X-quang phổi thường qui trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> X QUANG PHỔI THƯỜNG QUI<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP<br /> Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả một số bất thường thường gặp trên phim Xquang phổi và phân<br /> tích vai trò hình ảnh Xquang phổi thường qui trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp. Nghiên cứu mô tả<br /> hồi cứu, thực hiện từ tháng 12 năm 2006 đến tháng 3 năm 2012, trên 141 bệnh nhân vào cấp cứu với các<br /> dấu hiệu nghi ngờ tắc động mạch phổi cấp. Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên<br /> cứu là 59,6<br /> 18,17. Trong các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp, Xquang phổi bình thường: 17/57<br /> (29,8%); tràn dịch màng phổi: 14/57 (24,6%), xẹp phổi: 10/57 (17,5%), vòm hoành nâng cao: 4/57 (7%), giãn<br /> cung động mạch phổi: 6/57 (10,5%), thâm nhiễm nhu mô phổi: 6/57 (10,5%), dấu hiệu Westermark: 2/57<br /> (3,5%) và dấu hiệu Hampton’s hump: 2/57 (3,5%). Độ nhạy: 70,2%; độ đặc hiệu: 32,1%; giá trị chẩn đoán<br /> dương tính: 41,2%; giá trị chẩn đoán âm tính: 61,4%. Nghiên cứu cho thấy những dấu hiệu thay đổi trên<br /> Xquang phổi thường quy ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp thường gặp là: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi,<br /> vòm hoành nâng cao. Tuy nhiên Xquang phổi thường qui có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán<br /> tắc động mạch phổi cấp.<br /> Từ khoá: X-quang phổi, Tắc động mạch phổi cấp<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> sàng, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ. Để<br /> <br /> thường gặp và có nguy cơ gây tử vong cao<br /> <br /> có được quyết định cho bệnh nhân được khảo<br /> sát tắc động mạch phổi đôi khi chỉ là những<br /> <br /> cho bệnh nhân. Tại Hoa Kỳ và châu Âu, tỷ lệ<br /> tắc động mạch phổi cấp mới mắc là 1,8/1000.<br /> <br /> triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường<br /> qui có thay đổi. Nếu như mười năm về trước<br /> <br /> Mỗi năm ở Hoa Kỳ có khoảng 200.000 người<br /> tử vong vì căn bệnh này. Tổng hợp hầu hết<br /> <br /> chụp mạch phổi còn là một phương tiện chẩn<br /> đoán không thể thay thế, thì dần dần kỹ thuật<br /> <br /> các nghiên cứu giải phẫu bệnh học đã cho<br /> thấy chỉ có 30% tắc động mạch phổi cấp được<br /> <br /> này không còn được sử dụng rộng rãi trong<br /> <br /> Tắc động mạch phổi cấp là một bệnh<br /> <br /> chẩn đoán trước tử vong. Nhờ vào những tiến<br /> <br /> thực hành lâm sàng cũng như trong y văn<br /> nữa. Thực tế, các thăm dò ít xâm nhập hoặc<br /> <br /> bộ trong chẩn đoán và điều trị mà từ năm<br /> 1990, tỷ lệ tử vong liên quan đến tắc động<br /> <br /> không xâm nhập đóng vai trò chủ đạo trong<br /> các phác đồ chẩn đoán hiện nay, nhiều nghiên<br /> <br /> mạch phổi cấp ở Hoa Kỳ đã giảm đáng kể so<br /> với những năm trước đó [1; 2].<br /> <br /> cứu sử dụng cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò hơn<br /> là chụp động mạch phổi [3; 4]. Tuy nhiên, ở<br /> <br /> Chẩn đoán xác định tắc động mạch phổi<br /> <br /> Việt Nam những kỹ thuật này mới bước đầu<br /> <br /> cấp là một thách thức đối với các bác sỹ lâm<br /> <br /> được cập nhật, và chỉ có ở một số cơ sở y tế<br /> chuyên sâu như ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Hoàng Bùi Hải, Bộ môn Hồi sức cấp cứu,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> Email: hoangbuihai@gmail.com<br /> Ngày nhận: 15/08/2015<br /> Ngày được chấp thuận: 25/12/2015<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 2006 báo cáo 22 trường hợp [5], bệnh viện<br /> Nhân dân Gia Định, năm 2009 báo cáo 7<br /> trường hợp được chẩn đoán tắc động mạch<br /> phổi cấp bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu<br /> dò [6].<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Hiện nay, ở nước ta việc chẩn đoán và<br /> <br /> trên phim cắt lớp vi tính không có huyết khối<br /> <br /> điều trị tắc động mạch phổi cấp vẫn còn chưa<br /> thành hệ thống, việc nghiên cứu các kỹ thuật<br /> <br /> trong động mạch phổi. Cả 2 nhóm bệnh nhân<br /> được đưa vào nghiên cứu phân tích số liệu để<br /> <br /> mới trong chẩn đoán và điều trị tắc động mạch<br /> phổi cấp chỉ dừng lại ở một số bệnh viện có<br /> <br /> đánh giá giá trị của X quang phổi trong chẩn<br /> đoán tắc động mạch phổi cấp.<br /> <br /> trang thiết bị hiện đại. Vai trò của lâm sàng,<br /> của cận lâm sàng cơ bản như thế nào vẫn còn<br /> <br /> Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lần đầu<br /> trong vòng 14 ngày.<br /> <br /> là câu hỏi lớn chưa được trả lời, bên cạnh vai<br /> trò của các thang điểm lâm sàng, vai trò của<br /> điện tim đã được quan tâm [7; 8] thì chưa có<br /> nghiên cứu nào về vai trò của X.quang phổi<br /> thường qui trong chẩn đoán tắc động mạch<br /> phổi cấp. Kết quả nghiên cứu ở bệnh viện<br /> được trang bị có thể giúp cho các bác sĩ lâm<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Xquang phổi không đủ tiêu chuẩn.<br /> - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> sàng ở tuyến cơ sở chưa được trang bị kỹ<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> thuật cao có thể định hướng sớm tới chẩn<br /> đoán tắc động mạch phổi cấp. Vì thế, nghiên<br /> <br /> 2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.<br /> <br /> cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu:<br /> 1. Mô tả một số bất thường thường gặp<br /> trên X quang phổi thường qui của bệnh nhân<br /> tắc động mạch phổi cấp.<br /> 2. Phân tích giá trị của X quang phổi trong<br /> chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch<br /> phổi cấp.<br /> Tắc động mạch phổi cấp: bệnh nhân trong<br /> đối tượng nghiên cứu, cắt lớp vi tính đa dãy<br /> đầu dò động mạch phổi xác định có huyết khối<br /> mới trong động mạch phổi ở bất cứ vị trí nào.<br /> Không tắc động mạch phổi cấp: bệnh nhân<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> trong đối tượng nghiên cứu, cắt lớp vi tính đa<br /> dãy đầu dò động mạch phổi không tìm thấy<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> <br /> huyết khối trong bất cứ vị trí nào của động<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi, nhập<br /> <br /> mạch phổi.<br /> Phim được chụp bởi máy cắt lớp vi tính 64<br /> <br /> viện khoa cấp cứu có các triệu chứng như<br /> khó thở, đau ngực, ngất, ho ra máu, tụt huyết<br /> áp, sốc không rõ nguyên nhân được chụp<br /> X quang phổi thường qui và đều được chụp<br /> cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò động mạch phổi<br /> có thuốc cản quang. Sau khi có kết quả chụp<br /> cắt lớp vi tính 64 dãy động mạch phổi, bệnh<br /> nhân được phân thành hai nhóm:<br /> 1. Nhóm tắc động mạch phổi khi trên phim<br /> cắt lớp vi tính 64 dãy có huyết khối động mạch<br /> phổi, hoặc 1 nhánh động mạch phổi;<br /> 2. Nhóm không tắc động mạch phổi khi<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2.2. Nội dung nghiên cứu<br /> <br /> dãy hiệu Siemens, của khoa Chẩn đoán hình<br /> ảnh bệnh viện Bạch Mai và được đọc bởi hai<br /> bác sỹ có kinh nghiệm về cắt lớp vi tính đa<br /> dãy đầu dò động mạch phổi. Kết quả được<br /> đọc trên máy tính, đọc theo protocol của khoa<br /> Chẩn đoán hình ảnh. Kết quả được mô tả qua<br /> phiếu trả kết quả có ký xác nhận của người<br /> đọc, sau đó được gửi trở lại khoa Cấp cứu<br /> kèm theo phim in và một đĩa in có thể đọc lại<br /> trên máy tính.