Bài giảng Quy định tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh - BS.CK1. Lưu Thị Thanh Huyền

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

95
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Quy định tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh do BS.CK1. Lưu Thị Thanh Huyền biên soạn bao gồm những nội dung về hợp đồng bảo hiểm y tế; quy định chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế. Mời các bạn tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Quy định tổ chức thực hiện BHYT trong khám chữa bệnh - BS.CK1. Lưu Thị Thanh Huyền

QUY ĐỊNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYT TRONG KHÁM CHỮA BỆNH BS. CK1 Lưu Thị Thanh Huyền Phó Giám đốc BHXH TP.HCM
NỘI DUNG HỢP ĐỒNG  Phụ lục 03 ban hành theo TT 41/2014/TTLT/BYT-BTC “Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi CMKT của bệnh viện và phạm vi được hưởng của tham gia BHYT” Không cung cấp đủ: BV hoàn trả cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định  Xác định loại hình, phạm vi cung ứng & các điều khoản phù hợp với CSYT  Dự kiến số thẻ, kinh phí KCB được sử dụng  Tài liệu hồ sơ phục vụ giám định, thanh quyết toán
NỘI DUNG HỢP ĐỒNG ( ĐIỀU 6 – TTLT 41) Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT a) Tổ chức KCB đúng phạm vi CMKT, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn; quản lý thẻ BHYT BN nội trú b) Cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim XQ, VTYT theo danh mục BYT. Chỉ định thuốc, DVKT hợp lý, an toàn, chống lãng phí và lạm dụng; c) Tiếp nhận và chuyển người bệnh trong trường hợp vượt quá phạm vi chuyên môn của bệnh viện theo đúng quy định d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan theo yêu cầu của bên A và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
NỘI DUNG HỢP ĐỒNG ( ĐIỀU 6 – TTLT 41) đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực hiện giám định; phối hợp tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT; e) Kiểm tra, phát hiện và thông báo trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT và xử lý theo thẩm quyền; g) Quản lý và sử dụng kinh phí đúng quy định pháp luật; h) Thống kê đầy đủ, kịp thời và chính xác chi phí KCB; i) Theo dõi, giám sát KCB và thanh quyết toán tại các TYT xã; k) Thông báo kịp thời cho bên A thay đổi liên quan đến KCB.
KHOẢN 7 VÀ KHOẢN 8 ĐIỀU 43 LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG “ 7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này. 8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.”
TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG CