Bài giảng Nội bệnh lý 3: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Nội bệnh lý 3 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung kiến thức về: rối loạn đông máu bẩm sinh và mắc phải; thiếu máu tán huyết; bệnh bạch cầu; bạch cầu mãn; suy tủy xương; thiếu máu dinh dưỡng; lymphoma; tai biến truyền máu;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Nội bệnh lý 3: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƢƠNG 8 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BẨM SINH VÀ MẮC PHẢI 8.1. Thông tin chung 8.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, hội chứng, điều trị bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh và mắc phải. 8.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày đƣợc cơ sở di truyền của bệnh hemophilia. 2. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán bệnh. 3. Trình bày đƣợc các thể bệnh, các phƣơng pháp điều trị, chăm sóc bệnh nhân hemophilia. 8.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng những kiến thức đã học để điều trị bệnh lý hemophilia. 8.1.4. Tài liệu giảng dạy 8.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý III, Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2017 8.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học. 2. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 3. Trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh, Bệnh học nội khoa , Nhà xuất bản Y học 8.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 8.2. Nội dung chính 8.2.1. Một số khái niệm về bệnh 101
8.2.1.1. Bệnh ƣa chảy máu (chảy máu khó cầm) Máu phải luôn ở trạng thái lỏng để có thể lƣu thông trong lòng mạch. Tuy nhiên khi mạch máu bị tổn thƣơng, máu có thể đông lại để bít lỗ thủng. Máu có thể đông đƣợc là nhờ một hệ thống các yếu tố đông máu. Những yếu tố này có sẵn trong máu ở dạng chƣa hoạt hoá và sẽ hoạt hoá khi tiếp xúc với các yếu tố tổ chức hoặc yếu tố khác với nội mạc mạch máu. Máu đông tức là máu chuyển từ trạng thái lỏng thành trạng thái rắn, do tạo thành các sợi fibrin, các sợi này ―ôm‖ các thành phần hữu hình tạo nên cục máu. Fibrin đƣợc hình thành nhờ một loạt phản ứng dây chuyền thông qua giai đoạn hình thành thromboplastin. Có hai con đƣờng tạo thành thromboplastin là đƣờng nội sinh và đƣờng ngoại sinh, cả hai con đƣờng đều quan trọng và bổ sung cho nhau để máu có thể đông kịp thời khi cần thiết. Con đƣờng tạo thromboplastin nội sinh bắt đầu từ việc hoạt hoá yếu tố XII khi yếu tố này tiếp xúc với thành phần khác với nội mạc mạch máu, gọi là yếu tố tiếp xúc. Yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố XI cùng tham gia vào con đƣờng này (sơ đồ 1). Hemophilia là bệnh rối loạn đông máu di truyền gây ra do giảm, hoặc bất thƣờng các yếu tố tạo thành thromboplastin nội sinh. 8.2.1.2. Bệnh di truyền Hoạt tính các yếu tố VIII, yếu tố IX, XI giảm là do cơ thể tổng hợp ra các yếu tố này không bình thƣờng. Tế bào tổng hợp yếu tố đông máu dựa trên thông tin là các gen. Gen bất thƣờng (bị đột biến) sẽ tạo ra yếu tố bất thƣờng. Gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố VIII, và gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố IX nằm trên nhiễm sắc thể (NST) X. Phụ nữ có hai NST X do vậy bệnh chỉ xuất hiện khi cả hai NST đều mang gen bệnh, trƣờng hợp này rất hiếm. Nam giới chỉ có một NST X nên sẽ mắc bệnh nếu mang gen bệnh. Nhƣ vậy đây là bệnh di truyền lặn, liên kết giới tính. Bệnh xuất hiện ở con trai nhƣng ngƣời truyền gen bệnh là mẹ. Trƣờng hợp mẹ mang gen bệnh sẽ không có biểu hiện lâm sàng chảy máu nhƣng do tế bào mang một NST X bình thƣờng và một NST X bệnh cho nên nếu bố là ngƣời bình thƣờng thì khi sinh con sẽ có theo xác suất là một nửa con trai mang bệnh, một nửa bình thƣờng, một nửa con gái mang gen bệnh nhƣ mẹ còn một nửa con gái bình thƣờng. Trƣờng hợp bố mang gen và mắc bệnh, mẹ bình thƣờng thì tất cả con trai sinh ra sẽ không bị bệnh hemophilia (vì con trai không nhận NST X từ bố) nhƣng tất cả những ngƣời con gái sẽ là ngƣời mang gen bệnh (vì con gái nhận một NST X từ bố). Trƣờng hợp bố mắc bệnh và mẹ mang gen bệnh có thể sinh ra con gái mắc bệnh hemophilia. Ngoài ra có một số trƣờng hợp không phát hiện yếu 102
