UNG THƯ GAN (LIVER CANCER)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

170
lượt xem 33
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm : +Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC), +Ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan (Cholangiocarcinoma), +Ung thư mạch máu trong gan (Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma), +Ung thư gan ở trẻ em dưới 4 tuổi (Hepatoblastoma). -Ung thư gan thứ phát là ung thư từ nơi khác di căn đến gan, như từ : ung thư đường tiêu hoá, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, …...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: UNG THƯ GAN (LIVER CANCER)

TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. ----- ----- GIẢI PHẨU BỆNH UNG THƯ GAN (LIVER CANCER)
UNG THƯ GAN (LIVER CANCER) A.ĐẠI CƯƠNG 1.Định nghĩa -Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ các tế bào biểu mô của nhu mô gan bao gồm : +Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma, HCC), +Ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan (Cholangiocarcinoma), +Ung thư mạch máu trong gan (Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma), +Ung thư gan ở trẻ em dưới 4 tuổi (Hepatoblastoma). -Ung thư gan thứ phát là ung thư từ nơi khác di căn đến gan, như từ : ung thư đường tiêu hoá, ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tử cung, … 2.Phân loại mô bệnh học : -Ung thư biểu mô tế bào gan : Chiếm phần lớn.
-Ung thư biểu mô đường mật : Hiếm gặp. -Ung thư liên kết mạch máu. 3.Dịch tễ học Trên thế giới, ung thư gan chiếm thứ 5 ở nam, chiếm thứ 8 ở nữ trong các loại bệnh ung thư. Loại ung thư này ít gặp tại Mỹ, Châu Mỹ la tinh, Pháp và các nước Bắc Âu. Trái lại, tỷ lệ mắc hàng năm khá cao tại Trung Quốc, các nước Châu Á và các cùng miền Nam Châu Phi, 80% là ở các nước đang phát triển. Nam giới mắc nhiều hơn nữ. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm thay đổi từ 13,5/100000 dân ở Switzeland đến 143,8/100000 dân ở Mozambique. Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới, hàng năm có khoảng 1,25 triệu người chết vì bệnh này, và đa phần do chẩn đoán đã quá muộn. Mỗi năm 16.000 người Mỹ mắc bệnh ung thư gan, nam nhiều hơn nữ, thường ở tuổi sau 60, thường có tính chất gia đình. Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 8 ở nữ. Tỷ lệ mắc thô là 14,9 / 100.000 nam; 4,3 / 100. 000 nữ. Tại Việt nam, ung thư gan nguyên phát là một loại bệnh lý thường gặp, nó gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày. Ðây là một bệnh lý ác tính, gây tử vong cao và tiên lượng sau mổ rất thấp, nhất là khi chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán hiện đại trang bị
xuống tận cơ sở. Mặt khác do ung thư gan là một bệnh lý phát hiện muộn, khi đ ã có triệu chứng thì khối u đã lớn, thương tổn đã lan rộng, việc cắt bỏ càng trở nên khó khăn, trong khi các biện pháp điều trị ung thư gan khác vẫn còn thiếu điều kiện để phát triển. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tại khu vực Hà Nội là 19,7 / 100.000 nam và 5,0 / 100.000 nữ. Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh còn khá nặng nề, tình trạng viêm gan do virus nhóm B, C khá cao do vậy tần suất ung thư gan cũng khá phổ biến, và là nguyên nhân gây tử vong cho một số lớn bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế, từ 1.1995-10.2000 có 326 bệnh nhân được điều trị với chẩn đoán ung thư gan nguyên phát trong đó có : 108 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, 218 bệnh nhân được điều trị nội khoa do không còn chỉ định phẫu thuật (204) hoặc không đồng ý mổ (14). B.NGUYÊN NHÂN (yếu tố và nguy cơ) 1.Virus viêm gan B, C
Virus viêm gan B là chủ yếu. Khi xâm nhập vào gan, virus gây nên tình trạng viêm gan cấp thoáng qua, sau đó chuyển dạng thành viêm gan mạn tiến triển. Người mắc viêm gan mạn tiến triển chính là người mang virus mạn, có xét nghiệm HBsAg (+), viêm gan mạn tiến triển gây nên 2 hậu quả là xơ gan toàn bộ và ung thư gan. Hai hậu quả này thường đi đôi với nhau hoặc ung thư gan xuất hiện muộn hơn trên nền xơ gan. Đặc điểm này làm cho ung thư gan có tiên lượng rất xấu, điều trị khó khăn. Vaccin chống viêm gan B là chương trình phòng bệnh có ý nghĩa thực tế. 2.Nấm mốc gạo và ngũ cốc Chủng nấm Aspergillus flavus ở gạo, lạc, ngũ cốc kém bảo quản có thể tiết ra một chất độc tên là Aflatoxin, chất này gây được ung thư thực nghiệm và thực tế đã gây ung thư ở vật nuôi. Tuy nhiên, nấm mốc này là nguyên nhân thứ yếu. 3.Chai gan (Cirrhosis) thứ yếu khác 4.Các nguyên nhân -Tại Thừa Thiên - Huế cũng như một số tỉnh miền trung, di chứng của chất độc màu da cam trong chiến tranh. -Nhiễm chrome ở gan. -Thuốc tránh thai.
