Bài giảng Phụ sản 4: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:62

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Phụ sản 4 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: sa sinh dục; tổn thương lành tính ở cổ tử cung; đại cương về vô sinh; các biện pháp tránh thai; các phương pháp đình chỉ thai nghén và tư vấn đình chỉ thai nghén;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phụ sản 4: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

CHƯƠNG VIII SA SINH DỤC 8.1. Thông tin chung 8.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Sa sinh dục. 8.1.2. Mục tiêu học tập 1. Giải thích được cách sinh bệnh và nguyên nhân của sa sinh dục. 2. Mô tả các triệu chứng của bệnh sa sinh dục. 3. Giải thích được cách phòng ngừa bệnh của sa sinh dục. 4. Xác định được các phương pháp điều trị sa sinh dục. 8.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị phụ khoa trên lâm sàng. 8.1.4. Tài liệu giảng dạy 8.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021). Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 8.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế. (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nguyễn Đức Vy (2020). Bài giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Trương Quang Vinh (2016). Giáo trình Sản khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 8.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 8.2. Nội dung chính 8.2.1. Đại cương Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng. Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 61 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần. Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động. Hình 1. Sa sinh dục 8.2.2. Cơ chế bệnh sinh 8.2.2.1. Do sự thay đổi tư thế tử cung Bình thường tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, đổ trước - thân tử cung gập với cổ tử cung một góc 120o. Cổ tử cung gập với trục âm đạo một góc 90o. Các trường hợp tử cung đổ sau, hay tử cung trung gian là yếu tố làm dễ sa sinh dục. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 62 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
8.2.2.2. Do tổ chức cơ Cơ hoành chậu và cơ nâng hậu môn là các tổ chức quan trọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa. Các trường hợp rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nhân trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ, dẫn đến sa thành âm đạo, sa tử cung. 8.2.2.3. Do tổ chức liên kết và dây chằng Đó là do giãn các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng. Các trường hợp giãn dây chằng đều gây sa sinh dục. Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn kết hợp thành những vách ràng buộc các tạng với thành chậu,đáy chậu. Khi các tổ chức này bị tổn thương hoặc lỏng lẻo cũng góp phần vào sa sinh dục. 8.2.3. Nguyên nhân 8.2.3.1. Chửa đẻ Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu. 8.2.3.2. Lao động quá nặng Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường. 8.2.3.3. Rối loạn dinh dưỡng Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi. 8.2.3.4. Cơ địa Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục. Các trường hợp này thường sa cổ tử cung đơn thuần. 8.2.4. Giải phẫu bệnh và phân loại 8.2.4.1. Thể bệnh  Sa sinh dục ở người chưa đẻ Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần. Cổ tử cung dài,sa ra ngoài âm hộ nhưng thành âm đạo không sa.  Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần Trước tiên là sa thành trước hoặc sa thành sau âm đạo sau đó kéo tử cung sa theo. 8.2.4.2. Phân độ  Sa độ I - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng) Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 63 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.  Sa độ II - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang ) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng) - Cổ tử cung thập thò âm hộ  Sa độ III - Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) - Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng) - Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ Hình 2. Các kiểu sa sinh dục Hình 3. Sa thành trước âm đạo và sa bàng quang • Phân loại và độ sa tạng vùng chậu theo hệ thống POP - Q a. Giúp phân loại sa tạng chậu tùy theo thành phần bị ảnh hưởng thuộc về: - Ngăn trước (sa BQ, sa niệu đạo) Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 64 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Ngăn giữa (sa RN, CTC - TC, vòm ÂĐ nếu đã cắt TC ) - Ngăn sau (sa trực tràng) b. Thể hiện một bệnh nhân có thể sa một hay nhiều các thành phần nêu trên, quyết định điều trị tương ứng theo nguyên tắc phục hồi theo mỗi cấu trúc bị ảnh hưởng. c. Phân độ sa tạng chậu khách quan, chính xác giúp theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị do dùng thước đo và thể hiện ra đơn vị cm. • Qui ước: có 9 mốc cần đo - Đơn vị cm, BN ở tư thế SPK, đầu cao 450, rặn trong quá trình đánh giá - Dụng cụ: van AĐ, thước đo, kẹp tim, pozzi - Điểm cố định: Aa, Ap cách NĐ, mép màng trinh 3cm - Điểm thay đổi: Ba, Bp là điểm phồng ra xa nhất của đoạn AĐ từ Aa, Ap đến túi cùng trước và sau khi BN rặn ± hỗ trợ kéo CTC ra bằng pozzi hoặc kẹp tim. - Cùng đồ: C, D (được tính nếu còn TC). - Gh: Khe niệu dục - Pb: thể sàn chậu (nút sàn chậu) - Tvl: chiều dài ÂĐ - Trên/dưới mép màng trinh đánh dấu -/+ trước số đo • Phân độ - Độ 0: không sa tạng chậu Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh. Điểm C hay D: tvl -2cm < C, D < tvl - Độ I: B > 1cm trên màng trinh - Độ II: B trong khoảng ±1cm trên dưới màng trinh - Độ III: B >1cm dưới màng trinh đến < tvl - 2cm - Độ IV: sa toàn bộ, B > (tvl-2)cm Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 65 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 4: Phân độ theo POP-Q 8.2.5. Triệu chứng Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm. 8.2.5.1. Cơ năng Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao. 8.2.5.2. Thực thể Thường gặp 3 độ như trên, nếu sa độ II hay độ III bệnh nhân có thế thấy một khối sa ra ngoài âm hộ. Cổ tử cung thường viêm trợt do sa ra ngoài, cọ sát và do thiểu năng nội tiết Chẩn đoán dễ. Cần chẩn đoán phân biệt: Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 66 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Lộn lòng tử cung. - Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ. - Polyp cổ tử cung. - Khối u âm đạo. 8.2.6. Điều trị 8.2.6.1. Điều trị nội khoa Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật. Vệ sinh hằng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng các thuốc đông y nhưng kết quả không được như mong muốn. Có 3 khả năng áp dụng: - Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập co cơđể phục hồi các cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơđáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ. - Vòng nâng đặt trong âm đạo. - Estrogen (ovestin, colpotropin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng nhưđau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật. Hình 4. Vòng nâng đặt trong âm đạo 8.2.6.2. Điều trị ngoại khoa Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục. Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được. Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật: Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 67 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Tuổi và khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật. - Khả năng sinh lý tình dục - Thể trạng chung của bệnh nhân - Mức độ sa sinh dục Có nhiều phương pháp phẫu thuật sa sinh dục. Ba phương pháp thông dụng là:  Phương pháp Manchester Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn. Các bước phẫu thuật chính: - Cắt cụt cổ tử cung . - Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt - Khâu nâng bàng quang - Làm lại thành trước. - Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft - Làm lại thành sau âm đạo  Phương pháp Crossen Chỉ định: sa sinh dục độ III. Phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét. - Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo. Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột. - Khâu nâng bàng quang. - Làm lại thành trước, - Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.  Phương pháp Lefort Đây là phương pháp đơn giản áp dụng cho người già, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm. Kỹ thuật: khâu kín âm đạo Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 68 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra. Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung. 8.2.7. Phòng bệnh - Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện. - Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật. - Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật. - Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng. - Tránh tình trạng táo bón. 8.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 8.3.1. Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng như thế nào? 8.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 8.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 69 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
