VẨY NẾN – PSORIASIS

Chia sẻ: Nguyen Phong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

235
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặc điểm tình hình: - Vẩy nến ( Psoriasis) là bệnh da mạn tính thường gặp và hay tái phát. ở các nước Âu- Mỹ tỉ lệ mắc bệnh vẩy nến chiếm 1-2 % dân số. ở Việt Nam tỉ lệ vẩy nến là 5-7 % tổng số bệnh nhân da liễu đến khám tại các phòng khám da liễu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VẨY NẾN – PSORIASIS

VẨY NẾN – PSORIASIS I - ĐẠI CƯƠNG: 1/ Đặc điểm tình hình: - Vẩy nến ( Psoriasis) là bệnh da mạn tính thường gặp và hay tái phát. ở các nước Âu- Mỹ tỉ lệ mắc bệnh vẩy nến chiếm 1-2 % dân số. ở Việt Nam tỉ lệ vẩy nến là 5-7 % tổng số bệnh nhân da liễu đến khám tại các phòng khám da liễu. - Căn nguyên bệnh sinh của vẩy nến được nghiên cứu từ lâu song vẫn còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, ngày nay người ta cho rằng vẩy nến là bệnh da di truyền, gen vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan HLA - DR7, B13, B17, B37, BW 57, CW6... - Dưới tác động của các yếu tố gây bệnh ( yếu tố khởi động, yếu tố môi trường ) như Stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, rối loạn nội tiết, các thuốc... gen vẩy nến được khởi động dẫn đến tăng sản tế bào biểu bì sinh ra vẩy nến.
- Vẩy nến là một bệnh có cơ chế miễn dịch, vai trò của lymphô T hoạt hoá , các cytokines , IGF1, EGF, TGF µ, IL 1, IL 6, IL 8, nhóm trung gian hoa h ọc Eicosanoides, Prostaglandine , Plasminogen mà h ậu quả cuối cùng là dẫn đến tăng sinh tế bào biểu bì tăng gián phân sinh ra vẩy nến . - Đặc điểm lâm sàng chủ yếu là phát ban độc dạng trên da có các đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác nhau ( vài mm, vài cm, hàng chục cm ) nền cộm thâm nhiễm, bề mặt phủ vẩy trắng nh ư nến, khu trú một vùng hay rải rác khắp đầu mặt than mình, tay chan. Triệu chứng ngứa chiếm khoảng 20 - 40 % số ca. Bệnh thường xuất hiện nhiều nhất ở lứa tuổi 10- 30, tỉ lệ nam và nữ xấp xỉ như nhau. - Về tiến triển bệnh tiến triển m ãn tính hầu như suốt đời nhưng lành tính, trừ một vài thể nặng có thể sinh biến chứng như vẩy nến thể khớp, vẩy nến đỏ da to àn thân, các đợt vượng bệnh xen kẽ các đợt bệnh thuyên giảm. Chất lượng cuộc sống bị giảm sút, bệnh ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, sinh hoạt, thẩm mỹ. - Điều trị bệnh vẩy nến còn nan giải, có rất nhiều loại thuốc phương pháp, áp dụng song chưa có loại nào chữa bệnh khỏi hẳn được, mới dừng lại ở mức làm bệnh đỡ, tạm khỏi về lâm sàng, hạn chế tái phát, một số loại thuốc nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền... nên cần giải thích rõ cho bệnh nhân về bệnh tật để có sự hợp tác tốt, và sau khi điều trị đỡ tạm khỏi về lâm sàng cần cho bệnh nhân phác đồ điều trị duy trì và phòng tránh tái phát . 2/ Yêu cầu khi tiến hành thao tác khám bệnh cho BN:
*Hỏi bệnh sử: + Thời gian khởi phát bệnh. + Cách khởi phát bệnh. + Triệu chứng đầu tiên của bệnh. + Diễn biến các triệu chứng của bệnh. + Đã được điều trị những gì, kết quả thế nào. + Các triệu chứng hiện tại. * Nghề nghiệp của bệnh nhân và điều kiện sinh hoạt, công tác tại đ ơn vị. *Hỏi tiền sử ( lưu ý gia đình). *Khám toàn thân. *Khám tại chỗ ( theo phương pháp khám bệnh ngoài da): + Đặt bệnh nhân trong điều kiện thuận lợi để quan sát ( ánh sáng, tâm lý, bộc lộ, trang thiết bị, bục đứng ... ). + Khám theo trình tự ( từ ngọn đến gốc, từ vùng hở đến vùng kín, lần lượt từ đầu đến chân để tránh bỏ sót tổn thương, sau đó khám kỹ các vùng tổn thương chính để nhận định tổn thương).
+ Tỷ mỉ, thận trọng: quan sát kỹ m àu sắc, hình thể, tổn thương sơ đẳng, cách xắp xếp, phải sờ nắn đánh giá mật độ, khám cả lông, tóc, móng, niêm mạc, tránh khám qua loa, sơ sài dẫn đến nhận định sai tổn thương, do đó sẽ chẩn đoán sai. + Khám toàn diện: đánh giá toàn bộ da cơ thể, đánh giá sơ bộ hoạt động chưc năng của các cơ quan. *Tiến hành theo 2 bước. - Quan sát vị trí: quan sát theo trình tự, tìm tính chất đặc điểm của vị trí tổn thương, từ đó rút ra một nhận xét, kết hợp với các yếu tố khác để giúp cho chẩn đoán. - Phân tích tổn thương cơ bản: tổn thương cơ bản là loại gì: dát, sẩn, củ cục, mụn, bọng nước, đây là điểm rất quan trọng giúp cho chẩn đoán. Phân tích về kích thước, hình dáng, màu sắc, mật độ, cách xắp xếp của tổn th ương, tổn thương đơn dạng hay đa dạng. II - LÂM SÀNG: 1/ Vị trí , Hình thái, kích thước: - VT:Bắt đầu ở vị trí tỳ đè( 2 khủy tay, 2 đầu gối, 2 mắt cá chân, vùng xương cùng, vùng lưng, 20% xuất phát từ đầu)
- HT-KT:Mảng(>5cm), Đồng tiền(1-4cm), Giọt (< 1cm) 2/ Tổn thương cơ bản: Tổn thương cơ bản của vẩy nến là đỏ- cộm-vẩy - Đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác nhau, giới hạn rõ, hơi gồ cao, nền cứng cộm, thâm nhiễm nhiều hoặc ít, có khi vẩy trắng choáng gần hết nền đỏ chỉ cfn lại viền đỏ. - Vẩy trắng phủ nền đỏ: vẩy m àu trắng đục hơi bóng như màu nến trắng. vẩy nhiều tầng nhiều lớp, dễ bong, khi cạo ra vụn như vết nến, vẩy tái tạo nhanh, số lượng vẩy nhiều. 3/ Một số đặc điểm: Vẩy thường xuất hiện đầu tiên ở đầu, ở vị trí chấn thương, vị trí tỳ đè( Hiện tượng Koebner “chấn thương gọi tổn thương”) . Khi dùng dao cạo trên bề mặt tổn thương ( Cạo Brocq)thấy các dấu hiệu: + DH vết nến, cạo thấy bong vẩy như bột trắng. + DH Vỏ hành: Tiếp tục cạo sẽ đến một lớp màng mỏng, dai, trong suốt bóc đ ược như vỏ hành.
+ DH giọt sương máu:Sau khi bóc hết lớp vỏ hành, bộc lộ một nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương nhỏ. 4/ Triệu chứng cơ năng: Nhìn chung bệnh vẩy nến ít triệu chứng cơ năng: Khoãng 20% có ngứa 5/ Hướng xét nghiệm:CTM, CN gan thận, 10 chỉ tiêu nước tiểu, HIV, soi vẩy da tìm sợi nấm, giải phẫu bệnh lý. 6/ Tiến triển: Là một bệnh mạn tính lành tính, sống khỏe mạnh suốt đời,có những đợt thuyên giảm, hay tái phát. trừ một số thể nặng như: thể đỏ da toàn thân, thể mụn mủ. III - CÁC THỂ LÂM SÀNG: 1/ Thể chấm giọt: Tổn thương là các chấm từ 1-2mm, giọt < 1cm đường kính. Nổi rải rác khắp người, nhất là nữa người trên, màu đỏ tươi, trên phủ vẩy màu trắng đục, dễ bong, cạo vụn ra như phấn, thường gặp ở trẻ nhỏ, bệnh thường xuất hiện đột ngột, liên quan đến các viêm nhiễm vùng hầu họng, chịu tác động tốt với KS, có thể tự đỡ hoặc tiến triển thành đỏ da toàn thân.
Thể này cần phân biệt với á vẩy nến thể giọt, ban giang mai II dạng vẩy nến. 2/ Thể đồng tiền Đây là thể điển hình và phổ biến nhất, các vết có KT 1 - 4cm, tròn như đồng tiền, số lượng nhiều hoặc ít, tiến triển mạn tính. 3/ Thể mảng: Đám mảng KT > 5cm có thể thành mảng rộng , khu trú ở vị trí tỳ đ è, giới hạn rõ, cộm hơn các thể khác. 4/ Thể đỏ da toàn thân; Là một thể nặng ít gặp; da toàn thyân đỏ tươi, bóng, phù nề, nhiễm cộm căng, rớm dịch, phủ vẩy mỡ ướt, không còn vùng da nào lành Ngứa dữ dội, các nếp kẽ bị trợt loét, rớm dịch mủ, nứt nẻ, đau rát. Toàn thân có sốt cao, rét run, RLTH, suy kiệt dần 5/ Thể khớp ( thấp khớp vẩy nến): Vẩy nến thường xuât hiện trước tổn thương khớp Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính: các khớp sưng đau dầ đi đến biến dạng, bất động.
6/ Vẩy nến thể mủ: Là một thể nặng hiếm gặp chia làm 2 thể nhỏ + Thể nến mụn mủ toàn thân Zumbusch: Sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da có các đám nhỏ lan tỏa, nổi chi chít các mụn mủ KT 1-2mm, cảm giác rát bỏng + Vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân thể Barber: Mụn mủ vô khuẩn nổi giữa những đám dầy sừng lòng bàn tay, chân 7/ Thể đảo ngược: Vẩy nến xuất hiện ở vùng nếp kẽ như nách, nếp dưới vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn… 8/ Vẩy nến trẻ em: Thường ở tuổi đang lớn, xuất hiện sau viêm đường hô hấp trên, sau tiêm chủng… IV - MÔ BỆNH HỌC: 1/ Nguyên nhân dày sừng (Hyperkeratosis) và á sừng ( Parakeratosis): - Thượng bì của da chia làm 4 lớp : lớp đáy-> lớp gai-> lớp hạt-> lớp sừng( ở lờng bàn tay chân có thêm lớp sáng ở trên lớp hạt)
- Bình thường tb đáy chu chuyển thành tb sừng mất khoảng 20 ngày .Và chu k ỳ phát triển tb đáy khoảng 7-10 ngày - Trong bệnh vẩy nến Chu chuyển tb rút ngắn còn khoảng 3-5 ngày và chu kỳ phát triển rút ngắn còn 55-60h. - Chính vì vậy trong bệnh vẩy nến tạo nên nhiều tb sừng và á sừng . Tế bào sừng là tb dẹt, màng bào tương dày và không còn nhân . Tế bào á sừng là tình trạng bệnh lý của lớp Malphighi, dẹt mất khả năng sừng hóa, vẩn còn nhân. 2/ Từ mao mạch vùng nhú và dưới nhú thoát ra các tb L, BCDNTT xâm nhập vào các khe gian bào và lớp gai tạo nên vi ápxe Munro ( đây là dấu hiệu quan trọng chẩn đoán bệnh vẩy nến) 3/ Giảm sắc tố da trong lớp tb đáy và tb gai 4/ Giãn mao mạch chân bì. V - KẾT LUẬN BỆNH ÁN MINH HỌA: 1/ Tóm tắt bệnh án:
- BN nam 35 tuổi, bị bệnh 3 năm nay, với biểu hiện đám da đỏ, cộm, bong vẩy chủ yếu ở vùng tỳ đè, vùng da đầu và rải rác toàn thân, đã điều trị tại A8 - Viện 103 nhiều lần, với chẩn đoán vẩy nến thể hổn hợp. - Khám: tổn thương cơ bản là các chấm, nốt, đám, mảng da đỏ, cộm, bong vẩy nhiều tầng, nhiều lớp kiểu vẩy nến. Dấu hiệu Kobners (+). Cạo Brocq (+). GPBL chưa có. 2/ Chẩn đoán: Vẩy nến thể hỗn hợp (chấm giọt, đồng tiền, mảng), rải rác to àn thân, mức độ nặng, giai đoạn tiến triển, trên bệnh nhân viêm dạ dày tá tràng. 3/ Chẩn phân biệt: - Vẩy phấn hồng Gibert. - Nấm hắc lào. - Á sừng liên cầu dạng vảy nến.
4/ Hướng xét nghiệm:CTM, CN gan thận, 10 chỉ tiêu nước tiểu, HIV, soi vẩy da tìm sợi nấm, giải phẫu bệnh lý. 5/ Hướng điều trị: kháng Histamin; Vitamin C, B, E; Lý liệu pháp; điều hoà giấc ngủ; Bôi cao vàng + Flucina. 6/ Tiên lượng: khó. VI - BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: Vẩy nến thể thông thường điển hình (mảng, đồng tiền, giọt), Mức độ nặng, giai đoạn tiến triển ( gđ lui bệnh). 1/ Chẩn đoán vẩy nến: + Vị trí: Bắt đầu ở vị trí tỳ đ è( 2 khủy tay, 2 đầu gối, 2 mắt cá chân, vùng xương cùng, vùng lưng, 20% xuất phát từ đầu) + HT-KT: Mảng (> 5cm), Đồng tiền (1- 4cm), Giọt (< 1cm) + Tổn thương cơ bản: Đám đỏ, nền cứng cộm, phủ vẩy trắng nhiều lớp + DH Koebner ( chấn thương gọi tổn thương) + Phương pháp cạo vẩy Brocq.
+ Mô bệnh học của da: - Dày sừng và á sừng. - Từ mao mạch vùng nhú và dưới nhú thoát ra các tb L,BCDNTT xâm nhập vào các khe gian bào và lớp gai tạo nên vi ápxe Munro ( đây là dấu hiệu quan trọng chẩn đoán bệnh vẩy nến) - Giảm sắc tố da trong lớp tb đáy và tb gai - Giãn mao mạch chân bì. 2/ Thể thông thường điển hình: Tổn thương thành mảng, đồng tiền, giọt + Vẩy nến thể thông thường : - Vẩy nến thể chấm giọt (Psoriasis punctata, Psoriasis guttata ). Tổn thương là các chấm 1-2mm đường kính - Vẩy nến thể đồng tiền ( Psoriasis nummulaire ). Đây là thể điển hình và phổ biến nhất, các vết đám có kích th ước 1- 4 cm đường kính.
- Vẩy nến thể mảng ( Psoriasis en plaques). Thường là các đám mảng lớn 5-10 cm đường kính hoặc lớn hơn. + Các thể vẩy nến khác: - Vẩy nến đỏ da toàn thân ( Psoriasis erythrodermique exfoliative generalisée). - Vẩy nến thể khớp ( Psoriasis arthropathique) - còn gọi thấp khớp vẩy nến, viêm khớp vẩy nến ( Psoriatic arthritis). - Vẩy nến mụn mủ ( Pustular Psoriasis). - Vảy nến đảo ngược - Vẩy nến trẻ em. 3/ Mức độ: Chỉ số PASI( Psoriasis area and severity index): +Độ nặng được đánh giá 5 mức độ: 0 = không 1 = nhẹ 2 = vừa 3 = nặng
4 = rất nặng + Để đánh giá mức độ trên dựa vào 3 đặc điểm tổn thương: - Đỏ( Erythema- E) - Thâm nhiễm ( Infiltration- I) - Vẩy( Desauamation- D) +Diện tích da( Areaq- A) tổn thương được phân thành 7 mức độ: 0= 0% 1 = 1-9% 2 = 10-29% 3 = 30-49% 4 = 50-69% 5= 70-89% 6= 90-100% +Diện tích và độ nặng được tính theo từng vùng của cơ thể bao gồm - Đầu (head- h) : hệ số vùng là 0,1
- Thân ( trunk-t) : Hệ số vùng là 0,2 - Chi trên ( upper Limbs- u): hệ số vùng là 0,3 - Chi dưới ( lower Limbs-l); hệ số vùng là 0,4 a. Công thức tính PASI PASI= PASI đầu+PASI thân+ PASI chi trên+ PASI chi dưới PASI= 0,1 (E+I+D)Ah+ 0,2(E+I+D)At+ 0,3(E+I+D)Au + 0,4 (E+I+D)Al => Mức độ PASI: - Nhẹ: PASI < 10 - Vừa: PASI =10-20 - Nặng : PASI ≥ 20 + thể nặng - VD: Bệnh nhân A: PASI= 0,1( 3+3+2)2+0,2( 3+3+2)2+ 0,3( 3+3+2)3+ 0,4( 3+3+2)3 = 1.4+3,2+7,2+10,8=23,6 => BNA : Vẩy nến toàn thân mức độ nặng *Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vẩy nến bằng cách:
PASI trước ĐT- PASI sauĐT ----------------------------------- x 100 ........... PASI trước ĐT 4/ Giai đoạn: - Giai đoạn tiến triển ( vượng bệnh): tổn thương đỏ tươi màu, cộm nhiều, vảy nhiều, có mọc tổn thương mới, mô bệnh học có vi áp xe Munro. - Giai đoạn ổn định: tổn thương cũ còn đỏ, cộm, vảy. Không có tổn thương mới. - Giai đoạn thoái lui: không có tổn th ương mới,tổn thương cũ giảm cộm, giảm vảy, đỏ nhạt màu, có thể đã có những dát trắng. 5/ Chẩn đoán phân biệt: - Á vẩy nến - Vẩy phấn hồng Gibert - Á sừng liên cầu dạng vẩy nến ( ASLC), - Eczematide - Sẩn giang mai II
VII - ĐIỀU TRỊ: b. Bệnh vẩy nến là bệnh viêm mạn tính, cơ chế tự miễn Điều trị Vẩy nến chỉ điều trị theo cơ chế triệu chứng nên chỉ điều trị đến giai đoạn ổn định, không thể điều trị khỏi hẳn. Điều trị chủ yếu là nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN, hạn chế tái phát. 1/ Thuốc bôi tại chổ: 1.1/ Thuốc bạt sừng bong vẩy: Mở Salicylic 1- 10% - TD: làm bong vẩy chống á sừng 1.2/ Thuốc khử Oxy:Anthraline, Goudron, dầu Cade - Goudron là thuốc cổ điển điều trị vẩy nến khá tốt - Goudron có mùi hắc, màu đen làm bẩn quần áo nên không được ưa chuộng. 1.3/ Mỡ Chrysarobine - Nhược điểm: bôi rộng, dễn gây nhiễm độc, tổn th ương thận, gây sẩn màuvà kích ứng da 1.4/ Mỡ Corticoid: Flucinar, Synalar, Betnovat
và Mỡ Diprosalic (Corticoid + Salicylic); - TD: làm lành tổn thương da nhanh nhưng về sau có hiện tượng nhờn thuốc, bệnh dễ tái phát nặng hơn( hiện tượng bật bóng) Dùng lâu ngày gây teo da, rạn da và nổi trứng cá. - CCTD:ức chế huy động BCDNTT, ức chế tổng hợp DNA ở pha G1,G2 củqa gián phân, chống viêm, chống gián phân +. Flucort-N: Corticosteroid + Neomycin - TD:điều trị viêm da có kèm nhiễm khuẩn - CĐ:vẩy nến, Eczema, sẫn ngứa, viêm da tiết bã, viêm da tiếp xúc, viêm da thần kinh, viêm da mủ, chốc lở, lupus ban đỏ - LL&CD:Tổn thương cấp tính bôi 2-3 lần/24h; tổn thương mạn tính bôi 1lần/24h. +. Diprosalic(Corticoid + Salicylic): - TD :Chống viêm chống ngứa và co mạch, tiêu sừng, kìm khuẩn và chống nấm. - CĐ:Các bệnh viêm da khô và tăng chất sừng như: Vẩy nến, viêm da mạn tính dị ứng, viêm da thần kinh( bệnh liken), Eczema, tổ đĩa, viêm da tăng tiết nhờn ở da đầu, bệnh vẩy cá thông thường...
- LL&CD:Bôi ngày 2 lần, chỉ bôi lớp mỏng vùng tổn thương 1.5/ Vitamin D3: Tốt hơn Corticoid nhưng đắt Calcipotriol ( BD: Daivonex Typ 30g giá 250000đ) Daivobet: (Daivonex + Corticoid )Typ 15g - TD: Đánh vào cả 3 khâu của cơ chế bệnh sinh và kích thích tạo sắc tố; Có tác dụng tăng sinh tb Keratinocyte và kích thích biệt hóa tb đó, tác dụng vào LT, ức chế sinh sản IL2, giảm sự biểu hiện của HLA-DR - LL&CD:Bôi 2 lần/24h, chỉ bôi dưới 100mg/tuần Không bôi ở mặt, chỉ định cho tổn thương< 15% diện tích da. 2/ Vật lý trị liệu: + Ngâm nước ấm 36-37 . + Chiếu tia cực tím (UVB) liều dưới liều đỏ da, đo liều sinh vật trước lúc điều trị. + Tắm nắng, tắm bùn hoặc tắm nước suối. + Trị liệu PUVA là phương pháp khá phổi biến và nổi tiếng trên thế giới do Parrish đề xuất 1974( phương pháp quang trị liệu) - Uống Psoralen( Methõalen) 0,6mg/kg(2-3viên/24h)
- 2h sau khi uống thuốc thì chiếu tia cực tím sóng A(UVA) bước sóng 320-350nm. - Chiếu 7-30 lần/ 3 tháng, sau đó điều trị củng cố 1 -2lần/tháng. kéo dài 1-2 năm - Tác dụng phụ:đục thủy tinh thể, già da, K da, ngứa phỏng nước, cảm ứng với ánh sáng tự nhiên. 3/ Thuốc ức chế MD: 3.1/ Methotrexat:2,5mg - CCTD: MTX là một chất kháng chuyển hóa, ức chế sinh tổng hợp AND, do có cấu trúc tương tự acid folic; cơ chính là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổn hợp Pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp AND, ngo ài ra MTX còn có tác dụng chống viêm và ức chế MD. + TD:Kháng chuyển hóa, kháng Acid folic, làm chậm tổng hợp AND, làm chậm lại chu chuyển tb biểu bì. + TDP:Độc với cơ quan tạo máu, gan, thận, rụng tóc, sinh quái thai Chỉ dùng cho BN xấp xỉ 50 tuổi và điều trị nội trú theo dõi chặt chẽ chức năng gan, thận