Bài giảng Kiểm soát đau & điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện - TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Kiểm soát đau & điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện do TS. Bùi Thị Hương Quỳnh biên soạn gồm các mục tiêu: Nêu được đặc điểm của các nhóm thuốc điều trị đau (paracetamol, NSAID, opioid, các thuốc hỗ trợ); Nêu được đặc điểm bệnh học của nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP); Trình bày được ưu điểm của biện pháp cai nghiện các CDTP bằng methadone.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kiểm soát đau & điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện - TS. Bùi Thị Hương Quỳnh

12/3/17 KIỂM SOÁT ĐAU & ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN TS. Bùi Thị Hương Quỳnh Mục tiêu 1.  Nêu được đặc điểm của các nhóm thuốc điều trị đau (paracetamol, NSAID, opioid, các thuốc hỗ trợ) 2.  Nêu được đặc điểm bệnh học của nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP). 3.  Trình bày được ưu điểm của biện pháp cai nghiện các CDTP bằng methadone 1
12/3/17 Nội dung 1.  Các nhóm thuốc điều trị đau 2.  Bệnh học của nghiện các CDTP 3.  Sử dụng methadone trong cai nghiện các CDTP 3 KIỂM SOÁT ĐAU 2
12/3/17 Định nghĩa đau •  Đau (IASP) là trải nghiệm: –  cảm giác và cảm xúc không hài lòng –  đi kèm với tổn thương mô thực thể –  hoặc tổn thương mô tiềm tàng. IASP - International Association for the Study of Pain Phân loại đau •  Phân loại –  theo mức độ (đau nhẹ, trung bình hoặc trầm trọng) –  theo thời gian (đau cấp và đau mạn) –  theo cơ chế (đau do thụ thể đau, đau do viêm, đau thần kinh và đau chức năng). –  Hội chứng (đau do ung thư, đau cơ, đau nửa đầu,…) 6 3
12/3/17 Đau cấp tính •  Thời gian đau ít hơn 12 tuần •  Tự điều chỉnh, giảm về mức độ theo thời gian •  Nguyên nhân –  Phẫu thuật –  Tai nạn lao động –  Chấn thương –  Bệnh cấp tính: viêm tuỵ cấp, viêm ruột thừa cấp,… –  Thủ thuật y khoa: Nội soi, … 7 Đánh giá đau Thang đau VAS (Visual analogue scale) Thang đau VRS (Verbal rating scale) Thang đau biểu hiện khuôn mặt Thang đau NRS (Numerical rating scale) (Facial expression) 4
12/3/17 Quản lý đau -  Điều trị nguyên nhân gây đau (phẫu thuật, ung thư,..) -  Thuốc giảm đau -  Điều trị không dùng thuốc (VD. Giải thích chuẩn bị tâm lý cho BN, kỹ thuật dùng kích thích điện trên da để giảm đau (transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)), châm cứu và xoa bóp, hoặc xâm lấn - phẫu thuật thần kinh hoặc block các khối dây thần kinh) WHO Ladder Equi-analgesic 3. Pain 7-10 dosing… Morphine Hydromorphine 2. Pain 4-6 Fentanyl Codeine Methadone 1. Pain 1-3 Tramadol ± Adjuvants A/Codein ASA A/Hydrocodone Paracetamol A/Oxycodone NSAIDs A/Dihydrocodeine 10 ± Adjuvants ± Adjuvants WHO. Geneva, 1996. 5
12/3/17 Các thuốc giảm đau Paracetamol •  Cơ chế tác dụng gợi ý: Ức chế tổng hợp prostagladin TKTW ! hạ sốt giảm đau (nhẹ-tb), KHÔNG có tính kháng viêm •  PO: Sinh khả dụng 60%; Trực tràng: F dao động; IV •  T1/2 ngắn – 1-4 giờ ! a/hưởng tần suất sử dụng •  Đau nhẹ - trung bình: –  PO: 500 tới 1000 mg mỗi 4-6 giờ –  IV (Perfalgan 10mg/ml): 1000 mg mỗi 6 giờ (≥ 50 kg), 15 mg/kg mỗi 6 giờ (
12/3/17 Paracetamol •  Hiệu chỉnh liều: –  GFR < 30 mL/phút: tăng khoảng cách liều tới mỗi 6 giờ/1 lần –  Suy giảm chức năng gan, nghiện rượu, thiếu dinh dưỡng mạn: MAX 3g/24 giờ –  Bệnh gan đang tiến triển/hoạt động, suy gan nặng: chống chỉ định •  ADR: Độc tế bào gan (hiếm gặp), dị ứng da, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu (rất hiếm) •  Theo dõi điều trị: –  Hiệu quả: Giảm đau 13 –  An toàn: AST/ALT, PT/INR, albumin Medicines.org.uk - Perfalgan NSAID •  Hấp thu tốt, ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn •  Liên kết nhiều với protein huyết tương (~98%). •  Phân phối tốt vào hoạt dịch •  Chuyển hoá mạnh qua CYP3A hoặc CYP2C •  Bài tiết qua thận và qua vòng tuần hoàn gan ruột 14 7
12/3/17 NSAID •  Cơ chế tác dụng: Ức chế COX => ↓ PGs. •  Hạ nhiệt, giảm đau, kháng •  Điều trị đau: do phẫu thuật, nhiễm khuẩn, chấn thương, các bệnh mạn tính có đau và viêm •  Đáp ứng tuỳ thuộc BN •  Tác dụng giảm đau đầy đủ - sau 1 tuần dùng thuốc, tác dụng kháng viêm – sau 3 tuần (nếu không cần phải đánh giá lại lợi ích/nguy cơ khi dùng thuốc) 15 NSAID •  ADR: Độc thận (ở BN đã có suy giảm CN thận, giảm thể tích tuần hoàn, suy tim), tăng nguy cơ trên tim mạch –  Không chọn lọc: Ức chế kết tập tiểu cầu, kích ứng đường tiêu hoá –  Chọn lọc COX-2: tăng huyết áp, phù, biến cố huyết khối •  Chống chỉ định: –  Có viêm loét đường tiêu hoá tiến triển –  Đau trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành –  Tiền sử hen suyễn, dị ứng khi sử dụng các thuốc NSAIDs hoặc aspirin –  PNMT, suy gan nặng, suy thận nặng, suy tim nặng •  Theo dõi điều trị: –  Công thức máu 16 –  Màu phân –  SrCr, chức năng thận 8
12/3/17 NSAID Thuốc Liều khởi Khoảng liều Đối tượng đặc Nhận xét đầu (mg) thông biệt thường (mg) Dexibuprofen 200 - 300 200 - 400 q8h eGFR ≤ 30: Tránh Max 1200 mg/ (PO) dùng 24 h Diclofenac Natri 50 – 75 50 q8h Max 200 mg/ (Voltaren, PO) 75 q12h 24h Diclofenac Natri 37.5 37.5 q6h eGFR ≤ 60: Tránh Max 150 mg/ (Voltaren, IV) eGFR ≤ 60 + giảm 24h V tuần hoàn: chống CĐ Etodolac (PO) 200 200-400 Max 1200 mg/ q6-8h 24h 17 Thuốc Liều khởi đầu Khoảng liều Đối tượng đặc Nhận xét (mg) thông thường biệt (mg) Ketorolac (IM) 30 - 60 (chỉ 30 q6h ≥ 65 yo: 15 q6h, Max 120 mg/ dùng liều đơn) max 60 mg/24h 24h, Max 5 ngày. Ketorolac (IV) 15 - 30 (chỉ 30 q6h ≥ 65 yo: 15 q6h, Max 120 mg/ dùng liều đơn) max 60 mg/24h 24h, Max 5 ngày. Meloxicam (PO, 7.5 7.5 -15 q24h eGFR ≤ 30: Max 15 mg/24h IM) Max 7.5 mg/24h Celecoxib (PO) 400 + 200 (sau 200 q12h Child-Pugh B: 12h) trong ngày ↓50% đầu tiên Child-Pugh C & eGFR ≤ 30: Tránh Etoricoxib 30 30 – 120 q24h 18 NSAIDs tiêm: Điều trị ngắn hạn đau TB-nặng – Tương đương mức độ đau có thể phải cần đến giảm đau opioid 9
12/3/17 NSAID Hướng dẫn sử dụng NSAID •  Liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể •  Đánh giá nguy cơ tim mạch / nguy cơ tiêu hoá để lựa chọn NSAIDs •  Khi phối hợp với aspirin liều thấp hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác làm tăng nguy cơ loét tiêu hoá. Opioid Thuật ngữ: + Opium: thuốc phiện + Opiate: dẫn chất từ thuốc phiện (tự nhiên, bán tổng hợp) + Opioid: hợp chất liên quan đến thuốc phiện (opiate + tổng hợp) 20 10