CHƯƠNG IX TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG 9.1. Thông tin chung 9.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Tổn thương lành tính ở cổ tử cung. 9.1.2. Mục tiêu học tập 1. Mô tả cấu trúc giải phẫu và tổ chức học, sinh lý cổ tử cung. 2. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương lành tính ở cổ tử cung. 3. Điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung. 9.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị phụ khoa trên lâm sàng. 9.1.4. Tài liệu giảng dạy 9.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021). Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 9.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế. (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nguyễn Đức Vy (2020). Bài giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Trương Quang Vinh (2016). Giáo trình Sản khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 9.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 9.2. Nội dung chính 9.2.1. Đại cương Các tổn thương cổ tử cung rất hay gặp, chủ yếu là các tổn thương lành tính, trước đây thường gọi chung là viêm loét cổ tử cung. Ngày nay qua việc dùng máy soi cổ tử cung, ta phân biệt được nhiều loại tổn thương. Tuy các tổn thương lành tính này không phải là ung thư song cần phải điều trị vì: - Diễn biến có thể kéo dài, gây lo lắng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 70 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Có thể gây viêm nhiễm đường sinh dục trên và vô sinh. - Có thể tiến triển thành ung thư nếu không được điều trị. Hình 1. Cổ tử cung bình thường 9.2.2. Cổ tử cung bình thường 9.2.2.1. Hình dạng Cổ tử cung có thể thay đổi hình thể tuỳ thuộc người phụ nữ đã sinh đẻ hay chưa. Ở người chưa đẻ cổ tử cung thường tròn, ở người con rạ lỗ cổ tử cung có thể sẽ bè ra theo chiều ngang. 9.2.2.2. Tổ chức học và biến đổi Phía ngoài cổ tử cung được bao phủ bởi lớpbiểu mô lát tầng (các tế bào gai). Phía trong lỗ cổ tử cung được che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn). Vùng chuyển tiếp ở lỗ ngoài cổ tử cung là ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ. - Khi mang thai cổ tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử cung. - Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào sâu trong ống cổ tử cung. 9.2.2.3. Sinh lý cổ tử cung Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào: - Tế bào tiết nhầy: Bên trong tế bào chứa chất nhầy. Nhân của tế bào bị đẩy xuống cực dưới. - Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng của các nhung mao. Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất của dịch nhầy vì thế cũng thay đổi theo chu kỳ kinh: + Trong nửa đầu kỳ kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung trong, nhầy và nhiều nhất vào trước ngày rụng trứng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 71 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
+ Trong nửa sau kỳ kinh(sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của progesteron. 9.2.2.4. Sự tái tạo Lộ tuyến cổ tử cung cũng có thể là tình trạng sinh lý ở cổ tử cung, lúc này biểu mô tuyến bò ra che phủ một phần cổ tử cung, tạo nên hình ảnh không nhẵn, đỏ và có ít dịch nhầy che phủ. Lộ tuyến thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc đang dùng các thuốc tránh thai có estrogen. Lộ tuyến thường do sự thay đổi của pH âm đạo hoặc do cường estrogen. Do vậy, nếu điều chỉnh được các thay đổi này lộ tuyến cũng sẽ mất dần. - Khi có sự tái tạo, lớp biểu mô lát ở vùng lộ tuyến bò vào trong, che phủ lớp biểu mô trụ hoặc lớp biểu mô trụ dị sản (chuyển sản). Dù với hoàn cảnh nào quá trình tái tạo cũng không thể hoàn thiện, có thể sẽ tồn tại các đám lộ tuyến hoặc các nang Naboth. Hình 2. Nang Naboth và lộ tuyến cổ tử cung 9.2.3. Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung 9.2.3.1. Các tổn thương không đặc hiệu  Viêm cổ tử cung Nguyên nhân gây viêm thường do các vi khuẩn có mặt trong âm đạo, lậu cầu khuẩn, Chlamydia… Cổ tử cung đỏ rực, khí hưđục, nhầy, đôi khi như mủ, hôi. Vùng viêm nhiễm có thể bị giả mạc che phủ, chạm vào dễ chảy máu. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 72 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 3. Viêm cổ tử cung do Chlamydia với lộ tuyến, khí hư và dễ chảy máu  Viêm ống cổ tử cung Chủ yếu sẽ thấy có dịch nhầy đục ở ống hoặc khí hư bẩn và đục nếu ép mỏ vịt vào cổ tử cung.  Lộ tuyến cổ tử cung Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu. Khám âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân. Vùng lộ tuyến khi bôi Lugol không bắt màu iode  Điều trị - Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào). Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân. - Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi. Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi. Thời điểm để đốt lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày. Không được đốt lộ tuyến khi đang có thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc có tổn thương nghi ngờ. Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến có thể tái phát. Các di chứng lành tính đó là: + Nang Naboth là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang vỡ sẽ để lại lỗ nang. + Cửa tuyến: giữa vùng biểu mô lát còn lại các miệng tuyến tiếp tục tiết nhầy. + Đảo tuyến: tụ tập một số tuyến còn lại trong biểu mô lát mới hồi phục. Đối với các di chứng lành tính, nếu ít thì chỉ cần chống viêm để biểu mô lát tự phục hồi. 9.2.3.2. Các tổn thương viêm đặc hiệu  Lao cổ tử cung Ít khi có lao cổ tử cung đơn thuần, nó có thể xảy ra khi có lao phần phụ và lao nội mạc tử cung. Tổn thương có dạng loét, sùi dễ chảy máu nên dễ nhầm với ung thư cổ tử cung. Sinh thiết sẽ thấy các nang lao và tế bào viêm đặc hiệu.  Săng giang mai Săng (chancre) giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng, bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch . Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 73 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn khuẩn giang mai (T. palidum). Hình 4. Xoắn khuẩn Treponema pallidum  Điều trị: theo nguyên nhân 9.2.3.3. Các tổn thương khác  Polyp cổ tử cung - Polyp lỗ trong cổ tử cung còn gọi là polyp niêm mạc, polyp thường có cuống nhỏ, tổ chức mềm. Dễ chảy máu sau giao hợp. - Polyp lỗ ngoài thường nằm ở ống cổ tử cung là một polyp xơ, màu hồng đậm, có thể làm biến dạng cổ tử cung. - Đối với các polyp cuống nhỏ có thể xoắn bằng kẹp. Hình 5. Polyp cổ tử cung  Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung Do tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung có thể thấy rõ sau sạch kinh dưới dạng nốt xanh hoặc đen rải rác trên cổ tử cung. Các nốt này to lên và rõ hơn khi có kinh. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 74 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 6. Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung 9.2.4. Khám phát hiện tổn thương lành tính ở cổ tử cung 9.2.4.1. Lâm sàng Cổ tử cung có thể nhìn thấy và sờ được khi thăm khám. - Khám bằng mỏ vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm, polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung. Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư. - Khám âm đạo: Sờ được cổ tử cung, đánh giá độ lớn của cổ tử cung, mật độ cổ tử cung và phát hiện đau khi lay cổ tử cung. 9.2.4.2. Cận lâm sàng Để phát hiện, xác định các tổn thương lành tính ở cổ tử cung nên làm các xét nghiệm sau - Phiến đồ âm đạo - cổ tử cung - Sinh thiết trực tiếp. - Soi cổ tử cung: Giúp đánh giá cấu trúc lành tính của bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, loạn dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ tử cung. Sau khi bôi axit acetic có thể phát hiện các tổn thương không điển hình: loạn sản (nghịch sản), tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư, giúp sinh thiết đúng chỗ tổn thương. - Khoét chóp: Cũng được coi là một sinh thiết lớn lấy được cổ ngoài và vùng chuyển tiếp, như vậy sẽ lấy được tổn thương ở những vùng mà soi cổ tử cung không thấy. 9.2.5. Dự phòng Các tổn thương lành tính ở cổ tử cung ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ sinh sản của người phụ nữ, nên phòng bệnh có một vai trò quan trọng: - Giải thích cho người phụ nữ hiểu các tổn thương lành tính cổ tử cung dễ khám, dễ phát hiện điều trị đơn giản, có hiệu quả, tạo cho họ có ý thức khám phụ khoa định kỳ khoảng mỗi năm một lần để phát hiện sớm các tổn thương, có kế hoạch điều trị, theo dõi. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 75 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
- Tổn thương lành tính cổ tử cung thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây ra vì vậy cần giải thích tầm quan trọng của vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp . - Xây dựng ý thức vô khuẩn và khử khuẩn cho nhân viên y tế khi làm các thủ thuật. - Khi có tổn thương ở cổ tử cung dù là lành tính cũng nên điều trị dứt điểm, không để xảy ra các tái tạo bất thường. 9.3. Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học 9.3.1. Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng như thế nào? 9.3.2. Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng. 9.3.3. Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 76 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
