intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Lý thuyết điều trị ngoại: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:165

Thêm vào BST
Báo xấu
11
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 2 của tập bài giảng "Lý thuyết điều trị ngoại" cung cấp cho sinh viên kiến thức về định nghĩa và nguyên nhân; mô tả được triệu chứng lâm sàng và biến chứng; nắm được tiến triển của các bệnh chấn thương và vết thương bụng, hẹp môn vị, thủng dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, viêm tụy cấp, sỏi ống mật chủ,... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lý thuyết điều trị ngoại: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

  1. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG BỤNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được c c đặc điểm thương tổn 2. Nêu được cách khám và theo dõi một bệnh nhân chấn thương bụng 3. Chẩn đo n được c c thương tổn cơ quan trong ổ bụng 4. Trình bày được th i độ xử trí một bệnh nhân bị chấn thương và vết thương bụng. 1. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ: 1.1 Chấn thƣơng bụng kín: 1.1.1 Nguyên nhân: Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là tai nạn lƣu thông chiếm 50-75% các nguyên nhân của chấn thƣơng bụng kín. Tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt… cũng không phải ít gặp. Tạng thƣờng bị tổn thƣơng, theo thứ tự, là lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, cơ hoành, tuỵ. 1.1.2. Cơ chế tổn thƣơng: - Sự giảm tốc đột ngột: làm các tạng khác nhau di chuyển với tốc độ khác nhau. Tổn thƣơng thƣờng là rách do bị chằng kéo, đặc biệt tại nơi tiếp giáp với các vị trí cố định. - Sự đè nghiến: các tạng bị ép giữa thành bụng và cột sống hay thành ngực sau. Tạng đặc (gan, lách, thận) thƣờng bị tổn thƣơng nhiều hơn cả. - Sự tăng áp lực trong xoang bụng đột ngột: gây vỡ các tạng rỗng 1.2. Vết thƣơng thấu bụng: Vết thƣơng thấu bụng đƣợc định nghĩa là vết thƣơng thành bụng trƣớc xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thƣơng ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng cơ hoành), vết thƣơng vùng hông hay lƣng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc. Nguyên nhân: - Thời bình: do các vật sắc nhọn (do bị đâm). - Thời chiến: do hoả khí. Đối với vết thƣơng thấu bụng do hoả khí, tổn thƣơng có năng lƣợng truyền dẫn cao, do đó khó tiên đoán đƣợc mức độ tổn thƣơng các tạng trong xoang bụng (không thể dựa vào tổn thƣơng bề mặt để đánh giá tổn thƣơng nội tạng). 175
  2. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đối với vết thƣơng thấu bụng do bị đâm, có thể tiên đoán trƣớc mức độ tổn thƣơng cũng nhƣ tạng bị tổn thƣơng. 2. GIẢI PHẪU BỆNH 2.1. Chấn thƣơng bụng kín 2.1.1 Tổn thƣơng thành bụng Là thƣơng tổn bên ngoài mà không gây tổn thƣơng tạng trong ổ bụng.Thƣơng tổn bầm máu, phù nề dƣới da, có khi là khối máu tụ do đứt động mạch thƣợng vị; đứt giập nát cân cơ thành bụng, lóc da. 2.1.2 Tổn thƣơng tạng bên trong Thƣơng tổn một tạng hoặc nhiều tạng phối hợp kể cả tạng đặc và tạng rổng, chẩn đoán trƣớc mổ khó chính xác, vấn đề là khi mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ và có phƣơng pháp để không bỏ sót tạng bị thƣơng tổn. 2.2. Vết thƣơng bụng 2.2.1. Vết thƣơng không gây thủng phúc mạc −Thực tế khi có vết thƣơng trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thƣơng thành bụng. −Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết thƣơng thành bụng, mà không lo lắng có tổn thƣơng nội tạng bên trong. −Vấn đề các thƣơng tổn từ nơi khác nhƣ vết thƣơng ngực-bụng, vết thƣơng tầng sinh môn, vết thƣơng sau bên. Việc thăm dò vết thƣơng là rất phức tạp. 2.2.2. Vết thƣơng gây thủng phúc mạc Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thƣơng (ruột non, mạc nối lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí. 2.2.2.1. Vết thƣơng thấu bụng đơn thuần Nếu vết thƣơng có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thƣơng nội tạng, thì quyết định phƣơng pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân. 2.2.2.2. Vết thƣơng thấu bụng có tổn thƣơng tạng Tổn thƣơng tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: hội chứng mất máu cấp tính. Có thể thấy máu tƣơi đỏ chảy qua lỗ vết thƣơng ra ngoài liên tục, khối lƣợng nhiều. 176
  3. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3. LÂM SÀNG 3.1. Chấn thƣơng bụng kín 3.1.1. Hỏi bệnh Nếu nạn nhân còn tỉnh táo trả lời chính xác các câu hỏi và gợi ý của thầy thuốc thì có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể. Nếu nạn nhân bị hôn mê thì hỏi ngƣời nhà hoặc ngƣời đƣa bệnh nhân vào viện: −Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn. + Cơ chế gây chấn thƣơng: cơ chế trực tiếp hay gián tiếp. −Các triệu chứng xảy ra sau khi bị tai nạn: + Đau bụng: là triệu chứng thƣờng xuyên gặp, vị trí đau nhiều nhất. + Nôn: tính chất của chất nôn (có máu hay không). + Tiểu tiện: đái máu hay nƣớc tiểu trong. 3.1.2. Khám thực thể −Khám toàn thân: Tình trạng sốc mất máu: khi bị tổn thƣơng tạng đặc hoặc mạch máu lớn trong ổ phúc mạc sẽ gây hội chứng chảy máu trong cấp tính, lƣợng máu mất thƣờng nhiều và ảnh hƣởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng và bệnh nhân kêu khát nƣớc. −Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân và khám tại chỗ): + Nhìn: tìm vị trí thƣơng tổn do chấn thƣơng gây nên nhƣ xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da và cơ... nhịp thở bụng. + Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thƣơng hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng hoặc co cứng tự nhiên của thành bụng. + Gõ: gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thƣờng (mất vùng đục trƣớc gan). Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự do vùng thấp của bụng (gõ nghe tiếng đục). + Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu của túi cùng Douglas, túi cùng căng phồng đau. + Khám phối hợp các tạng khác: là động tác vô cùng quan trọng không đƣợc bỏ sót một cơ quan nào. 177
  4. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y • Khám lồng ngực-hô hấp: tìm tổn thƣơng thành ngực có gãy xƣơng sƣờn hay không. Tìm dấu hiệu của tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: nếu có tổn thƣơng phối hợp mà phát hiện chậm bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong. • Khám cơ quan khác: khám cơ quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não và tứ chi để tìm các thƣơng tổn phối hợp. Thủ thuật thăm dò: chọc ổ bụng để hút ra máu bầm khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút và máu không đông, đây là thủ thuật nên làm sớm và đúng kỹ thuật sẽ cho ta chẩn đoán sớm nhất. Trong trƣờng hợp chọc hút ổ bụng không ra dịch, không ra máu; nếu bệnh nhân không bị sốc, huyết động ít dao động thì nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán. 3.2. Vết thƣơng bụng Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết áp động mạch tụt. −Quan sát và định hƣớng vết thƣơng nhằm đoán trƣớc tổn thƣơng thuộc vùng liên quan đến các tạng nhƣ: + Vết thƣơng hạ sƣờn phải (nghĩ đến tổn thƣơng gan). + Vết thƣơng hạ sƣờn trái (nghĩ đến tổn thƣơng lách). + Vết thƣơng hông phải (nghĩ đến thƣơng tổn đại tràng lên). + Vết thƣơng hông trái (nghĩ đến thƣơng tổn đại tràng xuống). + Vết thƣơng hạ vị (thƣơng tổn bàng quang, tử cung). Tuy nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thƣơng thẳng trục cơ thể, ngoài ra các vết thƣơng xuyên chéo thƣơng tổn bên trong ổ bụng thƣờng là nhiều tạng. −Xác định kích thƣớc vết thƣơng, số lƣợng vết thƣơng. −Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên. −Các triệu chứng khác: nôn ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng tƣơng ứng bị tổn thƣơng. Trƣờng hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần chú ý 2 hội chứng: 3.2.1. Hội chứng mất máu cấp tính −Toàn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học. −Xét nghiệm: số lƣợng hồng cầu giảm. 3.2.2. Hội chứng viêm phúc mạc 178
  5. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y −Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trƣớng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi cùng đau. −Xét nghiệm: số lƣợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ. 4. CẬN LÂM SÀNG 4.1. Xét nghiệm máu: - Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit. - Số lƣợng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính. - Nhóm máu (A, B, O) 4.2. Siêu âm - Là một xét nghiệm trong việc xác định có dịch (trong chấn thƣơng, đồng nghĩa với máu) hiện diện trong xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không. - Siêu âm đƣợc tiến hành tại giƣờng và đƣợc chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kín. Lƣợng máu 30-70 mL đủ để có thể đƣợc phát hiện bởi siêu âm. Độ chính xác của siêu âm phụ thuộc nhiều vào ngƣời làm siêu âm. 4.3. X quang không chuẩn bị Đối với chấn thƣơng bụng kín, X-quang có giá trị hạn chế. Các tổn thƣơng có thể đƣợc phát hiện qua X-quang: vỡ cơ hoành (vòm hoành mất liên tục, tràn dịch màng phổi, dạ dày hay ruột nằm trong lồng ngực), vỡ ruột (liềm hơi dƣới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xƣơng chậu)… Đối với vết thƣơng thấu bụng, X-quang là chỉ định bắt buộc, nhất là khi vết thƣơng bụng nằm ở vùng trên rốn. Các dấu hiệu bất thƣờng có thể gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm hơi dƣới hoành. 4.4. CT scan: CT scan rất có giá trị trong chẩn đoán tổn thƣơng tạng đặc (gan, lách, thận). CT có thể xác định có máu và hơi trong xoang phúc mạc, thậm chí có thể xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch) 179
  6. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phân độ vỡ gan theo AAST-American association standard of trauma: Độ Tổn thƣơng Mô tả I Tụ m u Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt. Tổn thương Sâu < 1cm nhu mô II Tụ m u Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước < 10cm. Tổn thương Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm. nhu mô III Tụ m u Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước > 10cm. Vỡ khối tụ m u. Tổn thương Sâu: > 3 cm. nhu mô IV Tổn thương Vỡ 25-75% thuỳ. nhu mô Vỡ 1-3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan. V Tổn thương Vỡ > 75% thuỳ. nhu mô Vỡ > 3 tiểu thuỳ Couinaud trong một thuỳ gan. Mạch m u Tổn thương mạch m u chính của gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) VI Mạch m u Dập n t gan 180
  7. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phân độ vỡ lách theo AAST-American association standard of trauma: Độ Tổn thƣơng Mô tả I Tụ m u Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt. Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm. II Tụ m u Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước < 2cm. Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, đang chảy m u nhưng không tổn thương c c mạch m u bè. III Tụ m u Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt. Trong nhu mô: kích thước > 2cm. Tổn thương nhu mô Sâu: > 3 cm, tổn thương c c mạch m u bè. IV Tổn thương nhu mô Vỡ khối m u tụ trong nhu mô, đang chảy m u. Tổn thương mạch m u thuỳ hay rốn l ch. V Tổn thương nhu mô L ch dập n t hay thiếu m u, tổn thương mạch m u rốn l ch. Bảng Phân độ sốc mất máu cấp theo AAST-American association standard of trauma Độ I Độ II Độ III Độ IV Mất máu(mL) < 750 750–1500 1500–2000 >2000 Mất máu (%) < 15% 15–30% 30–40% >40% Mạch 100 >120 >140 Huyết áp Bình thƣờng hoặc Giảm Giảm Giảm (mmHg) tăng Nhiệp thở 14–20 20–30 30–40 >35 Nƣớc tiểu >30 20–30 5–15 Vô niệu (mL/h) 181
  8. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Tri giác Lo lắng Lo lắng Lo lắng và Hoang mang và lơ hoang mang mơ 5. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ 5.1. Chấn thƣơng bụng kín 5.1.1. Theo dõi Chỉ định theo dõi đối với nạn nhân không bị choáng, không có hội chứng mất máu cấp; không có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức là nạn nhân chƣa có chỉ định mổ tức thì). Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh . −Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng. −Thăm trực tràng. −Theo dõi cận lâm sàng: + Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu. + Chụp X quang bụng đứng hoặc chụp X quang bụng tƣ thế nằm nghiêng (Mondor). + Siêu âm nhiều lần và so sánh lần sau với lần trƣớc 5.1.2. Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật trong trƣờng hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lƣợng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn không có kết quả. −Phƣơng pháp vô cảm: gây mê toàn thân. −Chọn đƣờng mổ: đƣờng trắng giữa trên dƣới rốn. −Thăm dò tổn thƣơng: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thƣơng. −Xử trí tổn thƣơng: + Trƣờng hợp trong ổ bụng có máu đỏ tƣơi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò gan- lách để cầm máu tạm thời giảm lƣợng máu chảy ra giúp cho hồi sức có hiệu quả nhanh hơn. Sau đó lấy máu trong ổ bụng ra để có thể cho phép truyền trả lại cho nạn nhân sau khi thăm dò kỹ lƣỡng không bị tổn thƣơng tạng rỗng và đƣờng mật lớn. * Tổn thƣơng gan: + Khâu cầm máu + Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung hoặc gan riêng + Cắt phần gan không điển hình. * Tổn thƣơng lách: + Cắt lách toàn phần hoặc bán phần. 182
  9. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Khâu cầm máu lách bảo tồn. * Tổn thƣơng tụy: + Cắt phần tụy (vùng thân, vùng đuôi tụy). + Nối phục hồi ống tụy chính. * Tổn thƣơng thận: + Cắt thận toàn phần. + Cắt thận bán phần. * Mạch máu mạc treo ruột : + Khâu nối phục hồi lƣu thông. + Cắt đoạn ruột hoại tử tƣơng ứng mạch máu bị tổn thƣơng. * Bàng quang: khâu phục hồi và dẫn lƣu. * Tạng rỗng: + Dạ dày: khâu kín tổn thƣơng. + Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén và khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non và nối ruột phục hồi lƣu thông tiêu hóa. + Ruột già: đƣa tổn thƣơng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Khâu kín tổn thƣơng và làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía trên tổn thƣơng. + Trực tràng: tổn thƣơng trong phúc mạc ít gặp. Đặc biệt trực tràng tổn thƣơng có nhiều phƣơng pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc tạm thời khâu kín và chuyển tuyến trên xử trí lại). 5.2. Vết thƣơng bụng 5.2.1. Các nguyên tắc chung Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thƣơng là bƣớc đầu giúp cho thầy thuốc có phƣơng pháp xử lý đúng đắn. −Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục đích chính là cầm máu, khi thƣơng tổn chảy máu đƣợc loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả. −Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mổ thì sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng thêm. + Đối với bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thƣơng tổn tạng rỗng có thể mổ chậm lại, tuy vậy phải mổ trƣớc 6 giờ kể từ khi bị tai nạn, nếu để chậm quá tình trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ sẽ gặp khó khăn hơn. 183
  10. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Chọn đƣờng mổ: phải chọn đƣờng mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò hết các tổn thƣơng bên trong. Ví dụ: −Lỗ vào ở ngực thấp: chọn đƣờng rạch ngực-bụng. −Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: chọn 2 đƣờng mổ riêng biệt (đƣờng mổ ngực, một đƣờng mổ bụng). 5.2.2. Điều trị thƣơng tổn cụ thể −Lách: tùy theo thƣơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí: + Đứt cuống lách: cắt lách. + Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách. −Gan: tùy theo thƣơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí. + Các đƣờng rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép thƣơng tổn. + Các đƣờng rách phức tạp hay giập nhu mô một phần thì cắt gan không điển hình. −Tụy: + Nhét gạc cầm máu. + Cắt một phần tụy. + Nếu đứt ống tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi. − Mạch máu mạc treo ruột : + Khâu phục hồi lƣu thông máu động mạch mạc treo. + Cắt bỏ phần ruột tƣơng ứng bị thiếu máu. −Dạ dày: khâu vết thƣơng. −Ruột non: tùy tổn thƣơng cụ thể để xử trí + Khâu lỗ thủng + Cắt xén và khâu lỗ thủng. + Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lƣu thông tiêu hóa. − Ruột già: thƣờng là khâu lại lỗ thủng và đƣa đoạn ruột phía trên làm hậu môn tạm. Ngoài ra còn thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên nhƣng phải bảo đảm nguyên tắc. 184
  11. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y HẸP MÔN VỊ MỤC TIÊU: 1. Nêu cơ chế bệnh sinh của hẹp môn vị 2. Nguyên nhân gây hẹp môn vị 3. Trình bày triệu chứng hẹp môn vị 4. Nguyên tắc điều trị hẹp môn vị NỘI DUNG: 1. Đại cƣơng: Hẹp môn vị là một biến chứng của nhiều nguyên nhân nhƣng hay gặp nhất là do loét dạ dày - tá tràng do ung thƣ vùng hang vị, môn vị. Hẹp môn vị là bệnh có triệu chứng khá điển hình, nhƣng khi có triệu chứng điển hình thƣờng đã ở giai đoạn muộn. Hẹp môn vị tiến triển dần dần đi tới hẹp hoàn toàn, ngày nay trong y học có nhiều tiến bộ, có nhiều phƣơng tiện phát hiện sớm những tổn thƣơng gây nên hẹp môn vị điều trị kịp thời có kết quả cao. 2. Nguyên nhân gây hẹp môn vị: Những nguyên nhân chính - Do loét dạ dày - tá tràng: thƣờng là ổ loét ở môn vị, tiền môn vị, tá tràng - Do ung thƣ dạ dày: Hang vị, tiền môn vị - Do nguyên nhân viêm nhiễm, co thắt môn vị gây nên hẹp môn vị nhƣng những nguyên nhân có tính chất tạm thời điều trị nội khoa có thể khỏi hoàn toàn. 3. Chẩn đoán xác định: Hẹp môn vị thƣờng đƣợc tiến triển tuần tự qua 3 giai đoạn nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị kịp thời.Mới đầu các triệu chứng xuất hiện đột ngột,từng đợt,rồi mất đi cũng đột ngột dƣới tác dụng của điều trị nội khoa.Về sau,xuất hiện thƣờng xuyên và tăng dần 3.1.Tiền sử:  Chẩn đoán và điều trị loét DD-TT nhiều năm nhƣng không triệt để hoặc không điều trị  Các đợt đau tăng lên không đáp ứng với thuốc điều trị 3.2.Giai đoạn đầu: 3.2.1 Lâm sàng Cơ năng : nghèo nàn  Đau bụng: trên rốn, sau ăn, đau tăng dần. 185
  12. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Nôn: có khi có, có khi không, thƣờng là cảm giác đầy bụng chậm tiêu hay buồn nôn.  Toàn thân và thực thể : ít thay đổi  Điều trị nội khoa có thể giảm hẳn các triệu chứng nhƣng sẽ xuất hiện lại nếu điều trị không triệt để.  Ở giai đoạn này,các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu,chẩn đoán phải dựa vào nội soi dạ dày. 3.2.2. Cận lâm sàng -Xét nghiệm làm đƣợc ngay : CTM ,điện giải đồ chƣa có rối loạn -Chẩn đoán hình ảnh :  Nội soi dạ dày: DD ứ đọng nhẹ, phù nề vùng môn vị, lỗ môn vị co thắt, đƣa ống soi hơi khó nhƣng vẫn qua đƣợc. Có thể thấy h/ảnh ổ loét tiến triển, bờ gồ cao, đáy khoét sâu,niêm mạc nề đỏ. Sinh thiết gửi GPB khi nghi ngờ tổn thƣơng ung thƣ.  XQ : chụp DD có thuốc cản quang,chụp hàng loạt,tƣ thế đứng. Hình ảnh cơ bản và sớm nhất là hiện tƣợng tăng sóng nhu động, xuất hiện từng đợt. DD co bóp nhiều hơn và mạnh hơn. Dấu hiệu ứ đọng nhẹ :thuốc qua môn vị chậm. 3.3.Giai đoạn tiến triển 3.3.1.Lâm sàng:  Cơ năng : Đau bụng muộn sau ăn 2-3h, lúc đầu đau từng cơn,cuộn bụng, sau đó các cơn đau liên tiếp nhau. Đau làm BN ko dám ăn. Nôn: nôn ngày càng nhiều, nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày màu xanh đen, nôn ra thức ăn mới lẫn cũ. Nôn đƣợc thì BN đỡ đau,có khi đau quá BN tự móc họng cho nôn.  Toàn thân: Da xanh,ngƣời gầy,da khô,mất nƣớc. BN gầy sút nhanh, đái ít, táo bón  Thực thể : Óc ách lúc đói: Là dấu hiệu có giá trị , gặp thƣờng xuyên. Lúc đói (thƣờng buổi sáng chƣa ăn gì ) lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách. Biểu hiện có ứ đọng nƣớc dạ dày. Dấu hiệu sóng nhu động: Xuất hiện tự nhiên hay sau khi kích thích(búng nhẹ lên thành bụng). Sóng bắt đầu từ dƣới sƣờn T chuyển dần về phía P, vùng môn vị, đôi khi nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc một sóng nhu động, xuất hiện từng đợt. Dấu hiệu Bouveret: đặt lòng bàn tay lên trên rốn sẽ thấy căng lên từng lúc Bụng lõm lòng thuyền :Trên rốn phồng, dƣới rốn lép kẹp. 3.3.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm cơ bản : CTM có cô đặt máu, Hct tăng, có thể có rối loạn điện giải 186
  13. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Chẩn đoán hình ảnh:  XQ: Chụp dạ dày cản quang hàng loạt, tƣ thế đứng. H/ảnh tuyết rơi: do baryt rơi từ từ qua lớp nƣớc ứ đọng. DD giãn to, đáy sa thấp, giảm nhu động, tạo hình chậu 3 mức: baryt-dịch-hơi. Sóng nhu động: nhiều và mạnh chứng tỏ cơ dạ dày còn tốt. Xen kẽ có đợt DD ì ra ko co bóp, thuốc cản quang xuốngTT rất ít hoặc ko xuống. Ứ đọng trong DD: sau 6-12h chụp lại,thuốc vẫn trong DD khá nhiều  Nội soi (cần phải bơm rửa DD trƣớc khi soi): DD ứ đọng , nhiều dịch nâu có cặn thức ăn. DD giãn, hang môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ, đƣa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống. H/ảnh ổ loét có thể thấy ở trƣớc môn vị, ngay môn vị, hay hành tá tràng, niêm mạc nề đỏ. Nếu loét sau hành tá tràng hay ở D2, ống soi qua lỗ môn vị mở rộng, hành tá tràng giãn rồi mới đến chỗ chít hẹp. 3.4.Giai đoạn cuối: Trệu chứng điển hình, chẩn đoán dễ dàng 3.4.1.Lâm sàng :  Cơ năng :Đau bụng: liên tục,nhẹ hơn 2 gđ trên, có khi ko đau hay chỉ đau ít. Nôn: ít hơn, nhƣng mỗi lần nôn, ra rất nhiều nƣớc ứ đọng và thức ăn những bữa trƣớc. Chất nôn có mùi thối; thƣờng móc họng cho nôn.  Toàn thân : suy sụp rõ, mất nƣớc, gầy còm, mặt hốc hác, da nhăn nheo. Dấu hiệu nhiễm độc kinh niên : lơ mơ ( ure huyết cao ), co giật (hạ Ca máu).  Thực thể : DD giãn to, xuống tới mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng. Bụng chƣớng toàn bộ, lắc óc ách lúc đói. DD mất trƣơng lực, ko còn co bóp dù kích thích. 3.4.2.Cận lâm sàng  Xét nghiệm cơ bản : Cô đặc máu, rối loạn điện giải nặng, kiềm chuyển hóa.  Chẩn đoán hình ảnh: XQ :Chụp DD cản quang hàng loạt. Hình ảnh tuyết rơi, DD hình chậu rõ rệt. DD ko còn sóng nhu động hoặc rất yếu ớt. Sau 12-24h chụp vẫn còn baryt trong DD. Nội soi (cần phải bơm rửa DD trƣớc khi soi): DD giãn to, ứ nhiều dịch nâu, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng. Môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko đƣa ống soi qua đƣợc. 4. Chẩn đoán phân biệt: Có một số bệnh có triệu chứng gần tƣơng tự cần phân biệt với: - Co thắt tâm vị: + Đau xƣơng ức + Nuốt nghẹn từng lúc 187
  14. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phân biệt đƣợc phải chụp uống Baryte: có hình ảnh, thực quản dãn to, dƣới chít hẹp hình củ cải. - Hẹp tá tràng: + Hẹp trên bóng vater: triệu chứng giống nhƣ hẹp môn vị + Hẹp dƣới bóng vater: nôn ra dịch mật màu vàng - Hẹp giữa dạ dày: X quang có hình 2 túi, giữa thắt hẹp Dạ dày liệt do thần kinh: dạ dày liệt mất co bóp nôn không thƣờng xuyên, có thể điều trị nội hồi phục đƣợc. 5. Nguyên tắc điều trị: Dù hẹp môn vị do nguyên nhân gì, ở mức độ nào. Dù chỉ định ngoại khoa tuyệt đối cũng phải có thời gian bồi phụ nƣớc, điện giải, năng lƣợng… dựa trên các xét nghiệm để điều chỉnh cho phù hợp, một trong khâu điều trị quan trong không thiếu đƣợc cho các thuốc giảm đau, chống co thắt, rửa hút dạ dày và cho kháng sinh. - Do ung thƣ vùng môn vị, hang vị: cắt dạ dày rộng rãi, lấy hết hạch di căn. Nếu tổn thƣơng lan rộng làm thủ thuật nối vị tràng. - Do loét: + Cắt 2/3 dạ dày là phƣơng pháp triệt để. + Nếu bệnh nhân già yếu suy kiệt, urê huyết cao, phù…nối vị tràng là phẫu thuật nhẹ nhàng để cứu sống bệnh nhân. - Đối với trƣờng hợp bệnh nhân còn quá trẻ, ổ loét non nên thực hiện phƣơng pháp cắt thần kinh X, mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng thông thoát thức ăn tạo điều kiện để ổ loét đƣợc nghỉ ngơi phục hồi. 6. Kết luận: Hẹp môn vị có triệu chứng khá điển hình, khi phát hiện có đủ hội chứng đã ở giai đoạn muộn có nhiều rối loạn toàn thân. Ngày nay có nhiều phƣơng tiện để phát hiện sớm tổn thƣơng ở vùng môn vị, hang vị đặc biệt là nội soi dạ dày. 188
