Bài giảng Phụ sản 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phụ sản 1 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Bài giảng Phụ sản 1 được chia thành 2 phần, phần 1 cung cấp cho sinh viên những nội dung về: khung chậu nữ về phương diện sản khoa; sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng; thay đổi giải phẫu, sinh lý của người phụ nữ khi mang thai; chẩn đoán thai nghén; chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế; tính chất của thai nhi và phần phụ đủ tháng;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phụ sản 1: Phần 1 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA Y Bài giảng PHỤ SẢN 1 Biên soạn: ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC VOÕ TRÖÔØNG TOAÛN KHOA DƯỢC Bài giảng PHỤ SẢN 1 Biên soạn: ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ
LỜI GIỚI THIỆU ------------ Phụ sản 1 là môn học thiết yếu trong quá trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học. Trong chương trình giảng dạy tại Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng 1 tín chỉ. Mục tiêu học tập học phần Phụ sản 1 giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức nền tảng và các ứng dụng trong lĩnh vực sản khoa thường, nhằm đáp ứng chuẩn đầu ra chương trình đào tạo. Bài giảng gồm 13 chương giới thiệu sơ lược về Sự thụ tinh, phát triển của thai, Thay đổi của người phụ nữ khi mang thai và chẩn đoán thai, khám thai và quản lý thai nghén, quá trình sinh lý chuyển dạ và chuyển dạ đẻ ngôi chỏm, quá trình hậu sản thường và nuôi con bằng sữa mẹ.
LỜI TỰA ------------ Bài giảng Phụ sản 1 được biên soạn và thẩm định theo các quy chế, quy định hiện hành. Khoa Y hy vọng sẽ cung cấp các nội dung kiến thức súc tích về học phần, hỗ trợ tốt nhất cho sinh viên trong quá trình học tập. Bên cạnh đó, bài giảng không thể tránh khỏi các thiếu sót ngoài ý muốn, Khoa Y rất mong nhận được các ý kiến đóng góp từ sinh viên và người đọc để bài giảng được hoàn thiện hơn. Hậu Giang, ngày 15 tháng 3 năm 2022 Biên soạn ThS. BS. Huỳnh Thanh Phong
CHƯƠNG I KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA 1.1. Thông tin chung 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Khung chậu nữ và các nội dung liên quan đến sản khoa. 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả cấu tạo và hình thể một khung xương chậu nữ. 2. Kể ra được các đường kính của đại khung và tiểu khung. 3. Mô tả được chức năng sinh lý của đáy chậu nữ. 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị sản khoa trên lâm sàng. 1.1.4. Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021). Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế. (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nguyễn Đức Vy (2020). Bài giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Trương Quang Vinh (2016). Giáo trình Sản khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 1.2. Nội dung chính 1.2.1. Cấu tạo và hình thể Khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất trong cơ chế đẻ, thai nhi từ tử cung đi ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong do các xương tạo thành gọi là khung xương chậu. Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: - Phía trước và hai bên là 2 xương cánh chậu. - Phía sau ở trên là xương cùng và ở dưới là xương cụt. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 1 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Xương cánh chậu là 2 xương dẹt to, hình cánh quạt. Mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm 2 phần: Phần trên gọi là đại khung hay khung chậu lớn, phần dưới gọi là tiểu khung hay khung chậu nhỏ. Xương cùng có 5 đốt, đốt trên cùng nhô cao gọi là mỏm nhô. Xương cùng có mặt trước lồi, mặt sau lõm và 2 bờ hai bên. Xương cụt có từ 4 đến 6 đốt, cũng có các mặt như xương cùng. Bốn xương của khung chậu được khớp với nhau bởi 4 khớp xương, phía trước là khớp mu, phía sau là khớp cùng - cụt, 2 bên là 2 khớp cùng - chậu. Đó là những khớp bán động cho nên các đường kính của khung chậu có thể thay đổi khi chuyển dạ. 1.2.2. Đại khung Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, tuy nhiên nếu đại khung hẹp thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung. 1.2.2.1. Các đường kính của đại khung cần nhớ (đường kính ngoài) - Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đi từ gai đốt sống