Ứng dụng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi trong điều trị hẹp toàn bộ niệu đạo trước: Báo cáo 2 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ORANDI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP TOÀN BỘ NIỆU ĐẠO TRƯỚC:<br /> BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Đình Khánh*, Lê Đình Đạm*, Nguyễn Xuân Mỹ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước toàn bộ bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hai bệnh nhân nam 65 và 55 tuổi. Cả hai bệnh nhân đều bị hẹp<br /> niệu đạo trước toàn bộ. Họ được điều trị bằng phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi. Sau phẫu thuật bệnh nhân<br /> được đặt thông tiểu 10 ngày sau đó rút thông. Bệnh nhân được theo dõi và tái khám 1,2,3 tháng bằng đo niệu<br /> dòng đồ và chụp phim niệu đạo ngược dòng.<br /> Kết quả: Bệnh nhân không còn triệu chứng tiểu khó, niệu dòng đồ Q max 20 ml/s, hình ảnh niệu đạo thông<br /> tốt trên phim chụp niệu đạo ngược dòng.<br /> Kết luận: Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là một lựa chọn tốt cho việc điều trị hẹp niệu đạo trước<br /> toàn bộ ở người lớn tuổi.<br /> Từ khóa: Hẹp niệu đạo, phương pháp Orandi.<br /> ABSTRACT<br /> ORANDI FLAP FOR TOTAL ANTERIOR URETHRAL STRICTURE: A REPORT OF TWO CASES<br /> Le Dinh Khanh, Le Dinh Dam. Nguyen Xuan My .<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 143 – 148<br /> <br /> Objective: To evaluate the results of Orandi flap for total anterior urethral strictures<br /> Patients and methods: 2 men are 65 and 55 years old. They underwent urethroplasty for total anterior<br /> uerthral stricture by Orandi urethroplasty. The catheter was removed after 10 days. Patients were followed 1,2,3<br /> months using uroflowmetry and retrograde urethrogram.<br /> Results: Success were defined as no low urinary tract symtomps, uroflowmetry Q max > 24 ml/s, normal<br /> urethral imaging on retrograde urethrogram.<br /> Conclusions: Orandi flap is a good option for the treatment of total anterior urethral stricture in elderly men.<br /> Key words: Orandi flap, anterior urethral stricture.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu<br /> tiên năm 1883 bởi Heusner, ông đã cắt đoạn<br /> Hẹp niệu đạo được đặc trưng bởi sự hẹp niệu đạo hẹp và nối tận tận nhưng kết quả đạt<br /> tiến triển, tắc nghẽn và mất khả năng giãn nỡ được kém. Tiếp đó thì nhiều nhà niệu khoa<br /> một đoạn của niệu đạo. Nguyên nhân của quá như Kroi (1929), Turner (1975), Rochet (1899),<br /> trình này là sự xơ hóa quanh niệu đạo hoặc Burger (1992) cũng tiến hành tạo hình niệu<br /> quá trình xơ sẹo trong thể xốp. Phẫu thuật tái đạo với các kỹ thuật cải tiến như dùng da<br /> tạo niệu đạo đã được chứng minh là một điều<br /> mỏng, mảnh ghép da quy đầu có cuống, dùng<br /> trị hiệu quả hẹp niệu đạo với kết quả lâu dài. niêm mạc miệng và cũng đạt được những kết<br /> <br /> * Khoa Ngoại Tiết niệu - BV Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Đình Khánh ĐT 0913453945 Email: ledinhkhanh@hotmail.com<br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 143<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> quả nhất định. Ở Việt Nam, một số tác giả như Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo phương<br /> Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Trần Ngọc Bích, pháp Orandi bằng cách sử dụng một vạt da theo<br /> Nguyễn Đạo Thuấn… cũng thực hiện phẫu trục dọc của dương vật được xem là một kỹ<br /> thuật tạo hình niệu đạo với các kỹ thuật khác thuật đơn giản và hiệu quả cao trong tạo hình<br /> nhau và cũng đạt được kết quả điểu trị tương các niệu đạo trước xơ hẹp với đoạn dài(6,7,5).<br /> đối cao(8,1).. Tuy nhiên, tạo hình niệu đạo do Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp hẹp toàn bộ niệu<br /> nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách đạo trước được điều trị thành công bằng phương<br /> thức đối với bác sĩ niệu khoa. Tỷ lệ thành công pháp tạo hình niệu đạo Orandi.<br /> còn phụ thuộc vào sự lựa chọn phương pháp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu<br /> thuật. Hiện nay có nhiều phương pháp tạo Kỹ Thuật<br /> hình niệu đạo như cắt niệu đạo nối tận tận, sử Hình của bệnh nhân Nguyễn Văn Ng., Số<br /> dụng mô ghép (da mỏng, da dày, niêm mạc miệng, BA 01811/18.<br /> niêm mạc bàng quang) hoặc vạt da có cuống.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 1: Thiết kết vạt da ở thân dương vật cho đoạn niệu đạo hẹp A: Rạch dọc thân dương vật, B: Mở dọc<br /> niệu đạo cho đến hết đoạn hẹp, C: Đánh dấu vạt da, D: Lấy vạt da dọc theo thân dương vật.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C D<br /> Hình 2: Cuốn vạt da, tạo hình niệu đạo A: Đặt thông niệu đạo số 14Fr; B: Khâu vạt da vào mép của niệu<br /> đạo; C: Cuộn vạt da tạo hình niệu đạo; D: Hoàn thành cuộn vạt da tạo hình niệu đạo trên thông Foley<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B A B<br /> Hình 3. Khâu tái tạo dương vật A: Khâu da dương vật; Hình 4. Dương vật khi phẫu thuật hoàn thành A: Sau<br /> B Sau khi hoàn thành phẫu thuât 10 ngày; B Sau phẫu thuật 1 tháng.<br /> <br /> <br /> <br /> 144 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG được đặt thông niệu đạo 10 ngày. Sau đó được<br /> rút thông.<br /> Trường hợp 1<br /> Bệnh nhân Hồ Nhật Th, 65 tuổi. Bệnh nhân Bệnh nhân được cho xuất viện tái khám sau<br /> có tiền sử hẹp niệu đạo và được phẫu thuật cắt 1, 2, 3 tháng. Sau 3 tháng bệnh nhân được cho<br /> mở nội soi niệu đạo bên trong cách đây 2 năm. chụp phim niệu đạo ngược dòng kiểm tra, đo<br /> Biên bản phẫu thuật ghi nhận niệu đạo trước của niệu dòng đồ để đánh giá tình trạng đi tiểu. Kết<br /> bệnh nhân bị hẹp toàn bộ.<br /> quả cho thấy niệu đạo tốt, niệu dòng đồ Q max<br /> Sau phẫu thuật tình trạng hẹp tái diễn liên 28 ml/s. Cảm giác bệnh nhân rất thoải mái khi đi<br /> tục, bệnh nhân được nong niệu đạo nhiều lần,<br /> tiểu (hình 6).<br /> trung bình 1-2 tháng/ lần. 2 lần bí tiểu cấp phải<br /> nhập viện cấp cứu. Chất lượng cuộc sống giảm<br /> do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu.<br /> Tháng 12/2017 bệnh nhân được kiểm tra toàn<br /> diện, chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng,<br /> cho thấy niệu đạo trước bị hẹp toàn bộ. Niệu<br /> dòng đồ có Q max 3,7ml/s. Thể tích nước tiểu tồn<br /> lưu 105 ml (hình 5).<br /> A B<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo niệu đạo Hình 6. Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A:<br /> trước theo phương ph áp Orandi. Phẫu thuật Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng.<br /> kéo dài 1 giờ 35 phút. Sau phẫu thuật bệnh nhân<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 5: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 3,7ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau<br /> phẫu thuật 3 tháng: Q max 28ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> Trường hợp 2. trước toàn bộ. Thời gian phẫu thuật 120 phút.<br /> Bệnh nhân Nguyễn Văn Ng. 55 tuổi. bệnh Bệnh nhân được đặt thông niệu đạo bàng<br /> nhân có tiền sử được điều trị bằng sỏi niệu quản quang 10 ngày.