QUI TRÌNH
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ
Ts Bs Lý Quốc Trung
TP. Hồ Chí Minh, ngày 19.9.2019
I. MÔ HÌNH
NGUYÊN NHÂN SAI SÓT THUỘC HỆ THỐNG
Management
Decisions
and
Organisational
Processes
Incident
Errors
Violations
Unsafe Acts
Work/
Environment
Factors
Team Factors
Individual
staff) Factors (
Task Factors
Patient Factors
LATENT
FAILURES
ERROR &
VIOLATION
PRODUCING
CONDITIONS
ACTIVE
FAILURES
ORGANISATION
&
MANAGEMENT
CULTURE
CONTRIBUTORY
FACTORS
INFLUENCING
PRACTICE
CARE
DELIVERY
PROBLEMS
DEFENCES/
BARRIERS
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống
Đặc điểm các mô hình về quản lý sự cố
1. Tập trung nhiều về việc cố gắng hiểu rõ hơn
các nguyên nhân gây ra sự cố
2. Ít tập trung vào cá nhân tạo ra lỗi
3. Quan tâm nhiều hơn vào các vấn đề tồn tại
trong hệ thống
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống
Đường đi của các quyết định sai lầm trong hệ thống
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống
Xuất phát từ các cấp độ cao hơn
trong hệ thống quản lý
Các khoa/phòng
Nơi làm việc của nhân viên
Tạo ra các điều kiện môi trường làm
việc và công việc dễ hình thành các
hành động không an toàn.