XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

282
lượt xem 37
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ăng sản xuất khí quá mức: Vi khuẩn tăng sản xuất khí quá mức là nguyên nhân thường gặp của chướng bụng từng cơn (ngắt quãng). Vi khuẩn có thể sản xuất quá nhiều khí bằng ba cách. Thứ nhất, lượng khí do vi khuẩn tạo ra khác nhau đối với từng người. Nói cách khác, ở vài người vi khuẩn có thể sản xuất nhiều hơi hơn có thể cả do số lượng vi khuẩn nhiều hơn hay loại vi khuẩn ấy tạo ra nhiều hơi hơn. Thứ hai, tiêu hoá hay hấp thu thức ăn kém sẽ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN

March 17, 2013 [XQ BKSS] XQUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN Mục lục: ĐẠI CƢƠNG ................................................................................................................ 2 1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng: .................................................... 2 2. Về nguồn gốc của hơi v| dịch trong ống tiêu ho{: ................................ 2 I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): ................................ 3 II. Kỹ thuật: .......................................................................................................... 3 III. Khảo s{t phim XQ BKSS: .............................................................................. 4 TẮC RUỘT – Tắc ruột cơ học .................................................................................... 9 I. Nguyên nh}n: ..................................................................................................... 9 II. Dấu hiệu X quang: ....................................................................................... 10 1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction) ................................................ 10 2. Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction): ....................................... 12 3. Tắc cơ học đại tr|ng:................................................................................. 15 VIÊM PHÚC MẠC .................................................................................................... 17 TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG .................................................................................... 17 THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG ............................................................ 18 I. Nguyên nh}n: ................................................................................................... 18 II. Dấu hiệu x quang: ........................................................................................ 18  Dấu hiệu kinh điển: ..................................................................................... 18  Một số dấu hiệu kh{c: ................................................................................. 19  Liềm hơi dƣới ho|nh có thể không thấy trong một số trƣờng hợp: .... 20  CĐPB liềm hơi dƣới ho|nh:........................................................................ 20  CĐPB của hơi trong khoang sau phúc mạc v| do thủng tạng rỗng: .... 21  CĐPB của hơi ngo|i phúc mạc do thủng tạng rỗng: .............................. 22 Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 1
