dạng thoát vị hoành, thoát vị<br /> ta không thể che phủ mảnh ghép bằng cách đặt Morgagni là thoát vị hiếm găp nhất. Comer và<br /> ngoài phúc mạc như ở thành bụng trước hay bên Clagett (1966)(3) thống kê chỉ có 54 bệnh nhân<br /> được vì phúc mạc phủ cơ hoành rất sát. Mảnh thoát vị Morgagni trong số 1750 bệnh nhân that<br /> ghép không được che phủ nên sẽ tiếp xúc với vị hoành. Berman (1989)(1) thống kê được 18<br /> ruột và dẫn tới nguy cơ dính và thậm chí rò bệnh nhân bị bệnh này trong vòng 20 năm.<br /> mảnh ghép vào trong các tạng rỗng.Vì vậy chọn Tương tự, Kilic (2001)(8) báo cáo gặp được 16<br /> mảnh ghép trong thoát vị hoành cần có mặt tiếp bệnh nhân trong 16 năm và gần đầy nhất là<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> E.Gadik (2011)(5) có 8 bệnh nhân trong vòng 10 cáo bệnh lý này và trình bày giải phẫu của vùng<br /> năm. tam giác thắt lưng. Thoát vị vùng tam giác thắt<br /> Nguyên nhân là do khiếm khuyết giữa chỗ lưng rất hiếm gặp với chỉ hơn 300 trường hợp<br /> bám của phần ức cơ hoành vào xương ức hay được báo cáo trên thế giới trong vòng 300<br /> cung sườn. Chỗ khiếm khuyết này ngày càng năm(14). Trong những năm gần đây, thêm một<br /> rộng hơn do áp lực trong ổ bụng cao hơn vài trường hợp được báo cáo trên thế giới của<br /> trong lồng ngực làm hình thành khối thoát vị các tác giả M. Rajasekar (2015)(15), Shohei<br /> từ dưới bụng lên lồng ngực. Lev – Chelouche Yamaguchi (2013)(18) và của Nguyễn Ngọc<br /> và cộng sự giải thích đây chính là lý do tại sao Khánh (2013) tại bệnh viện Xanh Pôn....<br /> mà thoát vị Morgagni ít được phát hiện ở trẻ Về mặt giải phẫu, tam giác thắt lưng trên<br /> nhỏ. Thoát vị thường hay xảy ra bên phải được giới hạn bởi phía trên là bờ dưới xương<br /> xương ức, tuy nhiên vẫn có thể xảy ra ở bên sườn 12 và một phần cơ răng sau dưới, bờ<br /> trái xương ức thông qua tam giác Larrey, hiếm trong là cơ vuông thắt lưng và bờ ngoài là cơ<br /> khi thoát vị xảy ra ở cả 2 bên. chéo bụng trong. Nền của tam giác là mạc<br /> Hầu hết chẩn đoán thoát vị Morgagni ngang. Do đó điểm yếu của tam giác này là ở<br /> thường trễ do bệnh thường ko có triệu chứng dưới xương sườn 12, nơi bó mạch thần kinh<br /> hoặc có các triệu chứng về đường tiêu hoá hay liên sườn 12 chui ra và không được che phủ<br /> hô hấp nhưng không điển hình. Chẩn đoán bệnh bởi cơ chéo bụng ngoài.<br /> thường khó khăn hoặc dễ bị bỏ sót nên dễ xảy ra Tất cả thoát vị thắt lưng nên được xem xét<br /> các biến chứng nghẹt hoặc tắc ruột. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật, các phương pháp đã từng<br /> của T P F Long năm 2005, có 14%(10) bệnh nhân được thực hiện như khâu tại chỗ lỗ thoát vị, sử<br /> thoát vị Morgagni xảy ra biến chứng. Tuy nhiên dụng mô tự thân hay mảnh ghép qua nội soi ổ<br /> thực tế tỷ lệ này có thể còn cao hơn nữa. Việc bụng hay ngã sau phúc mạc(2). Nhiều nghiên cứu<br /> chẩn đoán bệnh sớm có thể giúp ngăn ngừa các cho thấy được phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh<br /> biến chứng xảy ra. ghép có nhiều ưu điểm cũng như kết quả tốt hơn<br /> Kuster và cộng sự(9) lần đầu tiên thực hiện so với mổ mở, giảm đau sau mổ, giảm tỷ lệ biến<br /> phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị Morgagni chứng cũng như tái phát(13).<br /> năm 1992. Theo Kuster, túi thoát vị có thể không Thoát vị bịt là do tạng trong ổ bụng chui qua<br /> cần cắt bỏ và lỗ thoát vị sẽ được khâu khép lại lỗ bịt, là nơi chui ra của bó mạch và thần kinh bịt.