tố di truyền, có thể gen bị đột biến trong quá trình hình thành giao tử. Hiện tƣợng này chiếm khoảng một phần ba các trƣờng hợp hemophilia. Gen chỉ đạo tổng hợp yếu tố XI nằm trên NST thƣờng, bệnh di truyền không liên quan đến giới. 8.2.1.3. Các thể bệnh hemophilia Căn cứ yếu tố bị thiếu hụt, ngƣời ta chia ra: - Hemophilia A: thiếu yếu tố VIII (chiếm gần 85% các trƣờng hợp (5000 trẻ trai sinh ra có 1 trẻ mắc bệnh). - Hemophilia B: thiếu yếu tố IX (chiếm gần 14% các trƣờng hợp (khoảng 1/30000 trẻ trai). - Hemophilia C: thiếu yếu tố XI. Còn gọi là bệnh Rosenthal biểu hiện thƣờng nhẹ và chiếm khoảng 1%. Tỷ lệ mắc bệnh: qua các điều tra, tỷ lệ gần giống nhau ở các vùng, các nƣớc, tỷ lệ là 30 đến 80 ngƣời trên 1 triệu dân. Ở Việt Nam, ƣớc tính có khoảng 5000 ngƣời bệnh nhƣng chỉ mới phát hiện và điều trị khoảng 30%. Tại Viện Huyết học - Truyền máu hiện quản lý hơn 1000 bệnh nhân ở các địa phƣơng khác nhau, trong đó 82,5% là hemophilia A, 17,5% là hemophilia B. 8.2.2. Triệu chứng lâm sàng Gặp ở nam giới 103
Chảy máu khó cầm là biểu hiện của bệnh. Đặc điểm là chảy máu khó cầm ở nhiều bộ phận của cơ thể: Các hình thức chảy máu: + Máu chảy khó cầm ở vết thƣơng: đứt tay, chân, nhổ răng, bầm tụ máu khi bị ngã, thƣờng gặp khi trẻ mới tập đi. + Khối máu tụ ở khớp, ở cơ. + Chảy máu ở niêm mạc: đái máu, đi ngoài ra máu, chảy máu chân răng, chảy máu mũi. + Tính lặp lại: thƣờng chảy máu lần sau xuất hiện ở vị trí chảy máu lần trƣớc. Mức độ chảy máu, độ tuổi bắt đầu xuất hiện tùy theo mức độ bệnh gọi là thể nặng nhẹ. Vị trí chảy máu: + Nhiều nhất là tụ máu khớp (70 - 80%) trong đó khớp gối là hay gặp nhất (50 - 80%) rồi đến khớp khuỷu, cổ chân và khớp háng. + Khối máu tụ trong cơ và dƣới da (10 - 20%). + Chảy máu vị trí khác (5 - 15%). Biến dạng khớp: do chảy máu nhiều lần. 8.2.3. Xét nghiệm Xét nghiệm thăm dò cầm máu: thời gian máu chảy, số lƣợng tiểu cầu, co cục máu, ngƣng tập tiểu cầu bình thƣờng. Xét nghiệm thăm dò đông máu ngoại sinh và giai đoạn hình thành fibrin: thời gian prothrombin (PT), thời gian thrombin, fibrinogen bình thƣờng. Xét nghiệm thăm dò đông máu nội sinh bị rối loạn: thời gian máu đông, thời gian Howell, aPTT kéo dài. Tuy nhiên xét nghiệm thời gian máu đông không nhạy, dễ bỏ sót. Định lƣợng VIII, IX giảm (tùy theo từng thể bệnh). 8.2.4. Chẩn đoán 8.2.4.1. Chẩn đoán xác định Trẻ trai (bệnh nhân nam) Có triệu chứng lâm sàng trình bày ở trên: chú ý chảy máu tái lại nhiều lần. Tiền sử: bản thân và gia đình: (bản thân bị chảy máu nhiều lần, gia đình có anh, em, cậu; anh, em con dì bị bệnh). Xét nghiệm + PT, thời gian máu chảy, ngƣng tập tiểu cầu, fibrinogen bình thƣờng. + Thời gian máu đông, Howell, aPTT kéo dài. 104
+ Định lƣợng yếu tố VIII, IX giảm dƣới 30%. (nhiều khi thời gian máu đông bình thƣờng do xét nghiệm này kém nhạy). 8.2.4.2. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh rối loạn đông máu khác. + Bệnh Von - Willebrand: là bệnh hay gặp, do thiếu hoạt tính yếu tố Von - Willebrand là yếu tố tham gia ngƣng tập tiểu cầu và có tác dụng gắn với yếu tố VIII đê duy trì ổn định yếu tố VIII trong huyết tƣơng. Bệnh có nhiều thể, gặp ở cả hai giới, biểu hiện là chảy máu dƣới da, một số trƣờng hợp có tụ máu. Xét nghiệm định lƣợng thấy hoạt tính yếu tố VIII giảm nhƣng có thời gian máu chảy kéo dài, ngƣng tập tiểu cầu với ristocetin giảm. + Hemophilia mắc phải: bệnh hiếm gặp, cả hai giới đều có thể mắc bệnh, do xuất hiện kháng thể tự sinh chống lại yếu tố VIII. Biểu hiện thƣờng là các xuất huvết dƣới da thành đám, ít khi xuất huyết ở khớp, xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng VIII. + Rối loạn đông máu mắc phải: một số tình trạng bệnh lý nhƣ đông máu rải rác trong lòng mạch, tiêu sợi huyết có kết cục là bệnh nhân chảy máu. Xét nghiệm có thể phát hiện tình trạng thiếu nhiều yếu tố đông máu do tiêu thụ và một số sản phẩm trung gian của quá trình đông máu: rƣợu (+), D dimer tăng cao. + Thiếu hụt các yếu tố khác: bệnh hiếm gặp, có thể ở cả 2 giới, phân biệt bằng xét nghiệm thăm dò đông máu và định lƣợng yếu tố. + Xuất huyết giảm tiểu cầu: bệnh ở cả hai giới, thƣờng gặp ở nữ, biểu hiện xuất huyết dƣới da, xét nghiệm thấy giảm tiểu cầu. Các bệnh viêm khớp, cứng khớp: gặp cả hai giới, thƣờng có biểu hiện sƣng, nóng, đỏ ở khớp, xét nghiệm đông máu bình thƣờng. Tuy nhiên cần chú ý phát hiện bệnh hemophilia khi bệnh nhân có sƣng đau khớp nhiều lần gây biến dạng, tránh vội vàng can thiệp gây chảy máu nặng nề. 8.2.5. Phân loại hemophilia Phân loại theo loại yếu tố bị thiếu hụt (xem phần 1.3) Căn cứ yếu tố bị thiếu hụt, ngƣời ta chia ra: Hemophilia A, Hemophilia B, hemophilia c, và các thể khác. Phân loại theo mức độ nặng - nhẹ. Bình thƣờng yếu tố VIII ở ngƣời dao động từ 30 - 200%. Nếu dƣới 30% là bị bệnh, có thể chia ngƣời bị hemophilia ra các thể nặng nhẹ sau: + Thể nặng: nồng độ yếu tố VIII (hay IX) dƣới 1% so với bình thƣờng, thƣờng chảy máu 105