thắt lưng thứ 5 đến bờ trên xương mu, đường kính này đo được là 17,5 cm (người Việt Nam). - Đường kính lưỡng gai: nối 2 gai chậu trước trên = 22,5cm. - Đường kính lưỡng mào: nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu = 25,5 cm. - Đường kính lưỡng ụ: nối 2 ụ lớn của xương đùi = 27,5 cm. 1.2.2.2. Hình trám Michaelis Nối 4 điểm: - Ở trên là gai đốt sống thắt lưng thứ 5 (L5). - Hai bên là hai gai chậu sau trên. - Dưới là đỉnh của nếp liên mông. Kết quả: - Đường kính dọc = 11cm. - Đường kính ngang = 10 cm. - Đường kính ngang cắt đường kính dọc làm 2 phần: trên 4cm, dưới 7 cm. 1.2.2.3. Ứng dụng lâm sàng Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài của khung chậu. Nếu các đường kính ngoài nhỏ nhiều thì các đường kính trong cũng hẹp theo, nếu hình trám Michaelis không cân đối thì sẽ có khung chậu méo. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 2 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
A. B. C. Hình 1. Dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài khung chậu A. Đường kính trước sau B. Đường kính lưỡng ụ ngồi C. Đường kính lưỡng gai 1.2.3. Tiểu khung Tiểu khung rất quan trọng về phương diện sản khoa. Thai lọt hay không là do các đường kính của tiểu khung quyết định. Tiểu khung là một ống xương hình trụ, hơi cong, mặt lõm quay ra phía trước. - Thành trước của tiểu khung là chiều cao của khớp vệ = 4cm. - Thành sau là độ dài của xương cùng xương cụt khoảng12,5cm. - Hai thành bên hẹp dần từ trên xuống dưới nhất là ở gần gai hông nhưng sau đó lại rộng ra. - Mặt phẳng đi qua eo trên gọi là mặt phẳng lọt. - Mặt phẳng đi qua eo dưới gọi là mặt phẳng sổ. Tiểu khung gồm có 3 phần hay 3 eo: 1.2.3.1. Eo trên Eo trên có hình tim. A/ Giới hạn - Phía trước là bờ trên của xương mu. - Phía sau là mõm nhô. - Hai bên là 2 gờ vô danh. B/ Các đường kính của eo trên Eo trên hoàn toàn bằng xương nên các đường kính của eo trên không thay đổi và còn gọi là đường kính trong của khung chậu. - Đường kính trước sau: + Đường kính mỏm nhô - thượng mu = 11 cm. + Đường kính mỏm nhô - hạ mu = 12cm. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 3 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
+ Đường kính mỏm nhô - hậu mu =10,5cm. Hình 2. Các đường kính trước sau của eo trên A. Mõm nhô – thượng mu; B. Mõm nhô – hậu mu; C. Mõm nhô – hạ mu Về phương diện thực hành bao giờ cũng phải đo đường kính này để biết khung chậu rộng hay hẹp, trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính mỏm nhô - hạ mu (đường kính lâm sàng) nhưng khi thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhô - hậu mu (đường kính hữu dụng). Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhô - hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhô - hạ mu trừ đi 1,5cm (1,5 cm là độ dài trung bình của xương mu). - Đường kính chéo: Đi từ khớp cùng chậu mỗi bên đến dải chậu lược bên kia. + Đường kính chéo trái = 12,5cm (thai thường lọt). + Đường kính chéo phải = 12cm. Hình 3. Đường kính eo trên. - Đường kính ngang: + Ngang tối đa = 13,5 cm (ít giá trị, vì gần mỏm nhô) Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 4 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
+ Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính này cắt đường kính trước sau tại điểm giữa). 1.2.3.2. Eo giữa Eo giữa có hình ống. A/ Giới hạn - Phía trước là bờ dưới khớp mu. - Phía sau là mặt trước xương cùng II – III. - Hai bên là 2 gai toạ. B/ Các đường kính Đường kính của eo giữa quan trọng nhất là đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm, đường kính này thường để xác định sự xuống của ngôi. Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hông (vị trí 0) để xem ngôi đã lọt qua eo trên hay chưa. 1.2.3.3. Eo dưới Eo dưới có hình trám. A/ Giới hạn - Phía trước là bờ dưới của xương mu. - Phía sau là đỉnh của xương cụt. - Hai bên là hai ụ ngồi. B/ Các đường kính - Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt - hạ mu = 9,5cm, đường kính này it quan trọng vì có thể dãn đến 12cm. - Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 - 11cm. Đây là đường kính quan trọng nhất của eo dưới. Nếu đường kính này hẹp thì thai sẽ không sổ được. 1.2.4. Xếp loại khung chậu Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác nhau và cũng có nhiều cách xếp loại khung chậu. Sau đây là cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy: 1.2.4.1. Khung chậu dạng nữ Thường thấy nhất ở phụ nữ. Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau. Nhìn toàn diện khung chậu loại này có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau một ít. Gai hông không nhọn. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 5 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 4. Khung chậu dạng nữ 1.2.4.2. Khung chậu dạng nam Giống khung chậu đàn ông. Khung chậu dạng này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện khung chậu dạng này có hình quả tim, phần sau hơi phẳng, mõn nhô gồ ra phía trước, gai hông nhọn. Hình 5. Khung chậu dạng nam 1.2.4.3. Khung chậu dạng hầu Giống như khung chậu loài khỉ. Eo trên hình bầu dục theo hướng trước sau. Dạng khung chậu này có đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, hai gai hông nhọn, xương cùng dài. Hình 6. Khung chậu dạng vượn người 1.2.4.4. Khung chậu dẹt Eo trên dạng hình thận, dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Xương cùng ngắn và ngửa ra sau. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 6 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 7. Khung chậu dạng dẹt 1.2.5. Thủ thuật đo khung chậu Khám khung chậu của một sản phụ ở những tháng cuối của thai kỳ hay mới bắt đầu chuyển dạ để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho cuộc sinh là một điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên trên lâm sàng người ta chỉ có thể đo một vài đường kính của khung chậu mà thôi, các đường kính còn lại chỉ có thể được đánh giá, ước lượng một cách tương đối chứ không thể có số đo cụ thể, chính xác. Khám đại khung: đo các đường kính ngoài của khung chậu và hình trám Michaelis như đã nêu ở trên. Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo dưới. Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhô- hạ mu). Đánh giá gờ vô danh, bình thường ta chỉ sờ được khoảng 1/2 đường vô danh, nếu sờ hơn 2/3 đường vô danh thì có khả năng là hẹp đường kính ngang eo trên. Hình 8. Thủ thuật khám eo trên (đo đường kính nhô hậu mu) Eo giữa, đánh giá đường kính ngang bằng cách khám hai gai hông nhô nhiều hay ít. Đánh giá độ cong của xương cùng, nếu mặt trước của xương cùng cong quá hay phẳng quá cũng không tốt. Eo dưới, đo đường kính ngang tức là đường kính lưỡng ụ ngồi. Đo góc vòm vệ, bình thường góc này phải trên 85o. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 7 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
1.2.6. Đáy chậu 1.2.6.1. Giải phẫu đáy chậu Khung chậu được bao bọc mặt ngoài, mặt trong bởi các cơ và cân. Lỗ trên (eo trên) thông với ổ bụng. Lỗ dưới (eo dưới) có những tổ chức cơ mỡ, da, bịt lại gọi là đáy chậu. Đáy chậu gồm tất cả các phần mềm cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu. Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước là xương mu, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt. Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu làm hai phần: -Phần trước gọi là đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục). -Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn). Nam và nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống nhau nhưng đáy chậu trước thì khác nhau. Từ sâu ra nông, đáy chậu gồm ba tầng. Tầng sâu, tầng giữa và tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ và được bao bọc bởi một lớp cân riêng. - Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn sâu. - Tầng giữa: gồm cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ này đều ở đáy chậu trước và được bao bọc bởi hai lá cân của đáy chậu giữa. - Tầng nông: gồm 5 cơ là cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ ngang nông, cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở đáy chậu sau, bốn cơ còn lại đều ở đáy chậu trước. Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang nông, cơ ngang sâu, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu (nút thớ trung tâm là một cơ và sợi nằm giữa ống hậu môn và cơ của tầng sinh môn trước). Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 8 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 9. Đáy chậu 1.2.6.2. Chức năng sinh lý của đáy chậu Đáy chậu có nhiệm vụ nâng đỡ các tạng trong tiểu khung (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng). Khi đẻ, đáy chậu phải giãn mỏng và mở ra để cho ngôi thai đi qua. Khi thai qua eo dưới, ngôi phải đi qua đáy chậu mới sổ được. Trong giai đoạn sổ thai, nếu đáy chậu không giãn nở tốt sẽ bị rách và có thể tổn thương đến nút thớ trung tâm. Để tránh tổn thương này trong lúc đẻ người ta chủ động cắt tầng sinh môn, nhất là ở người con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (do tầng sinh môn rắn chắc). Trong trường hợp tầng sinh môn bị nhão do sinh nhiều lần, hoặc bị rách mà không khâu phục hồi dễ dẫn đến sa sinh dục sau này. 1.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 1.3.1. Nội dung thảo luận - Vai trò của đánh giá khung chậu trong sản khoa và tiên lượng chuyển dạ. - Ứng dụng thực tế của việc đánh giá khung chậu trên lâm sàng. 1.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 1.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 9 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
CHƯƠNG II SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 2.1. Thông tin chung 2.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức về sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng. 2.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả được quá trình sinh giao tử và sự thụ tinh. 2. Mô tả được sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh. 3. Mô tả được sự phát triển của trứng đã thụ tinh. 2.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị sản khoa trên lâm sàng. 2.1.4. Tài liệu giảng dạy 2.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021). Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế. (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nguyễn Đức Vy (2020). Bài giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Trương Quang Vinh (2016). Giáo trình Sản khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 2.2 Nội dung chính 2.2.1. Đại cương - Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái (noãn) để hình thành một tế bào mới là trứng được thụ tinh. - Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. - Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai (bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối). 2.2.2. Sự thụ tinh 2.2.2.1. Sự phát triển của giao tử Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 10 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Giao tử là tế bào sinh dục, được biệt hoá cao, giữ một nhiệm vụ duy nhất là sinh sản và không giống với bất kỳ một tế bào nào khác. Tế bào sinh dục có kích thước khá lớn (25-30m), bào tương nhạt, giàu Lipid, có nhân và một thể Idiosome (gồm 2 trung thể và bộ máy Golgy). Giao tử đực là tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội. Giao tử cái là noãn cũng mang bộ NST đơn bội. A. Sự sinh tinh Tinh trùng được sản sinh trong ống sinh tinh. Ra khỏi ống sinh tinh, tinh trùng có hình dạng cố định nhưng chưa di động, chưa thụ tinh được, chúng chỉ có khả năng trên sau khi đi qua ống mào tinh. Tinh trùng được dự trữ tại mào tinh, ống tinh và phần lớn ở túi tinh. Sự sinh tinh trải qua nhiều giai đoạn để một tinh nguyên bào biến thành tinh trùng có khả năng thụ tinh. Qua trung gian của 5 lần phân chia, một tế bào cho ra 32 tinh trùng, quá trình kéo dài 74 ngày. Sự sinh tinh trùng là liên tục bắt đầu từ tuổi dậy thì (khoảng 200 triệu mỗi ngày). Cấu trúc tinh trùng: Tinh trùng là một tế bào đã được biệt hoá cao độ gồm có đầu, thân và đuôi. Đầu là một khối nhân (chất nhiễm sắc) có hình tròn. Đầu được bảo vệ 3/4 phía trước bởi một cấu trúc đặc biệt gọi là thể cực đầu. Thể cực đầu chứa nhiều loại men có ảnh hưởng lên các loại protein của vỏ noãn như Hyaluronidase, Fertilysine. Đuôi nối tiếp với đầu qua trung gian đoạn cổ. Đuôi gồm có đoạn trung gian, đoạn chính và đoạn cuối. Trục của đuôi có cấu tạo đặc biệt gồm nhiều cặp ống ngoại vi và một cặp ống trung tâm, đó là bộ máy tạo ra sự cử động của đuôi. Tinh trùng được đẩy tới bởi các đợt sóng do đuôi tạo ra. Các đặc điểm của tinh trùng: - Chiều dài 65µm. - Số lượng 60-120 triệu/ml tinh dịch - Tỷ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh >80%. - Tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút. - Thời gian sống trung bình trong đường sinh dục nữ tuỳ thuộc độ pH: ở âm đạo pH toan sống được < 2 giờ; ở ống cổ tử cung pH > 7,5 sống được 2-3 ngày; trong vòi tử cung tinh trùng sống thêm được 2-3 ngày. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 11 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 1. Sự sinh tinh trùng B. Sự sinh noãn Noãn hình thành từ các nang trứng. Phần lớn các noãn trong thời kỳ bào thai và sau khi sinh đã bị thoái hoá còn lại từ 400-450 đạt tới mức độ chín sau tuổi dậy thì. Bề mặt noãn có nhiều vi mao xuyên qua màng trong suốt, bào tương tích luỹ nhiều Mucopolysacharide, Phosphatase kiềm và ARN. Phần lớn ARN tập trung thành từng vùng đặc biệt. Mỗi tháng 2 buồng trứng thay phiên nhau rụng một noãn từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh. Sự rụng trứng thường xảy ra khoảng giữa ngày thứ 12 và 14 của chu kỳ kinh và chia chu kỳ thành 2 giai đoạn: Giai đoạn nang trứng (trước rụng trứng) và giai đoạn hoàng thể (sau rụng trứng). Nếu quá trình thụ tinh không xảy ra, sự thoái triển của hoàng thể dẫn đến kinh nguyệt. Giữa thời điểm cuối kỳ kinh trước và khởi đầu giai đoạn nang trứng, khoảng vài chục nang trứng đi vào giai đoạn tăng trưởng bằng cách tăng thể tích dịch nang và hốc nang lớn dần. Vào ngày thứ 6 chỉ có một nang duy nhất đạt tới tình trạng chín cần thiết: Đó là nang trội, số nang còn lại bị thoái triển. Khoảng 36 giờ trước khi rụng trứng có một sự gia tăng tối đa hormone LH (Luteinizing Hormone) thúc đẩy trứng chín nhanh. Noãn rụng kèm theo màng trong suốt, tế bào gò noãn, tế bào vòng tia, tế bào hạt, tất cả đi vào loa vòi tử cung. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 12 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 2. Sự sinh noãn từ noãn nguyên bào cho đến lúc thụ tinh C. Những bất thường trong sự sinh giao tử - Sự sinh tinh là một quá trình liên tục, mỗi ngày có hàng trăm triệu tinh trùng được tạo ra, 50% mang NST X và 50% mang NST Y. - Sự sinh noãn là một quá trình không liên tục, từng chu kỳ sinh ra những tế bào không bằng nhau (mặc dù trong cùng một lần phân bào), chỉ có một noãn hữu ích còn 2 cực cầu vô dụng. - Các quá trình phức tạp trên có thể là nguyên nhân gây bất thường về hình thái hoặc bất thường về NST: + Bất thường về hình thái: rất khó quan sát những bất thường về hình thái ở noãn, nhưng đối với tinh trùng thì có thể thấy rõ hơn (ví dụ: tinh trùng hai đầu, …). + Bất thường về NST: bất thường trong sự phân chia NST thường và NST giới tính. 2.2.2.2. Sự thụ tinh Sự hợp nhất cấu trúc tinh trùng và noãn xảy ra ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng. Thực chất đây là sự hoà lẫn giữa 2 bộ NST của noãn và tinh trùng. Có khoảng 200 triệu tinh trùng trong mỗi lần phóng tinh vào âm đạo. Cổ tử cung trước đó được bịt kín bởi một nút chất nhầy đặc quánh, dưới ảnh hưởng của estradiol được sinh ra từ nang trứng trong quá trình phát triển sẽ trở nên loãng hơn vào giai đoạn trước rụng trứng cho phép những tinh trùng di động nhanh nhất và mạnh nhất đi qua, số còn lại nằm lại vùng cổ tử cung và túi cùng âm đạo. Nói chung, có khoảng vài triệu tinh trùng đến được gần noãn trong thời gian thích hợp vì tinh trùng có thể sống tới 1 tuần sau khi phóng còn noãn chỉ sống được hai ngày sau khi rụng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 13 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Khi tinh trùng vượt qua màng trong suốt của noãn, một sự hoà hợp vỏ bọc noãn và vỏ bọc thân tinh trùng xảy ra, nhân tinh trùng hoàn toàn được đưa vào trong bào tương noãn, đuôi rời khỏi đầu bị giữ lại bên ngoài màng trong suốt, một phản ứng vỏ noãn sẽ ngăn chặn không cho một tinh trùng nào khác được lọt vào chất noãn. Xuất hiện trong noãn một tiền nhân đực và một tiền nhân cái. Hai tiền nhân này tiếp tục phát triển riêng rẽ, sau đó xích lại gần nhau và hoà lẫn thành một sau khi cởi bỏ hoàn toàn màng bọc nhân. Ta có một hợp tử và sự phân cắt thành phôi bào bắt đầu. Kết quả của sự thụ tinh: - Tái lập bộ NST của loài (2n). - Xác định giới tính của phôi: nếu tinh trùng mang NST Y thì phôi nang mang tính đực, nếu tinh trùng mang NST X thì phôi nang mang tính cái. - Chuẩn bị để hợp tử phân cắt. Hình 3. Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái và phân bào lần đầu tiên. 2.2.3. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh 2.2.3.1. Sự di chuyển của trứng Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng di chuyển trong phần còn lại của vòi tử cung mất 3-4 ngày, sau đó còn sống tự do trong buồng tử cung thêm 2-3 Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 14 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
