Bài giảng Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ - PGS. TS. Phạm Bá Nha

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:64

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ trình bày các nội dung chính sau: Các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ; Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của các nguyên nhân thường gặp trong chuyển dạ; Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ - PGS. TS. Phạm Bá Nha

CHẢY MÁU TRONG 3 THÁNG CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN và TRONG CHUYỂN DẠ PGS. TS. Phạm Bá Nha
Mô c tiªu  1. Nêu được các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.  2. Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của các nguyên nhân thường gặp trong chuyển dạ.  3. Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.
CÁC BỆNH CHÍNH  RAU TIỀN ĐẠO  RAU BONG NON  VỠ TỬ CUNG  CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ.
RAU TIỀN ĐẠO
RAU TIỀN ĐẠO  Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.  Rau tiền đạo là một trong nhưng bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ.  Rau tiền đạo có khả nng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con, do chảy máu và đẻ non. Nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt, chúng ta có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con. Ngày nay nhờ có siêu âm hinh ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm rau tiền đạo khi chưa có dấu hiệu chảy máu là một thuận lợi cho xử trí và chẩn đoán rau tiền đạo.
Ph©n lo ¹i  Phân loại theo giải phẫu  - Rau tiền đạo bám thấp: một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau khi đẻ, khoảng cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau dưới 10 cm.  - Rau tiền đạo bám bên: Là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung, ta chỉ có thể chẩn đoán xác định sau khi đẻ, mép bánh rau tới lỗ rách màng rau dưới 10 cm.  - Rau tiền đạo bám mép: Là mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau. Loại này ta có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết, thăm dò trong có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.  - Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ tử cung ta có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ tử cung và phần còn lại là màng ối, thai có khả năng đẻ được đường dưới.  - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Là khi chuyển dạ cổ tử cung mở, thăm trong qua lỗ tử cung ta có thể thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Có nghĩa là bánh rau che kín hoàn toàn đường thai ra và không thể đẻ đường dưới được.  Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng  - Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên và bám mép và có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.  - Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới. Loại rau tiền đạo này rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con.l
C¬ c hÕ c h¶y m¸u c ña rau tiÒn ®¹o  Do hình thành dần đoạn dưới 3 tháng cuối Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.  Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick, là cơn co sinh lý để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu. Vi vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co khi có cơn co tử cung để cầm máu khi rau tiền đạo có hiện tuợng chảy máu.  Sự thầnh lập ối khi chuyển dạ Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối, màng ối rau tiền đạo lại dày nên không co giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màng ối ta phải bấm ối để cầm máu.  Khi thai đi ngang qua bánh rau Thai đi ngang qua bánh rau, thai có khả năng cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy khi thai đi qua sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai.
Ng uyªn nh©n Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây rau tiền đạo. Nhưng nguời ta thấy tần suất rau tiền đạo tang lên ở người có tiền sử như:  - Người trước đây đã bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai: rau tiền đạo)  - Tiền sử đã mổ lấy thai.  - Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung...  - Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt.  - Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.  - Tiền sử đẻ nhiều lần.  Nói chung nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy dẫn tới sự hinh thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ gây dẫn đến rau tiền đạo  - Người mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tang mức nicotin và carbo- monocid trong máu. Nhưng chất này gây co thắt động mạch tử cung và thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng và mỏng hơn do hinh thành rau tiền đạo.
ChÈn ®o ¸n tro ng khi c ã thai  Triệu chứng cơ năng  + Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau bụng.  + Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.  + Lượng máu chảy ra nhiều, máu chảy ra một cách ồ ạt, rồi máu chảy ít dần và màu thẫm lại.  + Sau đó bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được, dù có hay không dùng thuốc.  + Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.  + Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trước.  + Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước.  + Thiếu máu như da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu chảy ra nhiều hay ít.  Triệu chứng thực thể  Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể binh thường hay thay đổi tuỳ sự mất máu nhiều hay ít.  - Nhin: Da, niêm mạc nhợt nhạt hay không lệ thuộc lượng máu mất nhiều hay ít.  - Nhin tử cung có thể có hinh trứng (ngôi dọc) hay bè ngang (ngôi ngang). Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo mà chỉ giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo.  - Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai. Trong rau tiền đạo ta có thể gặp được những ngôi thai bất thườngnhư: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.  - Nghe tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện bình thường. Tiếng tim thai chỉ thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều. Nói chung khám ngoài không có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo  - TV: có thể chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ không có dấu hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.  +TV: Thường ta không thấy đặc biệt, người có kinh nghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất khó.
CẬN LÂM SÀNG  - Các phương pháp chụp X quang hay chụp phóng xạ hiện không sử dụng.  - Siêu âm chẩn đoán ta có thể thấy được vị trí chính xác của bánh rau nhưng với điều kiện bàng quang phải có đủ nước tiểu thì mới xác định được đúng vị trí của bánh rau, thậm trí ta có thể đo được khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong của cổ tử cung. Ngoài giá trị chẩn đoán rau tiền đạo, ta có thể xem được các thông số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng, đường kính bụng thai, xem hoạt động tim thai... Phương pháp này vừa chẩn đoán chính xác 80% vừa nhanh có khả năng chẩn đoán trước biểu hiện lâm sàng là chảy máu, đang được dùng rộng rãi ở khắp mọi nơi. Siêu âm có thể theo dõi sự di chuyển vị trí của bánh rau trong ba tháng cuối thai kỳ.
XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ  Chăm sóc điều dưỡng  Bệnh nhân vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi, điều trị dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần sau.  Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảy máu. Không nên để bệnh nhân nằm ghép, không nằm chung với người nhà đặc biệt là chồng.  Chế độ ăn uống: bệnh nhân cần ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo phát triển cân nặng của đứa trẻ vì rau tiền đạo thường đẻ non. Ăn chế độ chống táo bón vi bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung và gây chảy máu. Khuyên bệnh nhân ăn nhiều đạm, đường...
XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ  Chế độ thuốc  Papaverin chlohydrat: Thuốc giảm cơn co tử cung thường dùng nhất ở nước ta, có loại tiêm, viên nén hàm lượng 0,04g. Ngày đầu thường tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay. Những ngày sau có thể tiêm hay uống. Liều thuốc dùng trong ngày có thể từ 0,04 g đến 0,32g. Liều thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc để ức chế cơn co tử cung.  Progesteron: 25mg đến 50 mg/ngày, tiêm bắp sâu. Có thể dùng viên như Utrogestan uống hay đặt âm đạo.  Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp với các loại giảm co khác như: Spasfon hay Salbutamol.  Aspirin: Là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhưng cũng có tác dụng đối kháng với protaglandin (chất gây cơn co tử cung) Thuốc này chỉ nên dùng cho những tuổi thai dưới 32 tuần, vì dùng thai cao tuổi hơn dễ tạo ra bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh tuy tỷ lệ không nhiều. Nếu phải dùng phối hợp để giảm cơn co tử cung thì ta chỉ nên dùng từ 3-5 ngày. Kháng sinh nen dùng loại ò lactamin (Ampixilin, Penixilin...) vì nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới có khả năng tạo ra Prostaladin.  Ngoài những thuốc trên ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng để chống táo bón uống như: Duphalac, Sorbitol...  Với bệnh nhân thiếu máu nên cho uống thêm viên sắt hay Vitamin B12, nếu thiếu máu nặng truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần 100-200ml.
XỬ TRÍ RAU TIỀN ĐẠO KHI CÓ THAI VÀ TRƯỚC CHUYỂN DẠ  Khi điều trị của rau tiền đạo có kết quả ta có thể giữ thai tới đủ tháng. Nên giữ bệnh nhân trong bệnh viện vì có khả năng chảy máu lại rất nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị ta nên theo dõi sát sự phát triển cùng tình trạng của thai và bánh rau. Đặc biệt khi thai đủ từ 38 tuần trở lên, ta nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào để có biện pháp xử lý tiếp theo cho phù hợp.  Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên 20mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.  Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ để tránh chảy máu khi chuyển dạ.  Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi thai. Nếu cứu được cả mẹ và con là điều mọi người mong muốn nhất.
ChÈn ®o ¸n rau tiÒn ®¹o TriÖu c hø ng c ¬ n¨ng  BÖnh nh©n ®· cã qu¸ tr×nh ch¶y m¸u trong 3 th¸ng cuèi thêi kú thai nghÐn  Ra m¸u ©m ®¹o tù nhiªn, m¸u ®á t¬i lÉn côc, m¸u ra ngµy mét nhiÒu, bÖnh nh©n lo sî vµ mÖt mái.  KÌm theo ra m¸u bÖnh nh©n thÊy bông ngµy cµng ®au, ®ã lµ dÊu hiÖu ®au bông do c¬n co tö cung khi chuyÓn d¹. §«i khi kh«ng cã dÊu hiÖu ®au bông hay ®au bông kh«ng râ rµng.
CHẨN ĐOÁN RAU TIỀN ĐẠO KHI CHUYỂN DẠ TriÖu c hø ng thùc thÓ  Toµn tr¹ng: da, niªm m¹c, m¹ch vµ huyÕt ¸p thay ®æi tuú theo sù mÊt m¸u  Nh×n: vÎ mÆt cña s¶n phô xanh xao, hèt ho¶ng, lo l¾ng sî h·i ®«i khi thê ¬, bÊt tØnh do mÊt m¸u.  Bông s¶n phô ta thÊy tö cung h×nh trøng hay h×nh bÌ ngang tuú ng«i thai, c¬n co râ.  N¾n: cã thÓ thÊyng«i ®Çu cao láng hay ng«i bÊt thêng nh: ng«i ngang hay ng«i m«ng...  Nghe: cã thÓ thÊy tiÕng tim thai biÓu hiÖn b×nh thêng hay thai suy lµ tuú sè lîng mÊt m¸u nhiÒu hay Ýt cã ¶nh hëng tíi thai hay kh«ng.  B»ng má vÞt hay van ©m ®¹o: ®©y lµ ph¬ng ph¸p th¨m trong tèt, v× chuyÓn d¹ lç tö cung më, më ©m ®¹o b»ng van ©m ®¹o ta cã thÓ thÊy ®©u lµ mµng èi, ®©u lµ rau. B»ng van ©m ®¹o nhÑ nhµng, chÝnh x¸c kh«ng g©y ch¶y m¸u, an toµn cho thai phô.  B»ng tay: khi cæ tö cung më, ta cã thÓ thÊy mµng èi... ChÈn ®o¸n rau tiÒn ®¹o b»ng tay qua lç tö cung ®· më dÔ g©y ch¶y m¸u nhiÒu khi th¨m kh¸m, ngêi ta khuyªn thËn träng v×dÔ g©y bong rau g©y ch¶y m¸u å ¹t, g©y nguy hiÓm tÝnh m¹ng thai phô.  CTC ®ang xo¸ (cha më) th¨m qua tói cïng ©m ®¹o t×m c¶m gi¸c ®Öm b¸nh
Xö trÝ rau tiÒn ®¹o khi c huyÓn d¹ Ng uy ª n t¾c xö trÝ rau tiÒn ®¹o  Nguyªn t¾c xö trÝ rau tiÒn ®¹o: CÇm m¸u ®Ó cøu mÑ lµ chÝnh, nÕu cøu ®îc con th×cµng tèt v× thai cña rau tiÒn ®¹o thêng non th¸ng vµ mÊt m¸u nªn khã sèng. NÕu chÇn chõ v×non th¸ng ®Ó mÑ ch¶y m¸u nhiÒu cã thÓ dÉn ®Õn chÕt c¶ mÑ lÉn con. Lo ¹i rau tiÒn ®¹o b ¸m thÊp , b ¸m b ª n  Khi b¾t ®Çu chuyÓn d¹ vµ ch¶y m¸u, ta ph¶i bÊm èi ®Ó cÇm m¸u. NÕu cÇm ®îc m¸u, ta chê cuéc chuyÓn d¹ tiÕn triÓn ®Ó ®Î ®êng díi nh b×nh thêng.  NÕu kh«ng cÇm ®îc m¸u ta ph¶i mæ lÊy thai ®Ó cÇm m¸u. Lo ¹i rau tiÒn ®¹o b ¸m m Ðp  Lo¹i nµy ta còng ph¶i bÊm èi ®Ó cÇm m¸u, nhng v× khi kh¸m ta sê thÊy mÐp rau, v×vËy sÏ cã kü thuËt bÊm èi riªng. NÕu kh«ng cÇm ®îc m¸u ta ph¶i mæ lÊy thai ®Ó cÇm m¸u. Lo ¹i rau tiÒn ®¹o trung t©m kh«ng ho µn to µn  Ta vÉn ph¶i sö dông kü thuËt bÊm èi cña rau tiÒn ®¹o ®Ó cÇm m¸u t¹m thêi, nhng sau ®ã ph¶i mæ lÊy thai, v×b¸nh rau cña rau tiÒn ®¹o lo¹i nµy che lÊp mét phÊn ®êng ra cña thai. Lo ¹i rau tiÒn ®¹o trung t©m ho µn to µn  Ta chØ cã mét c¸ch mæ lÊy thai cµng sím cµng tèt ®Ó cÇm m¸u. Tríc khi mæ ta nªn tiªm thuèc gi¶m co tö cung h¹n chÕ ch¶y m¸u
TiÕn triÓn MÑ: BiÕn chøng chñ yÕu lµ ch¶y m¸u (147/207=71%) ®e do¹ tÝnh m¹ng mÑ vµ con. 83% ph¶i mæ lÊy thai ®Ó cÇm m¸u. 17% ph¶i c¾t tö cung míi cÇm ®îc m¸u. tû lÖ tö vong mÑ 3,23% (bÖnh viÖn Gialai-1997). Co n: 52% con non th¸ng, nÆng díi 2500g, tû lÖ tö vong chu s¶n tõ 8-12,2%. Phßng bÖnh Nguy c¬bÞ rau tiÒn ®¹o tang lªn ë nhngthai phô cã tiÒn sö:  * Sinh con r¹ ®Î nhiÒu lÇn 79,3% c¸c trêng hîp rau tiÒn ®¹o.  * Con so ®· cã n¹o hót ®iÒu hoµ kinh nguyÖt chiÕm 2,9%.  * Cã sÑo mæ tö cung chiÕm 1,3 ®Õn 9,3 %. Khi ®· ph¸t hiÖn ra rau tiÒn ®¹o cÇn ph¶i vµo c¸c bÖnh viÖn cã c¬së phÉu thuËt theo dâi ®iÒu trÞ, nhÊt lµ víi rau tiÒn ®¹o trung t©m vµ rau tiÒn ®¹o b¸n trung t©m.
Rau bo ng no n
Rau bo ng no n  Đại cương  Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường (ở thân và đáy tử cung), nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài. Đây là một cấp cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối của thời kỳ có thai và khi chuyển dạ, bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nặng dần đe doạ tính mạng thai nhi và thai phụ.
Ng uyªn Nh©n  Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non còn chưa được xác định chính xác, có nhiều yếu tố liên quan tới rau bong bất ngờ như: Bệnh mạch máu, cao huyết áp mạn, tang huyết áp do thai nghén, sang chấn vùng tử cung, nhưng bất thường ở tử cung... Người ta nhận thấy:  Rau bong non thường gặp ở con rạ, người nhiều tuổi hơn là con so, ít tuổi.  Chấn thương có thể gây rau bong non, nhưng va đập mạnh vào vùng tử cung, chọc vào bánh rau khi chọc ối, ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật hay đẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.  Tinh trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp do thai, bệnh mạch máu thận là nhưng yếu tố thuận lợi gây rau bong non. Khoảng 60- 70% các trường hợp rau bong non xuất hiện trên nhưng thai phụ có các bệnh lý kể trên. Tuy nhiên vai trò của các bệnh này trong cơ chế bệnh sinh của rau bong non còn chưa rõ ràng vi rau bong non thường hay xảy ra ở người con dạ còn rối loạn cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy ra ở người chửa con so.  Người ta còn nhận thấy vai trò của sự thiếu acid folic trong nhưng tháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa, hút thuốc lá, lạm dụng cocain và ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài, rau bong non tái phát.