khi trẻ mới tập đi. Nếu không đƣợc điều trị tốt thì dẫn tới biến dạng khớp. + Thể trung bình: nồng độ yếu tố VIII (hay IX) từ 1 đến 5%. Chảy máu tự nhiên và sau chấn thƣơng. + Thể nhẹ: nồng độ yếu tố VIII (hay IX) từ trên 5 đến 30 %. Bệnh nhân thể nhẹ thƣờng xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật, chấn thƣơng. 8.2.6. Điều trị hemophilia 8.2.6.1. Nguyên tắc điều trị Tùy theo thể bệnh: hemophilia A, hay B. Tuỳ theo mức độ bệnh: nhẹ, vừa, nặng Tuỳ theo yêu cầu: bệnh nhân đang chảy máu nặng, cần cầm máu, cần phẫu thuật. Điều trị sớm (ngay khi có chấn thƣơng với thể nhẹ) điều trị dự phòng với thể nặng. - Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, kết hợp điều trị với chăm sóc tốt bệnh nhân, điều trị chảy máu với giải quyết các di chứng. 8.2.6.2. Các phƣơng pháp điều trị cụ thể 8.2.6.2.1. Điều trị thay thế (bù) yếu tố thiếu hụt Các chế phẩm máu + Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh (HTTĐL): là huyết tƣơng tách từ máu toàn phần mới lấy (trong 12 giờ) và để lạnh (ở nhiệt độ -25°C). HTTĐL có chứa các yếu tố VIII, IX với nồng độ từ 0,6 đến 0,8 đơn vị/ml. + Tủa lạnh yếu tố VIII (tủa VIII): là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (nồng độ từ 2 đến 5 đơn vị/ml) ngoài ra còn có fibrinogen, yếu tố VII. + HTTĐL bỏ tủa, là HTTĐL đã lấy tủa, vẫn còn lại yếu tố IX. + Yếu tố VIII cô đặc, chứa nồng độ yếu tố VIII cao. + Yếu tố VIII xử lý nhiệt, xử lý bằng chất tẩy (yếu tố VIII cô đặc đƣợc xử lý bất hoạt virus HIV). + Yếu tố VIII tái tổ hợp: tổng hợp nhờ công nghệ sinh học, ƣu điểm là hàm lƣợng cao, bảo quản dễ, không có các yếu tố nguy cơ (virus, miễn dịch). + Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng. + Yếu tố VIII từ lợn. Điều trị cụ thể + Với bệnh nhân hemophilia chƣa xác định đƣợc thể thì nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu có thể dùng HTTĐL... 106
+ Với Hemophilia B: dùng HTTĐL hay HTTĐL đã bỏ tủa + Với Hemophilia A: dùng HTTĐL, tủa VIII, yếu tố VIII cô đặc hay yếu tố VIII tái tổ hợp. Cách sử dụng và liều dùng + Bình thƣờng lml huyết tƣơng chứa 1 đơn vị (u) yếu tố VIII. Tuỳ mức độ thiếu yếu tố VIII và yêu cầu điều trị mà tính lƣợng yếu tố cần truyền. VIIIT = (VIIIĐ - VIIIb) X Pv VIIIT là số đơn vị VIII cần (đơn vị yếu tố VIII) VIIIĐ là nồng độ VIII cần đạt (đơn vị yếu tố VIII/ml) VIIIb là nồng độ VIII của bệnh nhân trƣớc truyền (đơn vị yếu tố VIII/ml) Pv là thể tích huyết tƣơng (ml) ƣớc tính bằng 5% trọng lƣợng cơ thể). Theo lý thuyết thì cứ truyền một đơn vị yếu tố VIII cho một kg thể trọng Có thể làm tăng nồng độ VIII lên 2% (0,02 u/ml). Tình trạng bệnh nhân Nồng độ VIII cần đạt (%) Tần số truyền Chảy máu khớp, cơ 15-20 Hàng ngày Chấn thương 30-50 12 giờ Phẫu thuật, chấn thương 12 giờ 80-100 nặng, chảy máu nội sọ Nồng độ VIII huyết tƣơng cần đạt tuỳ vào bệnh nhân (vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không) xem bảng 4.1. - Đối vối hemophilia nặng và trung bình, nhất là ở trẻ em, cần đƣợc điều trị dự phòng. Mục đích là nâng nồng độ yếu tố luôn luôn trên 1%. Trong những trƣờng hợp bệnh nhân đã có xuất huyết cũ cũng cần điều trị dự phòng và kết hợp săn sóc tốt, thƣờng có thể truyền ba lần trong một tuần. 8.2.6.2.2. Điều trị khi có kháng yếu tố VIII và đang chảy máu Liều cao VIII, từ ngƣời, từ lợn. Trao đổi huyết tƣơng, liều cao huyết tƣơng tƣơi. Yếu tố VII hoạt hoá. 8.2.6.2.3. Điều trị tại chỗ Khi bệnh nhân đang chảy máu có thể cầm máu tại chỗ bằng bằng ép, hoặc dùng bột thrombin. Trƣờng hợp máu tụ bị vỡ cần vệ sinh tốt vết thƣơng, lấy máu tụ tránh chèn ép, kết hợp cầm máu tại chỗ. 107
8.2.6.2.4. Kích thích giải phóng VIII (Desmopressin 0,3 mg/kg) Chăm sóc bệnh nhân Đối với bệnh nhân chƣa có các di chứng: cần tạo điều kiện sống, nghề nghiệp thích hợp, tránh các chấn thƣơng. Đồng thời bệnh nhân định kỳ đến bệnh viện kiểm tra, tƣ vấn và điều trị dự phòng. Nên tham gia tập luyện thƣờng xuyên, chọn môn tập không đổi kháng nhƣ bơi, đi bộ. Với trẻ em cần chọn đồ chơi thích hợp, thông báo và hƣớng dẫn gia đình chú ý tránh cho trẻ các trò chơi có nguy cơ gây chảy máu. Khi tiêm phòng lƣu ý tiêm dƣới da, thông báo nhân viên tiêm phòng biết bệnh của trẻ để chú ý. Cần tiêm vaccin phòng viêm gan. Đối với bệnh nhân có di chứng khớp (biến dạng hay cứng khớp): cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện, thích nghi, tránh teo cơ. Điều trị ngoại khoa: khi các di chứng làm bệnh nhân đau đớn tuy nhiên khi phẫu thuật, cần hết sức chú ý chảy máu. Chăm sóc răng miệng: lƣu ý tránh các can thiệp, giữ răng miệng sạch, hết sức chú ý khi nhổ răng. Giảm đau, an thần Các thuốc khác: corticoid, EAC... Điều trị hemophilia B Ngoài các chế phẩm huyết tƣơng bình thƣờng và xử lý bất hoạt virus HIV tƣơng tự yếu tố VIII, còn có thể dùng PPSB (phức hợp prothrombin gồm yếu tố II, VII, IX, X). 8.2.7. Các di chứng, biến chứng Chảy máu khớp nhiều lần nên biến dạng khớp, cứng khớp, teo cơ. Tai biến khi can thiệp phẫu thuật. Các biến chứng do truyền máu và chế phẩm nhiều lần. + Bệnh do virus: viêm gan virus B, virus c, thậm chí có nguy cơ cao nhiễm HIV. + Xuất hiện kháng thể kháng VIII. (Trƣờng hợp này cần truyền khối lƣợng VIII lớn). 8.2.8. Một số vấn đề mới Bất thƣờng gen: hiện nay ngƣời ta biết nguyên nhân bệnh hemophilia là do các bất thƣờng gen trên nhiễm sắc thể X. Có các bất thƣờng nhƣ mất đoạn gen, đảo đoạn gen làm không tổng hợp đƣợc yếu tố VIII. Cũng có thể bất thƣờng do thay thế base nitơ ở bộ ba mã hoá trên ADN tạo nên các bộ ba vô nghĩa hay bộ ba kết thúc sớm hơn bình thƣờng nên yếu tố 108
VIII đƣợc tổng hợp không có chức năng hoàn chỉnh. Mỗi vùng địa lý, dân tộc có một số đặc điểm bất thƣờng gen, do vậy có thể xác định loại bất thƣờng hay gặp để giúp phát hiện ngƣời phụ nữ mang gen bệnh, góp phần chẩn đoán sớm, chẩn đoán trƣớc khi sinh. Yếu tố VIII tái tổ hợp: an toàn, tiện dùng tuy nhiên nay còn đắt. Điều trị bằng ghép gen. 8.2.8.1. Xác định ngƣời phụ nữ mang gen Nhƣ đã trình bày trên, bệnh hemophilia là bệnh di truyền, mẹ mang gen bệnh có thể truyền bệnh cho con trai và truyền gen bệnh cho con gái. Vì vậy xác định ngƣời phụ nữ trong gia đình hemophilia có mang gen bệnh hay không có ý nghĩa rất lớn trong việc tƣ vấn và đế phòng chảy máu trẻ lúc sinh. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp xét nghiệm để xác định ngƣời phụ nữ có mang gen bệnh hay không. Người phụ nữ được coi là chắc chắn mang gen hemophilia Là con của ngƣời đàn ông bị hemophilia. Đã sinh hai con trai trở lên bị mắc bệnh hemophilia Sinh một con bị hemophilia và có anh trai, cậu hay một ngƣời đàn ông liên quan huyết thống bị hemophilia. Người phụ nữ được coi là có thể mang gen hemophilia Có quan hệ huyết thống với ngƣời bị hemophilia phía mẹ nhƣng không có con bị bệnh. Có một con trai bị hemophilia, trong gia đình không có ngƣời nào khác bị hemophilia. Xác định tình trạng mang gen bệnh của những ngƣời phụ nữ mà nghi ngờ này bằng các kỹ thuật phát hiện gen bệnh. 8.2.8.2. Một số điểm lƣu ý Bệnh nhân nam, có tiền sử chảy máu lâu cầm và/hoặc đau cơ (chảy máu) đau khớp, tụ máu. Phải lƣu ý đến hemophilia. Xét nghiệm: thời gian máu đông nhiều khi không kéo dài. Phải sử dụng các xét nghiệm: thời gian Howell, APTT, định lƣợng yếu tố (nếu có thể). Tƣ vấn bệnh và chăm sóc cho bệnh nhân và gia đình. 8.3. Nội dung thảo luận và hƣớng dẫn tự học 8.3.1. Nội dung thảo luận - Trình bày đại cƣơng Rối loạn đông máu bẩm sinh và mắc phải. - Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán bệnh lý Hemophilia. - Trình bày phác đồ điều trị Hemophilia. 8.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành 109
Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 8.3.3. Nội dung hƣớng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. 110
CHƢƠNG 9 THIẾU MÁU TÁN HUYẾT 9.1. Thông tin chung 9.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về khái niệm, triệu chứng, hội chứng, điều trị bệnh lý thiếu máu tán huyết. 9.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày đƣợc các bệnh chính gây tan máu. 2. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm của thiếu máu tan máu và ứng dụng trong chẩn đoán nguyên nhân tan máu. 3. Trình bày đƣợc các phƣơng pháp điều trị tan máu do bệnh huyết sắc tố và tan máu tự miễn. 9.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng những kiến thức đã học để điều trị bệnh lý thiếu máu tán huyết. 9.1.4. Tài liệu giảng dạy 9.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý III, Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản năm 2017 9.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học. 2. Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Bài giảng Bệnh học nội khoa Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 3. Trƣờng Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh, Bệnh học nội khoa , Nhà xuất bản Y học 9.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 111