  15. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc dịch tễ học và nguyên nhân 2. Nêu đƣợc các thƣơng tổn giải phẫu bệnh 3. Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 4. Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày tá tràng 5. Vai trò của nhiễm Helicobacter pylori trong bệnh loét dạ dày-tá tràng Thủng do loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu thƣờng gặpthứ 2 trong cấp cứu ngoại khoa vùng bụng sau viêm ruột thừa. Thủng loét dạ dày – tá tràng cần đƣợc chẩn đoán sớm và can thiệp cấp cứu kịp thời nhằm cứu sống ngƣời bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ. Mặt khác việc nắm nguyên tắc và chọn lựa một phƣơng pháp điều trị thích hợp sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ loét tái phát và tỷ lệ can thiệp phẫu thuật lại. I. Dịch tễ học - Nguyên nhân A. Dịch tễ học 1. Tần xuất Việc ra đời của các thuốc kháng tiết vào đầu những năm 70 ( nhóm kháng thụ thể - H2 ) và đầu những năm 80 ( nhóm ức chế bơm proton ) và cùng với việc phát hiện ra vi khuẩn Helicobacter pylori ( H. pylori), vi khuẩn này có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học loét dạ dày – tá tràng. Trong bối cảnh đó, điều trị nội khoa càng có thêm cơ sở vững chắc và điều trị ngoại khoa bệnh loét ngày càng thu hẹp dần chỉ định. Tuy nhiên điều trị ngoại khoa vẫn còn giữ một vai trò nhất định trong từng trƣờng hợp cụ thể, nhất là trong xử trí các trƣờng hợp loét đã có biến chứng nhƣ chảy máu, thủng và hẹp môn vị. Trong các biến chứng, thủng ổ loét dạ dày tá tràng hiện nay chiếm tỷ lệ 5 – 10 %. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội, theo Đỗ Đức Vân trong 31 năm ( 1960 – 1990) có 2.481 trƣờng hợp thủng loét dạ dày – tá tràng và theo Phan Thanh Minh ( hà Nội – 2000 ), trong 5 năm ( 1995 – 1999 ) tại 3 bệnh viện lớn ở Hà Nội ( Việt Đức, Bạch Mai và Saint Paul ) có 621 trƣờng hợp, trung bình là 120 trƣờng hợp mỗi năm. Tại Bệnh viện nhân dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Anh Dũng trong thời gian 1năm ( 1996 – 1997 ) có 109 trƣờng hợp và Trần Thiện Trung, tịa Bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 năm (1998 – 1999 ) có 170 trƣờng hợp. 189
  16. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2. Giới Ở n ƣớc ngoài, tỷ lệ nam / nữ khoảng 2,5 – 3,1. Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân tỷ lệ nam /nữ là 15/1 trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh ( bệnh viên Saint paul – Hà Nội ) là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 – 1993. 3. Tuổi Thủng do loét có thể xảy ra từ 13 -98 tuổi. Lƣa tuổi thƣờng gặp trong độ tuổi lao động từ 20 – 50 tuổi. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85. 4. Nghề nghiệp Thủng xảy ra trên những bệnh nhân mà nghề nghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc ( công nhân, nông dân, ngƣ dân, bốc vác…). Theo Weir (1960 ), trên 1390 trƣờng hợp, thủng xảy ra cao nhất ở ngƣời làm nghề đánh cá, nông dân và ít hơn một nửa ở những ngƣời làm việc trí óc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân; Trần Thiện Trung chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1 %. 5. Mùa Ở phƣơng tây, triệu chứng loét và tỷ lệ thủng tăng cao ở mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu. Ở Việt Nam, Đỗ Sơn Hà (Viện 103 Hà Nội – 1995 ) gặp 62% trƣờng hợp ở mùa đông – xuân; Nguyễn Cƣờng Thịnh (Viện 108 hà Nội – 1995 ) cũng có nhận định giống nhƣ trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm là 32%. B. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi 1. Vai trò của acid Từ thế kỷ 19, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng. Năm 1910, Schwartz đã viết: “ Không acid, không loét”. Sau đó có rất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời gian ấy đến những năm 1980, quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa cũng nhƣ ngoại khoa loét dạ dày – tá tràng. Acid Chlohydrric ( HCl) đƣợc các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra có tác dụng gây loét. Chế tiết acid là một quá trình oxy hoá và phospgoryl hoá, mỗi ion H+ đƣợc chế tiết kèm ion Cl- và đƣợc thực hiện bằng cơ chế bơm proton liên quan với H+, K+ - ATPase ở màng vi nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành. Trong đó kích 190