CHƯƠNG X ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH 10.1. Thông tin chung 10.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Đại cương về vô sinh. 10.1.2. Mục tiêu học tập 1. Định nghĩa được vô sinh 2. Xác định một số nguyên nhân vô sinh nữ, nam 3. Trình bày được các bước trong thăm khám, chẩn đoán và điều trị vô sinh. 10.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng vào thăm khám và điều trị phụ khoa trên lâm sàng. 10.1.4. Tài liệu giảng dạy 10.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021). Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 10.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế. (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2. Nguyễn Đức Vy (2020). Bài giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Trương Quang Vinh (2016). Giáo trình Sản khoa. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 10.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. 10.2. Nội dung chính 10.2.1. Mở đầu Vô sinh là một trọng tâm trong chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Điều trị vô sinh là một nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng vô sinh nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và phát triển hài hòa với xã hội. Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng có thể có thai tự nhiên. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15 % các cặp vợ chồng. Ở Việt Nam hiện nay, vô sinh chiếm 12 – 13 % tổng số cặp vợ chồng, tương đương với gần một triệu cặp vợ chồng. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 77 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
10.2.2. Định nghĩa và phân loại vô sinh 10.2.2.1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi sống cùng nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có con. Khả năng sinh sản đạt đỉnh cao ở khoảng từ 20 - 25 tuổi và giảm dần sau 30 tuổi ở phụ nữ và sau 40 tuổi ở nam giới. 10.2.2.2. Phân loại vô sinh  Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I) Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào.  Vô sinh thứ phát (Vô sinh II) Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào. 10.2.3. Nguyên nhân Sự thụ thai có thể đạt được khi có các điều kiện đó là: (1) có sự phát triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử cung cho đến đủ trên 37 tuần. Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi. Như vậy một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng. hoặc do người vợ hoặc cho cả hai. Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30-40 % các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % do nữ giới, 10 % do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân. Nói chung nguyên nhân vô sinh có thể phân như sau: 10.2.3.1. Vô sinh do nam giới Bất thường tinh dịch: vô tinh do tắc nghẽn hoặc do bất sản, giảm chất lượng tinh trùng (tinh trùng ít, yếu, dị dạng). Bất thường giải phẫu: giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, đóng cao, tinh hoàn ẩn. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 78 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 1. Giãn tĩnh mạch thừng tinh Rối loạn chức năng: giảm ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn phóng tinh, chứng giao hợp đau. Các nguyên nhân khác: chấn thương tinh hoàn, phẩu thuật niệu sinh dục, triệt sản nam, viêm nhiễm niệu sinh dục hay nguyên nhân di truyền. 10.2.3.2. Nguyên nhân do nữ giới Bất thường phóng noãn: Vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, u tuyến yên. Hình 2. Khối u tuyến yên qua chụp cộng hưởng từ Nguyên nhân do vòi tử cung: Các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản. Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 79 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Hình 2. Viêm ứ nước vòi tử cung (bên trái) Nguyên nhân tại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung...) Hình 3. Tử cung bất thường A. Tử cung đôi, B. Tử cung 2 sừng, C. Vách ngăn tử cung, D. Tử cung 1 sừng Nguyên nhân do cổ tử cung: chất nhầy kém, kháng thể kháng tinh trùng, tổn thương ở cổ tử cung do can thiệp thủ thuật (khoét chóp, đốt điện...), cổ tử cung ngắn. Nguyên nhân khác: Tâm lý tình dục, chứng giao hợp đau, các dị dạng bẩm sinh đường sinh dục dưới... Giáo trình môn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất bản Y học (2021) 80 Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm