Vị trí giải phẫu của mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước – Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ phục hồi vị trí giải phẫu của mảnh ghép dây chằng chéo trước và ảnh hưởng của nó tới kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vị trí giải phẫu của mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước – Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA MẢNH GHÉP TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC – MỘT YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quốc Dũng, TÓM TẮT Lê Hồng Hải, Ñaët vaán ñeà: Nghieân cöùu naøy ñöôïc thöïc hieän ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä phuïc hoài vò trí giaûi Phùng Văn Tuấn, phaãu cuûa maûnh gheùp daây chaèng cheùo tröôùc (DCCT) vaø aûnh höôûng cuûa noù tôùi keát quaû Mai Đắc Việt, phaãu thuaät. Lê Hanh, Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: 34 beänh nhaân (BN) ñöôïc phaãu thuaät taùi Mai Đức Thuận, taïo DCCT qua noäi soi baèng kyõ thuaät 1 boù vôùi chaát lieäu söû duïng maûnh gheùp laø gaân Trần Ngọc Thanh, Hamstring töï thaân, töø thaùng 12 naêm 2012 ñeán thaùng 6 naêm 2013. Ñaùnh giaù möùc ñoä Nguyễn Đức Hiếu phuïc hoài vò trí giaûi phaãu cuûa maûnh gheùp döïa treân hình aûnh MRI sau moå vaø so saùnh vôùi Bệnh viện TWQĐ 108 34 khôùp goái laønh. Keát quaû: Goùc nghieâng maûnh gheùp ôû nhoùm taùi taïo DCCT trung bình laø 55,20 ± 2,60, Email: trong khoaûng töø 470 ñeán 650. ÔÛ nhoùm ñoái chöùng, goùc nghieâng trung bình laø 52,30 ± hoangkolpinghauss1 3,40, trong khoaûng töø 460 ñeán 570. Söï khaùc bieät giöõa hai nhoùm khoâng coù yù nghóa thoáng @yahoo.com Ngày nhận: 27 - 8 - 2014 keâ (p > 0,05). Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Keát luaän: Goùc nghieâng cuûa maûnh gheùp DCCT coù theå ñöôïc xaùc ñònh ñaùng tin caäy treân Ngày in: 08 - 10 - 2014 laùt caét maët phaúng thaúng doïc cuûa phim MRI vaø cung caáp moät thöôùc ño höõu ích cho ñaùnh giaù keát quaû sau moå. Anatomic laction of the ACL graft- a factor impacting on surgical outcome Nguyen Anh Tuan, ABSTRACT Nguyen Quoc Dung, Le Hong Hai, Background: This study was conducted to assess the recovery anatomic location of the Phung Van Tuan, anterior cruciate ligament (ACL) and its impact on surgical outcome. Mai Dac Viet, Materials and Methods: Between December 2012 and June 2013, sagittal MRIs from Le Hanh, 34 patients with a reconstructed ACL graft were reviewed. Reconstructed patients were Mai Duc Thuan, operated on single bundle technique using Hamstring tendon autograft. Assessing the Tran Ngoc Thanh, recovery position of the grafted on postoperative magnetic resonance imaging (MRI) and Nguyen Duc Hieu compared with 34 individuals with a stable knee and an intact ACL determined by history and physical examination. Results: Graft obliquity in reconstructed patients averaged 55,20 ± 2,60 with a range between 47° and 65°. In normal controls, intact ACL obliquity averaged 52,30 ± 3,40 with a range between 46° and 57°. The difference between the two groups was not statistically signiﬁcant (p > 0,05). Conclusions: Inclination angle can be reliably determined from sagittal MRI and provide a useful metric for postoperative evaluations. Key words: ACL reconstruction, MRI evaluation, inclination angle, functional anatomy. Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thái Sơn 92
I. Đặt vấn đề đích: đánh giá vị trí của mảnh ghép sau tái tạo DCCT một Từ đầu thế kỷ 20 các tác giả trên thế giới đã tiến hành bó và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó rút ra một phẫu thuật tái tạo DCCT, cho đến nay kỹ thuật này đã được số kinh nghiệm trong phẫu thuật tái tạo DCCT. phổ biến một cách rộng rãi. Tuy nhiên, tất cả các phương II. Đối tượng và phương pháp pháp phẫu thuật vẫn chưa phục hồi hoàn toàn giải phẫu nghiên cứu của DCCT, hiện nay vẫn tồn tại những tranh cãi xung 1. Đối tượng nghiên cứu quanh vấn đề này [10]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu công bố cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT càng sát với Gồm 34 BN được chẩn đoán đứt DCCT và tái tạo qua giải phẫu thì cho kết quả càng khả quan. Để chứng minh nội soi theo kỹ thuật 1 bó bằng gân cơ thon và bán gân tự điều này và để xem xét vị trí giải phẫu của mảnh ghép ảnh thân. Các BN này được phẫu thuật trong thời gian từ tháng hưởng như thế nào đến kết quả điều trị, các tác giả trên thế 12 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013 tại khoa Phẫu thuật giới đã cố gắng áp dụng nhiều biện pháp như: phẫu thuật khớp - Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện TWQĐ nội soi lại (second look) để đo đạc trực tiếp, chụp cắt lớp 108. Độ tuổi từ 17 đến 48, tuổi trung bình là 33 tuổi. Trong vi tính dựng hình 3D để đánh giá vị trí đường hầm từ đó đó có 24 BN nam và 10 BN nữ. Thời gian theo dõi ngắn gián tiếp xác định vị trí giải phẫu của mảnh ghép, chụp nhất là 12 tháng, dài nhất là 18 tháng, trung bình là 14 tháng. MRI đánh giá hướng đi, góc nghiêng, chiều dài của mảnh Điểm Lysholm trung bình trước mổ là 58,3 ± 6,4 điểm. ghép, chụp XQ đánh giá vị trí đường hầm… Nhóm chứng gồm 34 BN không có tổn thương DCCT. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu 2. Phương pháp nghiên cứu thuật nội soi tái tạo DCCT đã tiến hành từ 20 năm nay, và Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu được chụp MRI cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kết quả 3.0-Tesla sau mổ ở tư thế khớp gối duỗi hoàn toàn và xoay phẫu thuật trên lâm sàng rất khả quan. Tuy nhiên, chưa có ngoài nhẹ khoảng 150. Hình ảnh được xử trí và phân tích trên nghiên cứu nào đánh giá vị trí của mảnh ghép và sự ảnh phần mềm Optimedi Planner 2D. Các chỉ số nghiên cứu: hưởng của nó đến kết quả điều trị. Chính vì vậy, căn cứ - Góc nghiêng mảnh ghép DCCT trên lát cắt mặt phẳng vào tình hình thực tế của cơ sở nghiên cứu, để rút ra một thẳng dọc (sagittal) của phim MRI: xác định bởi góc tạo số bài học nhằm bổ sung một số kinh nghiệm cho phẫu bởi giữa đường song song với mảnh ghép DCCT và đường thuật viên, trong báo cáo này chúng tôi thực hiện với mục vuông góc với trục dọc của xương chày (Hình A). Hình 1. (A) Góc nghiêng của DCCT. (B) (C) BN số 16 - Vị trí điểm bám của mảnh ghép DCCT tại mâm chày 3. Đánh giá kết quả được xác định bằng tỷ lệ % khoảng cách từ tâm đầu ra + Kết quả đo góc nghiêng, vị trí điểm bám của mảnh đường hầm mâm chày đến bờ trước nhất của mâm chày ghép tại mâm chày trên MRI. với khoảng cách trước sau của mâm chày. + Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật Các chỉ số trên cũng được chúng tôi đánh giá trên nhóm dựa theo thang điểm của Lysholm, độ vững chắc và biên chứng. Kết quả thu được đem so sánh giữa 2 nhóm. độ vận động của khớp gối dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC. Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 93
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 III. Kết quả nghiên cứu Theo phân loại Lyshom, điểm trung bình tại thời 1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu điểm theo dõi: 93,3 ± 2,5 điểm, cao nhất là 99 điểm và thấp nhất là 74 điểm. Trong 2 BN đạt kết quả trung Bảng1. Góc nghiêng mảnh ghép DCCT và nhóm bình có 1 BN thuộc nhóm góc nghiêng cao, và 1 BN chứng (n=34) thuộc nhóm góc nghiêng bình thường. Goùc Nhoùm beänh Nhoùm chöùng 2.2. Đánh giá IKDC theo góc nghiêng nghieâng Soá BN Tyû leä % Soá ngöôøi Tyû leä % Bảng 4. Kết quả IKDC theo góc nghiêng mảnh Cao 5 14,7 0 0 ghép DCCT (n=34) Bình IKDC A B C D Toång 29 85,3 34 100 thöôøng Cao 3 1 1 0 5 Thaáp 0 0 0 0 Bình 23 5 1 0 29 Toång 34 100 34 34 thöôøng Lấy nhóm chứng làm kết quả bình thường với góc Thaáp 0 0 0 0 0 nghiêng DCCT từ 460 đến 570, trung bình là 52,30 ± Toång 26 6 2 0 34 3,40. Góc nghiêng mảnh ghép trung bình là 55,20 ± Trong 2 BN đạt kết quả phân loại C có 1 BN 2,60, trong khoảng từ 470 đến 650. thuộc nhóm góc nghiêng cao, và 1 BN thuộc nhóm Bảng 2. Vị trí điểm bám của mảnh ghép DCCT góc nghiêng bình thường. tại mâm chày (n=34 IV. Bàn luận Goùc Nhoùm beänh Nhoùm chöùng 1. Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước nghieâng Soá BN Tyû leä % Soá ngöôøi Tyû leä % Vị trí chính xác của mảnh ghép là một yếu tố Cao 5 14,7 0 0 quan trọng đem lại thành công sau phẫu thuật tái tạo Bình DCCT, ngược lại nếu vị trí không chính xác sẽ dẫn 29 85,3 34 100 thöôøng đến sự căng giãn không bình thường, hạn chế vận Thaáp 0 0 0 0 động và lỏng khớp tái diễn, là nguyên nhân phổ biển gây thất bại [13]. Toång 34 100 34 34 Theo nghiên cứu của Kenneth và cs. [10] góc Lấy nhóm chứng làm kết quả bình thường với nghiêng DCCT nguyên vẹn từ 430 đến 570, trung bình vị trí điểm bám tại mâm chày của DCCT theo chiều là 49,90 ± 2,80. Ahn và cs. [2] đo được góc nghiêng trước sau từ 44% đến 50%. Trong 34 BN, đa số các trung bình của DCCT nguyên vẹn là 58,70. Ayerza và mảnh ghép có vị trí bình thường, vị trí gần cực trước cs. [4] báo cáo góc nghiêng này là 510 của DCCT còn nhất mà chúng tôi đo được là 42,2%, xa cực trước nguyên vẹn. Theo Hantes và cs. [8], góc trung bình nhất là 53,1%. của gối lành là 520. 2. Kết quả Ahn và cs. [2] thực hiện kỹ thuật khoan lồi cầu 2.1. Điểm Lysholm theo góc nghiêng đùi qua mâm chày sử dụng chất liệu mảnh ghép là Bảng 3. Kết quả điểm Lysholm theo góc nghiêng gân Hamstring tự thân, thấy rằng góc nghiêng này mảnh ghép DCCT (n=34) khá lớn (64,60) và không thể phục hồi được góc của DCCT còn nguyên vẹn. Trong khi Kenneth và cs. Trung Lysholm Raát toát Toát Keùm Ttoång [10] so sánh giữa 2 nhóm sử dụng kỹ thuật khoan bình lồi cầu đùi qua mâm chày và qua lối vào trước trong, Cao 2 2 1 0 5 thấy rằng góc nghiêng mảnh ghép trung bình của 2 Bình nhóm này tương ứng là 63,50 ± 7,20 và 51,80 ± 6,50, 25 3 1 0 29 thöôøng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Hantes và cs. Thaáp 0 0 0 0 0 [8] báo cáo góc nghiêng đo được trên phim MRI là 710 với kỹ thuật khoan lồi cầu đùi qua mâm chày và Toång 27 5 2 0 34 630 với kỹ thuật khoan qua cổng vào trước trong. 94
Nhìn chung trong các nghiên cứu trên thì góc nghiêng thể được sử dụng tốt để xác định vị trí của đường hầm đùi, của mảnh ghép DCCT đều lớn hơn giải phẫu khi so sánh tuy nhiên không dễ dàng nhận dạng ở 1 số trường hợp. với gối bên không tổn thương [8]. Nhiều yếu tố tham gia Nếu điểm bám đùi không thể xác định được bằng các mốc vào điều này có thể do kỹ thuật mổ, vị trí bám của DCCT xương và dấu vết còn lại, Van Eck và cộng sự khuyên tạo tại lồi cầu xương đùi và mâm chày, hay sự thay đổi giải đường hầm đùi ở vào khoảng 30% - 35% dưới của mặt phẫu của từng BN. trong lồi cầu ngoài [17]. Kỹ thuật này khó ứng dụng trong - Về vị trí bám của DCCT tại mâm chày: phẫu thuật. Để đánh giá kết quả sau mổ, nhiều tác giả đã mô tả vị Mặc dù kỹ thuật xác định vị trí của đường hầm đùi trí điểm bám của mảnh ghép DCCT tại mâm chày theo căn cứ vào đồng hồ giờ (clock face) đã được chấp nhận chiều trước sau của mâm chày. rộng rãi trong y văn để mô tả vị trí của đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT, nhưng kỹ thuật này không Trên MRI: Howell và Taylor [9] mô tả vị trí trung chính xác bằng căn cứ vào dấu vết giải phẫu (anatomic tâm của mảnh ghép DCCT không bị chèn ép bởi mái của footprint) của DCCT. Vị trí theo giờ đồng hồ dựa trên XQ hố liên lồi cầu là 42% ± 2,8% theo chiều trước sau của ở tư thế gối duỗi, nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT lại được mâm chày. Một số nghiên cứu khác, điểm bám của DCCT không bị tổn thương tại mâm chày thì vị trí này là 45,6% thực hiện ở tư thế gối gấp xung quanh 90º. Vị trí của đồng ± 6,5% theo một nghiên cứu và 44% theo một nghiên cứu hồ tùy thuộc vào vị trí của đồng hồ ở phía trước hay phía khác [11],[16] trong đó vị trí của bó trước trong và sau sau của khe liên lồi cầu. Cesar A.Q.M. [6] cho rằng vị trí ngoài tương ứng là 41% ± 3% và 52% ± 3%. Theo Peter theo đồng hồ không có vai trò trong phẫu thuật tái tạo giải T. Scheffe và cs. [12] vị trí này của DCCT 44,1% ± 3,4% phẫu DCCT. Tác giả này cũng nhấn mạnh ưu điểm của vị (trong khoảng 43,2% - 45,0%). trí đường hầm đúng theo giải phẫu là tạo được cơ sinh học bình thường và cho rằng chỉ khi khôi phục lại giải phẫu Trên thực nghiệm: Theo Mario F. và cs. (2012) [6], DCCT thì mới có thể tái tạo lại kết quả tốt nhất. báo cáo kết quả nghiên cứu giải phẫu điểm bám chày của DCCT ở 8 tử thi tươi trưởng thành, kết quả cho thấy gai - Trong nghiên cứu của chúng tôi: Góc nghiêng của chày trong và dây chằng liên sụn chêm là mốc giải phẫu mảnh ghép DCCT đo được trên phim MRI trong khoảng hằng định để xác định vị trí điểm bám DCCT ở mâm chày, từ 470 đến 650, trung bình là 55,20 ± 2,60. So sánh với nhóm mối liên quan giải phẫu giữa sừng trước sụn chêm ngoài chứng có góc từ 460 đến 570, trung bình là 52,30 ± 3,40. với điểm bám của dây chằng tại mâm chày là không hằng Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > định, gai chày ngoài thì thường nhỏ nên khó xác định mốc 0,05). Để tái tạo lại góc nghiêng theo giải phẫu chúng tôi giải phẫu trong phẫu thuật. nhận thấy các vấn đề sau: Thực tế lâm sàng ở những trường hợp đến muộn, gốc + Với đường hầm mâm chày để tránh tạo đường hầm DCCT không còn thì DCCS và sừng trước sụn chêm ngoài ra sau hoặc ra trước quá theo diện trước sau của mâm chày là các mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí của chúng tôi luôn tôn trọng các mốc giải phẫu, đặc biệt luôn đường hầm chày. Đáng chú ý khoảng cách từ DCCS đến cố gắng bảo tồn tối đa phần di tích còn lại của gốc DCCT, tâm của DCCT thì thay đổi theo mỗi cá thể, khoảng cách vừa để làm mốc trong tạo đường hầm tại, đồng thời để này xa nhất có thể tới 14 mm [5]. Các kỹ thuật xác định vị kích thích sự tân tạo mạch nuôi mảnh ghép đi lên từ gốc trí đường hầm mâm chày căn cứ vào sừng trước sụn chêm dây chằng. Để xác định vị trí điểm ra của đường hầm mâm ngoài cũng không thật sự chính xác do những thay đổi lớn chày phía trong khớp gối, thông thường chúng tôi xác định về giải phẫu của sụn chêm ngoài và những trường hợp bị theo di tích gốc DCCT, trong một số trường hợp di tích tổn thương sừng trước sụn chêm ngoài. Chính bởi lẽ đó này không còn rõ ràng thì chúng tôi xác định điểm vào Siebold R. và cs. (2008) (15) cho rằng tái tạo DCCT phải nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch vào phía gai chày theo đặc điểm riêng biệt của mỗi BN. trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài. - Về vị trí bám của DCCT tại lồi cầu đùi: Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 500 - 550 so Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó được gọi là kỹ với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng thuật “isometric”, vị trí đường hầm đùi không nằm đúng đứng dọc của cẳng chân. vị trí giải phẫu của dây chằng bám vào mặt trong lồi cầu + Với đường hầm lồi cầu đùi, về kỹ thuật hiện nay hầu ngoài (cao hơn và sau hơn). Phần còn lại của DCCT và hết các tác giả thực hiện khoan đường hầm qua cổng vào mốc xương ở lồi cầu ngoài là dấu vết chủ yếu để xác định trước trong, đồng thời khuyên phải nhận diện các mốc giải vị trí đường hầm ở lồi cầu đùi [7],[14]. Các mốc xương có phẫu rõ ràng. Để xác định rõ các mốc giải phẫu chúng tôi Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 95
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 chọn đường vào trước ngoài sát với bờ ngoài gân Trong 2 trường hợp dấu hiệu Lachman dương bánh chè để tăng góc quan sát lồi cầu ngoài, dùng tính rõ, có 1 trường hợp (BN số 24) nguyên nhân như Shaver và Arthrocare dọn bộc lộ để xác định rõ dấu nói ở trên. Trường hợp thứ 2 (BN số 7) tại thời điểm vết bám giải phẫu của bó trước trong và bó sau ngoài, kiểm tra gần nhất sau mổ 12 tháng BN vẫn than phiền gờ xương giữa hai bó ở mặt trong lồi cầu ngoài và lỏng khớp gối khi hoạt động mạnh (đây là trường toàn bộ bờ sau của lồi cầu ngoài. Vị trí của đường hợp BN vận động viên), kiểm tra trên phim MRI sau hầm ở điểm khoảng 9.30 giờ đối với gối bên phải và mổ chúng tôi nhận thấy vị trí điểm vào phía trong 2.30 giờ đối với gối bên trái, ra trước so với bờ sau khớp tại mâm chày của mảnh ghép nằm hơi ra trước, của lồi cầu ngoài khoảng 5 - 7 mm, định vị phía trong tâm của mảnh ghép đo được ở vị trí 42,2% theo chiều khớp được móc chặt vào bờ sau của lồi cầu ngoài. trước sau của mâm chày, đây cũng chính là trường Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đề cập đến kỹ hợp có mảnh ghép được đặt ra tại mâm chày trước thuật 3 cổng vào là cổng trước trong, trước ngoài và nhất và nằm ngoài giới hạn bình thường của nhóm cổng vào hỗ trợ bên trong, với kỹ thuật này vị trí bám chứng. BN này ngay sau mổ do tập luyện quá mức của DCCT được quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận làm cho tràn dịch trong khớp gối, chúng tôi đã tiến lợi để xác định và khoan tạo đường hầm đùi chính hành chọc hút dịch, cố định và băng ép sau đó ổn xác theo giải phẫu. định cho BN ra viện sau 14 ngày. Về nguyên nhân 2. Vị trí mảnh ghép ảnh hưởng đến kết quả chúng tôi cho rằng do tập luyện không đúng cách điều trị làm dây chằng bị căng giãn quá mức gây lỏng gối. Như vậy 2 trường hợp này nguyên nhân gây lỏng gối Theo quan điểm của các tác giả trên thế giới nhấn đều do quá trình tập luyện không đúng phương pháp, mạnh khi mảnh ghép được đặt theo vị trí giải phẫu sẽ chưa thấy sự liên quan giữa vị trí của mảnh ghép sau cho kết quả lâm sàng tốt hơn, bao gồm kiểm soát tốt tái tạo với mức độ lỏng gối. hơn các dấu hiệu Lachman và Pivot-shift cũng như ổn định trong chuyển động xoay [10]. Vì vậy trong Ngoài ra còn có 4 BN khác có góc nghiêng mảnh phẫu thuật tái tạo DCCT, việc xác định chính xác vị ghép DCCT cao hơn giới hạn bình thường của nhóm trí đặt các đường hầm ở lồi cầu xương đùi và mâm chứng là các BN số 9, 15, 28, 34; trong đó có 2 chày là rất cần thiết. trường hợp có biểu hiện di lệch xoay không rõ ràng, 2 trường hợp không có. Những trường hợp này theo Trong nghiên cứu này, điểm Lysholm trước phẫu chúng tôi có thể do sai số nhỏ trong quá trình đo là thuật trung bình là 58,3 ± 6,4 điểm. Sau phẫu thật ở không thể tránh khỏi, hơn nữa so với nhóm chứng thời điểm kiểm tra trên 12 tháng điểm Lysholm trung thì góc nghiêng cao hơn giới hạn bình thường là bình là 93,3 ± 2,5 điểm. không đáng kể nên chưa thể đánh giá được hết mối Không có trường hợp nào đạt kết quả kém theo liên quan giữa góc nghiêng với ổn định trong chuyển thang điểm Lysholm. Có 2 BN đạt kết quả trung bình động xoay. Còn tất cả các trường hợp còn lại với góc thì có 1 BN (BN số 24) thuộc nhóm có góc nghiêng nghiêng mảnh ghép trong giới hạn bình thường thì bình thường, chúng tôi nhận thấy vị trí đặt đường đều không có biểu hiện di lệch xoay. Tuy số liệu thu hầm tại lồi cầu xương đùi và tại mâm chày, cũng như thập được là chưa nhiều, nhưng điều này bước đầu góc nghiêng của mảnh ghép là bình thường, song chứng tỏ có mối liên quan giữa độ vững xoay của nguyên nhân do BN là quân nhân, về đơn vị phải tập khớp gối vị trí mảnh ghép. luyện huấn luyện quân sự quá mức làm mảnh ghép Có 2 trường hợp khác vị trí điểm bám tại mâm bị căng giãn gây nên tình trạng lỏng gối. BN còn lại chày đặt ra sau nhưng kết quả lâm sàng theo thang (BN số 22) thuộc nhóm có góc nghiêng mảnh ghép điểm Lysholm tốt và rất tốt,theo phân loại IKDC loại cao (do vị trí mâm chày đặt ra sau). A và B. Theo chúng tôi có được kết quả như vậy là Hầu hết các BN không còn cảm giác lỏng gối khi do vị trí mâm chày đặt ra sau khi so sánh với nhóm sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên có 3/34 BN còn cảm chứng không quá lớn hoặc cỡ mẫu trong nhóm chứng giác gối không được vững như kỳ vọng. Trong đó có chưa đủ lớn, một phần có thể do thời gian theo dõi 2 trường hợp khám thấy dấu hiệu Lachman dương chưa đủ dài nên chúng tôi chưa đánh giá hết được tính rõ, 1 trường hợp dấu hiệu Lachman không rõ mức độ phục hồi sau tái tạo. ràng, nhưng cơ năng đã cải thiện nhiều so với trước Kiểm tra biên độ vận động ở thời điểm 12 tháng phẫu thuật. 96
sau phẫu thuật, 30/34 BN chiếm 88,2% tầm vận động Mặc dù số lượng BN nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian bình thường không hạn chế, các BN này hầu hết là những theo dõi chưa dài và kết quả phẫu thuật ổn định phải ở thời trường hợp tuân thủ tương đối tốt chế độ phục hồi chức điểm sau phẫu thuật trên 2 năm nhưng bước đầu chúng tôi năng. Bên cạnh đó, khớp gối còn hạn chế vận động chúng thấy có mối liên quan giữa vị trí mảnh ghép DCCT sau tái tôi gặp ở 4/34 BN, trong đó có 2 BN hạn chế duỗi và 2 tạo với kết quả điều trị. BN hạn chế gấp gối. Hạn chế gấp nhiều nhất ở BN số 29, V. KẾT LUẬN trường hợp này khớp gối chỉ gấp được 110°, đây là trường hợp thứ 2 trong nhóm nghiên cứu phân loại theo IKDC ở Góc nghiêng mảnh ghép ở nhóm tái tạo DCCT trung mức C. Tuy nhiên tất cả các trường hợp này đều do các bình là 55,20 ± 2,60, trong khoảng từ 470 đến 650. Ở nhóm nguyên nhân chủ quan như không tuân thủ theo chế độ đối chứng, góc nghiêng trung bình là 52,30 ± 3,40, trong tập luyện, do điều kiện công việc và ở xa nên không quay khoảng từ 460 đến 570. Sự khác biệt giữa hai nhóm không trở lại tái khám cũng như thường xuyên trao đổi với phẫu có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). thuật viên. Phân tích cụ thể trên từng BN chúng tôi chưa Góc nghiêng của mảnh ghép DCCT có thể được xác thấy có mối liên quan khách quan nào gây hạn chế vận định đáng tin cậy trên lát cắt mặt phẳng thẳng dọc của động khớp gối do đặt mảnh ghép ra trước của mâm chày phim MRI và cung cấp một thước đo hữu ích cho đánh giá hoặc lên cao của lồi cầu đùi gây chèn ép mảnh ghép vào kết quả sau mổ. Đây là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả mái hố liên lồi cầu xương đùi. điều trị Tài liệu tham khảo 1. Đặng Hoàng Anh (2009). Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng 8. Hantes ME, Zachos VC, Liantsis A, Venouziou A, chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân Karantanas AH, Malizos KN. Differences in graft orientation cơ bán gân và gân cơ thon. Luận án tiến sỹ y học, Học viện using the transtibial and anteromedial portal technique quân y. in anterior cruciate ligament reconstruction: a magnetic resonance imaging study. Knee Surg Sports Traumatol 2. Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, Ha HC. Measurement of the graft Arthrosc. 2009;17(8):880-886. angles for the anterior cruciate ligament reconstruction with transtibial technique using postoperative magnetic resonance 9. Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior imaging in comparative study. Knee Surg Sports Traumatol cruciate ligament due to impingement by the intercondylar Arthrosc. 2007;15(11):1293-1300. roof. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(7):1044-1055. 3. Arnold MP et al. Single-incision technique misses the 10. Kenneth David Illingworth et al. A simple evaluation anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion: a of anterior cruciate ligament femoral tunnel position: the cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001; inclination angle and femoral tunnel angl. Am J Sports Med. 9(4):194-199. 2011; 39: 2611. 4. Ayerza MA, Muscolo DL, Costa-Paz M, Makino A, Rondon 11. Miller MD, Olszewski AD. Posterior tibial tunnel placement L. Comparison of sagittal obliquity of the reconstructed anterior to avoid anterior cruciate ligament graft impingement by the cruciate ligament with native anterior cruciate ligament using intercondylar roof: an in vitro and in vivo study. Am J Sports magnetic resonance imaging. Arthroscopy. 2003;19(3):257- Med. 1997;25(6):818-822. 261. 12. Peter T. Scheffel MD, Robert T. Burks MD. Relationship of 5. Caborn DN, Chang HC. Single femoral socket double bundle the intercondylar roof and the tibial footprint of the ACL.. The anterior cruciate ligament reconstruction using tibialis anterior American Journal of Sports Medicine. 2012; Vol. 41, No. 2: tendon: description of a new technique. Arthroscopy. 2005; 21 396-402. (10), 1273.e1-1273.e8. 13. Pinczewski LA, L. J. Salmon LJ, M. Jackson WF et al. 6. Cesar AQM, Eri JK, Wei S. The concept of anatomic anterior Radiological landmarks for placement of the tunnels in single- cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Sport Med. 2012; bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone 20: 7-18. Joint Surg [Br]. 2008;90-B:172-9. 7. Ferretti.M, Ekdahl M, Shen W. Osseous landmarks of the 14. Shino K, Suzuki T, Iwahashi T, Mae T, Nakamura N, Nakata femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an K, et al. The resident's ridge as an arthroscopic landmark for anatomic study. Arthroscopy. 2007; 23:1218-1225. anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18: 1164-1168. Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 97
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 15. Siebold R. Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions 17. Van Eck CF, Schreiber VM, Mejia HA, Samuelsson K, of the anteromedial and posterolateral bundles of the van Dijk CN, Karlsson J, Fu FH. “Anatomic” anterior anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic cruciate ligament reconstruction: a systematic review landmarks, and orientation model for bone tunnel of surgical techniques and reporting of surgical data". placement. Arthroscopy. 2008; 24 (2): 154-161. Arthroscopy. 2010;26 (9), 2-12. 16. Staubli HU, Rauschning W. Tibial attachment area of the anterior cruciate ligament in the extended knee position: anatomy and cryosections in vitro complemented by magnetic resonance arthrography invivo. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(3):138-146. 98