Viêm khớp dạng thấp - Đại cương

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất. - Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. - Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa thật rõ. - Hiện nay VKDT được xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. - Tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm khớp dạng thấp - Đại cương

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.LÂM SÀNG..................................................................................................... 3 1.1. Biểu hiện tại khớp................................................................................ 3 1.1.1. Vị trí.................................................................................................... 3 1.1.2. Tính chất ........................................................................................... 3 1.1.3. Các di chứng thường gặp.................................................................. 4 1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp....................................................5 2.CẬN LÂM SÀNG............................................................................................ 6 2.1. Hội chứng viêm..................................................................................... 6 2.1.1. Máu..................................................................................................... 6 2.1.2. Dịch khớp .......................................................................................... 6 2.2. Các xét nghiệm miễn dịch...................................................................7 2.3. Hình ảnh X quang..................................................................................7 2.4. Sinh thiết màng hoạt dịch...................................................................8 3.TIÊU CHUẨN ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987......................................................................... 8 4.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT............................................................................. 8 4.1. Bệnh nhân trẻ tuổi................................................................................8 4.1.1. Thấp khớp cấp................................................................................... 8 4.1.2. Lupus ban đỏ HT: ∆ (+)..................................................................... 9 4.2. Bệnh nhân nhiều tuổi.......................................................................... 9 4.2.1. Xơ cứng bì.......................................................................................... 9 4.2.2. Thoái hoá khớp.................................................................................. 9 4.2.3. Gút mạn tính.................................................................................... 10 4.2.4. Hội chứng Pièrrer Marie.................................................................. 10 5.ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP..............................................10 5.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị........................................................10 5.1.1. Mục tiêu điều trị (Amor, 1983) ........................................................ 10 5.1.2. Nguyên tắc điều trị thuốc................................................................11 5.2. Điều trị toàn thân................................................................................ 11 5.2.1. Chống viêm - giảm đau................................................................... 11 1
5.2.1.1. Glucocorticoid........................................................................... 11 5.2.1.2. Thuốc CVKS ........................................................................... 13 5.2.1.3. Các thuốc giảm đau: ...............................................................15 5.2.2. Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh- DMADRs- SAARD's ................15 5.2.2.1. Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil ® , Quinacrine® ). ..15 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex ® ).................................................16 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine ® )................................................18 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral ® Sandimmume ® )............................18 5.2.2.5. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokine): Entanercept (Enbreil® ); Infliximab ......................................................19 5.2.2.6. Các thuốc hiện ít được chỉ định với VKDT .............................19 5.2.3. Các phương pháp khác................................................................... 19 5.2.3.1. Điều trị tại chỗ......................................................................... 19 5.2.3.2. Phục hồi chức năng ................................................................19 5.2.3.3. Điều trị ngoại khoa.................................................................. 20 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X quang chính của bệnh VKDT 2
2. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán ARC- 1987 (American College of Rheumatology- hội Thấp khớp học Mỹ). 3. Trình bày chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có tổn th ương các kh ớp nh ỏ và nhỡ. 4. Trình bày nguyên tắc điều trị và kể tên các thuốc điều trị VKDT chính. ĐỊNH NGHĨA Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp - nhất. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. - Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa thật rõ. - Hiện nay VKDT được xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sự có mặt - của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch. - Bệnh biểu hiện về LS bởi nhiều đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến - mạn tính. 1. LÂM SÀNG Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính th ường sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng. 1.1. Biểu hiện tại khớp 1.1.1. Vị trí Thường gặp: - + Chi trên: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay. + Chi dưới: khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, 2 bên. Muộn: Khớp vai, háng 2 bên. - Cột sống chỉ bị tổn thương tại cột sống cổ, có thể gây hủy xương, dẫn - đến các di chứng thần kinh (hiếm và muộn). 1.1.2. Tính chất Khớp sưng đau, ít nóng đỏ. - 3
Đau kiểu viêm. - Kèm dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thường kéo dài trên 1 giờ. - 1.1.3. Các di chứng thường gặp Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính hoặc sau một thời gian diễn biến mạn - tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng đặc trưng như sau: + Ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuy ết, ngón g ần hình thoi. + Các khớp bàn ngón biến dạng. + Bàn tay gió thổi. + Cổ tay hình lưng lạc đà. + Đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón IV,V) + Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú... Giai đoạn muộn: - + Thường tổn thương các khớp vai, háng. + Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi). 4
1-2- Bàn tay gió thổi- Ngón tay hình cổ cò Biến dạng bàn chân ở bệnhviêm khớp dạng thấp 3. Ngón tay của người thợ thùa khuyết 1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp Hạt dưới da: - + Ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. + Hạt chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ. + Việt nam ít gặp các hạt này (khoảng 4% số bệnh nhân). Viêm mao mạch: - + Hồng ban ở gan chân tay. + Hoại tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. + Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng. Cơ: - + Teo cơ do giảm vận động. + Viêm cơ: mỏi cơ, tăng enzym cơ. 5
Gân: Viêm gân (thường gặp gân Achille). - Dây chằng: co kéo hoặc lỏng lẻo dây chằng. - Bao khớp: (kén khoeo chân Baker). - Nội tạng: hiếm gặp, thường trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng - phổi, màng tim...) Triệu chứng khác: - + Thiếu máu. + Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa...), hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân. + Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân. + Viêm mống mắt. + Nhiễm bột (thận). CẬN LÂM SÀNG 2. 2.1. Hội chứng viêm 2.1.1. Máu Tốc độ máu lắng tăng. - Sợi huyết tăng. - Protein C phản ứng: CRP ↑. - Điện di protein: albumine ↓, γ globuline ↑. - Thiếu máu do viêm: thiếu máu hồng cầu nhỏ, ferritine tăng. - 2.1.2. Dịch khớp Hội chứng viêm: - + Tăng khối lượng, đục, giảm độ nhớt. + Mucin test (+). + Số lượng bạch cầu dịch khớp cao (có thể tới 15.000-30.000/mm 3), chủ yếu là bạch cầu trung tính. + Không có tế bào thoái hoá. Hội chứng miễn dịch: - 6
+ Có tế bào hình nho (ragocytes) ≥ 10%. + Có thể có yếu tố dạng thấp trong dịch khớp. 2.2. Các xét nghiệm miễn dịch • Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Phát hiện bằng phản ứng Waaler-Rose và/hoặc latex. - Dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên. - • Các kháng thể Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): Xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp. - Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại khớp. - Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ đặc hiệu trong viêm khớp - dạng thấp rất cao. • Xét nghiệm khác: Điện di miễn dịch: Imunoglobuline. - Phức hợp miễn dịch lưu hành (+). - Định lượng bổ thể giảm. - Một số rối loạn miễn dịch kèm theo: Tế bào Hargraves, kháng thể kháng - nhân: có thể gặp ở một số ít bệnh nhân. 2.3. Hình ảnh X quang • Hình ảnh X quang cơ bản: Mất chất khoáng đầu xương thành dải. - Hình hốc trong xương. - Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ) - Khe khớp hẹp, nham nhở. - • Giai đoạn muộn: Huỷ đầu xương - Dính khớp - Biến dạng khớp: bán trật khớp, lệch trục khớp. - 7
2.4. Sinh thiết màng hoạt dịch Mục đích: chẩn đoán xác định VKDT thể một khớp. - Thường gặp khớp gối - Tổn thương mô bệnh học: - + Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch. + Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông, từ 1 lớp thành nhiều lớp. + Tăng sinh mạch máu, kèm theo giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch. + Tăng sinh mạch máu tân tạo. + Lắng đọng chất tơ huyết. + Xâm nhập lympho bào và tương bào (tạo thành các nang dạng thấp). TIÊU CHUẨN ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF 3. RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 Gồm 7 tiêu chuẩn như sau: - 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. 2. Viêm từ 3 khớp trở lên trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, c ổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2bên) trên 6 tuần. 3. Trong đó tổi thiểu có 1 trong 3 khớp chọn lọc: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. 4. Có tính chất đối xứng. 5. Hạt dưới da. 6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính. 7. X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải). Thời gian diễn biến của bệnh phải trên 6 tuần. - Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 tiêu chuẩn. - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4. 4.1. Bệnh nhân trẻ tuổi 4.1.1. Thấp khớp cấp Gặp ở người trẻ tuổi. - 8
Có nhiễm liên cầu khuẩn: - + Sốt, đau họng trước đó khoảng 1 tuần. + ASLO dương tính. Sưng đau các khớp nhỡ cấp, kiểu di chuyển, - - Viêm tim: + Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thương van tim). + Có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim. Đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid hoặc CVKS). - Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones - cải tiến năm 1992. - 4.1.2. Lupus ban đỏ HT: ∆ (+) Nữ, thường gặp ở người trẻ - Đau khớp, đau cơ là chính, vị trí như VKDT - Ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng - Tổn thương thận - Sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh - - XQ không có hình bào mòn trên XQ Chẩn đoán theo 11 tiêu chuẩn ACR 1982. - 4.2. Bệnh nhân nhiều tuổi 4.2.1. Xơ cứng bì Nữ, trung niên - Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay như VKDT - Hội chứng Raynaud - Tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố... - Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì. - 4.2.2. Thoái hoá khớp Thường là nữ, trung niên - Khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa - Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần) - Có thể các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối - 9
Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp < 30 phút - Khớp thường không có dấu hiệu viêm - XN: máu và dịch khớp: - + Không có hội chứng viêm sinh học viêm. + RF thường âm tính. 4.2.3. Gút mạn tính - Nam, trung niên Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng 2 bên. - Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi dưới - với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Có thể có hạt tophi. - Tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch khớp. - Acid uric máu thường tăng tăng (trên 410 µmol/l), có thể kèm các rối loạn - chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và Wood 1968. - 4.2.4. Hội chứng Pièrrer Marie Thường là nam giới, trung niên. - Thường có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho kh ạc kéo dài hoặc ho ra - máu. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên. - Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ. - Chụp phim X quang thường phát hiện có u phế quản phổi, u trung thất. - Cắt bỏ u khớp sẽ hết sưng đau và móng tay, ngón tay trở lại bình thường. - ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 5. 5.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị 5.1.1. Mục tiêu điều trị (Amor, 1983) Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm (steroid hoặc không steroid), - các thuốc giảm đau. Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản (DMARD's). - 10
Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức năng. - Điều trị biến chứng do thuốc điều trị. - Giải quyết các vấn đề KT- xã hội cho bệnh nhân. - 5.1.2. Nguyên tắc điều trị thuốc Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc đ iều trị triệu chứng (thuốc chống - viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's. Có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên - nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo th ứ - tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau. Phác đồ có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ ti ền nh ất ở nước ta là - Methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những năm đầu (sau đó là Methotrexat) kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng nếu cần. Kết hợp điều trị phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình. Giáo d ục - bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng. 5.2. Điều trị toàn thân 5.2.1. Chống viêm - giảm đau 5.2.1.1. Glucocorticoid • Chỉ định: Chờ thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD's có hiệu - quả. Đợt tiến triển. - Đã phụ thuộc corticoid. - • Chống chỉ định: Tăng huyết áp. - Loét dạ dày tá tràng tiến triển. - Đái tháo đường. - Đục thủy tinh thể. - 11