March 17, 2013 [XQ BKSS] ĐẠI CƢƠNG 1. Ƣu thế của phim X quang bụng đứng: - Dễ thực hiện. - Thấy to|n bộ ống tiêu ho{ trong sự sắp xếp tự nhiên. - Tìm đƣợc mực nƣớc hơi. - Đ{nh gi{ đƣợc c{c tình trạng kh{c nhƣ: tụ dịch +/- hơi trong th|nh ống tiêu ho{, hơi trong đƣờng mật, hơi trong tĩnh mạch cửa, hơi dƣới ho|nh,< - Đ{nh gi{ tốt hai đ{y phổi (ở ngƣời gi| v| trẻ em, phế viêm tại c{c đ{y phổi hay tr|n dịch m|ng phổi có thể cho bệnh cảnh l}m s|ng giống nhƣ bụng cấp). 2. Về nguồn gốc của hơi và dịch trong ống tiêu hoá: - Hơi: o Từ ngo|i v|o (qua việc ăn, nói, thở,
March 17, 2013 [XQ BKSS] I. Chỉ định chụp x quang bụng không sửa soạn (BKSS): - Tắc ruột - Thủng tạng rỗng - Viêm phúc mạc - Chấn thƣơng bụng< II. Kỹ thuật: Hình ảnh X quang phụ thuộc v|o thế chụp, tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng m| chọn thế chụp thích hợp. (Chấm đen tƣợng trƣng cho vai (P) bệnh nh}n) Các thế chụp cơ bản của phim BKSS: - Thẳng đứng: tƣ thế thƣờng đƣợc sử dụng nhất – A: bệnh nh}n đứng thẳng {p bụng v|o phim, tia X đi từ sau tới, tƣ thế n|y có thể đƣợc bổ sung bằng tƣ thế đứng nghiêng (P) v| tƣ thế đứng nghiêng (T). - Nằm ngửa: phim đặt sau lƣng, tia X đi từ trƣớc  sau B: Ở tƣ thế n|y, ta có thể chụp thêm với tia song song mặt b|n C. - Tuỳ theo bệnh cảnh l}m s|ng, có thể cho bệnh nh}n nằm nghiêng sang (P) E hay nằm nghiêng sang (T) D, phim đặt sau lƣng bệnh nh}n v| tia X đi từ trƣớc  sau. - Trong phim BKSS, hơi trong ống tiêu ho{ chính l| chất tƣơng phản tự nhiên, một ổ bụng không có hơi l| một ổ bụng có ống tiêu ho{ bị xẹp hay chứa đầy dịch, khó khảo s{t. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 3
March 17, 2013 [XQ BKSS] III. Khảo sát phim XQ BKSS: 1. Phim XQ BKSS đƣợc xem là đạt yêu cầu: - Lấy đủ hai cơ ho|nh, phần chậu lấy đƣợc c|ng nhiều c|ng tốt. - Thấy rõ cột sống thắt lƣng, hai cơ psoas, hai dải mỡ cận phúc mạc. 2. Khảo sát: a. Hai cơ hoành: Bình thƣờng cơ ho|nh (P) cao hơn cơ ho|nh (T) khoảng một gian sƣờn trong vùng tƣơng ứng, nếu khoảng c{ch giữa c{c cơ ho|nh tăng lên, trong bệnh cảnh bụng cấp có thể gợi ý có {p xe (abscess) dƣới ho|nh. b. Ống tiêu hoá: - Dạ d|y: o Trên phim bụng đứng không sửa soạn, có thể thấy hơi trong phình vị nằm s{t dƣới đ{y phổi (T). Khoảng c{ch từ túi hơi dạ d|y đến vòm ho|nh cùng bên # 5 mm. Nếu vƣợt qu{ trị số n|y có thể do nhiều nguyên nh}n: + Trong tình huống bụng cấp có thể do {p xe dƣới ho|nh. + Tr|n dịch phế mạc dƣới đ{y phổi. + Do l{ch hay cực xa của thuỳ (T) gan, của tuỵ to (to có thể do u, viêm, tụ m{u sau chấn thƣơng). o Trong phim BKSS chụp ở tƣ thế nằm, hơi trong dạ d|y không tập trung trong phình vị m| trải rộng ra ở phần th}n v| hang vị. Khi dạ d|y nhiều hơi, có thể thấy đƣợc c{c nếp niêm mạc của dạ d|y. - H|nh t{ tr|ng: D # 2  3 cm. Một số trƣờng hợp h|nh t{ tr|ng bị biến dạng, nhờ có hơi bên trong, cũng có thể thấy đƣợc trên phim. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 4
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Ruột non: o Chiều d|i ruột non: 5,5  9 m. o Rễ mạc treo: d|i # 15 cm, đi từ phần cao bên (T) ổ bụng, c{ch đƣờng giữa khoảng 3 cm xuống dƣới bắt chéo qua đƣờng giữa v| tận cùng giữa khớp cùng chậu bên (P). o Do chiều d|i ruột non lớn hơn nhiều so với chiều d|i rễ mạc treo nên trong ổ bụng ruột non xếp th|nh nhiều quai, khoảng 14  16 quai, mỗi quai d|i # 20 – 25 cm. o Khẩu kính ruột non khoảng 3 cm. o Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột thấy đƣợc trên phim chính l| khoảng c{ch giữa c{c khối hơi trong lòng hai quai ruột nằm cạnh nhau, bình thƣờng # 3mm. Khoảng c{ch n|y (bao gồm khoảng c{ch thực sự của hai quai ruột v| độ d|y của th|nh quai) bị mở rộng khi có dịch giữa c{c quai ruột hoặc do d|y th|nh ruột. o Bình thƣờng trong lòng ruột non không có hoặc có rất ít hơi vì đ}y l| nơi diễn ra hoạt động tiêu ho{ v| hấp thu. o Khi ruột non không căng, c{c nếp niêm mạc ruột non không rõ nét. Khi ruột non căng, c{c nếp niêm mạc hiện rõ v| sắc nét hơn. o Hình dạng c{c nếp niêm mạc phụ thuộc v|o hoạt động của c{c lớp cơ, chủ yếu l| cơ niêm. Khi ruột non căng, lớp cơ niêm mất t{c dụng, nên c{c nếp niêm mạc hiện rõ hơn. o C{c nếp niêm mạc của hỗng tr|ng thƣờng nhiều hơn v| nằm s{t nhau hơn so với hồi tr|ng. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 5
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Đại tr|ng: o Chiều d|i đại tr|ng # 1,4  1,8 m. o Khẩu kính đại tr|ng # 5 – 6 cm, trong đó manh tr|ng có khẩu kính lớn nhất. o Bờ đại tr|ng có dạng tạo múi nhờ có c{c dải cơ dọc (taenia omentalis, taenia mesocolica, taenia libera). o Niêm mạc đại tr|ng d|y hơn v| không khép kín vòng. o Trong lòng đại tr|ng có thể thấy hình ảnh lổn nhổn do ph}n v| hơi. o Lƣợng hơi trong đại tr|ng bình thƣờng # 100 – 150 ml, thƣờng tập trung ở đại tr|ng sigma trƣớc khi tống ra ngo|i, do đó, trên phim XQ BKSS, thƣờng thấy đƣợc đại tr|ng sigma. o Nếu to|n bộ khung đại tr|ng bị trƣớng hơi sẽ g}y khó khăn cho việc khảo s{t phim XQ. o Khi có sự quay sai của ống tiêu ho{, đại tr|ng hiện diện trong ½ bụng (T). o Trong bệnh Hirschsprung, có thể thấy hình ảnh đại tr|ng sigma giãn rất to, chứa đầy ph}n v| hơi, nằm giữa ổ bụng. o Những trƣờng hợp tắc ruột non bẩm sinh (tắc ruột ph}n su, teo đoạn cuối hồi tr|ng) sẽ không có hơi trong đại tr|ng. o Khi bệnh nh}n có hậu môn nh}n tạo, phần đại trực tr|ng dƣới vị trí hậu môn nh}n tạo thƣờng không có hơi. - Mực nƣớc hơi bình thƣờng của ống tiêu ho{: o 01 ở phình vị. o Ruột non, kể cả t{ tr|ng:
March 17, 2013 [XQ BKSS] - V|i vị trí bất thƣờng của ống tiêu ho{: o Hội chứng Chilaiditi: góc (P) đại tr|ng nằm chen giữa mặt trên gan v| vòm ho|nh (P) o Tho{t vị bịt  có hơi tại lỗ bịt o Tho{t vị bẹn, tho{t vị bìu (siêu }m thƣờng có vai trò lớn hơn XQ trong những trƣờng hợp n|y). o Tho{t vị ho|nh: thƣờng xảy ra bên (T), hình ảnh c{c quai ruột trong lồng ngực. Sử dụng thuốc cản quang qua đƣờng uống hoặc bơm từ dƣới lên để x{c định rõ chẩn đo{n. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 7
March 17, 2013 [XQ BKSS] c. Các tạng đặc: Có thể thấy đƣợc gan, hai thận, l{ch (không phải lúc n|o cũng thấy rõ). Để đo kích thƣớc tạng đặc trên phim, nên tu}n thủ nguyên tắc l| đầu đèn c{ch phim khoảng 100 cm (thƣờng không khuyến khích đo kích thƣớc tạng trên phim m| nên dựa v|o siêu }m). Có một số gợi ý sau: - Gan: Ở tƣ thế nằm, cực xa của thuỳ (P) gan thƣờng c{ch m|o chậu cùng bên >/= 4 cm, nếu khoảng c{ch trên nhỏ lại có thể gợi ý có thuỳ (P) gan to. - L{ch: thƣờng không nhìn thấy trên phim do l{ch nấp dƣới bờ sƣờn (T), khi thấy trên phim, có thể có l{ch to. - Thận: chiều cao thận: l = 3,1  4,4 hL2. d. Hai dãi mỡ cạnh phúc mạc: Bình thƣờng d|y # 1  3 mm hay 5  10 mm ở ngƣời béo, liên tục, đều đặn. Khi có tình trạng viêm phúc mạc, thì dải mỡ n|y có thể d|y lên v| đứt đoạn ở nhiều nơi. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 8
March 17, 2013 [XQ BKSS] TẮC RUỘT L| sự ngƣng trệ lƣu thông của c{c chất trong lòng ruột. Có hai loại: tắc ruột cơ năng v| tắc ruột cơ học. Tắc ruột cơ năng: liệt ruột: gặp trong viêm phúc mạc, sau phẫu thuật bụng,< Tắc ruột cơ học: có sự nghẽn tắc lòng ruột TẮC RUỘT CƠ HỌC Có 2 loại: tắc ruột do bít v| tắc ruột do thắt Loại Tắc nghẽn Tuần hoàn lưu thông Tắc ruột do bít (+) Bình thƣờng Tắc ruột do thắt (+) Thắt nghẹt mạch m{u của đoạn ruột bị tắc Lịch sử: 1911: SCHWART: khảo s{t c{c mực nƣớc hơi trong tắc ruột cấp 1919: KLOIBER: XQ chẩn đo{n tắc ruột cơ học: 2 phim bụng đứng v| nằm không sửa soạn I. Nguyên nhân: 1. Tắc ruột bẩm sinh: Có thể do nguyên nh}n nội tại hay ngoại lai a. Nguyên nhân nội tại: Do bệnh lý gen (genopathies) hay bệnh lý phôi thai (embryopathies). - Rối loạn tuần ho|n nuôi dƣỡng, g}y teo hẹp, giảm sản hay bất sản (stenosis, hypoplasia, atresia). - Ruột chập đôi (dupplication) - Xoắn (volvulus) - Tắc ruột ph}n su (meconium plug syndrom) - Bệnh vô hạch (aganglionnary) - Phì đại cơ môn vị Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 9
March 17, 2013 [XQ BKSS] b. Nguyên nhân ngoại lai: - Tuỵ nhẫn: tuỵ ph{t triển từ hai nụ tuỵ lƣng v| bụng. Trong qu{ trình ph{t triển, nụ tuỵ nằm phía ngo|i của t{ tr|ng sẽ xoay từ ngo|i v|o trong. Khi nụ tuỵ n|y không xoay, tuỵ sẽ ph{t triển từ hai bên ống tiêu ho{ v| ép hẹp t{ tr|ng. - Dải LADD: l| dải xơ nối gan với th|nh bụng. - Hội chứng kềm động mạch: do đoạn gốc động mạch mạc treo tr|ng trên ngắn nên t{ tr|ng III bị ép giữa động mạch chủ bụng v| động mạch n|y. 2. Tắc ruột mắc phải: - Tắc ruột do dính sau mổ: có thể từ 3 tuần – 30 năm sau khi phẫu thuật. Xảy ra trong khoảng 1/3 c{c trƣờng hợp phẫu thuật bụng (laparotomies), kể cả để th{m s{t. Trên phim có thể thấy quai ruột bị dải xơ dính kéo về một phía hoặc quai ruột bị d}y dính thắt lại, đoạn trƣớc chỗ thắt dãn to, hay nhiều quai ruột nằm cạnh nhau v| cùng bị thắt lại một chỗ. - Bƣớu. - Lồng ruột, xoắn ruột. - Do bezoars: phytobezoars (ngoại vật có nguồn gốc thực vật), trichobezoar (tóc, lông) - Búi giun. - Chấn thƣơng,< II. Dấu hiệu X quang: 1. Tắc ruột do bít (obturation obstruction) - Đặc trƣng của tắc ruột cơ học l| c{c quai ruột trên chỗ tắc bị ứ dịch v| trƣớng hơi tạo nên mực nƣớc hơi. Thời gian để có mực nƣớc hơi l| # 1 – 3 giờ. Mực nƣớc hơi có thể chênh hay không chênh. B|n về mực nƣớc hơi có nhiều t{c giả nhƣ Kloiber (1919), Schwarz (1927), Ascroft (1941). Theo tiêu chuẩn của Lapas, trong tắc ruột cơ học, quai ruột phải có d > 2,5 cm v| độ chênh của mực nƣớc hơi >/= 2cm. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 10
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Tuy nhiên, mực nƣớc hơi chênh chỉ có khi c{c quai ruột trên vị trí tắc còn giữ hoạt tính tốt, tăng nhu động để cố vƣợt qua chỗ tắc. Theo thời gian, do mỏi cơ, c{c quai ruột có cƣờng cơ v| hoạt tính giảm đi nên ch}n quai nằm xa nhau v| mực nƣớc hơi trở th|nh không chênh, khi đó tắc ruột đã tiến triển kh{ xa. - C{c nếp niêm mạc hiện rõ khi do cơ niêm mất t{c dụng. - Sau cố gắng tăng nhu động trong một thời gian d|i, th|nh ruột bị chấn thƣơng  phù nề th|nh ruột  tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột trên phim. Nếu tình trạng ứ đọng trong ống tiêu ho{ không thể cải thiện  sức căng trong lòng ruột t{c động lên c{c tĩnh mạch th|nh ruột (c{c động mạch có {p lực mạnh hơn nên không bị ảnh hƣởng) l|m xẹp c{c tĩnh mạch th|nh ruột  g}y tăng {p mao mạch th|nh ruột  tiết dịch từ hệ mao mạch v|o th|nh ruột, c|ng tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột. - Nếu tình trạng tắc nghẽn không đƣợc giải quyết, dịch ứ đọng nhiều hơn, {p lực tiếp tục tăng cao  tho{t dịch v|o ổ phúc mạc. Bệnh nh}n tắc ruột khi đƣợc phẫu thuật thƣờng thấy có dịch trong ổ bụng. - Bệnh nh}n đến trễ sẽ không có quai ruột với hai mực nƣớc hơi chênh m| chỉ có quai ruột với một mực nƣớc hơi ở đỉnh quai  dịch trong quai ruột đã ứ động nhiều. Nếu đến trễ hơn 24 giờ, do dịch trong lòng ruột đã qu{ nhiều, sẽ thấy hình ảnh chuỗi hạt trải dọc theo bờ quai ruột do hơi núp dƣới c{c nếp niêm mạc. Nhiều t{c giả cho rằng dấu hiệu n|y còn có gi{ trị hơn cả mực nƣớc hơi. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 11
