Bài giảng Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: Tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:47

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: Tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo trình bày các nội dung chính sau: Suy tim cấp – một bệnh toàn thân nặng và phức tạp; Phân loại suy tim cấp; Siêu âm tim và Xquang tim phổi thẳng;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: Tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo

Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo Challenges in Acute Heart Failure Clinical Management: Optimizing Care Despite Incomplete Evidence and Imperfect Drugs PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Phó viện trưởng Trưởng đơn nguyên Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Việt Nam
Suy tim cấp – một bệnh toàn thân nặng và phức tạp  Hủy hoại nội tạng là nguyên nhân chính gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời.  Chưa hiểu rõ về quá trình gây tổn thương nội tạng và tiến triển của bệnh.  Kinh điển coi là tình trạng quá tải do tăng giữ muối và nước ở thận.  Nhiều bằng chứng cho thấy trong suy tim cấp (STC) không chỉ có sự giữ nước đơn thuần mà còn có sự phân bố lại nước giữa các khu vực trong cơ thể. Eur J Heart Fail. 2008 Feb; 10(2):165-9.
Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008)  1- Suy tim sung huyết cấp mất bù: đợt cấp của suy tim mạn tính, phù ngoại biên (dần dần) và khó thở (thường có).  2- STC do THA: HATT tăng đột ngột, phù phổi cấp, ứ huyết phổi, nhịp tim nhanh, EF bảo tồn, tỷ lệ tử vong thấp.  3- STC có phù phổi: suy hô hấp, thở nhanh, khó thở, phổi có ran ẩm, SaO2
Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008)  4- Sốc tim: nguy cơ tử vong cao, thiếu máu tạng, thiểu niệu/vô niệu, HATT
Thực tiễn lâm sàng  Các khuyến cáo lâm sàng hiện nay về suy tim thường tập trung vào suy tim mạn tính hơn là cấp tính mặc dù tử suất và chi phí điều trị STC rất cao.  Không có nhiều bằng chứng và các đánh giá, phân tích gộp về xử trí và điều trị STC.  Làm thế nào để người thày thuốc phân tích, đánh giá và xử trí tốt nhất STC trong khi các bằng chứng lâm sàng chưa đầy đủ và thuốc điều trị chưa hoàn hảo. Crit Pathw Cardiol. 2015 Mar; 14(1): 12–24.
Các vấn đề cần thảo luận  Chẩn đoán phân biệt và phân tầng nguy cơ  Lựa chọn và thiết lập cách thức xử trí ban đầu  Đánh giá, theo dõi, điều trị trong quá trình bệnh nhân nằm viện  Xuất viện và điều trị ngoại trú
Case lâm sàng 1 Tuổi: 69 tuổi Giới: Nam. Vào viện: 25/9/2017 Lí do vào viện: khó thở Tiền sử: Rung nhĩ – Nhồi máu não – Suy thận cách 8 năm, điều trị sintrom ¼ viên/ngày Stent graft ĐMC cách 4 tháng. Chụp ĐMV qua da cách 1 tháng: hẹp
Khó thở, ran Yếu ½ ngƣời Lúc vào viện ẩm 2 bên, thở P O2 qua Bệnh sử: sonde, Tim LNHT, 78 Cách vào viện 1 tuần, BN xuất SaO2 ck/ph hiện mệt mỏi, khó thở tăng dần, 94% HA 120/70 ăn uống kém, buồn nôn, không mmHg nôn, chẩn đoán suy tim độ IV  TTT 4/6 ở mỏm vào viện Khám vào viện: - BN tỉnh, mệt - Không buồn nôn - NYHA IV - Phổi RRPN rõ, râles ẩm hai đáy Chức năng thận Creatinin: 210 - Bụng mềm, gan ko to mcmol/l - Phù 2 chi dưới MLCT: 20.34 Tiểu 1500ml/24h ml/ph Tiểu: 1500ml/24h
Điện tâm đồ
Siêu âm tim và Xquang tim phổi thẳng Siêu âm tim: HoHL nhiều do đứt dây chằng lá sau VHL Thành thất T dày Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Hở ba lá nhiều ¾. Diện tích hở VHL 10 cm2 Dd 54 mm Ds 31mm EF 72% ALĐMP 77 mmHg. Màng ngoài tim có dịch
Xét nghiệm lúc vào viện 25/9/2017 CTM Kết quả SHM Kết quả HC 3.45 T/L Ure 8.6 mmol/L Hb 106 g/L Creatinin 210 μmol/L Hct 0.30 L/L AST/ALT 28/17 U/L BC 3.71 G/L Natri 118 mmol/L TC 160 G/L Kali 4.8 mmol/L Đông máu Clo 83 mmol/L PT/INR 2.22 Troponin T 0.046 g/mL APTT b/c 1.71 NT – proBNP 2051 pmol/L (bt:
251 mosmol/L Chẩn đoán:Rung nhĩ, hở hai lá, suy tim, suy thận, hạ natri máu do pha loãng 12
Xử trí bệnh nhân  Thở oxy qua sonde mũi 3 lít/phút  Digoxin 0.5 mg 1 ống (TM).  Furosemide 20 mg 2 ống (TM).  Nitromint 2.6 mg 2 viên/ngày  Lovenox 0.4 mg 2 ống tiêm dưới da/ngày (chia 2 lần)
Xử trí ban đầu: oxy và lợi tiểu (1)  Thở oxy được chỉ định với mọi bệnh nhân STC (không hiệu quả với những bệnh nhân SaO2 > 95%).  Lợi tiểu là thuốc đầu tiên lựa chọn: giảm sự mất cân bằng dịch trong STC và đây là trụ cột của điều trị mặc dù cũng có những e ngại về tác dụng phụ. Am J Cardiol. 2008;101:1151–1156
Xử trí ban đầu: oxy và lợi tiểu (2)  Thông thường dùng lợi tiểu quai: ức chế hoạt động của chất đồng vận Na-K-Cl ở nhánh lên quai Henle, hạn chế sự hấp thu muối và nước.  Trong STC, AHA/ACC khuyến cáo nên dùng lợi tiểu quai theo đường TM (IB) và nên dùng sớm. Đáp ứng: UO > 100mL/h trong 2h đầu. Circulation. 2013 Oct 15; 128(16):e240-327.
Thuốc lợi tiểu: những ý kiến trái chiều  Một số dữ liệu dƣợc động học và dƣợc lực học cho thấy những lợi ích tiềm năng khi truyền lợi tiểu liên tục theo đƣờng TM  Thử nghiệm Diuretic Optimization Strategies Evaluation Trial: không có sự khác biệt về triệu chứng hoặc thay đổi chức năng thận khi so sánh 2 chiến lƣợc điều trị nói trên. N Engl J Med. 2011 Mar 3; 364(9):797-805
Thuốc lợi tiểu: những ý kiến trái chiều...  Không khác biệt về hiệu quả lâm sàng giữa liều cao và liều thấp lợi tiểu.  Một số nghiên cứu thấy liên quan giữa lợi tiểu liều cao và tiên lượng xấu hơn của người bệnh:  ~ 20000 BN dùng furosemide >=160 mg: tử vong trong bệnh viện, số ngày nằm viện, nằm ICU, suy thận nhiều hơn 6300 BN dùng furosemide < 160 mg.  Renal Optimization Strategies Evaluation trial: dopamin hoặc nesiritide liều thấp + lợi tiểu tốt hơn khi dùng lợi tiểu + placebo (COR IIB, LOE B) N Engl J Med. 2011 Mar 3; 364(9):797-805. Cardiology. 2009; 113(1):12-9. JAMA. 2013 Dec 18; 310(23):2533-43. Circulation. 2013 Oct 15; 128(16):e240-327.
Siêu lọc máu (1)  Là phƣơng pháp thay thế cho thuốc lợi tiểu để rút nƣớc ra ngoài cơ thể trong STC.  Giúp thải trừ nƣớc trong huyết tƣơng khi máu đi qua một màng bán thấm có chênh lệch áp lực qua màng.  Có một số lợi thế so với lợi tiểu: dịch rút ra đều đặn từng giờ, hạn chế đƣợc các rối loạn nƣớc và điện giải.  Một nghiên cứu ở bệnh nhân hội chứng tim thận và ứ huyết dai dẳng cho thấy siêu lọc không hơn dùng lợi tiểu bolus. J Am Coll Cardiol. 2012 Jun 12; 59(24):2145-53. Am Coll Cardiol. 2007 Feb 13; 49(6):675-83. Int J Cardiol. 2012 Feb 9; 154(3):246-9. Circulation. 2013 Oct 15; 128(16):e240-327.
Siêu lọc máu (2)  Cần nhiều nghiên cứu lớn hơn để xác định nguy cơ, lợi ích và hiệu quả, chi phí của siêu lọc trong điều trị STC.  ACC/AHA khuyến cáo nếu lợi tiểu không thành công, siêu lọc có thể đƣợc chỉ định cho bệnh nhân:  (a) quá tải thể tích rõ ràng (COR IIb,LOE B)  (b) ứ huyết dai dẳng không đáp ứng với thuốc điều trị (COR IIb, LOE C) .  Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng hạn chế, khả năng tiếp cận và giới hạn tài chính có thể ngăn cản việc sử dụng siêu lọc trong chăm sóc BN.
Thuốc giãn mạch nitroglycerin  Nitrodilators như nitroglycerin đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ để điều trị co mạch trong STC.  Nitrat phân hủy tạo ra oxit nitric, trực tiếp hoạt hóa guanylate cyclase ở tế bào cơ trơn mạch máu, làm giãn mạch.  ACC/AHA: nếu HA không tụt, nitroglycerin,nitroprusside, hoặc nesiritide cùng với lợi tiểu sẽ giải quyết hiệu quả mức độ khó thở của BN STC (IIb, LOE A). Circulation. 2013 Oct 15; 128(16):e240-327.