Bệnh nhiễm khuẩn đang tiến triển: lao, nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng. - • Nguyên tắc dùng thuốc: Dùng tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. - Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm - không steroid (CVKS). • Liều và cách dùng: Thể nhẹ: Liều thấp < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), uống 1 lần duy nh ất - vào buổi sáng. Thể trung bình: Liều 1mg/kg/24h uống hoặc tiêm tĩnh mạch. - Đợt cấp: - + Liều 1,5-2 mg/kg/24h. Với liều >1mg/kg/24h, rất ít khi dùng đường uống. + Nếu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều 2-3 l ần trong ngày. + Nói chung, trường hợp này phương pháp boluscortisone (Pulse therapy) thường được chỉ định. Bolus Cortisone: Chỉ định trong các đợt cấp tính. - + Liều 0,6-1,0 gam Methylprednisolone, pha trong 250 ml dung dịch sinh lý, truyền trong 3h, trong 3-5 ngày liên tục. + Sau đó duy trì liều tương đương với Prednisolone 1,5-2 mg/kg/24h. Trường hợp phụ thuộc Corticoid, suy tuyến thượng thận do dùng - Cortocoid kéo dài lâu ngày: duy trì liều tối thiểu: 5 mg Prednisolone/ngày, coi như hormon thay thế. Luôn phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản. - • Các tác dụng phụ của corticoid Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù. - - Tiêu hóa: + Đau thượng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày tá tràng. + Viêm tụy. Nội tiết: - + Hội chứng Cuhsing (béo mặt và thân). + Chậm phát triển ở trẻ em. 12
Chuyển hóa: - + Tăng đường máu, đái tháo đường và các biến chứng (nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu...). Đặc biệt các rối loạn chuy ển hóa đường rất dễ xuất hiện ở người lớn tuổi khi dùng corticoid. + Giữ nước, mất Kali. Cơ quan vận động: - + Loãng xương, hoại tử đầu xương. + Bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược cơ). Thần kinh - tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm. - Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp. - - Da: + Trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt. + Chậm liền sẹo, vết rạn da. Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phát - nhiễm trùng tiềm tàng. Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiến triển - của bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách. 5.2.1.2. Thuốc CVKS • Chỉ định: giai đoạn khớp viêm m ức độ v ừa ph ải . • Chống chỉ định: Chống chỉ định tuyệt đối: - + Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển + Suy gan vừa đến nặng + Bệnh lý chảy máu. + Phụ nữ có thai và cho con bú + Mẫn cảm với thuốc nếu biết trước Chống chỉ định tương đối - + Nhiễm khuẩn đang tiến triển + Hen phế quản. 13
• Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất (Ibuprofen, Diclofenac) - Có thể lần lượt chỉ định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng - nhất, do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng. Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa. - Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy - thận, người già, phụ nữ có thai. Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng. - Chú ý các tác dụng tương tác của thuốc chống viêm không steroid v ới các - thuốc khác. Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, vì không - làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ. • Thuốc và liều sử dụng: Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau: - Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày. - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày. - Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày. • Tác dụng phụ: - Tiêu hoá: + Buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón. + Loét dạ dày - tá tràng, thủng đường tiêu hóa. + Tăng transaminase khi sử dụng lâu dài. Thận: - + Viêm thận kẽ cấp. + Suy thận cấp chức năng. Cơ quan tạo máu: - + Giảm bạch cầu, suy tuỷ. + Rối loạn đông máu (Aspirin) do tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu. Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai. - Da - niêm mạc: - + Ban, gây ngứa. 14
+ Hội chứng Lyell: hiếm. 5.2.1.3. Các thuốc giảm đau: • Điều trị theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới Bậc 1: Thuốc không có morphin ( Paracétamol, Salicylés, thuốc CVKS - liều thấp, Noramidopyrine, Floctafenine). Bậc 2: Morphin yếu (Codein, Dextropropoxyphene, Buprenorphine, - Tramadol). Bậc 3: Morphin mạnh. - • Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định 1 trong các thuốc sau: Paracetamol (Dafalgan® ): 2-3g/ngày. - Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein®): 4-6 viên/ngày. - 5.2.2. Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh- DMADRs- SAARD's 5.2.2.1. Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil® , Quinacrine® ) Cơ chế: chưa rõ, có xu hướng tác động lên các acid nhân, ổn định màng - các lysosome và tác động lên các gốc tự do. Chỉ định: với thể mới mắc hoặc nhẹ. - Chống chỉ định: phụ nữ có thai: thuốc gây những thiếu h ụt bẩm sinh: h ở - hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate - dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Biệt dược: - + Hydroxychloroquine (Plaquenil® ): viên nén 200 mg hoặc + Quinacrine Hydrochloride (Atabrine® ): viên nén 100 mg. Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt nam thường dùng 200 mg/ngày. - Nếu không đáp ứng: thay thế loại thuốc khác - Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống SRTH thì việc - ngừng thuốc ở giai đoạn bệnh ổn định có thể làm tăng nguy cơ tái phát b ệnh bao gồm những triệu chứng chính như : 15
+ Viêm mạch. + Viêm màng não tuỷ thoáng qua. + Bệnh thận Lupus. Tác dụng phụ: - + Chán ăn, nôn, đau thượng vị. + Xạm da khô da. + Viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù.Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến này không đáng kể, song c ần ki ểm tra th ị l ực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. + Nhiễm độc thần kinh trung ương: đau đầu, những thay đổi về cảm xúc, tâm thần: nên ngừng thuốc. + Điều trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ: giảm trương l ực c ơ và phản xạ cơ từng đợt. 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex® ) Cơ chế: - + Methotrexate là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tổng hợp DNA. + Có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch. Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp tác dụng ch ậm- - DMARD's hàng đầu được chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến. Chống chỉ định: - + Tổn thương phổi mạn tính. + Suy gan, thận. + Hạ bạch cầu. Chế phẩm: Rheumatrex® 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg. - Liều: trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc - uống. - Cách dùng: 16
+ Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần. Thường uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. + Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. + Liều Methotrexate có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. + Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả th ường đ ạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã ch ọn trong m ỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều. + Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có th ể giảm liều các thu ốc k ết h ợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. + Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” Methotrexate. Nếu không có hiệu quả nên kết h ợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm. Thuốc kết hợp: thường kết hợp với thuốc chống s ốt rét t ổng h ợp. Tránh - tác dụng phụ, cần bổ sung Acid folic (liều tương đu ơng v ới li ều Methotrexate, cách nhau 24h) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu. Tác dụng phụ: - + Thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. + Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ. Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và ki ểm tra trong th ời - gian dùng thuốc: + Công thức máu: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 2000/mm3. + Enzym gan, chức năng gan (tỉ lệ Prothrombin và Albumin huyết thanh). + Chức năng thận (Creatinin huyết thanh). + Chức năng hô hấp. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định thuốc này. 17
+ Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới có vợ muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nh ất trước 2 tháng mới được phép thụ thai. 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine® ) Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin - Chỉ định: do methotrexate là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên ch ỉ dùng - thuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexate hoặc được dùng kết h ợp với methotrexate. Chế phẩm: viên nén, 0,5 gam. - Liều và cách dùng: - + Liều 2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày ti ếp m ỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. + Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần. Tác dụng phụ: - + Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị. + Protein niệu, hội chứng thận hư. + Viêm giáp trạng. + Giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán. + Ban ngoài da, bọng nước, loét miệng. + Hội chứng dạng lupus. 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral® Sandimmume® ) Cơ chế: ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoat tế bào T, do đó ngăn - chặm sớm sự vận chuyển các gen. Chỉ định: các bệnh tự miễn, các thể kháng thuốc của VKDT, viêm khớp - vẩy nến. Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimmume® ống 100 mg. - Liều: 2-5mg/ kg/ ngày, chia 2 lần. - 18
Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexat. - 5.2.2.5. Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokine): Entanercept (Enbreil® ); Infliximab Đã được sử dụng tại Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta. - Cơ chế: là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của - các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Trong số này, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF. - Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các - điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với Methotrexat. Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao. - 5.2.2.6. Các thuốc hiện ít được chỉ định với VKDT Muối vàng (Solganal® , Ridaura® ) - D-penicillamine (Trolovol®, Depen®) - Một số thuốc độc tế bào: - + Cyclophasphomide (Cytoxane® ) + Azathioprine - AZA (Imuran® ) và 6-Mercaptopurine-6-MP (Urinethol® ). 5.2.3. Các phương pháp khác 5.2.3.1. Điều trị tại chỗ Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn - thân. Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách: - + Dùng hoá chất: tiêm acid osmic nội khớp hoặc + Phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở). 5.2.3.2. Phục hồi chức năng Tập luyện để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. - Lý liệu pháp: - + Tắm nước suối khoáng nóng. 19
+ YHCT: xoa bóp, châm cứu. Giáo dục bệnh nhân hoà nhập cộng đồng. - 5.2.3.3. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật chỉnh hình. - Thay khớp nhân tạo. - 20