Đánh giá hiệu quả ứng dụng ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van ahmed

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP CỦNG MẠC ĐÔNG KHÔ<br /> TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED<br /> Phạm Thị Thủy Tiên*, Trang Thanh Nghiệp**, Trần Công Toại***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả sử dụng mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt<br /> van Ahmed.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt dọc, tiến cứu, ứng dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ<br /> em và người lớn có chỉ định được phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô tại Bệnh viện Mắt<br /> TPHCM từ 2009 -2010. Ghi nhận thời gian tiêu mảnh ghép và các biến chứng của ghép củng mạc như dellen<br /> giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, dò ống van.<br /> Kết quả: Có 76 mắt (40 mắt của người lớn và 36 của trẻ em) được ghép củng mạc đông khô phủ lên van<br /> Ahmed với thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng). Thời gian tiêu mảnh ghép 7,29 ± 1,44<br /> tháng (5-14 tháng). Ngoại trừ dellen giác mạc gặp trong một trường hợp, còn các biến chứng khác như nhiễm<br /> trùng, phản ứng loại mảnh ghép, dò ống van không xảy ra.<br /> Kết luận: Củng mạc đông khô dung nạp tốt và có thể sử dụng an toàn như mảnh ghép phủ lên ống dẫn lưu<br /> trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed.<br /> Từ khoá: glôcôm, củng mạc đông khô, van dẫn lưu Ahmed.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DEHYRATED SCLERAL PATCH GRAFT IN AHMED GLAUCOMA VAVLE IMPLANT SURGERY<br /> Pham Thi Thuy Tien, Trang Thanh Nghiep, Tran Cong Toai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 69 - 76<br /> Objectives: To determine the safety and effectiveness of dehydrated scleral patch grafts in Ahmed valve<br /> implantation.<br /> Patients and methods: A prospective, applied research was conducted on patients including adults and<br /> children who were implanted Ahmed glaucoma valves with the use of the dehydrated scleral patch grafts to cover<br /> the tubes in HCMC Eye Hospital in 2009-2010. Time for absorption and complications of scleral graft such as<br /> dellen formation, graft rejection, graft-related infection, and graft thinning or tube erosion were recorded.<br /> Results: Seventy- six eyes of children and adults were received AVG and covered silicon tube by dehydrated<br /> scleral patch grafts. The mean follow-up time was 14.84 ± 6.21 months (6-29 months). It took 7.29 ± 1.44 months<br /> for the grafts to be absorbed completely. Besides one case of corneal dellen, no other complications such as graft<br /> rejection, graft infection, or tube erosion was observed.<br /> Conclusions: Dehydrated scleral patch grafts appear to be well tolerated and can be used as tube coverage in<br /> the implanted glaucoma drainage devices.<br /> Key words: glaucoma, dehydrated sclera, Ahmed drainage implant.<br /> <br /> * Bệnh viện Mắt TP.HCM, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Mắt TP.HCM<br /> *** Đại học Y Dược TP.HCM, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Y Đại học Quốc gia TP.HCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Công Toại<br /> <br /> ĐT: 0913914672<br /> <br /> Email: toaiphd@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> GIỚI THIỆU<br /> Phẫu thuật đặt van Ahmed được chỉ định<br /> trong các trường hợp glôcôm tái phát khó điều<br /> trị, glôcôm tân mạch, glôcôm trẻ em,… Van<br /> Ahmed gồm hai phần: thân van và ống van. Sau<br /> khi cố định thân van Ahmed vào thành củng<br /> mạc ở vị trí cùng đồ, phẫu thuật viên sẽ cắt ngắn<br /> đầu ống van đưa vào tiền phòng và khâu phủ<br /> một lớp màng ngoài tim lên thân ống silicon,<br /> khâu kết mạc. Theo các báo cáo nghiên cứu,<br /> phẫu thuật viên có thể tạo vạt củng mạc tự thân<br /> hoặc dùng màng ngoài tim, màng cứng, củng<br /> mạc tươi che phủ ống van nhằm bảo vệ và tránh<br /> dò ống van(5,7).<br /> Tạo vạt củng mạc tự thân có ưu điểm hạn<br /> chế hiện tượng phản ứng thải loại mảnh ghép<br /> người cho sau phẫu thuật, trông thẩm mỹ hơn<br /> vì bệnh nhân có cùng màu củng mạc của mình,<br /> cũng như tránh những bệnh truyền nhiễm khác<br /> do mảnh ghép đồng loại gây ra. Tuy nhiên củng<br /> mạc bệnh nhân glôcôm thường mỏng, nhất là ở<br /> trẻ em có vùng rìa giác củng mạc bị dãn hoặc<br /> người bị cận thị có củng mạc cực sau mỏng, thì<br /> tạo vạt tự thân có thể gây dò củng mạc(4). Do đó<br /> việc sử dụng một mảnh ghép khác phủ lên ống<br /> silicon được ưa chuộng hơn nhằm giữ nguyên<br /> củng mạc của bệnh nhân.<br /> Freedman (1987) mô tả đầu tiên sử dụng<br /> mảnh ghép củng mạc phủ lên ống dẫn lưu<br /> Molteno với kết quả thành công tốt. Brandt<br /> (1993) báo cáo sử dụng chất liệu mảnh ghép là<br /> màng cứng đông khô(2). Từ đó, hàng loạt chất<br /> liệu khác được đưa vào sử dụng như màng<br /> ngoài tim, cân cơ, giác mạc(7), màng ối(1).<br /> Tại Việt Nam, giá thành một miếng màng<br /> ngoài tim (Tutoplast) rất đắt, chỉ sử dụng cho<br /> một bệnh nhân và không có sẵn. Với mong<br /> muốn tiết kiệm kinh tế cho những bệnh nhân<br /> glôcôm, chúng tôi tiến hành dùng củng mạc của<br /> người sau khi cắt bỏ nhãn cầu (do glôcôm, chấn<br /> thương) đã được xử lý và đông khô như một<br /> mảnh ghép che phủ ống silicon trong phẫu<br /> thuật đặt van Ahmed.<br /> Mặc dầu, có nhiều ưu điểm ứng dụng ghép<br /> <br /> 70<br /> <br /> củng mạc trong bệnh lý nhãn cầu nhưng nó có<br /> thể ảnh hưởng bởi quá trình phản ứng miễn<br /> dịch, viêm gây hoại tử, tự tiêu do không có<br /> mạch máu nuôi. Theo các tài liệu y văn mà<br /> chúng tôi có được, củng mạc sử dụng như mảnh<br /> ghép che phủ ống van đều là củng mạc tươi;<br /> chưa có nghiên cứu nào sử dụng củng mạc<br /> đông khô. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn<br /> của việc sử dụng ghép củng mạc đông khô che<br /> phủ ống van trong phẫu thuật đặt van Ahmed.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là nghiên cứu cắt dọc tiến cứu, ứng<br /> dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ em và người<br /> lớn có chỉ định đặt van Ahmed tại khoa Glôcôm<br /> và khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM trong hai<br /> năm từ 2009 – 12/2010.<br /> <br /> Quy trình sản xuất củng mạc đông khô (sơ<br /> đồ 1)<br /> Người hiến mô<br /> (củng mạc)<br /> Xét nghiệm<br /> vi sinh âm tính<br /> Cắt bỏ nhãn cầu<br /> Làm sạch hắc mạc, cố định<br /> bằng dung dịch Optisol<br /> Củng mạc tươi<br /> Xử lý tại ngân hàng Mô<br /> Củng mạc đông khô<br /> Đóng gói, lưu trữ<br /> Ghép củng mạc<br /> Sơ đồ 1: Quy trình lấy củng mạc và sản xuất củng<br /> mạc đông khô.