<br /> - Phim X quang phổi thường qui được chụp<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> chụp tại giường hoặc chụp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh. Phim được in ra và được đọc bởi 01<br /> bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ cấp cứu.<br /> - Qui trình nghiên cứu<br /> Lâm sàng nghi ngờ<br /> <br /> X quang phổi<br /> <br /> Nghi ngờ<br /> tắc động mạch phổi cấp<br /> <br /> Chụp cắt lớp vi tính đa dãy<br /> đầu dò động mạch phổi<br /> <br /> Loại trừ theo tiêu chuẩn<br /> loại trừ bệnh nhân<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Hình 1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu<br /> 3. Xử lý số liệu<br /> <br /> lựa chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân và gia<br /> <br /> Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống<br /> <br /> đình được giải thích kỹ việc cần thiết phải làm<br /> chẩn đoán, cũng như nguy cơ có thể gặp phải<br /> <br /> kê y học. Mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm với<br /> các biến định tính, dạng trung bình, trung vị<br /> với các biến định lượng. Để tìm giá trị thay đổi<br /> trên phim xquang ngực thẳng với chẩn đoán<br /> tắc động mạch phổi cấp chúng tôi sử dụng<br /> test χ2 nếu giá trị mong đợi trong các ô ≥ 5;<br /> fisher’s exact test nếu giá trị mong đợi trong<br /> các ô < 5. Để tìm hiểu giá trị của chẩn đoán,<br /> chúng tôi tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị<br /> chẩn đoán dương tính, âm tính qua bảng 2,<br /> xác định OR bằng test Mantel Haezentel. Biểu<br /> hiện kết quả với khoảng tin cậy 95%.<br /> <br /> khi làm một số thăm dò như chụp cắt lớp vi<br /> tính đa dãy đầu dò động mạch phổi: nguy cơ<br /> nhiễm tia, dị ứng thuốc cản quang, suy thận…<br /> sau đó gia đình bệnh nhân ký vào bản đồng ý<br /> tham gia nghiên cứu. Kết quả chẩn đoán chỉ<br /> nhằm mục đích để nghiên cứu và điều trị cho<br /> bệnh nhân, mọi thông tin được giữ bí mật<br /> tuyệt đối.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm chung và lâm sàng<br /> Nghiên cứu thu thập được 141 bệnh nhân<br /> <br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> <br /> có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, trong đó có<br /> <br /> Bệnh nhân được khám và điều trị cấp cứu<br /> <br /> 57/141 (40,4%) bệnh nhân có tắc động mạch<br /> phổi cấp.<br /> <br /> như phác đồ của khoa phòng. Trước khi được<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên<br /> cứu là 59,6<br /> <br /> 18,17, trong đó có bệnh nhân<br /> <br /> cao tuổi nhất 92 tuổi và cũng là bệnh nhân có<br /> tắc động mạch phổi cấp; so sánh tuổi trung<br /> bình của hai nhóm cho thấy nhóm bệnh nhân<br /> tắc động mạch phổi cấp có tuổi trung bình là<br /> 54,2<br /> <br /> 17,24 so với 63,2<br /> <br /> 17,99 ở nhóm bệnh<br /> <br /> nhân không tắc động mạch phổi cấp. Tỷ lệ nữ<br /> ở nhóm tắc động mạch phổi cấp (54,4%) cao<br /> hơn ở nhóm không tắc động mạch phổi cấp<br /> (40,5%).<br /> 2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân<br /> tắc động mạch phổi cấp<br /> <br /> Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp<br /> Tắc động mạch<br /> phổi cấp<br /> <br /> Không tắc động<br /> mạch phổi cấp<br /> <br /> n = 57, (%)<br /> <br /> n = 84, (%)<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 47 (82,5)<br /> <br /> 71 (84,5)<br /> <br /> > 0,05*<br /> <br /> Đau ngực kiểu màng phổi<br /> <br /> 25 (43,9)<br /> <br /> 24 (28,6)<br /> <br /> > 0,05*<br /> <br /> Ho ra máu<br /> <br /> 10 (17,5)<br /> <br /> 3 (3,6)<br /> <br /> < 0,01*<br /> <br /> 49 (86)<br /> <br /> 74 (88,1)<br /> <br /> > 0,05*<br /> <br /> 89,4 ± 8,33<br /> <br /> 90,2 ± 9,47<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 42 (73,7)<br /> <br /> 58 (69)<br /> <br /> > 0,05*<br /> <br /> 4 (7)<br /> <br /> 2 (2,4)<br /> <br /> > 0,05**<br /> <br /> Tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 90<br /> <br /> 11 (19,3)<br /> <br /> 6 (7,1)<br /> <br /> > 0,05*<br /> <br /> Đau bắp chân hoặc đùi 1 bên<br /> <br /> 29 (50,9)<br /> <br /> 26 (47,3)<br /> <br /> < 0,05*<br /> <br /> Sưng bắp chân hoặc đùi 1 bên<br /> <br /> 27 (47,4)<br /> <br /> 21 (43,8)<br /> <br /> < 0,01*<br /> <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Thở nhanh (thở > 20 lần/phút)<br /> SpO2<br /> Nhịp tim nhanh (> 100 ck/ph)<br /> Ngất<br /> <br /> (*): test<br /> <br /> p<br /> <br /> 2<br /> <br /> , (**): Fisher’s exact test.<br /> <br /> Có 82,5% trường hợp tắc động mạch phổi cấp có khó thở; 73,7% nhịp tim nhanh; 43,9% đau<br /> ngực kiểu màng phổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tắc động mạch<br /> phổi cấp chỉ có dấu hiệu ho ra máu và sưng chân hoặc đùi 1 bên là gặp tỷ lệ có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,01; test χ2).<br /> 2. Vai trò của X quang phổi thường qui trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp<br /> Có 70,2% bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp và 67,9% các trường hợp không tắc động<br /> mạch phổi cấp có X quang phổi bất thường. X quang phổi chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp<br /> có độ nhạy: 70,2% (95% CI: 57,3 - 80,5); độ đặc hiệu: 32,1% (95% CI: 23,1 - 42,7); giá trị chẩn<br /> đoán dương tính: 41,2 (95% CI: 32-51,2); giá trị chẩn đoán âm tính: 61,4% (95% CI: 46,6 - 74,3);<br /> OR: 1,1 (95% CI: 0,7 - 1,6); test χ2 (bảng 2).<br /> <br /> 4<br /> <br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Vai trò của X quang phổi thường qui trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp<br /> Tắc động mạch<br /> phổi cấp (%)<br /> <br /> Không tắc động mạch<br /> phổi cấp (%)<br /> <br /> Tổng (%)<br /> <br /> Bất thường<br /> <br /> 40 (70,2)<br /> <br /> 57 (67,9)<br /> <br /> 97 (68,8)<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 17 (29,8)<br /> <br /> 27 (32,1)<br /> <br /> 44 (31,2)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 57 (100)<br /> <br /> 84 (100)<br /> <br /> 141 (100)<br /> <br /> X quang phổi<br /> <br /> 3. Một số bất thường trên phim X quang của bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp<br /> Dấu hiệu Westermark<br /> Dấu hiệu Hampton’s Hump<br /> Vòm hoành cao<br /> Thâm nhiễm nhu mô phổi<br /> Dãn động mạch phổi<br /> Xẹp phổi<br /> Tràn dịch màng phổi<br /> Bình thường<br /> <br /> Biểu đồ 1. Một số bất thường về X quang phổi thẳng ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp<br /> (n = 57)<br /> Trong các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp thì X quang phổi bình thường gặp ở 17/57<br /> (29,8%); tràn dịch màng phổi: 14/57 (24,6%), xẹp phổi: 10/57 (17,5%), vòm hoành nâng cao: 4/57<br /> (7%), giãn cung động mạch phổi: 6/57 (10,5%), thâm nhiễm nhu mô phổi: 6/57 (10,5%), dấu hiệu<br /> vùng phổi quá sáng (dấu hiệu Westermark): 2/57 (3,5%) và dấu hiệu nhồi máu phổi (dấu hiệu<br /> Hampton’s hump): 2/57 (3,5%) trường hợp.<br /> <br /> Hình 1. Hình ảnh vòm hoành nâng cao ở trên phim X quang phổi<br /> TCNCYH 98 (6) - 2015<br /> <br /> 5<br /> <br />