-Nội tiết tố nam. -Bệnh gan ứ sắt, di truyền, gây rối loạn chuyển hoá sắt, gây vi êm và hoại tử tế bào -Bệnh đái tháo đường. gan. -Bệnh viêm tự miễn (autoimmune gan hepatitis). -Bệnh gan nhiễm mỡ. -Bệnh béo phì (obesity). -Lạm dụng thuốc steroid. chất vinyl chloride dùng chế plastic. -Hoá -Nước uống nhiễm arsenic (thạch tín). C.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Triệu chứng cơ năng : -Mệt mỏi khó chịu mơ hồ : giảm ngon miệng, giảm khả năng lao động và sinh hoạt mà người bệnh không giải thích được nguyên nhân. -Đau tức, cảm giác nặng, đau âm ỉ vùng gan. Cảm giác đau, cảm giác đè nặng lúc đầu mơ hồ, về sau càng rõ ở vùng mạn sườn phải hoặc thượng vị. Cảm giác tức nặng là chủ yếu, về sau biểu hiện thành đau âm ỉ, liên miên, không thành cơn, đau tăng khi vận động và đau tức khi ăn no. Đôi khi đau lan ra sau lưng và lên vai phải.
-Sút cân. -Buồn nôn và nôn. -Gan to lên. -Da vàng và lòng trắng mắt vàng. 2.Triệu chứng thực thể : -Gan to là triệu chứng quan trọng nhất. Người bệnh có thể tự sờ thấy gan to dưới bờ sườn phải, do thầy thuốc khám phát hiện thấy khối u vùng gan qua động tác gõ và sờ nắn. Khối u thường chắc, di động theo nhịp thở, bề mặt gồ ghề, không đau khi sờ nắn và làm nghiệm pháp rung gan âm tính. -Các triệu chứng của xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; có thể gặp gan bờ sắc, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ. 3.Triệu chứng toàn thân : -Sốt cao dai dẳng, không thường xuyên, gặp ở giai đoạn đầu của bệnh khi khối u phát triển với tốc độ nhanh. Sốt cao làm dễ nhầm với áp xe gan.
-Vàng da : vàng da tăng dần, da xạm dần, đi tiểu vàng. Triệu chứng này hoặc là do ung thư biểu mô đường mật hoặc do ung thư biểu mô gan vùng rốn chèn ép đường mật chính. -Xuất huyết dưới da do suy gan. 4.Một số biến chứng trong ung thư gan : -Vỡ gan chảy máu trong ổ bụng : Hội chứng chảy máu trong và chọc dò ổ bụng có máu. -Hạ đường huyết. D.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.Siêu âm gan Siêu âm gan là phương pháp rẻ tiền, dễ sử dụng và vô hại để phát hiện khối u trong gan từ kích thước 1cm đường kính trở lên. Trong ung thư gan, thường gặp hình ảnh một ổ hoặc nhiều ổ có biểu hiện tăng siêu âm ở khối u và có viền sáng
quanh u. Ngoài chẩn đoán hình ảnh khối u gan, siêu âm còn giúp hướng dẫn chọc sinh thiết khối u gan bằng kim nhỏ. 2.Chụp cắt lớp vi tính gan (computerized tomography scan, CT Scan) và Chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging, MRI) Mục đích chẩn đoán hình ảnh tương tự siêu âm nhưng hình ảnh rõ nét, định vị trí rõ hơn. Có thể phối hợp chụp cắt lớp vi tính với thuốc cản quang qua động mạch gan. Nghiệm pháp này đắt tiền nên chỉ định dè dặt, chọn lọc, đặc biệt là khi siêu âm không điển hình. 3.Xét nghiệm chất chỉ điểm : -Alpha foeto-protein (AFP). Loại ung thư biểu mô tế bào gan có tiết chất AFP như thời kỳ bào thai. Với nồng độ cao hơn 500ng/100ml huyết thanh, AFP có giá trị chẩn đoán khẳng định. -Các chất chỉ điểm mới phát hiện ung thư gan : +Fucosylated variant of the AFP (AFP-L3) : có tính đặc hiệu hơn AFP, phát hiện được ung thư gan sớm nhất là trên bệnh nhân xơ gan do HBV, HCV.