  17. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y thích của Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X lên việc chế tiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau. 2. Vai trò của nhiễm Helicobacter pylori Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu ngƣời Úc là Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori. Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, tỉ lệ nhiễm H. pylori là 95 – 100% trong loét tá tràng và 75 – 85% trong loét dạ dày. Tỷ lệ này là 39 – 85% trong biến chứng chảy máu và là 80 – 96% trong thủng do loét DD – TT. Trong đó H. pylori giữ vai trò nguyên nhân chính làm lệch lạc mối cân bằng hằng định nội môi giữa somatostatin/ gastrin/ acid. Theo quan điểm về bệnh sinh, loét là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét: H. pylori-acid và một bên là hệ thống bảo vệ. Sự phát hiện ra vi khuẩn này đƣợc coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị hiện đại: Điều trị tiệt trừ H. pylori là việc làm cần thiết và trở thành nguyên tắc trên những bệnh nhân loét DD – TT và các trƣờng hợp biến chứng có nhiễm H. pylori. Điều trị tiệt trừ H. pylori thành công không những chữa khỏi bệnh loét mà còn ngăn ngừa và làm giảm đến mức thấp nhất tỉ lệ loét tái phát. Sau điều trị tiệt trừ H. pylori thành công, theo Tygat (1995 – 1996), loét DD – TT tái phát từ trên 50 – 60% giảm xuống còn 2%/ năm. Labenz (1996), loét tá tràng tái phát là 87% sẽ giảm xuống 5% sau 2 năm, hơn nữa tỉ lệ loét có biến chứng từ 33,6% giảm xuống còn 0,4%. a. Vai trò của nhiễm H. pylori trong loét t tràng H. pylori làm giảm sự kiểm soát ức chế trung gian của somatostatin dẫn đến sự gia tăng nồng độ gastrin trong máu, kích thích tế bào thành tăng chế tiết acid. Sự tăng cao acid ỏ dạ dày dẫn đến tăng lƣu lƣợng acid ở tá tràng và cùng với hiện tƣợng chuyển sản niêm mạc dạ dày, do đó H. pylori có thể sống và phát triển cũng nhƣ gây nên sự huỷ hoại niêm mạc tại chổ. Do tăng lƣu lƣợng acid ở tá tràng phối hợp với sự huỷ hoại niêm mạc do độc tố của H. pylori dẫn đến hậu quả loét. Vì vậy, điều trị tiệt trừ H. pylori nhằm cùng lúc đạt đƣợc hai hiệu quả: (1) giảm nồng độ gastrin trong máu, do đó giảm chế tiết acid dạ dày và (2) loại bỏ độc tố của vi khuẩn gây huỷ hoại niêm mạc. Cả hai vấn đề trên, giảm chế tiết acid dạ dày và loại bỏ độc tố vi khuẩn đều nhằm ngăn ngừa quá trình dẫn đến việc hình thành loét. b. Vai trò của nhiễm H. pylori trong loét dạ dày Nếu nhƣ trong loét tá tràng gặp viêm dạ dày ƣu thế ở hang vị (Type B) thì trong loét dạ dày là viêm toàn bộ dạ dày mạn tính (Type AB), thƣờng kèm theo hiện tƣợng viêm teo 191
  18. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y niêm mạc và chuyển sản ruột dẫn đến hậu quả làm giảm chế tiết acid ở dạ dày. Ở bệnh nhân loét tá tràng có sự gia tăng tƣơng đối hay tuyệt đối chế tiết acid dạ dày, ngƣợc lại trong loét dạ dày sự suy yếu sức đề kháng của niêm mạc là quan trọng. Sự suy yếu này còn là do tác động trực tiếp từ các độc tố của H. pylori hoặc gián tiếp từ hậu quả của đáp ứng miễn dịch. Hiện tƣợng viêm teo niêm mạc dẫn đến hậu quả là loét dạ dày hoặc ung thƣ dạ dày. Vì vậy, điều trị tiệt trừ H. pylori ngoài việc loại bỏ độc tố của vi khuẩn còn còn giúp phục hồi trở lại của niêm mạc dạ dày đƣợc cải thiện và khả năng phục hồi lại của niêm mạc sau điều trị tiệt trừ H. pylori thành công sẽ giúp loại trừ đƣợc khuynh tự nhiên là loét tái phát. 3. Vai trò của Aspirin và NSAIDs Nhiễm H. pylori và sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và hoặc là Aspirin là hai nguyên nhân chính của loét DD – TT. Nguyên nhân loét do việc sử dụng NSAIDs/ Aspirin chiếm tỉ lệ 15 – 20% và có thể có nguy cơ gây ra biến chứng nhƣ chảy máu và thủng. Dùng Corticoides trên những bệnh nhân loét có thể làm chậm quá trình lành sẹo và diễn tiến có thể làm nặng thêm thƣơng tổn loét đƣa đến các biến chứng (Thie’fin 1996). 4. Các yếu tố nguyên nhân khác Vai trò của rƣợu và thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O, các bệnh kết hợp… đƣợc xem nhƣ là những yếu tố nguy cơ. Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn nhƣ tăng tiết do u gastrinoma trong hội chứng Zollinger-Ellison, loét cấp tính Curling sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thƣơng nặng… Có thể gây nên loét và biến chứng. II. Giải phẫu bệnh A. Lỗ thủng 1. Đặc điểm Loét đƣợc định nghĩa là tổn thƣơng của lớp nêm mạc, xuyên qua lớp niêm đến lớp cơ. Thủng ổ loét là khi thƣơng tổn loét ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc. Thủng hầu nhƣ là chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên nền một ổ loét xơ chai. Đỗ Đức Vân, trên 2841 trƣờng hợp, thủng ổ loét non là 26%và ổ loét xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung, trên 115 trƣờng hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72%. Về mô bệnh học, thủng ổ loét chủ yếu là mãn tính. Về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để căn cứ vào thủng ổ loét cấp hay mạn ( nếu thời gian < 3 tháng là cấp tính và > 3 tháng là mạn tính ). Tuy nhiên trong trƣờng hợp thủng ổ loét 192
  19. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y “câm” ( bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đƣa bệnh nhân tới nhập viện ) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học. 2. Vị trí Loét tá tràng có tần xuất nhiều hơn loét dạ dày từ 3 – 4 lần. Vì vậy, trong biến chứng thủng do loét, thủng tá tràng gặp nhiều hơn thủng dạ dày. Theo Trần Thiện Trung trên 115 trƣờng hợp, thủng ỏ loét tá tràng là 96,5% và ở dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cƣờng Thịnh trên 163 trƣờng hợp, thủng tá tràng là 90,8%, ở dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%. Trong đa số các trƣờng hợp, vị trí ổ loét đƣợc xác định rõ ràng trong khi mổ nhờ tĩnh mạch Mayo trƣớc môn vị, cơ môn vị…Tuy nhiên trong một số ít các trƣờng hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí. Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trƣớc tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc mạc, rất hiếm khi thủng ở mặt sau và nếu ở tá tràng thƣờng dính ở các tạng lân cận và kèm theo biến chứng chảy máu hoặc thủng vào sau phúc mạc cho dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối. Trong trƣờng hợp ổ loét đối nhau ( Kissing Ulcer ), theo Trần Thiện Trung là 3,52 % và theo Debas và Mulvihill chiếm tỷ lệ từ 5 – 10% trƣờng hợp. Loét đối nhau có thể gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu hoặc sau khi bệnh nhân đã đƣợc mổ khâu thủng ( mặt trƣớc ), chảy máu từ ổ loét ( mặt sau ) xuất hiện 3 – 5 ngày sau trong thời gian hậu phẫu. Nếu không phát hiện và xử trí mổ lại kịp thời thì tử vong trong trƣờng hợp loét đối nhau gần 50%. 3. Kích thƣớc lỗ thủng Kích thƣớc lỗ thủng thay đổi tuỳ theo vị trí. Ở tá tràng lỗ thủng có kích thƣớc thƣờng nhỏ hơn 1cm, trong khi đó ở dạ dày thƣờng to có khi từ 2 – 2,5 cm hay hơn. Trong trƣờng hợp thủng ở dạ dày, cần phân biệt lành tính hay ác tính. Ổ loét ác tính thƣờng có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào mô bệnh học để chẩn đoán xác định. 4. Bờ lỗ thủng Trong trƣờng hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thƣờng rắn và sƣợng, khi khâu nếu không cắt bỏ xung quanh bờ ổ loét và hoặc là không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục. Trƣờng hợp loét non mềm mại thì khâu lại dễ dàng. B. Tình trạng ổ bụng 193
  20. Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày – tá tràng tràn vào xoang bụng và trong những giờ đâu gây viêm phúc mạc hoá học. Lúc này dịch trong xoang bụng vô trùng, phúc mạc bị kích thích do acid của dịch vị. Rất khó xác định thƣòi gian là bao lâu để viêm phúc mạc hoá học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chƣa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, không mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có cả thức ăn nát vụn nhƣ hạt cơm, rau, giá…chƣa tiêu hoá hết. Về sau dịch trong xoang bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hoá học trửo thành viêm phúc mạc vi khuẩn và thành mủ. Khi bệnh nhân đến muộn, ổ bụng sẽ có rất nhiều màng giả dính vào các tạng lân cận trên và dƣới gan, giữa các quai ruột và nhiều nhất là tại chỗ thủng. Thời gian để viêm phúc mạc hoá học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn, có thể trên 12 h hoặc 18 – 24 h sau khi thủng. III. Triệu chứng lâm sàng Trong hầu hết các trƣờng hợp, chẩn đoán thủng dạ dày – tá tràng không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau: A. Cơ năng 1. Đau bụng dữ dội và đột ngột Có thể vài ngày, vài giờ trƣớc khi thủng, bệnh nhân đau bụng lâm râm, nhƣng thƣờng thì đau xảy ra đột ngột dữ dội. Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ hay đang nằm ngủ. Tƣờng bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau. Lúc đầu đau ở vùng thƣợng vị sau đó đau lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng có giá trị gặp trong 100% trƣờng hợp và là lý do đƣa bệnh nhân đến bệnh viện. 2. Nôn Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì thƣờng gặp trong trƣờng hợp ổ loét đối nhau. 3. Bí trung đại tiện Gặp trong 85% trƣờng hợp, thƣờng gặp ở giai đoạn bệnh nhân đến muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ khi viêm phúc mạc gây liệt ruột. B. Thực thể 1. Nhìn 194
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
3=>0