Ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nhằm đánh giá kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị các khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân, tại Viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện TƯQĐ 108, từ năm 2008 đến 2014.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 ỨNG DỤNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN Ngô Thái Hưng, Nguyễn Việt Tiến, TÓM TẮT Lê Văn Đoàn, Môû ñaàu: Khuyeát hoång phaàn meàm lôùn vuøng caúng - baøn chaân laø toån thöông thöôøng gaëp, Nguyễn Thế Hoàng, vieäc ñieàu trò toån thöông naøy baèng vaït töï do ñaõ ñöôïc thöïc hieän trong 4 thaäp kyû qua. Muïc Nguyễn Viết Ngọc, ñích cuûa baùo caùo naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû öùng duïng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi trong ñieàu Nguyễn Văn Phú, trò caùc khuyeát hoång vuøng caúng - baøn chaân. Bùi Việt Hùng, Phöông phaùp: Töø 1/2008 ñeán 6/2014 taïi Vieän CTCH - Beänh vieän TÖQÑ 108, 64 Chế Đình Nghĩa khuyeát hoång phaàn meàm vuøng caúng - baøn chaân, treân 64 beänh nhaân (töø 7 ñeán 75 tuoåi, Bệnh viện TWQĐ 108 trung bình 37±14), ñöôïc taïo hình phuû baèng vaït ñuøi tröôùc ngoaøi döôùi daïng töï do. Trong ñoù, 6 khuyeát hoång ôû 1/3 treân caúng chaân vaø vuøng khoeo, 3 ôû 1/3 giöõa caúng chaân, 21 ôû Email: 1/3 döôùi caúng chaân vaø 34 ôû coå - baøn chaân. hoangkolpinghauss1 Keát quaû: 64 vaït ñöôïc söû duïng bao goàm: 12 vaït laøm moûng, 28 vaït da-caân, 24 vaït @yahoo.com Ngày nhận: 05- 9 - 2014 da-cô. Chieàu daøi vaït töø 8-35cm, chieàu roäng vaït töø 6-18cm. Vaït lôùn nhaát coù dieän tích Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 laø 468cm2 vaø vaït nhoû nhaát laø 48cm2. Cuoáng vaït daøi 6-15cm, (trung bình 10,2 ± 2,8cm). Ngày in: 08 - 10 - 2014 Tyû leä cuûa vaït soáng hoaøn toaøn laø 60/64 vaït, 3 vaït hoaïi töû moät phaàn, 1 vaït hoaïi töû toaøn boä do taéc maïch. Theo doõi xa treân 52 beänh nhaân, thôøi gian theo doõi trung bình laø 32,5 thaùng; keát quaû toát 80,9%, trung bình 11,5%, keùm 5,7%, thaát baïi 1,9%. Keát luaän: Vaït ñuøi tröôùc ngoaøi laø vaït coù cuoáng maïch daøi, haèng ñònh, kích thöôùc vaït lôùn vaø ñöôïc söû duïng linh hoaït döôùi nhieàu daïng. Vaït tröôùc ngoaøi laø chaát lieäu phuø hôïp cho taïo hình ñoän vaø phuû caùc khuyeát hoång phaàn meàm vuøng caúng - baøn chaân. Töø khoaù: Vaït töï do, vaït ñuøi tröôùc-ngoaøi, khuyeát hoång phaàn meàm chi döôùi: THE USE OF FREE ANTEROLATERAL THIGH FLAP FOR RECONSTRUCTING SOFT TISSUE DEFECTS OF THE LEG AND FOOT Ngo Thai Hung, Nguyen Viet Tien, Abstract Le Van Doan, Background: Soft tissue defects of the leg and foot has been became popularity. Nguyen The Hoang, Reconstructing soft tissue defect with free flaps has been done in 4 decades. The purpose Nguyen Viet Ngoc, of this article was to report the outcomes of defects at the leg and foot extremities had Nguyen Van Phu, been reconstructed with free anterolateral thigh flap. Bui Viet Hung, Methods: From 1/2008 to 6/2014 at the Central Military Hospital 108, 64 soft tissue Che Dinh Nghia defects of the leg and foot extremities in 64 patients (ages from 7 to 75, mean 37±14) had been reconstructed with free Anterolateral thigh (ALT) flap. There were 6 soft tissue defects at proximar third of the leg and popliteal , 3 soft tissue defects at middle third of the leg, 21 soft tissue defects at distal third of the leg, 34 soft tissue defects of the ankle and foot. Results: We had used 64 ALT. There were 12 thinning, 28 fasciacutaneous, 24 myocutaneuos ALT flaps. The size of the flaps ranged from 6 to 18cm in width and from 8 to 35cm in length. The largest flap was 468cm2 and the smallest was 48cm2. The length Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Hồng Hà 246
of pedicler flap was 6-15cm, (mean 10,2 ± 2,8cm). 60/64 flaps were successful, 3/64 flaps was partial necrosis, 1/64 flaps was total necrosis cause by embolism. The long-term follow-up results were in 52 patients (mean 32.5 moths). The good results 80,9%, fair results 11,5%, poor results 5,7% failure results 1,9%. Conclusions: The ALT flap is an innervated flap and with a constant vascular supply, a long pedicle and able to get more form flap. The ALT is very versatile which makes it suitable and reliable to cover soft tissue defects of the leg and foot. Key words: Free flaps; Anterolateral thigh flap; Soft tissue defect of lower extremity 1. Đặt vấn đề - Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: căn cứ vào sự sống của Khuyết hổng phần mềm (KHPM) vùng cẳng - bàn chân vạt, tình trạng liền khuyết hổng nơi nhận và nơi lấy vạt; do nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, sau cắt bỏ chức năng và thẩm mỹ nơi nhận và nơi lấy vạt. Chúng tôi các khối u, sẹo loét mãn tính vv…. Với các tổn thương lớn chia kết quả điều trị ra làm 4 mức độ: và phức tạp các vạt tại chỗ thường không đáp ứng được Tốt: nơi nhận liền sẹo ổn định, vạt mềm mại, thẩm mỹ yêu cầu điều trị. Vạt tự do đã được áp dụng trên lâm sàng tốt phù hợp với hình dáng nơi nhận vạt; nơi lấy vạt sẹo từ 4 thập kỷ gần đây để điều trị các KHPM. Năm 1984, mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và Song Y. G. [1] là người đầu tiên mô tả vạt đùi trước ngoài gối bình thường. (ĐTN) dựa trên nhánh động mạch xuyên vách cân giữa cơ Trung bình: nơi nhận liền sẹo ổn định, vạt phồng to, dư thẳng đùi và cơ rộng ngoài xuất phát từ nhánh xuống của thừa vạt mức độ ít, thẩm mỹ bệnh nhân chấp nhận được; động mạch mũ đùi ngoài. Từ đó, một số tác giả trên thế giới nơi lấy vạt sẹo giãn nhưng mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi như Kuo Y. R. [2], Wei F. C. [3], Ozkan O. [4],… đã ứng khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. dụng vạt ĐTN để điều trị các KHPM cho chi dưới. Các tác Kém: tổn thương bị viêm rò hoặc sẹo co kéo ảnh hưởng giả nhận định: vạt ĐTN có thể sử dụng rất linh hoạt dưới đến vận động, phải can thiệp bổ sung; nơi lấy vạt sẹo lồi, nhiều dạng: da mỡ làm mỏng, da cân, cân mỡ, da – cơ, vạt hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng khớp háng và có thể lấy được kích thước lớn 38x25cm, cuống mạch vạt khớp gối bị giảm nhẹ. dài 8-25cm, hằng định, kích thước mạch lớn 1,5-3,5mm, Thất bại: vạt hoại tử hoặc vạt bị xơ cứng, phì đại, trợt vạt có thần kinh cảm giác đi kèm, chức năng nơi lấy vạt loét, hoại tử dần hoặc viêm rò kéo dài phải tạo hình lại; ít bị ảnh hưởng. Mục đích của báo cáo này nhằm đánh giá nơi lấy vạt sẹo lồi, hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng kết quả ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị các khớp háng và khớp gối bị ảnh hưởng. khuyết hổng vùng cẳng - bàn chân, tại Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, từ năm 2008 đến 2014. 3. Kết quả 2. Đối tượng và phương pháp 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 2.1. Đối tượng Nguyên nhân: 37 tổn thương do chấn thương (TNGT và TNLĐ), 17 tổn thương do sẹo loét, 10 tổn thương do - 64 bệnh nhân (BN) với 64 KHPM, tuổi từ 7 đến 75 sẹo co kéo và sẹo xấu dính gân xương. (trung bình: 37±14), có 59 BN nam và 5 BN nữ. Được tạo hình bằng vạt ĐTN ngoài tại Bệnh viện TƯQĐ 108, từ Vị trí khuyết hổng: 6 ở 1/3 trên cẳng chân và vùng tháng 01 năm 2008 đến tháng 6 năm 2014. khoeo, 3 ở 1/3 giữa cẳng chân, 21 ở 1/3 dưới cẳng chân, 34 ở cổ - bàn chân. Diện tích khuyết hổng trung bình 176,62 2.2. Phương pháp ± 89,16 cm2 (48cm2 - 468cm2) - Nghiên cứu mô tả lâm sàng, theo dõi dọc, không đối Tổn thương giải phẫu bệnh: 30 KHPM đơn thuần; 23 chứng. Thứ tự nghiên cứu: Khám lâm sàng, chụp X quang, KHPM có viêm lộ xương, khớp; 11 KHPM phức tạp mất đánh giá tổn thương, lựa chọn chỉ định, thực hiện kỹ thuật, đoạn xương. theo dõi, đánh giá kết quả gần và xa. Xử lý số liệu theo Tình trạng nhiễm khuẩn: 54 nhiễm khuẩn và 10 vô khuẩn. toán thống kê. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 247
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 3.2. Đặc điểm, hình thái vạt được sử dụng Liên quan giữa dạng vạt được sử dụng và tích chất ổ khuyết hổng Khuyeát hoång Vieâm loä Vieâm maát ñoaïn Coäng ñôn thuaàn xöông, khôùp xöông, khôùp Vaït da môõ 9 3 0 12 Vaït da caân 21 7 0 28 Vaït da-cô 0 13 11 24 Coäng 30 23 11 64 - 12 vạt da mỡ làm mỏng và 28 vạt da cân được thay đổi phương pháp điều trị (đều ở nhóm BN dùng chủ yếu cho các KHPM đơn thuần (30/30 nhiễm khuẩn). chiếm 100%), và một phần nhỏ cho các KHPM viêm - Nơi cho vạt: lộ xương, khớp bề mặt (10/23 chiếm 43,5%) . + Đóng kín trực tiếp sau lấy vạt là 34 BN, đóng - 24 vạt da -cơ được xử dụng trong các KHPM kín 1 phần và ghép da là 30 BN. có viêm lộ xương, khớp. Đặc biệt, có 11 trường hợp + 58 BN liền sẹo kỳ đầu, 5 BN nhiễm khuẩn nông có mất đoạn xương hoặc viêm xương khớp mủ, đều liền sẹo kỳ 2, 1 BN bị hoại tử một phần cơ tứ đầu. được chúng tôi tạo hình che phủ bằng vạt da-cơ. - Biến chứng gần và xử trí: Kích thước vạt: chiều rộng của vạt từ 6 đến 18 cm, + Nơi nhận: 3 vạt hoại tử một phần đầu xa của chiều dài vạt từ 8 đến 35cm, Nhánh xuyên: xuyên cơ vạt đều là vạt da mỡ được làm mỏng, phần vạt hoại 51/64, xuyên vách 12/64, không thấy nhánh xuyên tử này được cắt lọc ghép da thì sau. 2 vạt bị tắc mối 1/64 nối tĩnh mạch được phát hiện sớm vào giờ thứ 3 và Cuống vạt: đã được xử trí nối ghép lại tĩnh mạch, kết quả là 2 + Xuất phát từ nhánh ngang 5/64, nhánh chếch vạt này sống và tổn thương liền sẹo. 1 vạt tắc mối 16/64, nhánh xuống 43/64 nối động mạch phát hiện muộn. Xử trí ghép lại động + Độ dài cuống mạch (tính từ gốc tách ra từ động mạch nhưng vẫn thất bại, vạt bị hoại tử phải cắt bỏ. mạch mũ đến nhánh xuyên da): dài 6-15cm, trung Tổn thương liền sẹo bằng chạy VAC và ghép da bình 10,2 ± 2,8cm: mỏng thì sau. + Thành phần của cuống vạt: 49 cuống có 1 động + Nơi cho: 1 trường hợp không có nhánh xuyên mạch và 2 tĩnh mạch; 15 cuống có 1 động mạch và 1 da, chúng tôi sử dụng vạt một phần cơ rộng ngoài tĩnh mạch. và ghép da trên nền cơ; 2 vạt khi phẫu tích làm tổn thương nhánh xuyên đã được nối lại nhánh xuyên, 3. 3. Kết quả điều trị sau nối vạt được cấp máu tốt; 1 BN do đóng vết mổ 3. 3. 1. Kết quả gần (trước 6 tháng) trực tiếp quá căng, bị hội chứng chèn ép, gây hoại - Nơi nhận: tử 1 phần lớn cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi. Xử trí: + 60/64 vạt sống hoàn toàn (93,8%), 3 vạt bị hoại cắt lọc, đặt máy hút áp lực âm, ghép da làm liền sẹo tử mép đầu xa vạt (4,7%), 1 vạt bị hoại tử toàn bộ nhưng chức năng duỗi gối giảm. (1,5%) do tắc mạch nhưng phát hiện muộn. 3. 3. 2. Kết quả xa (sau 6 tháng) + 52/64 tổn thương liền sẹo kỳ đầu (81,3%) 52 BN được kiểm tra lại sau 6 tháng (90,6%), thời +8/64 tổn thương nhiễm khuẩn nông (7 ở nhóm gian trung bình 32,5 tháng BN nhiễm khuẩn, 1 ở nhóm BN vô khuẩn) Tốt: 42 BN (80,9%) tổn thương liền sẹo, vạt mềm +3/54 tổn thương nhiễm khuẩn sâu phải phẫu mại thẩm mỹ tốt, nơi lấy vạt sẹo mềm mại, sức cơ tứ thuật bổ sung và 1/54 tổn thương vạt hoại tử phải đầu đùi khỏe, vận động khớp háng và gối bình thường. 248
Trung bình: 6 BN (11,5%) tổn thương liền sẹo, vạt dư viêm, để ngỏ, khâu da thì 2 tổn thương liền sẹo ổn định. thừa mức độ ít thẩm mỹ chấp nhận được nơi lấy vạt sẹo 1BN bị hội chứng khoang vùng đùi đã nêu ở trên để lại di giãn nhưng mềm mại, sức cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động chứng hạn chế gấp gối, yếu khả năng duỗi gối. khớp háng và gối bình thường. Thất bại: 1 BN (1,9%) vạt viêm rò kéo dài, trợt loét xơ Kém: 3 BN (5,7%); 2 BN viêm rò tái phát sau 3 tháng chai, viêm tiêu xương gót bệnh nhân không đi lại được tại vùng 1/3 cẳng chân cổ chân, các BN phải can thiệp phải cắt cụt cẳng chân. phẫu thuật bổ sung nâng vạt, lấy bỏ xương chết, xương Tổn thương trước và trong mổ Kiểm tra đánh gia kết quả sau 1 năm 4. Bàn luận mạch xuyên ngày nay được ứng dụng rộng rãi trên lâm Vạt tự do đã tỏ rõ tính ưu việt và khả năng linh hoạt sàng để điều trị các KHPM vùng cẳng bàn chân. Năm trong sử dụng để điều trị các KHPM phức tạp vùng cẳng 2010, Tamimy M. S. [6] đã nghiên cứu so sánh kết qủa bàn chân. Trong nhiều trường hợp, phương pháp này thực của việc sử dụng vạt ĐTN với vạt cơ lưng to trong điều trị sự là giải pháp duy nhất để bảo tồn chi thể, tránh được cắt KHPM của chi dưới. Tác giả kết luận với nhiều lợi thế, vạt cụt chi [5]. Năm 1989, Koshima và Soeda bắt đầu đưa ra ĐTN có thể được lựa chọn là một vạt chủ đạo trong điều khái niệm về vạt mạch xuyên khi mô tả vạt da thượng vị trị KHPM của chi dưới. dưới mà không cần lấy kèm cơ thẳng bụng. Do vậy, mà Vạt ĐTN là một vạt mạch xuyên, được Song Y. G. [1] vạt có có thể lấy được nhiều dạng (da mỡ, da cân, đôi khi mô tả đầu tiên vào năm 1984, tác giả nhận thấy 100% các cần lấy cả cơ dưới vạt…) và khi lấy vạt chức năng nơi nhánh mạch xuyên da cấp máu cho vạt trước ngoài đùi cho vạt ít bị ảnh hưởng. Với tính linh hoạt đó, vạt động chạy trong vách giữa cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi. Tuy Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 249
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 nhiên, các nghiên cứu sau này chỉ ra rằng, nhánh rộng ngoài. Trong nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng xuyên da cấp máu cho vạt chủ yếu xuất phát từ nhánh 12/64 vạt da mỡ làm mỏng, 28/64 vạt da cân, 244/64 xuyên cơ rộng ngoài cấp máu cho vạt. Năm 1988, Xu vạt da cơ, Kuo Y. R. [2] đã sử dụng 4/38 vạt da cân và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu cho thấy 60% 34/38 vạt da cơ rộng ngoài, Wei F. C. [4] sử dụng cấp máu cho da vùng trước ngoài đùi là nhánh xuyên 154/672 vạt đùi trước ngoài làm mỏng, 349/672 vạt cơ, chỉ có 40% là nhánh xuyên vách. Một loạt các da cân, 169/672 vạt da cơ, tất cả các vạt này đều đáp nghiên cứu gần đây tỷ lê nhánh xuyên cơ còn cao ứng được yêu cầu điều trị. Tham khảo y văn vạt ĐTN hơn nhiều như: Kuo Y. R. [2] (2001) nhánh xuyên còn được sử dụng ở dạng tự do như 1 cầu mạch nghĩa cơ 86,4%, nhánh xuyên vách 13,6%, Wei F. C. [3] là có thể nối tiếp cuống mạch của 1 vạt tự do khác (2002) nhánh xuyên cơ 87,1%, nhánh xuyên vách vào đầu ngoại vi của nhánh xuống của vạt đùi trước 12,9%. Nghiên cứu tổng quan y văn của Lakhiani C. ngoài. Như vậy, vạt ĐTN được sử dụng rất linh hoạt [7] tỷ lệ không gặp mạch xuyên là 1,8% (trong tổng đáp ứng được nhiều dạng tổn khuyết ở vùng cẳng số 2895 vạt). Trong nghiên cứu này của chúng tôi tỷ bàn chân. lệ mạch xuyên cơ là 79,6%, xuyên vách là 18,8% và Nơi lấy vạt: theo Wei F. C. [3] cũng như kết quả 1,6% không có nhánh xuyên. nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, nếu lấy vạt với Về giải phẫu vạt: vạt ĐTN được cấp máu bởi các chiều rộng nhỏ hơn 8 cm thì sẽ đóng kín trực tiếp nơi nhánh xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống và lấy vạt được, tuy nhiên còn phụ thuộc vào độ dày từ nhánh ngang và của động mạch mũ đùi ngoài. mỏng và độ đàn hồi của da. Đối với BN nữ để lại Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuống xuất phát một sẹo dài mặt trước đùi là điều khó thoả mãn, đặc từ động mạch đùi chung và đùi sâu. theo Lakhiani biệt trong trường hợp phải ghép da [2, 3, 4]. Nhóm C. [7], cuống vạt đùi trước ngoài xuất phát từ nhánh nghiên cứu của chúng tôi có 5BN nữ, 3 trường hợp chủ yếu từ nhánh xuống 57-100%, nhánh chếch 14- đóng kín da nơi lấy vạt sẹo liền kỳ đầu, 2 trường hợp 43%, nhánh ngang 4-35%, còn lại một phần nhỏ từ nơi lấy vạt phải ghép da làm liền sẹo. Các bệnh nhân nhánh lên 2,6-14,5%. Trong nhiên cứu của chúng nữ đều không thỏa mãn về thẩm mỹ vì có sẹo ở mặt tôi, cuống mạch xuất phát từ nhánh xuống là 43/64 trước đùi. 51/52 bệnh nhân tầm vận động của khớp (67,2%), nhánh chếch 16/64 (25%) và nhánh ngang gối và khớp háng bình thường, lực cơ tứ đầu đùi và 5/64 (7,8%). Về kích thước vạt, theo Wei F. C. [3] cảm giác vùng da mặt ngoài đùi thay đổi không đáng chiều dài của vạt có thể lấy tối đa đến 35cm và chiều kể. Như vậy, chức năng nơi cho vạt ít bị ảnh hưởng, rộng tối đa là 25cm, tham khảo y văn chúng tôi thấy thẩm mỹ nơi cho chấp nhận được và cần cân nhắc chiều dài vạt lên tới 38cm [8]. Trong nghiên cứu của chỉ định sử dụng vạt này đối với bệnh nhân nữ vì chúng tôi vạt có chiều dài lớn nhất là 35cm, vạt có tính thẩm mỹ, chỉ lựa chọn vạt ĐTN khi các vạt khác chiều rộng lớn nhất là 18cm. Về chiều dài cuống vạt: không đáp ứng được yêu cầu điều trị. theo Wei F. C. [3], cuống vạt dài 8-16 cm tuỳ vào Về kết quả phẫu thuật: tỷ lệ thành công theo Wei vị trí cắt cuống, kết quả của chúng tôi cuống mạch F. C. [3] là 95,68%, vạt hoại tử một phần 2,53% dài từ 6-15cm trung bình 10,2 ± 2,8cm. Cuống có hai , vạt hoại tử hoàn toàn 1,79%. Kuo Y. R. [2] tỷ lệ tĩnh mạch đi kèm thấy được ở 52 vạt, 12 vạt chỉ có thành công là 97% trong tổng số 38 vạt sử dụng. Tỷ một tĩnh mạch đi kèm. Như vậy, ĐTN là vạt có kích lệ thành công của chúng tôi: 60/64 vạt (93,8%) sống thước lớn, cuống mạch dài. hoàn toàn, 3/64 vạt (4,7%) bị thiểu dưỡng ở mép vạt, Về hình thức sử dụng vạt: theo các tác giả Kuo Y. 1/64 vạt (1,5%) bị hoại tử toàn bộ do tắc động mạch. R. [2], Wei F. C. [3], vạt ĐTN có thể được sử dụng Đa số 49/52 tổn thương liền sẹo ổn định, 3 BN viêm rất linh hoạt dưới nhiều dạng như: vạt da - mỡ, vạt rò tái phát sau 3 tháng tại vùng 1/3 cẳng chân do còn da - cân, vạt da - cơ, vạt cân - mỡ, do đó nó đáp ứng mảnh xương chết. Các BN này đều phải can thiệp được các dạng thương tổn đa dạng khác nhau ở vùng phẫu thuật bổ sung thì 2 tổn thương liền sẹo, 1 tổn cẳng bàn chân: với các KHPM lộ gân ở vùng cổ chân, thương phải cắt cụt. mu chân yêu cầu các vạt mỏng thì có thể sử dụng vạt Tai biến: 2 vạt khi phẫu tích làm tổn thương nhánh da-mỡ được làm mỏng, với các tổn thương KHPM xuyên trong cơ, đã được nối lại nhánh xuyên với kỹ lộ xương, khớp, viêm khuyết xương cần một vạt cơ thuật vi phẫu chỉ Ethylon 10/0, sau nối vạt được cấp thì có thể sử dụng vạt da lấy kèm theo một phần cơ máu tốt. 2 vạt bị tắc mối nối tĩnh mạch, được chúng 250
tôi phát hiện sớm sau mổ giờ thứ 3 với biểu hiện: vạt màu tơ huyết. Chúng tôi quyết định cắt bỏ đoạn động mạch dài thâm tím, nề căng, còn hồi lưu mao mạch, còn ấm. Khi mổ 10cm ghép lại động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển, sau lại, kiểm tra thấy mối nối động mạch cũng bị tắc, nhưng ghép vạt đỏ xung huyết, mép vạt chảy máu nhưng không cục nghẽn chỉ nằm tại mối nối. Còn cục nghẽn trong tĩnh có máu trở về tĩnh mạch vạt, sau một ngày mổ lại vạt hoại mạch dài hơn (chứng tỏ tĩnh mạch bị tắc 1 thời gian rồi tử rõ phải cắt bỏ vạt, chạy máy VAC ghép da mỏng làm kéo theo động mạch cũng bị tắc vì máu không được dẫn liền tổn thương. Nhận định tắc mạch là do mối nối động lưu ra khỏi vạt). Chúng tôi cắt đoạn mối nối đến phần lành, mạch bị chùng, bất động cổ bàn chân không tốt (nẹp bột bơm rửa sạch lòng mạch và nối ghép lại cả động mạch và khi thay băng thì bỏ nẹp) dẫn đến tắc động mạch, phát tĩnh mạch theo kiểu tận-tận, lấy tĩnh mạch hiển làm đoạn hiện muộn do đó dẫn đến tắc vi tuần hoàn trong vạt và hậu ghép. Cả 2 vạt đều được cứu và tổn thương liền sẹo kỳ 2. quả không cứu được vạt. Trường hợp 2, biến chứng vạt 1BN bị hoại tử 1 phần cơ rộng ngoài và cơ thẳng đùi, do viêm rò, trợt loét xơ chai kéo dài, bệnh nhân không đi lại khâu lớp cân quá căng gây hội chứng chèn ép và 1 phần do được phải cắt cụt cẳng chân. cắt các nhánh mạch nuôi cơ khi bóc vạt da-cơ. Qua trường hợp này, chúng tôi rút ra kinh nghiệm không nên đóng lớp cân quá căng. Như vậy, đây là vạt đáng tin cậy tỷ lệ thành 5. Kết luận công cao. Vạt ĐTN là vạt có cuống mạch dài 10,2 ± 2,8cm, hằng Thất bại: Trường hợp 1, vạt bị biến chứng tắc mạch định, được sử dụng rất linh hoạt khi cần thiết có thể lấy động mạch vào ngày thứ 2. Đây là vạt da-cân ĐTN, kích được cơ kèm theo hoặc được làm mỏng ngay một thì theo thước 20 x 9 cm che phủ cho KHPM vùng cổ - bàn chân yêu cầu nơi tổn thương, vạt có thể lấy được kích cỡ lớn có lộ gân gân duỗi đối bên. Sau mổ ngày thứ 1 bênh nhân (chiều dài 35cm, chiều rộng 18cm). Nơi lấy vạt ít ảnh toàn trạng ổn định, vạt hồng ấm hồi lưu tốt. Ngày thứ 2 hưởng đến chức năng và thẩm mỹ đối với nam giới, song thay băng buổi sáng vạt hồng ấm, chiều sau 8 giờ kíp trực với BN là nữ thì cần phải cân nhắc trong lựa chọn vạt ĐTN phát hiện vạt lạnh, nhợt nhẽo, mất hồi lưu. Khi mổ lại vì thẩm mỹ. Đây là vạt đáng tin cậy tỷ lệ thành công cao kiểm tra mối nối động mạch bị gập, mạch tắc hình thành (97%). Vạt ĐTN phù hợp cho tạo hình phủ những khuyết cục nghẽn dài 2cm, trong lòng động mạch hình thành sợi hổng phần mềm vùng cẳng - bàn chân. Tài liệu tham khảo 1. Song Y. G., Chen G. Z., Song Y. L., The free thigh flap: a new 5. Nguyễn Việt Tiến, Lưu Hồng Hải, Lê Văn Đoàn, Chuyển ghép free flap concept based on the septocutaneous artery. Br. J. vạt tổ chức tự do bằng kỹ thuật vi phẫu trong phục hồi các tổn Plast. Surg. Apr 1984; 37 (2): 149-159. khuyết phần mềm ở chi dưới. Y học thực hành. Nhà xuất bản Bộ Y tế 2002: 53-56. 2. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MNL, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC., Free anterolateral thigh flap for extremity 6. Tamimy M. S., Rashid M., Ehtesham-ul-Haq, et al, Has the reconstruction: Clinical experience and functional assessment anterolateral thigh flap replaced the latissimus dorsi flap as the of donor site. Plastic and reconstructive surgery. Jun 2001; workhorse for lower limb reconstructions? J Pak Med Assoc. 107(7): 1766-1771. 2010; 60(2): 76-81. 3. Wei, F. C., Jain, V., Celik, N., et al, Have we found an ideal soft 7. Lakhiani C., Michael R. Lee, et al, Vascular anatomy of the tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps. Anterolateral Thigh Flap: A systematic revieww. Plast. Reconstr. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 2219. Surg. 2012;130 (6): 1254-1268. 4. Ozkan O., Coskunfirat O. K., Ozgentas H. E., The use of free 8. Friji M. T., Suri M. P. Shankhdhar V. K., et al, Pedicled anterolateral thigh flap for reconstructing soft tissue defects anterolateral thigh flap: a versatile flap for difficult regional soft of the lower extremities. Annal of Plastic Surgery 2004; 53(5): tissue reconstruction, Ann Plast Surg. 2010; 64(4): 458-61. 455-461 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 251