+Glypican-3 (GPC-3) : phát hiện ung thư gan sớm, ngay cả khi khối u còn dưới 3cm. +Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) : phát hiện ung thư gan sớm, nhạy hơn AFP; nhất là khi kết hợp AFP và DCP thì chẩn đoán rất chính xác. 4.Sinh thiết gan bằng kim nhỏ Với kim sinh thiết Menghini, chọc đơn thuần hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm có thể cho phép hút ra được một thỏi tổ chức u màu trắng ngà làm chẩn đoán mô bệnh học. 5.Các xét nghiệm về chức năng gan, chức năng đông máu giúp đánh giá khả năng phẫu thuật. 6.Chụp phổi thẳng. Phát hiện di căn phổi và màng phổi của ung thư gan.
E.CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán xác định Sử dụng 2 mô hình chẩn đoán sau đây : -Khối u gan + AFP (+) = ung thư gan. -Khối u gan + sinh thiết gan (+) = ung thư gan. Như vậy bằng lâm sàng và siêu âm có thể giúp xác định khối u gan, còn xác định bản chất có thể bằng AFP (+) hoặc nếu (-) thì áp dụng sinh thiết hút bằng kim Menghini. 2.Chẩn đoán giai đoạn bệnh. Dựa vào phân loại TNM : T : Khối u gan nguyên phát Tx : Không đánh giá được khối u nguyên phát. T0 : Chưa rõ ràng có khối u nguyên phát.
T1 : U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch. T2 : U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch, hoặc nhiều u nhỏ hơn hoặc bằng 2cm khu trú 1 thuỳ chưa xâm lấn mạch. T3 : U đơn độc lớn hơn 2cm, xâm lấn mạch hoặc nhiều khối u lớn hơn 2cm giới hạn ở 1 thuỳ có xâm lấn mạch. T4 : Nhiều u nằm cả ở hai thuỳ gan hoặc u xâm lấn vào chỗ phân chia tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch trên gan. N : Hạch khu vực của gan. Nx : Hạch khu vực chưa đánh giá được. N0 : Không có hạch to. N1 : Có hạch to. M : Di căn xa. Mx : Chưa xác định được có di căn xa. M0 : Chưa có di căn xa. M1 : Có di căn xa.
Giai đoạn I : T1. U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch. Giai đoạn II : T2. U đơn độc, đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm chưa xâm lấn mạch, hoặc nhiều u nhỏ hơn hoặc bằng 2cm khu trú 1 thuỳ chưa xâm lấn mạch. Giai đoạn III : T3, T4, M0. Nhiều u to, hoặc một u to xâm lấn mạch máu chính của gan, hoặc xâm lấn bộ phận gần gan như túi mật. Giai đoạn IV : M1. Có di căn xa. G.ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Điều trị ung thư gan rất khó và tiên lượng rất xấu. Các nhà phẫu thuật đặt hy vọng vào cắt gan nhưng tiên lượng : tỷ lệ thành công trong phẫu thuật ung thư gan là 20-25%; không thành công bệnh nhân tử vong trong vòng 3 – 6 tháng do tái phát, xơ gan, suy gan. 1.Điều trị phẫu thuật
Các công trình nghiên cứu về phẫu thuật gan của cố giáo sư Tôn Thất Tùng là phát minh rất lớn, làm nền tảng cho các tiến bộ về cắt gan lớn và ghép gan sau này. Ngày nay nhờ áp dụng kỹ thuật về phẫu thuật mạch máu và cắt gan đã nâng phẫu thuật cắt gan lên một tầng cao mới. Đó là cắt gan loại trừ toàn bộ mạch máu của gan bao gồm kiểm soát cuống gan và kiểm soát tĩnh mạch trên gan nhờ kẹp tĩnh mạch chủ dưới phần trên và dưới gan. -Chỉ định cắt gan : +Khối u từ T1 đến T3, N0, N1, M0. +Chưa có thrombose tĩnh mạch cửa. +Chưa có cổ trướng. +Chức năng đông máu bình thường. -Chống chỉ định cắt gan : +Ung thư ở cả 2 thuỳ gan. +Khối u ở mức độ T4.
+Khối u dù nhỏ nhưng ở đường phân chia gan phải và trái. +Thrombose tĩnh mạch cửa. +Cổ trướng. +Rối loạn đông máu. -Các phương pháp cắt gan : +Cắt gan nhỏ : gồm cắt gan trái, cắt hạ phân thuỳ gan, thường áp dụng phương pháp Tôn Thất Tùng. +Cắt gan lớn : Cắt 2 hoặc 3 phân thuỳ của gan phải, cắt thuỳ gan phải có thể áp dụng theo phương pháp Tôn Thất Tùng hoặc cắt gan loại trừ toàn bộ mạch máu gan. -Bệnh viện Trung ương Huế : Qua nghiên cứu trên 326 bệnh nhân ung thư gan được điều trị tại BVTW Huế trong thời gian gần 5 năm, chúng tôi nhận thấy : +Số bệnh nhân ung thư gan có tỷ lệ nam/nữ khoảng 4/1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B là 69,2%, C là 10,7%. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khiến bệnh nhân vào viện là đau bụng, gan lớn. Ða số bệnh nhân được phát hiện là tình cờ, chủ yếu nhờ
vào siêu âm bụng tổng quát, hoặc vào viện trong tình trạng cấp cứu. +Các xét nghiệm huyết học và siêu âm có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư gan, nhất là khi chưa có CT-scaner. CT-scaner là một xét nghiệm có ý nghĩa quyết định trong việc chẩn đoán cũng như chỉ định phẫu thuật ung th ư gan. Việc đánh giá men gan, AFP, có một vai tr ò quan trọng trong việc theo dõi sau mổ ung thư gan. +Có 82 bệnhnhân được phẫu thuật cắt gan, trong đó cắt gan P là 37, T là 27, PT giữa là 4, HPT 14. Tỷ lệ ung thư gan nguyên phát trên giải phẫu bệnh là 96,7%. Trong khi cắt gan HPT là phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện, thì cắt gan P, cắt P & T mở rộng, và nhất là cắt gan HPT IV (cắt gan trung tâm) là những phẫu thuật nặng nề, có nguy cơ tử vong và biến chứng trong mổ cao, cần được chuẩn bị tốt về nhiều mặt. +Tỷ lệ bệnh nhân vượt quá chỉ định phẫu thuật còn khá cao (67%), do đó đòi hỏi phải triển khai gấp rút một số biện pháp điều trị hỗ trợ tại chỗ ung th ư gan nguyên phát tại BVTW Huế, để góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong của bệnh lý n ày. -Thắt động mạch gan : +Chỉ định khi không cắt được gan. +Chống chỉ định khi có thrombose tĩnh mạch cửa.
2.Phương pháp tiêm cồn vào khối u gan. Sử dụng kim nhỏ : dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc máy cắt lớp vi tính chọc kim khối u gan rồi tiêm cồn vào khối u tuỳ theo thể tích của u. Mục đích của phương pháp này chỉ làm cho bớt, không triệt căn nhưng thực sự cho kết quả đáng quan tâm. 3.Một số phương pháp khác : 3.1.Kháng thể đơn clôn HUAFP 31 (monoclonal antibody HUAFP 31) đặc hiệu đối với tế bào ung thư gan có thể bám vào tế bào khối u mà làm thành 1 protein gọi là AFP, có gắn với chất phóng xạ Yttrium Y90 DOTA (radioactive substance), năng lượng cao có khả năng tiêu huỷ tế bào ung thư gan. 3.2.Phương pháp dùng tia xạ chọn lọc với tần số cao (SIRT) mà không làm tổn thương mô xung quanh, có tác dụng cải thiện triệu chứng và kéo dài sự sống cho bệnh nhân. *Kỹ thuật mới trong điều trị ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh.
Ung thư gan là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất của toàn thế giới, đã có rất nhiều nổ lực để tìm ra những phương pháp điều trị sao cho đạt hiệu quả cao nhất nhưng cho đến nay tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao. Các kỹ thuật điều trị khối u như dùng vi sóng, tia laser hay như sóng cao tần để làm hoại tử và đông khối u qua trung gian nhiệt đã chứng tỏ có hiệu quả đối với cả ung thư gan nguyên phát và thứ phát. Sóng cao tần là các dao động điện từ có tần số cao 200 KHz – 1200 KHz và khoa nội tiêu hóa-gan mật, bệnh viện Chợ Rẫy đã áp dụng phương pháp dùng nhiệt cao tần có đối lưu để điều trị các tổn thương ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật từ tháng 9/2004 – 12/2005 đã thực hiện được 50 ca với tỷ lệ sống sau 1 năm là 96% và không xảy ra tai biến. Hình ảnh kim dùng để đốt khối u bắt đầu đi vào Hình ảnh khối u khối u gan gan đang được đốt
bằng nhiệt cao tần 3.3.Diệt u ung thư bằng đông lạnh (Cryoablation).Dùng dụng cụ cryoprobe, dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm nitrogen lỏng vào khối u. 3.4.Hoá trị và xạ trị : hiệu quả hạn chế. Về tiên lượng bệnh, ung thư gan trên nền xơ gan xấu hơn nhiều đối với ung thư gan trên gan lành. Chỉ có 1%, ngừa ung thư gan có cơ may sống sót sau 5 năm. H.CHỮA UNG THƯ GAN BẰNG ĐÔNG Y Ung thư gan trong phạm trù Can nham của Đông Y Triệu chứng (TC) : §au vïng gan : §au vïng h¹ sên ph¶i (ë giai ®o¹n 2,3,4), ®au tøc nh dao ®©m, ®au xuyªn lªn vai ph¶i vµ lng; bông trªn ®Çy tøc : xuÊt hiÖn sím thêng kÌm theo rèi lo¹n tiªu ho¸, cã níc ë bông vµ cæ chíng (ë giai ®o¹n 3,4; thuèc lîi tiÓu kh«ng cã kÕt qu¶); ch¸n ¨n : nhÊt lµ chÊt mì, buån n«n, n«n, tiªu ch¶y nÆng (ë giai ®o¹n 3,4); gan to, cã khèi u : cøng, mÆt gå ghÒ, Ên ®au; l¸ch
to : kÕt qu¶ cña x¬ gan; hoµng ®¶n : vµng da, vµng m¾t, níc tiÓu vµng (cuèi cña x¬ gan); sèt, mÖt mái, sót c©n, xuÊt huyÕt; Siªu ©m cã khèi u ë gan ; XÐt nghiÖm chØ ®iÓm khèi u (®Þnh l îng b»ng ph¬ng ph¸p miÔn dÞch Enzym) : AFP > 10ng/ml (sinh lý 3,5-10ng/ml huyết thanh); trong ung th ư gan nguyên phát, AFP có thể lên tới 13500ng. Chẩn : đoán phân biệt +Ap xe gan : ®au nhiÒu, sèt cao, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh t¨ng cao; +X¬ gan : gan kh«ng to nhiÒu hoÆc nhá ®i; +Ung th gan thø ph¸t do di c¨n : cã c¸c triÖu chøng cña ung th kh¸c. Phép chữa (PC) chung : +Giai ®o¹n 1 : ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ ng¨n chÆn tÕ bµo ung th ph¸t triÓn. P1 : Lôc vÞ ®Þa hoµng hoµn [1] gia gi¶m; +Giai ®o¹n 2 : TC : Vùng gan chướng, đau liên tục, đau tăng lên khi ấn gõ, ăn kém, không muốn ăn, vị quản chướng đầy hoặc chướng đau, toàn thân vô lực, sắc mặt vàng bủng, đại tiện lỏng nát, chất lưỡi nhợt hoặc bệu to, rìa lưỡi có hằn răng, mạch hư nhược hoặc tế nhược, hoặc huyền tế vô lực. Chẩn đoán (CĐ) : Can khí uất kết, tỳ