9.2. Nội dung chính 9.2.1. Mở đầu Bình thƣờng hồng cầu đƣợc sinh ra ở tủy xƣơng, sau một thời gian hoạt động vận chuyển oxy (khoảng 120 ngày), năng lƣợng của hồng cầu bị cạn dần, màng hồng cầu sẽ bị thay đổi, các hồng cầu này bị giữ lại và tiêu huỷ ở hệ liên võng (gan, lách, tuỷ xƣơng). Để bù lƣợng hồng cầu mất đi và để tăng thêm hồng cầu ở tuổi phát triển, hàng ngày tuỷ sinh máu của cơ thể liên tục làm nhiệm vụ sản sinh hồng cầu. Vì một lý do nào đó hồng cầu bị huỷ sớm hơn bình thƣờng gây ra thiếu máu. Đó là thiếu máu tan máu. Hồng cầu bị phá vỡ sớm sẽ gây ra tình trạng thiếu máu, các cơ quan huỷ hồng cầu sẽ phải làm việc và chứa hồng cầu huỷ nên tăng kích thƣớc, các sản phẩm do huỷ hồng cầu và chuyển hoá của chúng tăng cao trong máu. Đồng thời cơ quan sinh máu tăng cƣờng sản xuất hồng cầu để bù trừ. Tất cả các hiện tƣợng trên tạo nên bệnh cảnh thiếu máu do tan máu. Bệnh cảnh thiếu máu tan máu sẽ có thêm các triệu chứng tuỳ theo nguyên nhân tan máu. 9.2.2. Phân loại thiếu máu tan máu 9.2.2.1. Phân theo nguyên nhân bẩm sinh, mắc phải Có nhiều cách phân loại tan máu: dựa theo nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, hay theo nơi hồng cầu bị hủy, theo tan máu mạn hay cấp tính. Tuy nhiên phân loại theo nguyên nhân bẩm sinh- mắc phải nói lên cơ chế tan máu và đồng thời cũng phản ánh tan máu trong và ngoài mạch. Bảng 2.1 trình bày tóm tắt phân loại này. 112
Bảng 2.1. Tóm tắt phân loại tan máu Tan máu bẩm sinh (di truyền) Tan máu mắc phải - Màng hồng cầu: - Nguyên nhân Miễn dịch + Bệnh hồng cầu hình cầu, hình elip + Bệnh tan máu tự miễn: Do kháng thể di truyền nóng hay kháng thể lạnh + Bệnh chuyển hóa (Do enzym) - Tan máu do đồng miễn dịch: + Thiếu hụt G6PD hay Pyruvatkinase + Phản ứng truyền máu, tan máu trẻ sơ - Hemoglobin (huyết sắc tố) sinh, ghép đồng loại nhất là ghép tủy + Bệnh huyết sắc tố di truyền + Tan máu do phối hợp thuốc: Hội chứng mảnh vỡ hồng cẩu + Nhiễm trùng, ký sinh trùng Sốt rét... - Tác nhân cơ học, hóa học - Thứ phát do bệnh gan, thận. - Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về đêm. 9.2.2.2. Các phân loại thiếu máu tan máu khác Theo vị trí tan máu Tan máu trong lòng mạch Tan máu ngoài lòng mạch - Truyền sai nhóm máu (nhất là - Tự miễn dịch: tăng thực bào ABO) - Bệnh gan - Thiếu enzym hồng cầu: G6PD - Không có β lipoprotein. - Tan máu MD: do kháng thể - Rối loạn chuyển hóa hồng cầu: - Do thuốc, nhiễm trùng, sốt rét + Thiếu pururate kinaza - Đái HST kịch phát về đêm + Giảm phosphat máu - HST không ổn định + Thiếu pyrimidin. 9.2.2.3. Tan máu cấp và mạn Tan máu cấp xảy ra nhanh chóng, thiếu máu nặng mà không có mất máu, chảy máu, thƣờng có cơn tan máu. Tan máu mạn: diễn biến lâu dài. 113
9.2.3. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng thiếu máu, triệu chứng tan máu và các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây tan máu. 9.2.3.1. Thiếu máu: (nhiều hay ít phụ thuộc vào tan máu nhiều hay ít). Bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng, thực thể của thiếu máu tuỳ theo mức độ và diễn biến. 9.2.3.2. Tan máu: cơn tan máu: sốt, rét run, đái HST (huyết sắc tố). - Vàng da nhẹ, hoặc nặng. - Nƣớc tiểu sẫm màu. - Phân sẫm màu. - Lách có thể to nhƣng không to nhiều. - Có thể có gan to đổi với nguyên nhân tan máu bẩm sinh. 9.2.3.3. Các triệu chứng tuỳ nguyên nhân Có thể có các triệu chứng dị dạng sọ, mặt, biểu hiện tình trạng sỏi đƣờng mật trong tan máu do bất thƣờng tổng hợp HST (nhƣ thalassemie); vàng da từ nhỏ nhất là khi bị nhiễm trùng, dùng thuốc oxy hoá, sỏi mật trong tan máu do màng hồng cầu; cơn sốt rét chu kỳ trong tan máu do nhiễm ký sinh trùng sốt rét; thiếu máu vàng da, đái đỏ từng đợt trong bệnh đái huyết sắc tố kịch phát. 9.2.4. Triệu chứng xét nghiệm 9.2.4.1. Các triệu chứng thiếu máu: HST giảm, hematocrit giảm, số lƣợng hồng cầu có thể bình thƣờng hoặc giảm tuỳ theo nguyên nhân và mức độ tan máu. Các chỉ số hồng cầu: thể tích trung bình (MCV), lƣợng HST trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) có thể bình thƣờng hoặc thay đổi do nguyên nhân tan máu. 9.2.4.2. Các triệu chứng do tan máu: 9.2.4.2.1. Triệu chứng xét nghiệm do tăng tạo máu ở tuỷ xƣơng Hồng cầu lƣới tăng, có thể tăng tới 30%, số tuyệt đối trên 1 Tera/lít (1 X 1012/1) Tăng hồng cầu non trong tủy với hình thể kích thƣớc to nhƣng không phải megaloblast. Xuất hiện hồng cầu non trong máu ngoại vi. Có thể đồng thời tăng bạch cầu hạt và tiểu cầu. Cá biệt có thể có trƣờng hợp giảm bạch cầu và tiểu cầu do huỷ hoại quá mức trong lách. 114
9.2.4.2.2. Xét nghiệm đời sống hồng cầu và nơi phân huỷ hồng cầu: Đo nửa đời sống hồng cầu bằng đồng vị phóng xạ 51 Cr: bình thƣờng T/2 (nửa đời sống hồng cầu) = 30 ± 2 ngày, nửa đời sống giảm khi có tan máu. Nơi phân huỷ hồng cầu: gắn đồng vị (51Cr) vào hồng cầu và ghi nơi phân huỷ. Phân huỷ chủ yếu ở lách trong bệnh tan máu di truyền hồng cầu hình cầu, chủ yếu ở gan trong bệnh hồng cầu hình liềm (bệnh HST S). Tan máu cả lách và gan trong tan máu tự miễn. 9.2.4.2.3. Các triệu chứng xét nghiệm tủy nguyên nhân tan máu. Xét nghiệm Coombs trực tiếp dƣơng tính trong tan máu tự miễn. Giảm hoạt tính enzyme trong tan máu do thiếu enzym hồng cầu. Thay đổi thành phần HST, hồng cầu nhỏ, sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng trong bệnh thalassemia. Có HST bất thƣờng (HST E, HST S) trong bệnh HST bất thƣờng. Phát hiện HST H, HST Bart's trong α thal. Biên độ sức bền thẩm thấu hồng cầu rộng (bắt đầu tan sớm và tan hoàn toàn muộn), hình ảnh hồng cầu tròn bắt màu đậm vùng trung tâm trên tiêu bản máu nhuộm Giemsa trong bệnh hồng cầu hình cầu. Phát hiện kháng thể trong máu mẹ chống hồng cầu con trong tan máu trẻ sơ sinh do bất đồng nhóm mẹ-con. Phát hiện kháng thể tự sinh, nghiệm pháp Coombs dƣơng tính trong tan máu tự miễn. Phát hiện một số nguyên nhân khác nhƣ có mặt ký sinh trùng sốt rét trong tan máu do sốt rét. 9.2.5. Một số bệnh thiếu máu tan máu 9.2.5.1. Tan máu bẩm sinh 9.2.5.1.1. Bệnh do màng hồng cầu Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (bệnh Minkowski Chauffard), bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo tính trội, NST thƣờng. Cơ chế sinh bệnh là do bất thƣờng trong tổng hợp sợi spectrin - một protein cấu tạo quan trọng ở màng hồng cầu dẫn đến khuyết thiếu ở khung (màng) hồng cầu, hồng cầu có dạng hình cầu, dễ bị giữ lại ở lách, hơn nữa những hồng cầu này khi di chuyển qua chỗ hẹp phải thay đổi hình dạng nhiều hơn hồng cầu bình thƣờng do đó tiêu tốn nhiều năng lƣợng, nhanh chóng trở nên già và bị tiêu huỷ. Bệnh có các mức độ khác nhau và có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, thƣờng thể hiện ở trẻ em từ 5-12 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là vàng da, thiếu máu, lách to và thƣờng có sỏi mật. 115
Một số trƣờng hợp vàng da nặng và phối hợp vối hội chứng rối loạn chuyển hoá bilirubin của gan. Xét nghiệm. + Hình ảnh tế bào máu có kích thƣớc khác nhau, nhiều hồng cầu mất hình ảnh nhạt màu ở trung tâm. Đƣờng kính hồng cầu giảm nhƣng MCV bình thƣờng hoặc chỉ giảm nhẹ. + Sức bền hồng cầu thay đổi (ở ngƣời bình thƣờng hồng cầu bắt đầu tan ở nồng độ nƣớc muối từ 4,5-5 ‰ và tan hoàn toàn ở nồng độ từ 3- 3,5‰, ở bệnh nhân hồng cầu bắt đầu tan sớm hơn và tan hoàn toàn muộn hơn). Hiện tƣợng này có thể xảy ra cho một quần thể ít tế bào, có thể nhạy cảm hơn sau khi ủ 37°c. + Xét nghiệm hồng cầu tự tan cho kết quả dƣơng tính (để hồng cầu trong nƣớc muối sinh lý ở 37°c trong 24 giờ thì có một số hồng cầu bị vỡ, dung dịch màu hồng. Hiện tƣợng này có thể đƣợc cải thiện nếu cho vào dung dịch một lƣợng nhỏ glucose. + Các xét nghiệm khác nhƣ nghiệm pháp Coombs trực tiếp âm tính, trừ trƣờng hợp phối hợp với tan máu tự miễn. Điều trị: cắt lách, cắt lách không chữa khỏi bệnh nhƣng làm giảm thiếu máu. Trƣờng hợp nặng nên phối hợp folate. - Bệnh hồng cầu hình elip: bệnh do bất thƣờng một phần protein spectrin, làm ảnh hƣởng đến sự tƣơng tác giữa protein này với protein khác của màng hồng cầu nhƣ glycoprotein c, làm hồng cầu có hình elip. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm tƣơng tự bệnh hồng cầu hình cầu, trừ hình ảnh tiêu bản máu thấy hồng cầu có hình dạng dài, kiểu hình elip, bắt màu nhạt Điều trị: đa số bệnh nhân nhẹ, không cần điều trị, trƣờng hợp nặng cần cắt lách. Một số bệnh do màng hồng cầu khác nhƣ hồng cầu hình oval hay gặp ở Đông Nam Á, và bệnh hồng cầu hình răng cƣa, là bệnh ít gặp. 9.2.5.1.2. Bệnh do thiếu enzym hồng cầu Thiếu enzyme G6PD (glucose 6 phosphate dehydrogenase) Enzym G6PD - enzyme tham gia vào tiêu đƣờng để tạo năng lƣợng cho hồng cầu. Thiếu hụt hoặc giảm nặng hoạt tính enzym, hồng cầu bệnh nhân dễ mẫn cảm với thuốc hay tác nhân oxy hóa nhƣ thuốc chống sốt rét (primaquine, pamaquine), sulfamid, thuốc hạ nhiệt. Tan máu xảy ra khi ngƣời bệnh bị nhiễm trùng, hay dùng những thuốc trên. Bệnh di truyền, và thƣờng gặp ở nam, do mẹ truyền vì gen bệnh nằm trên NST (nhiễm sắc thể) X. 116
Ngƣời ta phát hiện trên 400 dạng đột biến khác nhau của gen nên có rất nhiều dạng bệnh có các mức giảm hoạt tính enzyme khác nhau. Đây là bệnh gặp tỷ lệ cao với 2-14% đàn ông mang gen, ƣớc tính trên thế giới có tới 400 triệu ngƣời thiếu hụt hoạt tính của enzym này, phân bố nhiều nhất ở các nƣớc Tây Phi, Địa Trung Hải và Đông Nam châu Á. Tuy nhiên phần nhiều nhẹ, không triệu chứng. Mức độ giảm hoạt tính enzyme từ nhẹ (khoảng 10-15% so với ngƣời bình thƣờng) ở ngƣời da đen châu Phi, đến nặng hơn ở phƣơng Đông, nặng nhất là ở Trung Đông. Mức giảm nặng thƣờng gặp ở ngƣời da trắng. Ngƣời ta thấy phụ nữ dị hợp tử thiếu enzym này có khả năng kháng lại bệnh sốt rét do Falciparum. Biểu hiện lâm sàng thƣờng không triệu chứng, nhƣng có thể xuất hiện cơn tan máu: tan máu cấp xảy ra khi tiếp xúc một số thuốc oxy hóa nêu trên hay bị nhiễm trùng, thƣờng là tan máu trong lòng mạch, đái huyết sắc tổ’. Xét nghiệm lúc tan máu có thể không phát hiện đƣợc do những hồng cầu mới đƣợc sinh ra còn hoạt tính enzyme cao. Trên tiêu bản máu có thể thấy mảnh vỡ hồng cầu, thể Heinz trong hồng cầu. Điều trị: ngừng thuốc nghi gây tan máu, điều trị nhiễm khuẩn, phối hợp truyền máu nếu cần. Trẻ sơ sinh bị bệnh có thể bị vàng da nặng do khi thiếu G6PD thì chức năng liên hợp bilirubin của gan kém. Những trƣờng hợp này có thể chiếu tia hồng ngoại hay thay máu. Thiếu enzyme PK (Pyruvate kinase) Enzym PK cũng tham gia tiêu đƣờng, trƣờng hợp giảm enzym cũng gây tan máu. Bệnh di truyền lặn, NST thƣờng, có hàng trăm đột biến gây bệnh. Khi thiếu hoặc giảm hoạt tính PK hồng cầu thiếu ATP, trở nên kém mềm mại, dễ bị hủy. Giảm nhẹ hoạt độ của enzym ở trƣờng hợp dị hợp tử, không biểu hiện lâm sàng. Enzym PK giảm nặng ở trƣờng hợp đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng trƣờng hợp giảm nặng enzyme là thiếu máu, vàng da, có thể sỏi mật. Xét nghiệm máu thấy hình ảnh hồng cầu biến dạng, nghiệm pháp hồng cầu tự tan dƣơng tính nhƣng không cải thiện khi bổ sung thêm glucose. Định lƣợng hoạt tính enzyme giúp chẩn đoán bệnh. Điều trị bằng cắt lách không chữa khỏi bệnh nhƣng là biện pháp hạn chế tan máu, tránh phải truyền máu nhiều. 9.2.5.1.3. Bệnh huyết sắc tố Bệnh do rối loạn huyết sắc tố là bệnh rất phổ biến, đặc biệt ở khu vực Đông - Nam Á. Bệnh gây thiếu máu từ nhỏ nên trình bày chi tiết ở phần Nhi khoa. Tuy nhiên nhiều trƣờng 117
hợp bệnh biểu hiện nhẹ, đến sau tuổi trƣởng thành bệnh nhân mới đến bệnh viện hay nhờ điều trị tốt ở Nhi khoa mà tỷ lệ bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố khá cao tại các khoa bệnh máu. Vì vậy tài liệu này giới thiệu chung bệnh huyết sắc tố trong bài tan máu. Nhắc lại cấu trúc HST ở ngƣời: HST là một protein có màu, gồm bốn dƣới đơn vị, cấu tạo mỗi dƣới đơn vị là nhân hem và globin. Hem đƣợc cấu tạo bởi một khung proto-porphyryl gắn với một ion sắt hoá trị hai (Fe++). Globin là một chuỗi polypeptide.. Có hai họ globin là họ α (alpha) và họ không α. Trong một phân tử HST có bốn chuỗi globin thì hai chuỗi thuộc họ α và hai chuỗi thuộc họ không α. Sự tổng hợp các chuỗi này do các gen globin chỉ đạo. Bình thƣờng ở ngƣời lớn chủ yếu là HST A gồm hai chuỗi a và hai chuỗi p. Bệnh HST là do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp một loại chuỗi hoặc tổng hợp ra chuỗi globin bất thƣờng. Bệnh thalassemia: - Là bệnh huyết sắc tố do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin - Bệnh β thalassemia: là bệnh HST do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin β. Bình thƣờng gen globin β nằm trên nhiễm sắc thể 11 chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi β. Nhiều đột biến làm giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β đã đƣợc phát hiện. Nếu đột biến gen nhƣng chỉ giảm tổng hợp gọi là β +, nếu đột biến đến mức không tổng hợp đƣợc gọi là β°. Đột biến ở một nhiễm sắc thể gọi là dị hợp tử, ở hai nhiễm sắc thể gọi là đồng hợp tử. Tùy đột biến là β+ hay β°, là dị hợp tử hay đồng hợp tử mà có các mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β khác nhau. Khi bị bệnh, do thiếu chuỗi β gây thừa tƣơng đối chuỗi α, những chuỗi α thừa là nguyên nhân của tan máu; đồng thời cơ thể sẽ tổng hợp các chuỗi khác bù trừ: tổng hợp chuỗi γ, tạo HST F; tổng hợp chuỗi δ, tạo HST A2. Tuỳ theo mức độ giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi β mà có các thế bệnh nặng nhẹ khác nhau: + β thalassemia thể nặng (bệnh Cooley): nguyên nhân do đột biến cả hai gen globin β, gọi là bệnh đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng rất nặng: thiếu máu, vàng da, nƣớc tiểu sẫm màu, lách to từ khi nhỏ tuổi (khoảng 6 tháng đến 2 tuổi), mức độ thiếu máu nặng, phải truyền máu. Trẻ thƣờng có biến dạng xƣơng mặt, bƣớu trán, sống mũi tẹt, chậm phát triển, chậm dậy thì, thƣờng có biểu hiện nhiễm sắt; da sạm. Xét nghiệm tế bào máu thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm, hồng cầu nhỏ, đa dạng, kích thƣớc không đều, nhiều mảnh vỡ hồng cầu, 118