<br /> kết hợp tăng cường bằng đặt mesh. Lợi ích của Bệnh chiếm tỷ lệ 0,07% - 1% trong tất cả các loại<br /> phẫu thuật nội soi là bệnh nhân ít chịu phải một thoát vị và 0,2 – 1,6% tất cả các trường hợp tắc<br /> vết mổ lớn, thời gian phục hồi nhanh và có thể ruột non cơ học(11). Bệnh thường hay gặp ỡ<br /> ăn uống trở lại sớm sau mổ. Phẫu thuật này cũng những phụ nữ lớn tuổi và ốm (BMI thấp hơn<br /> rất an toàn và rất hữu ích trong điều trị cho trẻ 18,5), hơn 2/3 trường hợp gặp ở lứa tuổi 70 đến<br /> em. Bệnh nhân của chúng tôi lớn tuổi, sức khoẻ 80. Những yếu tố nguy cơ của bệnh là lỗ bịt to<br /> kém, đã phát hiện bệnh vài năm trước nhưng bẩm sinh, tăng áp lực trong ổ bụng (COPD, táo<br /> chưa được chỉ định điều trị. Với kỹ thuật này, bón kinh niên, báng bụng, sinh đẻ nhiều lần) hay<br /> chúng tôiđã giúp bệnh nhân hồi phục rất nhanh do sự gia tăng kích thước của lỗ bịt do giảm mô<br /> sau mổ. mỡ quanh lỗ bịt ở những bệnh nhân gầy ốm.<br /> Thoát vị tam giác thắt lưng trên là trường Thoát vị bịt có tỷ lệ tử vong cao hơn so với<br /> hợp rất hiếm do khiếm khuyết bẩm sinh của các loại thoát vị khác, vào khoảng 13 – 40%(4).<br /> vùng tam giác thắt lưng trên của thành bụng Triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và không<br /> sau. Năm 1886, Grynfeltt là người đầu tiên báo đặc hiệu. Bệnh nhân vào viện vì đau bụng, nôn<br /> <br /> <br /> <br /> 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ói, đã từng có những đợt bán tắc ruột trước đó… cơ cũng không chắc chắn cho việc khâu. Hơn<br /> Đau bụng dọc theo mặt trong đùi lan xuống gối nữa, cả 2 còn có bó mạch thần kinh đi qua dễ bị<br /> do khối thoát vị chèn ép lên nhánh trước của khâu lầm gây ra đau mạn tính rất khó chịu.<br /> thần kinh bịt. Khám lâm sàng dấu hiệu Howship Trong khi đó, việc đặt mảnh ghép tại các vị trí<br /> - Rhomberg (+) trong 15- 50%(11), rất khó sờ thấy này thì khá dễ dàng và tránh được các bất lợi kia.<br /> khối thoát vị. Theo y văn, hơn 80% bệnh nhân KẾTLUẬN<br /> thoát vị bịt vào viện với các triệu chứng của tắc<br /> ruột, quá trình bệnh có những đợt biểu hiện của Với việc sử dụng mảnh ghép và áp dụng<br /> bán tắc ruột là một trong những mấu chốt quan phẫu thuật nội soi, nhiều loại thoát vị phức tạp<br /> trọng giúp gợi ý chẩn đoán. hoặc điều trị chưa tốt trước đây đã trở nên dễ<br /> dàng và triệt để hơn.<br /> MSCT bụng chậu cản quang có độ nhạy và<br /> độ đặc hiệu cao trong việc xác định chẩn đoán. TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> MSCT giúp chẩn đoán sớm và can thiệp phẫu 1. Berman L, Stringer D, Ein SH, Shandling B, (1989), "The<br /> late-presenting pediatric Morgagni hernia: a benign<br /> thuật sớm, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn condition".J Pediatr Surg, 24, pp. p. 970 - 972.<br /> tuổi bị tắc ruột non nhưng không rõ nguyên 2. Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L, et al, (2005), "A<br /> nhân. novel technique of lumbar hernia repair using bone<br /> anchor fixation".Hernia, 9 (1), pp. p. 22 - 25.<br /> Chúng ta có rất nhiều cách tiếp cận trong 3. Comer TP, Clagett OT (1966), "Surgical treatment of<br /> điều trị thoát vị bịt được đề cập trong y văn. hernia of the foramen of Morgagni".J Thorac Cardiovasc<br /> Surg, 52, pp. p. 461 - 468.<br /> Đường vào có thể là đường mở bụng, đường 4. De Clerq L, Coenegrachts K, Feryn T, Van Couter A,<br /> bẹn, đường sau xương mu hoặc tiếp cận qua Vandevoorde P, Verstraete K, et al (2010), "An elderly<br /> woman with obstructed obturator hernia: a less common<br /> phẫu thuật nội soi. Phần lớn các bằng chứng<br /> variety of external abdominal hernia. ".Journal Belge de<br /> công bố trên thế giới đều thích sử dụng cách tiếp Radiologie – Belgisch Tijdschrift voor Radiologi, 93, pp. p. 302<br /> cận là mở bụng đường giữa dưới rốn. Đường - 304.