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Khi khẩu kính của manh tr|ng trên phim BKSS đứng hay nằm >/=8 cm, cần phẫu thuật ngay vì có nguy cơ vỡ manh tr|ng. - Mực nƣớc hơi của ruột non thì có ch}n rộng v| vòm thấp, ph}n bố ở trung t}m ổ bụng, trong khi mực nƣớc hơi của đại tr|ng có ch}n hẹp vòm cao, ph}n bố ở ngoại vi ổ bụng. - Dựa v|o sự ph}n bố của mực nƣớc hơi có thể biết đƣợc gần đúng vị trí tắc: c{c mực nƣớc hơi xếp hình bậc thang từ hố chậu (P) lên ¼ trên (T) ổ bụng  tắc ở đoạn cuối hồi tr|ng; c{c mực nƣớc hơi thấy chủ yếu trong phần trên ½ bụng (T)  tắc tại phần cuối hỗng tr|ng. Tuy nhiên, tắc của phần cao hỗng tr|ng có thể không có mực nƣớc hơi tại ¼ trên (T) do hơi v| dịch bị tr|o ngƣợc lên dạ d|y. - Phần ống tiêu ho{ dƣới chỗ tắc: bị xẹp lại vì không có sự lƣu thông của dịch v| hơi từ trên xuống, còn hơi trong ống tiêu ho{ dƣới chỗ tắc thì đƣợc đ|o thải hết. 2. Tắc ruột do thắt (strangulation obstruction): - Ngo|i tắc nghẽn lƣu thông còn có thêm sự tắc nghẽn tuần ho|n. Áp lực tĩnh mạch tăng  tăng {p lực mao mạch  tho{t dịch v|o th|nh ruột, khi lƣợng dịch nhiều  vỡ niêm mạc, tho{t dịch v|o lòng ruột. Tăng {p lực mao mạch g}y ra 2 hậu quả: (1) vỡ mao mạch  xuất huyết trong th|nh ruột; (2) hypoxia  anoxia  hoại tử. - Đề kh{ng cơ thể giảm  tăng sự sinh sôi của c{c vi khuẩn kỵ khí  có hơi trong th|nh ruột +/- dƣới thanh mạc  hơi trong hệ tĩnh mạch cửa. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 12
March 17, 2013 [XQ BKSS] Tắc ruột quai kín: - Thuộc loại tắc ruột do thắt. - Gặp trong trƣờng hợp xoắn ruột hoặc sa ruột kẹt. - Dấu hiệu hạt c| phê (Rigler 1944), quai ruột có hình chữ C hay chữ U ngƣợc, có thể kèm hơi dƣới thanh mạc (pneumatosis/Schorr 1963) Dấu hiệu hạt c| phê - Tuần ho|n bị tổn hại (cơ chế tƣơng tự nhƣ trên)  ứ dịch rất nhiều trong c{c quai ruột. Nếu trong quai ruột có hơi sẽ tạo th|nh mực nƣớc hơi. Nếu không có hơi sẽ cho hình ảnh giả u. Hình ảnh giả u - Hình ảnh giả u đƣợc ghi nhận n|o năm 1944 – 1945: do một quai ruột giãn to chứa đầy dịch đƣợc bao quanh bởi c{c quai ruột chƣớng hơi. Khi c{c quai ruột bao quanh không có hoặc chứa rất ít hơi thì rơi v|o tình trạng mù trên X quang: có giả u nhƣng không thấy đƣợc. Theo Ogata: dấu hiệu n|y chỉ xuất hiện trong khoảng 15% nhƣng độ đặc hiệu có thể lên đến 99%. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 13
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Hoạt động cuả quai ruột tắc: không thấy quai ruột tắc có hoạt động dù chụp theo c{c tƣ thế kh{c nhau sau 5 phút. - Nếp niêm mạc mất mau (Hunt, Lockwood, Smith, Walker), có gi{ trị nhất l| đối với hỗng tr|ng; với hồi tr|ng, gi{ trị hạn chế do hồi tr|ng dễ bị mất niêm mạc do căng trƣớng. - Tình trạng thiếu oxy dần dần tiến tới không có oxy  hoại tử ruột  thủng th|nh ruột. Khi chƣa có thủng th|nh ruột, vi khuẩn yếm khí đã có thể xuyên qua th|nh ruột g}y viêm phúc mạc. Khi có thủng th|nh ruột, tình trạng viêm phúc mạc trở nên ồ ạt hơn. - Thời gian chụp kiểm tra: chụp lại 1 – 3 giờ sau. Tiêu chuẩn tắc ruột do thắt theo thống kê Bryk (1978): trên XQ có thể thấy được: - Giảm vận động ruột trên phim chụp kiểm tra sau 5 phút. - Mực nƣớc hơi không chênh. - Mất nếp van ruột. - Ứ đọng ph}n v| hơi trong đại tr|ng. - Quai ruột nay dịch, ít hơi. - Quai ruột cố định: không thay đổi trên nhiều thế chụp. - Quai ruột có hình hạt c| phê. - Giả u. - Hẹp lòng ruột. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 14
March 17, 2013 [XQ BKSS] - Pneumatosis intestinalis: có hơi trong th|nh của ống tiêu ho{. - Ổ bụng ít hơi (gaslees abdomen): do tình trạng liệt ruột  không đẩy đƣợc hơi trong ống tiêu ho{ xuống dƣới, phần hơi có trong ống tiêu ho{ phía dƣới bị hấp thu v|/hay bị đ|o thải hết. (Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004) 3. Tắc cơ học đại tràng: Có thể do bít hay do thắt Tắc cơ học đại tràng do bít: - Dấu hiệu XQ: o Theo qui luật chung. o Tuỳ thuộc tình trạng của van hồi manh tr|ng. a. Van hồi manh tràng hoạt động tốt (competen) Dấu hiệu XQ tuỳ thuộc vị trí tắc v| tình trạng ứ dịch trên chỗ tắc: mực nƣớc hơi v| trƣớng hơi có thể ở gần hay ở xa nơi bị tắc. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 15
March 17, 2013 [XQ BKSS] b. Van hồi manh tràng hoạt động không hiệu quả (incompetent) (25%) - Có thể có hay không có mực nƣớc hơi của đại tr|ng. - Ngo|i tình trạng bị ứ dịch v| trƣớng hơi trong đại tr|ng, còn có thêm dấu hiệu của tắc cơ học ruột non do sự tr|o ngƣợc của dịch v| hơi từ đại tr|ng lên ruột non qua van hồi manh tr|ng. Dấu hiệu XQ thƣờng bị diễn tả nhầm cho một tắc cơ học của phần thấp ruột non. Tắc đại tràng do xoắn: a. Xoắn manh tràng: Manh tr|ng bị xoắn v|o trong v| lên cao cho ra hình ảnh trƣớng hơi dạng hạt đậu hay hình một tr{i thận to tại ¼ trên (P) ổ bụng. Chụp cản quang đại tr|ng cho thấy chính x{c vị trí chỗ xoắn của manh tr|ng. b. Xoắn đại tràng sigma: - Cơ địa: đại tr|ng sigma d|i (dolichosigmoid). - Chiều xoắn: sang (P) hay (T)  180o (35%), 360o (50%), 540o (10%) - Dấu hiệu XQ phong phú hơn của xoắn manh tr|ng : 1/ Dấu hiệu hạt c| phê (coffee bean sign, Friman Dahl). 2/ Ba đƣờng trắng hƣớng về vùng chậu (T) (three white lines + inferrior convergence on L) 3/ Đại tr|ng sigma che lấp vùng cạnh sƣờn (T) ((L) flank overlap sign, Burrell) 4/ Đỉnh sigma nằm dƣới ho|nh (T) (Levitin, Nelson, Javors) 5/ Tiếp xúc phƣơng bắc (Northen exposure sign, Javors) 6/ Bờ mất hình múi (ahaustral margin, Burrell) 7/ Có thể có mực nƣớc hơi (#TRDB) (Trích luận {n TSYH, Bs Nguyễn Văn Hải, 2004) Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 16
March 17, 2013 [XQ BKSS] VIÊM PHÚC MẠC Dấu hiệu x quang: - Trƣớng hơi ống tiêu ho{. - Khoảng c{ch giữa c{c quai ruột tăng lên do có tụ dịch. - Có ít hay nhiều bọt khí rải r{c trong ổ bụng v| có thể thay đổi vị trí theo thế chụp của bệnh nh}n. - Dải mỡ cận phúc mạc bị d|y lên v| đứt đoạn tại nhiều nơi. TỤ DỊCH TRONG Ổ BỤNG Đƣợc khảo s{t chủ yếu trong phim BKSS chụp theo thế nằm ngửa Dấu hiệu x quang: - Trƣớng hơi ống tiêu ho{, thƣờng thấy sau chấn thƣơng bụng kín hay khi có thêm phúc mạc viêm. - Tuỳ theo lƣợng dịch có trong ổ phúc mạc v| theo bệnh cảnh, có thể có: o Mờ tiểu khung +/- khớp cùng chậu. o Mờ v| mở rộng rãnh bên đại tr|ng. o Tăng khoảng c{ch giữa c{c quai ruột non. - Không thể x{c định chính x{c lƣợng dịch trong ổ bụng bằng XQ. Trong trƣờng hợp có tụ dịch phúc mạc sau chấn thƣơng, cần khảo s{t kỹ bộ xƣơng nơi ổ bụng v| phần thấp lồng ngực. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 17
March 17, 2013 [XQ BKSS] THỦNG TẠNG RỖNG TRONG Ổ BỤNG 75% thủng tạng rỗng ph{t xuất từ phần cao của ống tiêu ho{. I. Nguyên nhân: - Thủng: do loét (thƣờng gặp), do ngoại vật bị nuốt v|o. - Vỡ bƣớu. - Chấn thƣơng: trong chấn thƣơng bụng kín, c{c phần của ống tiêu ho{ nằm trƣớc cột sống dễ bị bầm dập  thủng< II. Dấu hiệu x quang: Dấu hiệu kinh điển: Liềm hơi dưới hoành, thƣờng xuất hiện 6 – 8 giờ sau khi thủng v| với lƣợng hơi l| 20 – 50 ml. Liềm hơi n|y chỉ thấy đƣợc trong 60 – 80% - Nếu phim XQ BKSS không thấy liềm hơi dƣới ho|nh, có thể tìm đƣợc hơi trong ổ phúc mạc với lƣợng rất ít bằng c{ch cho BN chụp bụng theo tƣ thế nằm nghiêng (T) lấy hết bờ ngo|i gan v| hố chậu (P). o Chuẩn bị: BN ngồi 5 – 10 phút, sau đó nằm nghiêng (T) khoảng 10 phút. o Theo c{ch n|y có thể kh{m ph{ đƣợc hơi trong ổ phúc mạc (pneumoperitoneum) với lƣợng nhỏ nhất l| 1 ml (Miller, Nelson, 1971) - Trƣờng hợp BN bị kích xúc, nên cho nằm ngửa, chụp phim với tia song song mặt b|n (C), với c{ch n|y có thể thấy hơi bất thƣờng trong ổ phúc mạc nằm s{t dƣới mặt sau th|nh trƣớc ổ bụng cùng sự hiện rõ th|nh ruột của một hay nhiều quai tiểu tr|ng tuỳ theo lƣợng hơi. - Cũng có thể x{c định sớm l| có thủng phần cao của ống tiêu ho{ trƣớc khi liềm hơi dƣới ho|nh xuất hiện bằng c{ch dùng Iode tan trong nƣớc (telebrix, vasobrix
March 17, 2013 [XQ BKSS] Jacobson (1962), Shapiro & Poppel (1969), có thể chẩn đo{n (+) thủng phần cao của ống tiêu ho{ từ 90 – 150 phút đầu sau thủng. o Nếu không có những dấu hiệu trên, nên chờ thêm 2 giờ nữa v| chụp lại một phim khu trú vùng chậu ở tƣ thế nằm ngửa, nếu có cản quang trong b|ng quang thì chắc chắn l| đã có thủng. Một số dấu hiệu khác: - Dấu hiệu Rigler: do có khí trong ổ bụng nên thấy đƣợc hai bên của th|nh ống tiêu ho{. - Dấu “Tam gi{c”: hình s{ng dạng tam gi{c nằm giữa c{c quai ruột. - Dấu d}y chằng liềm: đƣờng mờ nằm ở ¼ (P) cạnh cột sống. - Dấu d}y chằng bên rốn: đƣờng mờ hình chữ V ngƣợc ở vùng chậu. - Dấu hiệu quả bóng. Đại học y dƣợc Tp HCM | Bs. Tạ Duy Chinh 19
March 17, 2013 [XQ BKSS] Liềm hơi dƣới hoành có thể không thấy trong một số trƣờng hợp: - Thủng v|o khoang sau phúc mạc. - Thủng v|o hậu cung mạc nối với lỗ Winslow bị bít kín. - Thủng phần cao ống tiêu ho{ bị lớp mỡ ch|i che bít. - Lỗ thủng nhỏ bị giả mạc bít lại. - Thủng ruột non đang chứ đầy dịch v| dƣỡng chấp. - Phù nề th|nh ruột sau thủng l|m bít kín lỗ thủng. - Chụp phim XQ qu{ sớm (