hồng cầu lƣới tăng, có hồng cầu non ra máu, sức bền hồng cầu tăng. Xét nghiệm tủy thấy tủy xƣơng tăng sinh, chủ yếu dòng hồng cầu. Xét nghiệm điện di huyết sắc tố thấy hầu nhƣ không có HST A mà chủ yếu là HST F và HST A2. Xét nghiệm hóa sinh máu thấy tăng cao sắt, ferritin huyết thanh và bilirubin gián tiếp. Bệnh diễn biến ngày càng nặng, nếu không đƣợc điều trị bằng truyền máu, thải sắt kịp thời và liên tục. Bệnh nhân thiếu máu nặng, tan máu ngày càng nhiều do cƣờng lách và hậu quả truyền máu nhiều lần. Các biến chứng do ứ sắt nhƣ suy gan, tụy... cũng có thể là nguyên nhân bệnh nhân tử vong. + β thalassemia thể trung gian: biểu hiện lâm sàng ở tuổi lớn hơn và nhẹ hơn, bệnh nhân cũng thiếu máu, vàng da, lách to, nhiều trƣờng hợp không cần phải truyền máu. Xét nghiệm thấy huyết sắc tố giảm mức độ vừa, tăng số lƣợng hồng cầu nhƣng hồng cầu nhỏ, hơi nhƣợc sắc, hồng cầu lƣới tăng; sắt, ferritin huyết thanh tăng; hình ảnh điện di huyết sắc tố thấy giảm HST A, nhiều HST F, tăng HST A2. Nếu đƣợc theo dõi, điều trị tốt, ngƣời bệnh có thể có cuộc sống, sinh hoạt bình thƣờng. + β thalassemia thể nhẹ: biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nhẹ, nhiều khi không có triệu chứng, phát hiện qua xét nghiệm máu định kỳ. Biểu hiện xét nghiệm là hồng cầu tăng số lƣợng, giảm kích thƣớc, nhƣợc sắc nhẹ, hồng cầu lƣới có thể tăng. Hình ảnh điện di huyết sắc tố là tăng tỷ lệ huyết sắc tô' F nhƣng dƣới 30%, có thể tăng HST A2„ α thalassemia: là bệnh do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α. Khi giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin α, cơ thể sẽ thừa tƣơng đối chuỗi γ (ở bào thai) tạo thành HST Bart’s (bốn chuỗi γ) và thừa chuỗi β (sau khi sinh) tạo thành HST H (4 chuỗi β). Bình thƣờng gen α nằm trên nhiễm sắc thể 16; mỗi nhiễm sắc thể có 2 gen α. Nhƣ vậy cơ thể bình thƣờng có 4 gen α. Tổn thƣơng gây đột biến hay mất gen có thế xảy ra ở từ 1 đến 4 gen. Thế nặng nhất là mất cả 4 gen α, thể lâm sàng hay gặp là do mất 3 gen α. Các trƣờng hợp do mất hay tổn thƣơng 1-2 gen α thƣờng nhẹ không biểu hiện lâm sàng: + Thể đồng hợp tử α thalassemia (bệnh HST Bart’s): là trƣờng hợp tổn thƣơng cả 4 gen a, bệnh nặng ngay từ thời kỳ thai nhi. Thai bị phù và chết trƣớc hoặc ngay sau khi sinh, bánh rau to và mủn. Xét nghiệm thấy hồng cầu nhỏ, không đều, nhiều mảnh vỡ; điện di huyết sắc tố thấy chỉ có huyết sắc tố Barts: (gồm 4 chuỗi γ). + Bệnh HST H, là do dị hợp tử, mất hay tổn thƣơng 3 gen α, chỉ còn 1 gen a hoạt động: chuỗi α đƣợc tổng hợp ít hơn bình thƣờng, ở trẻ sơ sinh ngoài HST A còn gặp HST Bart’s, ở trẻ em và ngƣời lớn thì có HST H. Biểu hiện lâm sàng ở mọi lứa tuổi, nhiều trƣờng hợp 119
đến tuổi trƣởng thành mới phát hiện bệnh, thể hiện thiếu máu, có thể lách to vừa, vàng da, bệnh có tính mạn tính; thiếu máu vàng da nặng khi bị nhiễm trùng, thƣờng có sỏi mật. + Bệnh α-thalassemia thể nhẹ và thể ẩn: là những trƣờng hợp bệnh do mất 1 hay 2 gen α. Biểu hiện là thiếu máu nhẹ, nhiều khi không có triệu chứng. Xét nghiệm có hồng cầu nhỏ, nhƣợc sắc, sức bền hồng cầu tăng. Xét nghiệm điện di HST lúc sinh phát hiện HST Bart’s nhƣng ở tuổi trƣởng thành ít khi phát hiện HST H. Chẩn đoán xác định dựa vào phân tích ADN gen α. Bệnh gamma thalassemia (γ thal): không có huyết sắc tố F, rất nặng, có liên quan tới thai nhi. Bệnh delta thalassemia (δ thal): không có huyết sắc tố A2, nhẹ vì huyết sắc tố A2 ít. Bệnh β – δ thai: còn gọi là thalassemia F, tăng huyết sắc tố F, bệnh này thƣờng nhẹ. Bệnh huyết sắc tố bất thường: Do đột biến phần cấu trúc gen globin, khi phần gen này có một bazơ nitơ bị thay thế bằng một bazơ nitơ khác thì một acid amin trong globin sẽ bị thay thế bằng một acid amin khác, do đó chuỗi globin sẽ bị bất thƣờng, một số bệnh HST bất thƣờng sau đây là thƣờng gặp: Bệnh huyết sắc tố S: bệnh hồng cầu hình liềm, là bệnh do acid amin ở vị trí thứ 6 của chuỗi β là glutamic bị thay bằng acid amin khác là valin. Đồng hợp tử: là thể mà cả hai gen bêta đều bất thƣờng. Dị hợp tử: là thể chỉ có một gen bêta bất thƣờng Bệnh huyết sắc tố M: do chuỗi alpha bất thƣờng, tyrosine thay thế histamin ỏ vị trí 58 của chuỗi α. Bệnh chỉ gặp ở ngƣời da trắng. Triệu chứng lâm sàng là tím ngay sau khi mới sinh ra. Bệnh huyết sắc tố E: bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á do acid amin ở vị trí thứ 26 của chuỗi β là glutamic bị thay thế bằng lysin. Thể đồng hợp tử ít gặp, thể dị hợp tử không có biểu hiện lâm sàng, thể dị hợp tử kép với β thalassemia (ở cơ thể có một gen β là βE, gen β còn lại không hoạt động hay giảm nặng khả năng tổng hợp chuỗi β) biểu hiện lâm sàng rất nặng gần nhƣ β thalassemia thể nặng. Biểu hiện xét nghiệm tƣơng tự bệnh β thalassemia thể nặng, điện di HST thấy vừa có HST F, vừa có HST E. Bệnh huyết sắc tố Lepore: 2 chuỗi α của huyết sắc tố Lepore bình thƣờng, còn hai chuỗi còn lại, đầu chuỗi có tính chất δ nhƣng cuối chuỗi có tính chất β. Điều trị và dự phòng tan máu do huyết sắc tố 120