<br /> Tại bệnh viện Mắt TPHCM, bệnh nhân cắt<br /> bỏ nhãn cầu muốn hiến củng mạc được làm tất<br /> cả xét nghiệm vi sinh gồm viêm gan siêu vi B<br /> (HBsAg), viêm gan siêu vi C (HCV), HIV (test<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Elisa), giang mai (VDRL) cho kết quả âm tính<br /> mới chấp nhận lấy mô. Tất cả bệnh nhân đồng ý<br /> hiến củng mạc cho nghiên cứu khoa học đều<br /> được giải thích lợi ích của việc hiến mô và đồng<br /> ký biên bản đồng ý hiến mô. Các củng mạc cho<br /> đều đánh số, lưu hồ sơ.<br /> Những củng mạc của mắt bị cắt bỏ được xử<br /> lý ban đầu làm sạch hắc mạc bên trong bằng<br /> dung dịch nước muối sinh lý. Sau đó củng mạc<br /> được cố dịnh bằng dung dịch Optisol được sản<br /> xuất tại Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm<br /> Ngọc Thạch (Ngân hàng Mô) trong vòng 24 giờ<br /> sau khi lấy mắt. Tại đây, củng mạc được cắt nhỏ<br /> với diện tích 10x10mm, gọi là đơn vị củng mạc,<br /> xử lý vô trùng, đông khô, đóng gói theo quy<br /> trình của hiệp hôi ngân hàng mô Hoa Kỳ AATB,<br /> cho mã số củng mạc, khử trùng bằng tia bức xạ<br /> gamma và có thể lưu trữ ở nhiệt độ phòng trong<br /> vòng năm năm kể từ ngày sản xuất.<br /> <br /> Quy trình ghép củng mạc đông khô<br /> Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt van được<br /> phẫu thuật viên giải thích và ký vào biên bản<br /> đồng ý đặt van và ghép mô đồng loại. Sau khi<br /> củng mạc được ghép, tem nhãn có mã số củng<br /> mạc ghép được dán vào hồ sơ bệnh án. Phẫu<br /> thuật viên ký vào phiếu biên bản ghép mô; biên<br /> bản này sẽ gửi về Bộ môn Mô Phôi trường Đại<br /> Học Phạm Ngọc Thạch lưu hồ sơ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân gồm người lớn và trẻ em được<br /> phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc<br /> đông khô tại bệnh viện Mắt TPHCM trong hai<br /> năm từ 2009 - 2010 được tái khám và theo dõi<br /> định kỳ ít nhất 6 tháng.<br /> <br /> Tiến hành phẫu thuật<br /> Bệnh nhân được đặt van dẫn lưu Ahmed<br /> theo quy trình đặt van thường quy. Sau đó,<br /> phẫu thuật viên tiến hành ghép củng mạc phủ<br /> lên ống van. Củng mạc được ngâm trong dung<br /> dịch nước muối sinh lý 20 phút trước khi sử<br /> dụng. Sau đó, củng mạc được cắt nhỏ lại<br /> khoảng 4x7mm sao cho vừa phủ lên ống silicon<br /> của van Ahmed. Khâu đính củng mạc ghép vào<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> củng mạc bệnh nhân bằng 3-4 mối chỉ rời nylon<br /> 9/0 hoặc 10/0. Dấu mối chỉ dưới củng mạc ghép.<br /> Khâu phủ vạt kết mạc lên. Nếu mở kết mạc cùng<br /> đồ, khâu tenon – kết mạc hai lớp bằng vicryl 8/0;<br /> nếu mở kết mạc rìa thì khâu đính hai góc tenon<br /> và kết mạc vào rìa giác củng mạc bằng nylon<br /> 10/0 và phần kết mạc xung quanh khâu kín bằng<br /> chỉ vicryl 8/0. Thuốc sau phẫu thuật gồm kháng<br /> sinh và kháng viêm steroid nhỏ tại chỗ.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá<br /> Bệnh nhân đã được phẫu thuật đặt van<br /> Ahmed có ghép củng mạc đông khô, được tái<br /> khám và theo dõi định kỳ mỗi tháng trong 6<br /> tháng đầu, mỗi 2 tháng và mỗi 3 tháng sau đó.<br /> Các thông số về nhân chủng học, các biến<br /> chứng như dellen giác mạc, phản ứng loại<br /> mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, mảnh<br /> ghép mỏng, tiêu mảnh ghép gây nhô ống van<br /> nằm bên dưới và tiêu mảnh ghép gây dò ống<br /> van đều được ghi nhận.<br /> <br /> Thống kê, xử lý số liệu<br /> Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần<br /> mềm SPSS for Window 16.0. Biến số định lượng<br /> được trình bày bằng số trung bình  độ lệch<br /> chuẩn. Mối liên quan giữa hai biến định lượng<br /> được kiểm định bằng Student test. Các test có ý<br /> nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi tiến hành ghép củng mạc cho 92<br /> mắt của 87 bệnh nhân; trong đó 90 mắt đặt van<br /> Ahmed do glôcôm và 2 mắt (hai bệnh nhân) vá<br /> củng mạc do chấn thương thủng củng mạc mất<br /> chất. Để nghiên cứu có tính đồng nhất nên<br /> chúng tôi loại hai bệnh nhân vá củng mạc do<br /> chấn thương và đánh giá những bệnh nhân sử<br /> dụng củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt<br /> van Ahmed. Chỉ 76 mắt của 71 bệnh nhân<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân ghép củng mạc đông<br /> khô phủ lên ống van Ahmed<br /> Đặc điểm<br /> Số bệnh nhân<br /> Trẻ em<br /> Người lớn<br /> Số mắt<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012<br /> <br /> Số lượng (%)<br /> 71<br /> 32 (45,1)<br /> 39 (54,9)<br /> 76<br /> <br /> 71<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Số lượng (%)<br /> Trẻ em<br /> 36 (47,4)<br /> Người lớn<br /> 40 (52,6)<br /> Giới<br /> Trẻ em nam<br /> 13<br /> Trẻ em nữ<br /> 19<br /> Người lớn nam<br /> 16<br /> Người lớn nữ<br /> 23<br /> Tuổi trung bình (năm)<br /> 28,60 ± 24,44<br /> Trẻ em (dãy)<br /> 7,60 ± 4,95 (1-16)<br /> Người lớn<br /> 47,00 ± 19,16 (16-80)<br /> Thời gian theo dõi (tháng)<br /> 14,84 ± 6,21<br /> Trẻ em (dãy)<br /> 16,19 ± 7,34 (6-29)<br /> Người lớn<br /> 13,62 ± 4,74 (6-21)<br /> Chẩn đoán<br /> Glôcôm tái phát/ POAG, PACG<br /> Glôcôm sau lấy thể thủy tinh<br /> 14 (18,4)<br /> Glôcôm thứ phát/ ICE<br /> 12 (15,8)<br /> Glôcôm tân mạch<br /> 5 (6,6)<br /> Glôcôm do VMBĐ<br /> 14 (18,4)<br /> Glôcôm tái phát/glôcôm bẩm sinh<br /> 2 (2,6)<br /> Glôcôm trẻ em thứ phát do các hội<br /> 22 (28,9)<br /> chứng tại mắt<br /> 7 (9,2)<br /> <br /> Đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô<br /> được đủ tiêu chuẩn theo dõi ít nhất sáu tháng<br /> sau phẫu thuật mới chọn vào nghiên cứu. Có 66<br /> bệnh nhân ghép củng mạc một mắt và 5 bệnh<br /> nhân (một người lớn và bốn trẻ em) ghép củng<br /> mạc hai mắt (bảng 1). Dường như giới nữ 42/71<br /> (59,2%) chiếm ưu thế hơn trong bệnh glôcôm<br /> được đặt van và ghép củng mạc đông khô<br /> nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống<br /> kê (p= 0,10). Ngoài ra, sự khác biệt giới tính giữa<br /> hai nhóm trẻ em và người lớn cũng không có ý<br /> nghĩa thống kê (p=0,75).<br /> Tuổi trung bình của trẻ em lúc phẫu thuật<br /> 7,60 ± 4,95 năm (1-16 tuổi) và của người lớn là<br /> 47,00 ± 19,16 năm (16-80 tuổi).<br /> Thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21<br /> tháng (6-29 tháng). Không có khác biệt có ý<br /> <br /> nghĩa thống kê về thời gian theo dõi giữa hai<br /> nhóm trẻ em và người lớn.<br /> Thời gian trung bình tiêu củng mạc đông<br /> khô là 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng), trong đó<br /> nhóm trẻ em với thời gian 6,92 ± 1,61 tháng và<br /> nhóm người lớn là 7,68 ± 1,12 tháng (bảng 2). Sự<br /> khác biệt về thời gian tiêu củng mạc giữa hai<br /> nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,02 (