Vai trò của một số yếu tố liên quan đến kết quả và lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

82
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt ruột thừa nội soi làm cơ sở cho lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa cấp (VRTC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) VRTC điều trị bằng PTNS. So sánh thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng trong các nhóm BN theo yếu tố liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò của một số yếu tố liên quan đến kết quả và lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 VAI TRÕ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt ruột thừa nội soi làm cơ sở cho lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa cấp (VRTC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) VRTC điều trị bằng PTNS. So sánh thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng trong các nhóm BN theo yếu tố liên quan. Kết quả: ở nhóm có thời gian mắc bệnh muộn quá 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6,7 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ (5,6%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm BN còn lại. Nhóm có bệnh kết hợp có tỷ lệ biến chứng sau mổ (7,1%) cao hơn nhóm không có bệnh kết hợp. Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng ở BN cao tuổi, có tiền sử mổ cũ và vị trí khác nhau của ruột thừa. Kết luận: thời gian bị viêm ruột thừa quá 48 giờ, mắc bệnh kết hợp là những yếu tố làm tăng thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ cắt ruột thừa nội soi. Tuổi cao, có tiền sử mổ cũ vùng bụng không phải là chống chỉ định cắt ruột thừa nội soi. Nên ưu tiên chỉ định cắt ruột thừa nội soi cho các ruột thừa ở vị trí khó (sau manh tràng, dưới gan, giữa các quai ruột). Cần cân nhắc chỉ định cắt ruột thừa nội soi cho BN có bệnh hô hấp hoặc tim mạch kết hợp. * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi; Yếu tố liên quan. Role of Related Factors to Results and Indication of Laparoscopic Appendectomy Summary Objectives: To evaluate effect of some related factors to results and indication of laparoscopic appendectomy. Methods: Prospective research on 625 patients who underwent laparoscopic appendectomy. A comparison on hospital stays, complication rate involved in related factors between groups was made. Results: In group of patients with appendicitis more than 48 hours, mean hospital stay (6.7 days) and complication rate (5.6%) was higher than other groups. Complication rate in the group of combined diseases (7.1%) was higher than that without combined diseases. There was no difference in duration of hospital stay, complication rate in the elderly, history of previous laparotomies and locations of appendix. Conclusions: Delay of diagnosis of appendicitis and combined diseases made increasing complications and hospital stays. The elders and previous laparotomies in history were not contraindication to laparoscopic appendectomy. Patients with appendicitis retro-cecum, under liver or between intestinal loops should be indicated laparoscopic appendectomy. * Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Related factors. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Phẫu thuật nội soi điều trị VRTC gần đây đã được ứng dụng rộng rãi và mang lại nhiều lợi ích cho BN. Tuy nhiên, phẫu thuật này cũng bộc lộ một số hạn chế như nguy cơ biến chứng liên quan đến gây mê nội khí quản, bơm hơi ổ bụng, kỹ thuật xử trí cho các trường hợp ruột thừa khó, BN có tiền sử phẫu thuật bụng… [2]. Một vấn đề phẫu thuật viên còn băn khoăn là liệu có nên tiến hành PTNS cho những trường hợp VRTC ở người cao tuổi, mắc bệnh kết hợp, ruột thừa ở các vị trí khó giải phóng hoặc BN có tiền sử mổ cũ?. Đề tài nghiên cứu này được tiến hành nhằm: Đánh giá vai trò của một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và lựa chọn chỉ định PTNS điều trị VRTC. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 625 BN được xác chẩn VRTC dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, điều trị bằng PTNS cắt ruột thừa tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 đến 6 - 2015. Nghiên cứu hồi cứu. - Các yếu tố liên quan được xem xét gồm: tuổi, thời gian bệnh, vị trí của ruột thừa, mức độ tổn thương của ruột thừa (trên đại thể và mô bệnh học), các bệnh lý kết hợp (tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu, nội tiết…), tiền sử mổ cũ. - So sánh tìm hiểu mối quan hệ giữa các yếu tố liên quan trên và kết quả điều trị (gồm thời gian phục hồi và biến chứng sớm sau mổ), từ đó đưa ra nhận định về vai trò của các yếu tố liên quan đến kết quả và lựa chọn chỉ định cắt ruột thừa nội soi. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 625 BN VRTC được PTNS cắt ruột thừa trong thời gian nghiên cứu. Trong đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) và viêm ruột thừa thể hoại tử 107 BN (17,1%). Có 321 BN nam (51,3%), tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1. Tuổi trung bình 34,5 ± 17,6; 51 BN có tiền sử mổ bụng trước đó (8,2%); 126 BN có bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: 6 BN; nang buồng trứng: 4 BN). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,5 ± 3,6 ngày; 20 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ (3,2%). Bảng 1: Vai trò của tuổi. Tuổi n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 10 5 5,6 ± 0,0 0 11 - 20 42 4,1 ± 3,5 2/42 (4,7%) 21 - 30 216 4,3 ± 3,2 6/216 (2,8%) 31 - 40 173 4,5 ± 2,8 5/173 (2,9%) 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 41 - 50 93 4,6 ± 3,8 2/93 (2,1%) 51 - 60 49 4,3 ± 3,3 2/49 (4,1%) > 60 47 5,7 ± 3,0 3/47 (6,3%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 p Nhóm > 60 tuổi hay gặp biến chứng nhất (6,3%). Trong đó liệt ruột: 1 BN; viêm phổi: 1 BN; tăng huyết áp: 1 BN. Tuy nhiên, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) khi so sánh với các nhóm BN khác. Bảng 2: Vai trò của thời gian bệnh. Thời gian bệnh (giờ) n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 12 145 4,1 ± 0,6 3/145 (2,0%) 13 - 24 237 4,3 ± 3,6 5/237 (2,1%) 25 - 48 118 5,5 ± 3,5 5/118 (4,2%) > 48 125 6,7 ± 2,8 7/125 (5,6%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) < 0,05 < 0,05 p Tỷ lệ xuất hiện biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ tăng dần theo nhóm thời gian bị bệnh. Ở nhóm BN có thời gian bệnh muộn hơn 48 giờ, thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng tăng cao (6,7 ngày và 5,6%); khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các nhóm BN còn lại. Bảng 3: Vai trò của vị trí ruột thừa. Vị trí ruột thừa n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) 541 4,2 ± 1,9 16/541 (2,9%) Dưới gan 3 4,2 ± 1,6 0/3 (0%) Giữa các quai ruột 5 4,7 ± 3,2 0/5 (0%) Sau manh tràng 54 4,8 ± 2,3 3/54 (5,5%) Tiểu khung 22 4,5 ± 2,1 1/22 (4,5%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 Bình thường p Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa các nhóm BN theo vị trí của ruột thừa. 168 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 4: Vai trò của tiền sử mổ cũ. Tiền sử mổ cũ n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có tiền sử mổ cũ 51 4,8 ± 1,9 2/51 (3,9%) Không có tiền sử mổ cũ 574 4,4 ± 1,7 18/574 (3,1%) 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 > 0,05 Tổng p Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện sau mổ và tần suất gặp biến chứng sau mổ giữa các nhóm có và không có tiền sử mổ bụng cũ. Bảng 5: Vai trò của bệnh kết hợp. Bệnh kết hợp n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có bệnh kết hợp 126 5,6 ± 2,1 9/126 (7,1%) Không có bệnh kết hợp 499 4,4 ± 1,9 11/499 (2,2%) 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) > 0,05 < 0,05 Tổng p Tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN có bệnh kết hợp cao hơn nhóm không có bệnh kết hợp. Tuy nhiên, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. 126 BN mắc bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: 6 BN; nang buồng trứng: 4 BN). Trong đó, 9 BN có biến chứng sau mổ (11 BN biến chứng sau mổ còn lại với tổng số 21 lượt biến chứng gặp ở nhóm 499 BN không có bệnh kết hợp). Bảng 6 thể hiện sự phân bố và mối liên quan giữa biến chứng sau mổ với các bệnh lý kết hợp ở 126 BN này. Bảng 6: Mối liên quan giữa bệnh kết hợp và biến chứng sau mổ. Bệnh và biến chứng Tim mạch Hô hấp Tiết niệu Đái tháo đƣờng Nhiễm trùng chân trocar 1 Áp xe dư 1 Rò manh tràng 1 Liệt ruột kéo dài 1 Viêm phổi 1 Viêm tiết niệu Nang buồng trứng 0/6 0/4 1 Tăng huyết áp 1 Loạn nhịp tim 1 Tần suất Sỏi túi mật 2/51 (3,9%) 1 2/19 (10,5%) 1/12 (8,3%) 4/45 (8,9%) 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 BN mắc bệnh kết hợp có tần suất biến chứng cao, chủ yếu mắc kết hợp bệnh đường hô hấp (10,5%) và đái tháo đường (8,9%). Các biến chứng nhiễm trùng (nhiễm trùng chân trocar, áp xe tồn dư, rò manh tràng) thường tập trung ở BN mắc đái tháo đường kết hợp. Các biến chứng tim mạch (cơn tăng huyết áp, cơn loạn nhịp tim) có xu hướng hay gặp ở BN có mắc bệnh tim mạch kết hợp. BÀN LUẬN Các công trình nghiên cứu về kết quả PTNS cắt ruột thừa viêm đều khẳng định ưu điểm của phương pháp này là mang nhiều lợi ích về sức khoẻ và kinh tế cho BN. Như vậy, trước mỗi BN được chẩn đoán VRTC, PTNS là lựa chọn điều trị hàng đầu. Tuy nhiên, không phải tất cả BN được PTNS đều cho kết quả tốt. Đặc biệt, BN có nguy cơ rủi ro cao liên quan đến kỹ thuật vô cảm và đặc thù của kỹ thuật mổ nội soi. Từ đó, phẫu thuật viên cần cân nhắc khi nào chọn chỉ định cắt ruột thừa nội soi, khi nào chỉ định cắt ruột thừa theo kỹ thuật mở kinh điển?. Một số chống chỉ định của PTNS được đưa ra, đây là vấn đề không phải bàn cãi. Tuy nhiên, một số yếu tố (BN tuổi cao, thời gian phát hiện bệnh muộn, ruột thừa ở các vị trí khó, BN có tiền sử mổ cũ hoặc có bệnh kết hợp) là những vấn đề chưa rõ và ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị VRTC. * Vai trò của tuổi: trong nghiên cứu này, có 47 BN (7,5%) cao tuổi (> 60 tuổi). Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm BN cao tuổi (5,7 ngày) dài hơn so với các BN khác. Tuy nhiên, khác biệt không có ý 170 nghĩa thống kê. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN cao tuổi (6,3%) cao hơn các nhóm khác, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Từ kết quả này, chúng tôi nhận thấy tuổi cao không phải là yếu tố chống chỉ định cho cắt ruột thừa nội soi. Tuy nhiên, đây cũng là yếu tố nguy cơ cần được xem xét trong mối quan hệ với các bệnh kết hợp thường gặp ở người già. Do vậy, trước mỗi BN VRTC ở người cao tuổi, việc hoàn thiện các xét nghiệm điện tim, X quang phổi và kiểm tra kỹ lưỡng tiền sử bệnh kết hợp là điều cần thiết. * Vai trò của thời gian bệnh: BN VRTC đến viện càng muộn, bệnh càng nặng và có nhiều nguy cơ biến chứng [3]. Biến chứng sau mổ tăng cao ở BN VRTC muộn kể cả mổ mở và mổ nội soi. Tương tự, tỷ lệ biến chứng sau mổ ở BN có thời gian mắc bệnh > 48 giờ trong nghiên cứu này (5,6%) cao gấp 2 lần so với các nhóm BN khác (bảng 2). Cùng với đó, thời gian nằm viện của nhóm BN này là 6,7 ngày, dài hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm BN đến viện sớm hơn (bảng 2). Hiệu quả của PTNS điều trị VRTC đến muộn đã được một số nghiên cứu đề cập tới. Johnson AB (1998) cho biết PTNS có thể thực hiện an toàn và giảm biến chứng sau mổ cho BN VRTC đến viện muộn khi ruột thừa đã vỡ mủ [5]. Nhận định này một lần nữa được Ball C G (2004) và Kiriakopoulos A (2006) khẳng định [4, 6]. Ở Việt Nam, Đào Tuấn (2008) cho thấy PTNS tỏ ra an toàn và có tỷ lệ biến chứng thấp (9,37%) khi điều trị BN viêm phúc mạc ruột thừa [3]. Theo chúng tôi, PTNS với trường mổ rộng, có khả năng kiểm soát toàn bộ ổ bụng nên có thể xử trí được những trường hợp đến viện