Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn - PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn trình bày các nội dung chính sau: Thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN, những thách thức hiện nay của thế giới, những tồn tại hiện nay trong thực tế VN, những điểm mới trong guideline EASLD 2017.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn - PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa

TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa TP.HCM Tháng 7/2017
NỘI DUNG 1. Thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN 2. Những thách thức hiện nay của thế giới 3. Những tồn tại hiện nay trong thực tế VN 4. Những điểm mới trong guideline EASLD 2017 5. Kết luận
Nhiễm HBV mạn • 240 triệu người trên TG. 1 triệu tử vong hàng năm do suy gan, HCC • VN và các nước châu Á (lưu hành genotype C): diễn biến HCC nhiều hơn. • Chu trình phức tạp, hiện diện trong nhân dạng minichromosome cccDNA, không bị hủy bởi NAs. • Đời sống cccDNA dài. Có nguồn DNA trở vào nhân thành cccDNA • Ghép nhập DNA của HBV vào bộ gen ký chủ và liên quan với HCC ngày càng được chú ý
Thực tế thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN • Hiệu quả: • Khó khăn hay gặp Kiểm soát virus (on-treatment) với thuốc Tuân thủ. BN kém hiểu biết hoạt lực mạnh. Ngừng thuốc và tái phát Cải thiện XG. Bùng phát do ngưng thuốc, Cải thiện chất lượng sống (HR-QOL) do ức chế MD • Về quản lý Tăng cường sự quan tâm của cộng đồng Cải thiện tiếp cận với điều trị hơn Hệ thống quản lý bệnh nhân Phác đồ điều trị quốc gia
Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn 1. Theo dõi BN chưa điều trị: WHO 2015, AAASLD, EASLD • Đồng thuận: chu kỳ 3 tháng (HBeAg dương) hay 6 tháng (HBeAg âm) • Có thải trừ miễn dịch (ALT tăng, Biopsy). ALT có đủ phát hiện thải trừ miễn dịch? Bỏ sót chẩn đoán?
Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn 1. Theo dõi BN chưa điều trị: Đợt bùng phát xen kẻ giá trị ALT bình thường: 44,5% Brunetto 2002: 164 BN HBeAg âm, ALT/tháng x 23 tháng Số lần bùng phát mỗi năm: Tăng ALT kéo dài nhưng không bùng phát: 36% •
Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn 2. Tuổi nào bắt đầu có thải trừ miễn dịch? KIỆT QUỆ MIỄN DỊCH do quá tải kháng nguyên ở người nhiễm HBV mạn? • >30 (WHO 2015, EASLD 2017): xem xét điều trị. • Thực tế: Trẻ em cũng có VG hoạt tính. Có phản ứng MD với KN HBV • Thực nghiệm: có đáp ứng MD tế bào với các kháng nguyên HBV Có tồn tại song song yếu tố ức chế và yếu tố kích hoạt thải trừ MD
Các nghiên cứu từ năm 2000 đến nay đã cho biết: • Đáp ứng MD lympho T đặc hiệu có thể diễn ra không kèm phản ứng tăng ALT (Maini MK. 2000, Stabenow D. 2010) • Đợt viêm gan bùng phát liên quan với các chemokin và phản ứng của TB viêm gan không đặc hiệu (Dunn C. 2007) • (Bertoletti A. 2014) • Có thâm nhiễm bạch cầu hạt, monocyte và các lympho T không đặc hiệu ở gan trong đợt viêm gan bùng phát (Bertoletti A. 2014)  NON- INFLAMATORY VS INFLAMMATORY PHASES Bertoletti A. et al,. Age-dependent immune events during HBV infection from birth to adulthood: an alternative interpretation Frontiers in Immumology 2014, vol 15, Article 441
Phân biệt Immunotolerant (IT) với Active Hepatitis (CHB e+) và Immunocontrol (IC) với Active Hepatitis (CHBe-)? • Phân biệt AC và IC ở BN HBeAg (-): qHBsAg
Phân biệt Immunotolerant (IT) với Active Hepatitis (CHB e+) và Immunocontrol (IC) với Active Hepatitis (CHBe-)? • Phân biệt AC và IC ở BN HBeAg (-): qHBsAg
Thách thức Trong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn 3. Ngưng NAs hay điều trị kéo dài? Điều trị kéo dài: An toàn, tránh tái hoạt virus Ngưng: kích hoạt phản ứng miễn dịch  mất HBsAg cao hơn. LƯU Ý: Chuyển HT HBeAg: HBeAg chuyển âm, antiHBe chuyển dương + HBVDNA âm ĐỒNG THUẬN: Cần theo dõi được BN sau ngưng thuốc và KHÔNG CÓ XƠ GAN BN HBeAg (-): tái phát cao (>90% sau 48W) (Chan 2015) 4. Dấu ấn theo dõi đáp ứng điều trị: • HBVDNA, HBeAg và AntiHBe • Các dấu ấn mới
Thách thức Trong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn Dấu ấn DỰ BÁO ĐÁP ỨNG: HBcrAg, qHBeAg và HBVDNA • Dự báo đáp ứng: qHBsAg sau điều trị 3 tháng: • PEG-IFN: Giảm >2 logIU/ml (BN HBeAg dương) Có giảm qHBsAg (BN HBeAg âm) • NAs/PEG: giảm qHBeAg (định lượng) • HBV RNA: nhạy và kịp thời hơn HBVDNA (sản phẩm trực tiếp của sao chép, tốt hơn HBsAg có khi không liên quan đến sao chép) • HBVcrAg: phản ánh sao chép protein core, theo dõi phản ứng sao chép, đánh giá đáp ứng với thuốc mới
Cần dấu ấn mới: ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ • HBVDNA: chỉ có giá trị đánh giá kháng thuốc • Chuyển huyết thanh HBeAg: chậm • Mất HBsAg: hiếm và rất muộn (cả NAs và PEG-IFN). Điều trị NAs HBV DNA ÂM Mất HBeAg HBeAg (-)/AntiHBe(+) Dấu ấn đánh giá đáp ứng sau mất HBVDNA BN HBeAg dương qHBsAg, qHBeAg BN HBeAg âm HBVcrAg (core related antigen) HBV RNA
Jaroszewicz J et al,. J.Hepatol 2010;52:514-522 Brunetto MR,.et al Gastroenterol 2010;139(2):483-90 Brower WP. et al,. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(10)1481-1489 e5
HBcrAg (Hepatitis B core-related Antigen) Dấu ấn thể hiện tính phản ứng với 3 kháng nguyên protein: Có chung đoạn Có tương quan tốt giữa HBcrAg và cccDNA 1, 2, 3 149 a amin BN chưa điều trị 2 BN đang điều trị NAs3 Conberg M et al,. J Hepatol 2016 Tong S, Revill P. J Hepatol 2016; 64: S4-16 1. Maasoumy B et al,. Clin Microbiol Infect 2015;21:606 e1-10 2. Wong DK et al,. J Clin Microbiol 2007;45:3942-7. 3. Suzuki F et al,. J Med Virol 2009;81:27-33
Chẩn đoán nhiễm HBV không hoạt tính với kết hợp HBVDNA với qHBsAg hay HBcrAg HBsAg ≤3.21logIU/ml+HBVDNA ≤2000IU/ml Giá trị chẩn đoán IC khác nhau theo genotype HBsAg ≤3.21logIU/ml HBsAg ≤3.21logIU/ml+HBVDNA ≤2000IU/ml HBcrAg
HBV RNA giảm nhanh ở Bn có đáp ứng điều trị PEG-IFN α2a (40KD) Lam A. et al,. AASLD 2015 Van Bommel F. et al,. AASLD 2015
Thách thức Trong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn 5. Phối hợp thuốc nhóm NAs: TDF+ETV/LAM, TDF + Emtricitabine (Viên COMBO)? • Lợi: Tải lượng virus cao. Giảm HBVDNA chậm: hạn chế kháng thuốc • Hại: Ở BN giảm HBVDNA chậm do không tuân thủ: nguy cơ đa kháng • Tăng độc tính (dùng dài ngày) Chú ý: Emtricitabine: hàng rào kháng thấp  trung bình Thận trọng khi dùng phối hợp: Giáo dục tuân thủ. Tham vấn chi phí thuốc kéo dài Nguy cơ đa kháng (thuốc không đủ hàm lượng, tuân thủ kém)
Thách thức Trong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn 6. Tác dụng phụ do NAs kéo dài: Giảm chức năng thận Toan lactic Loãng xương, …