12/3/17 Opioid – dược động học •  Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. –  Morphine: chuyển hoá mạnh qua gan lần đầu => cần liều đường uống cao hơn –  Codeine và oxycodone: ↓ chuyển hoá qua gan lần đầu •  Bắt đầu tác dụng: sau 45 phút, Cmax sau ≈ 1-2 h •  Phân bố với nồng độ cao: não, phổi, gan, thận và lách •  Chuyển hoá qua con đường liên hợp (glucuronide) ở gan và bài tiết qua nước tiểu 21 Opioid Phân loại Theo nguồn gốc: Opioid ngoại sinh Opioid nội sinh Tự nhiên Bán tổng hợp Tổng hợp (peptide) Morphine Heroin Methadone Endorphin Codeine Hydromorphone Fentanyl Enkephalin Thebaine Oxycodone Tramadol Dynorphin Oripavine… Buprenorphine… Pethidine… Endomorphin 22 11
12/3/17 Opioid Phân loại Theo nguồn gốc: Heroin Tramadol Morphine Buprenorphine Methadone 23 Opioid Dược lực học Các opioid gắn lên thụ thể : µ, κ, δ (muy, kappa, delta) (receptor) của opioid, kích thích ! tác động Thụ thể Đáp ứng khi kích thích µ Giảm đau, ức chế hô hấp, co đồng tử, khoái cảm, lệ thuộc thể chất, giảm nhu động dạ dày-ruột, chậm nhịp tim κ Giảm đau, an thần, co đồng tử, ức chế hormon bài niệu δ Giảm đau, khoái cảm, lệ thuộc thể chất 24 12
12/3/17 Opioid Dược lực học + Tương tác với receptor: đồng vận, bán đồng vận, đối vận Đồng vận/ chủ Bán đồng vận Đối vận Đồng vận + Đối vận vận Morphine, Buprenorphine Naloxone Nalbuphine Heroine, Naltrexone Butorphanol Codeine, Fentanyl, Methadone,… 25 Opioid Dược lực học + Tương tác với receptor: đồng vận, bán đồng vận, đối vận Đồng vận/ chủ Bán đồng vận Đối vận Đồng vận + Đối vận vận Morphine,Heroine Buprenorphine Naloxone Nalbuphine Codeine,FentanylM ethadone,… Naltrexone Butorphanol Partial agonist 26 13
12/3/17 Opioid Tác dụng lên các cơ quan Hệ cơ quan Tác động Triệu chứng ngộ độc Thần kinh Giảm đau trung ương,an thần, gây Buồn ngủ, dáng đi loạng trung ương khoái cảm choạng, nói khó, hôn mê Mắt Co đồng tử Co đồng tử (đinh ghim) Hô hấp Giảm ho, ức chế TT hô hấp Thở chậm, suy hô hấp Tuần hoàn Chậm nhịp tim, dãn mạch, hạ HA Mạch chậm, hạ huyết áp Tiêu hóa Giảm nhu động và tiết dịch ! buồn Buồn nôn, nôn nôn, táo bón, khô miệng Tiết niệu Co thắt cơ vòng bàng quang Bí tiểu 27 Opioid – chỉ định Giảm đau mức độ trung bình – nặng, như: •  Gãy xương •  Nhồi máu cơ tim •  Bỏng •  Đau sau phẫu thuật •  Ung thư •  đau nội tạng (ví dụ, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim cấp, viêm màng phổi) •  Giảm đau sản khoa Thuốc hàng 2 để điều trị đau thần kinh 28 •  Không có liều trần – chỉ với thuốc chủ vận R µ agonist •  Khởi đầu – sử dụng khi cần, thêm thuốc nếu chưa giảm đau 14
12/3/17 Opioid – chỉ định khác •  Phù phổi cấp do suy giảm chức năng tâm thu thất trái •  Ho – Codein •  Tiêu chảy 29 Opioid - Tác dụng không mong muốn Hệ cơ quan Tác động Thần kinh trung Gây khoái cảm, giảm đau, yên dịu. ương Mắt Co đồng tử Hô hấp Giảm ho, ức chế TT hô hấp Tuần hoàn Chậm nhịp tim, dãn mạch Tiêu hóa Giảm nhu động và tiết dịch ! buồn nôn, táo bón, khô miệng Tiết niệu Co thắt cơ vòng bàng quang Tác dụng khác: tăng tiết mồ hôi, rối loạn chức năng tình dục, ngứa, vú to ở nam,… 30 15
12/3/17 Opioid - Tác dụng không mong muốn Hệ cơ quan Triệu chứng ngộ độc (quá liều) Hội chứng cai (thiếu thuốc) Thần kinh Buồn ngủ, dáng đi loạng choạng, nói Mất ngủ, cảm giác thèm chất ma trung ương khó, hôn mê túy (±) Mắt Co đồng tử (đinh ghim) Giãn đồng tử Hô hấp Thở chậm, suy hô hấp Ngạt mũi, hắt hơi, ngáp Tuần hoàn Mạch chậm, hạ huyết áp Nhịp nhanh, tăng huyết áp Tiêu hóa Buồn nôn, nôn Tiêu chảy, co cứng bụng - Tương tác thuốc có thể dẫn đến quá liều methadone (ngộ độc) hoặc giảm tác dụng methadone (hội chứng cai). 31 Opioid - Tác dụng không mong muốn Thường phụ thuộc vào liều "  Nôn và buồn nôn: khi bắt đầu sử dụng ! khắc phục –  Haloperidol 1.5 mg PO 1-2 lần/ngày –  Metoclopramide PO10 mg 3 lần/ngày –  Ondansetron PO/IV/IM 4-8 mg • Táo bón: Không giảm khi tiếp tục sử dụng ! khắc phục –  Lactulose 10 g, sorbitol 5 g, macrogol 10 g 1-2 lần/ngày 32 16
12/3/17 Opioid - Tác dụng không mong muốn •  Bí tiểu •  Ngứa --> khắc phục –  Diphenhydramine 25-50 mg IV/IM –  Naloxone 0.1-0.2 mg IV/ SC •  Hạ huyết áp •  Ức chế hô hấp –  Naloxone IV: 0.4 mg → 0.8 mg → 0.8 mg → 2 – 4 mg (MỖI PHÚT nếu không có đáp ứng, liều max 10 mg) 33 Opioid •  Chống chỉ định –  Suy hô hấp –  Tình trạng tăng áp lục nội sọ, chấn thương đầu –  BN hôn mê Tương tác thuốc MAOIs - Phenelzine, Chống chỉ định Tăng thân nhiệt ác tính, tăng tranylcypromine, huyết áp selegiline, rasagiline An thần, gây ngủ – Nặng Ức chế TKTW, ức chế hô benzodiazepine hấp Thuốc an thần khác Nặng Ức chế TKTW, ức chế hô hấp, an thần, tăng nguy cơ 34 tim mạch 17
12/3/17 Tramadol •  Nguồn gốc tổng hợp •  Đồng vận yếu thụ thể µ và SRNI. •  ADR: –  Động kinh, hội chứng serotonin (hiếm) –  Nôn và chóng mặt –  Không có tác dụng đáng kể trên hô hấp và tim mạch •  Đau nhẹ - trung bình: hiệu quả tương đương morphine Đau nặng, đau mạn tính: ít hiệu quả 35 Thuốc Đường Liều giảm Khuyến cáo liều khởi đầu Bắt đầu dùng đau tác dụng tương Người lớn ≥ Trẻ em, NL< 50 (phút) / đương 50 kg kg T1/2 (h) Morphine PO 30 mg 15 mg q4h 0.3 mg/kg q4h 10-20/2-4 IV 10 mg 5 mg q4h 0.1 mg/kg q4h Fentanyl IV 0.1 mg 50-100 mcg 2-3 mcg q1-2h 7-15/3-4 q1-2h khi cần khi cần Truyền TM 25-200 mcg/h 0.5-2 mcg/kg/h liên tục Tramadol IV/IM 100 mg 50-100 mg 50-100 mg
12/3/17 Morphine – chỉnh liều •  Khởi đầu(PO) –  20-30 mg /ngày (với người chưa dùng opioid); 40-60 mg /ngày (đã có dùng opioid) chia liều mỗi 4 giờ –  Liều IV ≈ 1/3 liều uống •  Liều cứu hộ cho đau đột phát (breakthrough pain) hoặc trước những hoạt động có thể bị đau –  1/10 tới 1/6 của tổng liều 24 giờ –  Lặp lại mỗi 2-4 giờ khi cần (có thể mỗi 1 giờ). –  Tổng liều cứu hộ ≤ tổng liều 24 giờ •  Nếu có ≥ 2 liều cứu hộ/ngày ! tính lại liều –  Liều 24h (mới) = Liều 24 h trước đó + tổng liều cứu hộ –  Tăng liều không quá 1/3 – ½ tổng liều 24 giờ 37 Chuyển đổi •  Sử dụng bảng liều tương đương •  VD: fentanyl đường dán da –  Loại 25 µg/h ≈ 50 mg morphine/24 h –  Tiếp tục dùng opiod tác dụng nhanh mỗi 1 h khi cần để kiểm soát đau đột phát 19
12/3/17 Opioid - Các đường dùng thuốc •  Bệnh nhân tự kiểm soát (Patient-controlled analgesia (PCA)) •  Ngoài màng cứng •  Giảm đau tại chỗ (gây tê) 20