<br /> 5. Gedik E, Tuncer MC, Onat S et al (2011), "A review of<br /> này giúp phẫu thuật viện có thể dễ dàng xác Morgagni and Bochdalek hernias in adults".Folia Morphol,<br /> định chẩn đoán, tránh được các bó mạch bịt, bộc 70 (1), pp. p. 5 - 12.<br /> lộ dễ dàng lỗ bịt và nếu cần có thể cắt đoạn ruột, 6. Gökçal ESF (2014), "Diagnosis and Laparoscopic Repair of<br /> Obturator Hernia with Intestinal Obstruction".Jarem, 1,<br /> khâu khép lỗ thoát vị bằng mũi khâu rời và có pp. p. 31 - 34.<br /> thể đặt mesh che phủ lỗ thoát vị. 7. Hodgins N, Cieplucha K, Conneally P et al (2013),<br /> "Obturator hernia: A case report and review of the<br /> Y văn đề cập đến phẫu thuật nội soi điều trị literature".International Journal of Surgery Case Reports 4,<br /> thoát vị bịt cũng tương đối ít, có lẽ vì sự kết hợp pp. p. 889 - 892.<br /> 8. Kllic D, Nadlr A, Doner E, Kavukcu S, Akal M, Ozdemir<br /> tình cờ của 2 yếu tố là bệnh hiếm gặp và việc<br /> N, Akay H, Okten I, (2001), "Transthoracic approach in<br /> chưa phổ biến áp dụng phẫu thuật nội soi điều surgical management of Morgagni hernia".Eur J<br /> trị tắc ruột. Tuy nhiên trong những năm gần Cardiothorac Surg, 20, pp. p. 1016 - 1019.<br /> 9. Kuster GG, Kline LE, Garzo G (1992), "Diaphragmatic<br /> đầy, có nhiều báo cáo ca bệnh của Nicholas hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic<br /> Hodgins (2013)(7), Erkan Somuncu (2014)(6), Shah repair case report". Laparoendoscopic Surg, 2, pp. p. 93 -<br /> et al (2013)(16)… đã sử dụng phẫu thuật nội soi 100.<br /> 10. Loong TPF, Kocher HM (2005), "Clinical presentation and<br /> trong điều trị thoát vị bịt. Cách tiếp cận có thể là operative repair of hernia of Morgagni".Postgrad Med<br /> qua khoang tiền phúc mạc hay trong ổ bụng. Journal, 81, pp. p. 41 - 44.<br /> 11. Mantoo SK, Mak K, Tan TJ (2009), "Obturator hernia:<br /> Giải phóng túi thoát vị, khâu khép lỗ thoát vị<br /> diagnosis and treatment in the modern era".Singapore<br /> hay đặt mesh che phủ lỗ thoát vị. Medical Journal 50 (9), pp. p. 866.<br /> 12. Misiakos EP, Patapis P, Zavras N, Tzanetis P, Machairas<br /> Cả thoát vị bịt và thoát vị thắt lưng đều<br /> A (2015), "Current Trends in Laparoscopic Ventral Hernia<br /> không thuận lợi cho việc khâu khép lỗ thoát vị vì Repair".JSLS, 19 (3).<br /> đều có xương là thành phần của lổ thoát vị, mép 13. Moreno-Eega A, Torralba Martinez JA, Morales G,<br /> Fernandez T, Girela E, AguayoAlbasini JL, (2005), "Open<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> vs laparoscopic repair of secondary lumbar hernias: a 17. Thoman DS, Hui T, Phillips EH (2002), "Laparoscopic<br /> prospective nonrandomized study. ".Surg Endoscopy, 19 diaphragmatic hernia repair".Surg Endosc, 16 (9), pp. 1345-<br /> (2), pp. p. 184 - 187. 9.<br /> 14. Moreno-Egea A, Baena EG, Calle MC et al (2007), 18. Yamaguchi S, Tsutsumi N, Kusumoto E, et al, (2013),<br /> "Controversies in the Current Management of Lumbar "Lumbar Hernia Treated with Lightweight Partially<br /> Hernias".Arch Surg, 142 (1), pp. p. 82 - 88. Absorbable Mesh : Report of a Case".Fukuoka Acta Med,<br /> 15. Rajasekar M, Vijaya Kumar K (2015), "A Rare Case of 104 (12), pp. p. 575 - 579.<br /> Lumbar Hernia - A Case Report with Review of<br /> Literature".Journal of Dental and Medical Sciences, 14 (3), pp.<br /> p. 10 - 13. Ngày nhận bài báo: 15/08/2016<br /> 16. Shah MM, Marctucci JP (2013), "Laparoscopic<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/09/2016<br /> transabdominal preperitoneal obturator hernia repair: An<br /> operative technique".International Journal of Case Reports Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016<br /> and Images, 4 (6), pp. p. 312 - 315.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 134 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br />