zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Qui trình phân tích nguyên nhân gốc rễ

Chia sẻ: Huỳnh Thị Thùy Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:44

Báo xấu

46
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài giảng trình bày mô hình nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống. Những yếu tố này làm ảnh hưởng đến việc thực thi công việc của nhân viên, có thể góp phần gây ra sai sót và ảnh hưởng kết quả trên bệnh nhân. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Qui trình phân tích nguyên nhân gốc rễ

QUI TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ Ts Bs Lý Quốc Trung TP. Hồ Chí Minh, ngày 19.9.2019
I. MÔ HÌNH NGUYÊN NHÂN SAI SÓT THUỘC HỆ THỐNG
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống ORGANISATION CONTRIBUTORY FACTORS CARE DEFENCES/ & DELIVERY INFLUENCING BARRIERS MANAGEMENT PROBLEMS CULTURE PRACTICE Work/ Environment Unsafe Acts Factors Team Factors Management Decisions Individual Errors and ( staff) Factors Incident Organisational Processes Task Factors Patient Factors Violations LATENT ERROR & ACTIVE FAILURES VIOLATION FAILURES PRODUCING CONDITIONS
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Đặc điểm các mô hình về quản lý sự cố 1. Tập trung nhiều về việc cố gắng hiểu rõ hơn các nguyên nhân gây ra sự cố 2. Ít tập trung vào cá nhân tạo ra lỗi 3. Quan tâm nhiều hơn vào các vấn đề tồn tại trong hệ thống
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Đường đi của các quyết định sai lầm trong hệ thống Xuất phát từ các cấp độ cao hơn trong hệ thống quản lý Các khoa/phòng Nơi làm việc của nhân viên Tạo ra các điều kiện môi trường làm việc và công việc dễ hình thành các hành động không an toàn.
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Các hàng rào bảo vệ trong sai sót hệ thống • Ngăn ngừa các nguy hại • Giảm bớt tần suất lỗi do con người/máy móc. • Có thể là:  Các rào cản về vật lý (ví dụ: hàng rào)  Rào cản tự nhiên (ví dụ: khoảng cách)  Hoạt động của con người (ví dụ: kiểm tra)  Kiểm soát trong quản trị (ví dụ: tập huấn)
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Các điểm cần quan tâm trong phân tích một sự cố  Kiểm tra các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất hiện  Kiểm tra các hành động không an toàn  Kiểm tra các hàng rào bảo vệ thất bại  Kiểm tra lại các quy trình hoạt động gốc. Những yếu tố này làm ảnh hưởng đến việc thực thi công việc của nhân viên, có thể góp phần gây ra sai sót và ảnh hưởng kết quả trên bệnh nhân.
Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất hiện • Khối lượng công việc cao và mệt mỏi; • Kiến thức, khả năng và kinh nghiệm không phù hợp; • Hướng dẫn và giám sát không phù hợp; • Môi trường làm việc gây stress; • Các thay đổi nhanh trong đơn vị; • Hệ thống giao tiếp không phù hợp; • Lập kế hoạch không tốt; • Bảo dưỡng trang thiết bị và cơ sở vật chất không phù hợp...
II. QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ
Qui trình phân tích và điều tra sự cố CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC - Có qui trình liên quan đến sự cố hay chưa? - Qui trình có được phân phối đến các đơn vị liên quan hay chưa? - Tất cả cá nhân liên quan có được tập huấn đầy đủ qui trình hay chưa? - Các cá nhân liên quan có hiểu rõ được qui trình hay chưa? - Điều kiện cơ sở vật chất tại chỗ có thể áp dụng đầy đủ theo qui trình hay không? - Điều kiện làm việc hiện tại của nhân viên có đáp ứng được việc thực hiện đúng qui trình hay không? - Cá nhân liên quan có thực hiện đúng qui trình hay không? - Và sau cùng, Qui trình hiện tại có “vấn đề” gì hay không?
QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động
QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động
Bước 1: Xác định và quyết định điều tra sự cố Yếu tố xem xét việc thực hiện điều tra sự cố 1. Mức độ nghiêm trọng trên: - Bệnh nhân - Thân nhân - Nhân viên y tế - Hoặc đơn vị. 2. Tiềm năng cho việc học tập giúp cho: - Việc vận hành của khoa/phòng - Vận hành của đơn vị. Nhiều sự cố thì mức độ nghiêm trọng không nhiều, nhưng ngược lại là tiềm năng tốt cho việc học hỏi.
Bước 1: Xác định và quyết định điều tra sự cố Xác định sự cố nghiêm trọng và Quyết định điều tra sự cố Các sự cố nghiêm trọng luôn luôn bắt buộc báo cáo sự cố. Quyết định có điều tra sự cố hay không và khi nào tùy thuộc: - Vấn đề thực tế xảy ra - Tình trạng lâm sàng của người bệnh - Trạng thái cảm xúc, các nhân viên liên quan - Các áp lực từ bên ngoài như sự quan tâm của truyền thông. Mỗi đơn vị cần cụ thể hóa hoàn cảnh cần khởi động việc điều tra sự cố.
QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động
Bước 2: Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra Lý tưởng nhất, một nhóm điều tra nên bao gồm: - 3-5 thành viên - Được tạo điều kiện thuận lợi - Điều hành bởi trưởng nhóm điều tra - Đưa ra thời gian tiến hành quá trình điều tra Đối với các sự cố đặc biệt nghiêm trọng, nhóm điều tra có thể: - Cần tạm ngưng các công việc hiện tại - Tập trung vào điều tra và phân tích sự cố Các chuyên gia phù hợp là điều cần thiết cho điều tra các sự cố nghiêm trọng.
Bước 2: Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra Một nhóm điều tra lí tưởng cho một sự cố nghiêm trọng có thể bao gồm: - Chuyên gia về điều tra và phân tích sự cố. - Chuyên gia bên ngoài (có thể không thuộc ban điều hành và không cần kiến thức y khoa chuyên biệt). - Chuyên gia quản lý cấp cao (CMO, trưởng phòng ĐD, CEO) - Chuyên gia lâm sàng cấp cao (GĐ Y khoa hoặc cố vấn cấp cao). - Các cá nhân với sự hiểu biết phù hợp về khoa/phòng, mặc dù họ có thể không liên quan trực tiếp đến sự cố.
QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động
Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Các tài liệu liên quan sự cố Tất cả các dữ liệu và vật chứng có liên quan đến sự cố cần được thu thập càng sớm càng tốt. Bao gồm: - Tất cả ghi chú trong HSBA (điều dưỡng, thuốc sử dụng, vấn đề giao tiếp, nhân viên xã hội, bác sĩ...) - Các giấy tờ văn bản liên quan đến sự cố. - Tình trạng hiện tại và theo dõi - Tiến hành phỏng vấn với những cá nhân liên quan - Các bằng chứng, vật chứng - Bảo vệ các thiết bị có liên quan trong sự cố - Các thông tin về các điều kiện phù hợp có ảnh ưởng đến sự cố (ví dụ: số lượng nhân viên, nhân viên được tập huấn...)
Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Các tài liệu liên quan sự cố Mục đích việc thu thập thông tin trong bước này nhằm: - Bảo vệ thông tin để chắc rằng chúng có sẵn để sử dụng trong quá trình điều tra và sau đó nếu liên quan đến pháp lí. - Cho phép thiết lập mô tả phù hợp cho sự cố, bao gồm trình tự các sự việc đưa đến sự cố. - Tổ chức lại các thông tin - Cung cấp hướng dẫn ban đầu cho nhóm điều tra. - Xác định các chính sách và qui trình phù hợp

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.