<br /> trái bằng nội soi niệu quản trái cách đây 5 năm. Kết quả sau khi rút thông tiểu, bệnh nhân<br /> Sau phẫu thuật bệnh nhân xuất hiện hẹp niệu tiểu tốt. Tái khám hàng tháng. Niệu dòng đò sau<br /> đạo. bệnh nhân được làm các xét nghiệm sau đó 3 tháng Q mã 30ml/s. Phim niệu đạo bàng quang<br /> phẫu thuật cắt mở niệu đạo nội soi. Sau 2 tháng<br /> ngược dòng cho thấy niệu đạo tốt. Cảm giác<br /> tái hẹp và bệnh nhân được nong niệu đạo trung<br /> bệnh nhân thoải mái (hình 8).<br /> bình 1-2 thàng/ lần. Bệnh nhân được phẫu thuật<br /> cắt mở niệu đạo qua nội soi 3 lần nhưng sau đó<br /> tái hẹp nhanh chóng. Chất lượng cuộc sống giảm<br /> do phụ thuộc vào tình trạng đi tiểu, phải nong<br /> niệu đạo thường xuyên (hình 7).<br /> Tháng 12/2017 bệnh nhân được đánh giá<br /> tổng thể. Niệu dòng đồ Qmax 8,8ml/s. Phim niệu<br /> đạo bàng quang ngược dòng cho thấy hẹp niệu<br /> đạo trước toàn bộ cho đến niệu đạo hành và 1 vị<br /> trí hẹp khác ngay sau niệu đạo hành. A B<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật theo phương Hình 8: Phim niệu đạo bàng quang ngược dòng A:<br /> pháp Orandi với chẩn đoán hẹp niệu đạo Trước phẫu thuật; B Sau phẫu thuật 3 tháng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 7: Niệu dòng đồ A: Trước phẫu thuật: Qmax chỉ 8,8ml/s, biểu đồ đi tiểu kéo dài, không có đỉnh; B Sau<br /> phẫu thuật 3 tháng: Q max 30ml/s, biểu đồ đi tiểu có dạng hình chuông bình thường.<br /> BÀN LUẬN áp dụng để điều trị hẹp niệu đạo. Cắt mở niệu<br /> đạo qua nội soi là một trong những phương<br /> Điều trị hẹp niệu đạo nói chung là một vấn<br /> pháp ít xâm hại có nhiều ưu điểm tuy nhiên đối<br /> đề khó khăn, thách thức với các bác sĩ niệu khoa,<br /> với những trường hợp đoạn hẹp dài thì phương<br /> nhất là những trường hợp hẹp một đoạn dài. Đã<br /> pháp này hiệu quả kém và phẫu thuật tạo hình<br /> có nhiều phương pháp điều trị khác nhau được<br /> niệu đạo đã được chứng minh là có kết quả<br /> <br /> <br /> 146 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thành công cao và lâu dài. Nguyên tắc của quá phải cần một khối lượng vật liệu lớn nới đủ để<br /> trình tạo hình niệu đạo trước không chỉ cải thiện che phủ.<br /> được tốc độ dòng tiểu mà còn phải đảm bảo độ Điều quan trọng của phương pháp Orandi<br /> dài dương vật và không làm cong dương vật. ngoài việc phải bảo tồn tốt mạch máu nuôi vạt<br /> Đối với niệu đạo trước, có thể nối tận tận với da thì phải lấy vạt ra có độ rộng thích hợp để<br /> đoạn niệu đạo hẹp ngắn hơn 2 cm, nhưng với khi khâu nối vào niệu đạo vừa phải đảm bảo<br /> niệu đạo dương vật hẹp dài thì không nên nối độ rộng của niệu đạo mới tái tạo, không làm<br /> tận tận có thể gây cong thể hang. Do vậy trong căng niệng nối và phải đảm đảo phần da<br /> những trường hợp đoạn hẹp dài, người ta đã sử dương vật còn lại đủ dài để khi đóng không<br /> dụng các mô khác nhau để thay thế niệu đạo căng quá. Nếu những vấn đề này không đảm<br /> như ghép bằng da, tạo hình bằng niêm mạc bảo thì nguy cơ xuất hiện các biến chứng và<br /> miệng, niêm mạc bàng quang, sử dụng vạt da có tạo thành các lỗ dò niệu đạo về sau. Một số tác<br /> cuống(8,2,4). Trong đó việc tạo hình niệu đạo giả đã đề xuất những cải tiến trong phương<br /> dương vật bằng vạt da dương vật theo phương pháp Orandi để hạn chế tình trạng trên, trong<br /> pháp Orandi được xem là một phương pháp dễ đó có Apul Goel (2015), ông đã sử dụng vạt da<br /> dàng, chắc chắn và mang lại thành công cao, đặc bìu di chuyển lên dương vật để che phủ phần<br /> biệt các trường hợp hẹp dài như hai bệnh nhân da khuyết hỏng ở dương vật(4). Ở hai bệnh<br /> của chúng tôi trình bày. Trên y văn trong nước, nhân trên thì sau khi lấy vạt da để tạo hình<br /> hiện chưa thấy công bố phương pháp này. niệu đạo thì chúng tôi nhận thấy phần da còn<br /> Dựa trên nguyên tắc di chuyển mẫu mô lại vẫn đủ độ rộng nên tiến hành đóng da trực<br /> chứa biểu mô có cuống mạch máu, da dương vật tiếp. Sau khi đóng da thì dương vật có giảm<br /> là lý tưởng vì mỏng và có nhiều mạch máu nuôi, kích thước phần nào nhưng đối với những<br /> vùng da này gần, có thể kéo và xoay thay thế người lớn tuổi thì điều này có thể chấp nhận<br /> niệu đạo hoặc làm vạt mô tăng cường trong tạo được.<br /> hình niệu đạo. Tỷ lệ thành công cao nhờ vào KẾT LUẬN<br /> cuống mạch máu có thể nuôi tốt vạt da. Tỉ lệ cải<br /> Phương pháp tạo hình niệu đạo Orandi là<br /> thiện chức năng đi tiểu của phương pháp này<br /> một trong lựa chọn tối ưu để điều trị hẹp niệu<br /> cao(4,5). Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều có kết<br /> đạo trước ở người lớn tuổi, đặc biệt khi đoạn hẹp<br /> quả tốt sau điều trị với Qmax > 24 ml/s và không<br /> kéo dài. Với 2 trường hợp tạo hình niệu đạo<br /> còn cảm giác khó chịu khi đi tiểu, thời gian nằm<br /> thành công thì kết quả đạt được là đáng kích lệ.<br /> viện ngắn. Trong nghiên cứu của Vũ Văn Ty<br /> (2013) tỷ lệ thành công là 83,33% tương đương TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> với nhiều tác giải trên thế giới như Amogu K 1. Bandhauer K (2006), Historical highlights in the development of<br /> urethral surgery, Spinger, chapter 2, p6-10<br /> E(2013), Apul G (2015)(8,2,3). Một điểm đáng lưu ý 2. Baukloh HS, Sturzebecher B, Blomers F, Fleck H (2004), Orandi<br /> là da dương vật là điển hình cho da không có one stage urethroplasty using the subcutaneous pedicle graft<br /> lông, là loại da bán thấm do đó khi ghép vào modification of Raatzsch, Scand J Urol Nephrol, 38, p 321-325.<br /> 3. Eziyi AK, Olajide AO, Etonyeaku AC (2013), One stage<br /> niệu đạo sẽ hạn chế được vấn đề viêm, chàm hay urethroplasty for urethral strictures at the Ladoke Akintola<br /> gây khó chịu cho bệnh nhân. So với các kỹ thuật university of technology teaching hospital, Osogbo, South<br /> Western Nigeria, World J Surg, 37, p 2529-2533.<br /> tạo hình niệu đạo bằng sử dụng niêm mạc miệng<br /> 4. Goel A, Kumar M, Singh M (2015), Orandi flap for penile<br /> hay bàng quang thì tỷ lệ thành công tương stricture: Polishing the gold standard, Can Urol Assoc J, 9 (3-4),<br /> đương, trong khi đó khi lấy chất liệu niêm mạc p160-163<br /> 5. Orandi A (1968), One stage urethroplasty, BJU International, p<br /> để tạo hình niệu đạo bệnh nhân lại phải chịu 717-719<br /> thêm một qua trình phẫu thuật ở một vị trí khác 6. Trần Ngọc Bích, Lê Anh Tuấn, Nguyễn Anh Tuấn (2009), Sử<br /> nhất là trong trường hợp niệu đạo hẹp toàn bộ, dụng mảnh ghép da dày trong điều trị hẹp hay thiếu niệu đạo<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> trước và sau, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, Phụ bản của số 6, tr tại bệnh viện Bình Dân, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản<br /> 142-145. của Số 3, tr298-305<br /> 7. Vũ Văn Ty, Lê Việt Hùng, Trần Trọng Lễ (2011), Đánh giá kết<br /> quả hẹp niệu đạo sau theo phương pháp nối tận tận, Y Học TP Ngày nhận bài báo: 10/05/2017<br /> Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản của số 3, tr 142-145.<br /> 8. Vũ Văn Ty, Trà Anh Duy, Nguyễn Đạo Thuấn (2013), Kết quả Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> phẫu thuạt tạo hình niệu đạo qua mười hai năm kinh nghiệm<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 148 Chuyên đề Thận - Niệu<br />