ngày nữa mới bắt đầu quá trình làm tổ. Có 3 cơ chế tham gia vào sự di chuyển của trứng: - Nhu động của vòi tử cung. - Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung. - Luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung. Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh, từ một tế bào ban đầu phân chia thành 2 rồi 4 tế bào mầm bằng nhau, sau đó phân chia thành 8 tế bào: 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to và bao quanh các tế bào mầm to, tạo nên phôi dâu, có hình dạng bên ngoài giống hình quả dâu. Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai; các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sẽ phát triển thành thai nhi. Ở giai đoạn phôi dâu nhóm tế bào trung tâm lớn hơn sẽ cho ra cúc phôi, nhóm tế bào ngoại vi nhỏ hơn ở giai đoạn 32 tế bào sẽ tiết dịch, tạo thành xoang đẩy cúc phôi về một góc. 2.2.3.2. Sự làm tổ Ở giai đoạn phôi dâu khi đã lọt vào khoang tử cung (vào khoảng ngày thứ 5 - 6 sau thụ tinh) hình thành một hốc nhỏ trong lòng phôi dâu nơi cúc phôi sẽ phát triển, những tế bào nhỏ giãn ra xung quanh hốc, tạo thành phôi nang. Phôi nang sẽ làm tổ vào nội mạc tử cung (khoảng ngày thứ 6 sau thụ tinh). Lúc này màng trong suốt đã biến mất. Sự phát triển bình thường đòi hỏi sự hiện diện của 2 bộ NST của bố và mẹ mà vai trò không giống nhau. Bộ NST của bố sẽ cần thiết cho sự phát triển các phần phụ và bộ NST mẹ cần cho sự phát triển của cúc phôi. Phôi nang hình thành vào ngày thứ 5, phần lớn tế bào ngoại vi tạo thành lá nuôi. Cúc phôi chứa 2 loại tế bào, một loại có số lượng ít sẽ là nguồn gốc bản phôi, phần khác sẽ cho ra những phần phụ ngoài phôi cần thiết để duy trì phôi. Phôi nang bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7 và làm tổ ở mặt đáy của cúc phôi nhờ hoạt động phân giải của lá nuôi hợp bào bằng cách bào mòn và xâm nhập dần dần vào nội mạc tử cung. Vào giai đoạn này, cúc phôi bắt đầu tách rời khỏi lá nuôi. Vị trí làm tổ thường ở mặt sau đáy tử cung, nhưng cũng có thể "lạc chỗ". Quá trình diễn biến như sau: - Ngày thứ 6-8: hiện tượng dính và bám rễ của phôi: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, một số liên bào bị tiêu huỷ và phôi nang chui qua lớp biểu mô - Ngày thứ 9-10: phôi qua lớp biểu mô trụ, chưa nằm sâu trong lớp đệm và bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11-12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng lỗ chui qua vẫn chưa được phủ kín. - Ngày thứ 13-14: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, được biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành hai loại tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 15 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Trước sự làm tổ, nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của progesterone và các yếu tố kích thích nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) phát triển để đủ điều kiện để đón nhận hợp tử. Trong giai đoạn phát triển nội mạc giàu mạch máu, lớp đệm xung huyết, phù nề, tuyến phát triển dài và cong queo, tích luỹ nhiều Glycogen và chất nhầy trong lòng tuyến và trong tế bào. Hình 4. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển 2.2.3.3. Những bất thường trong sự làm tổ Thông thường phôi làm tổ ở mặt trước và mặt sau thân tử cung. Các vị trí bất thường có thể gặp: vòi tử cung, buồng trứng, cổ tử cung, trong ổ bụng, đó là thai "lạc chỗ" hay còn gọi là thai ngoài tử cung. 2.2.4. Sự phát triển của trứng đã thụ tinh Về phương diện tổ chức quá trình phát triển của trứng được chia làm hai phần: - Phần trứng sau này trở thành thai - Phần trứng sau này trở thành các phần phụ của thai. Về phương diện thời gian quá trình phát triển của trứng được chia làm hai thời kỳ: - Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai. - Thời kỳ hoàn thiện tổ chức: từ tháng thứ ba trở đi. . 2.2.4.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức A. Sự hình thành bào thai Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụ tinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào: lá thai ngoài và lá thai trong. Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh bắt đầu biệt hoá thành lá thai Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 16 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm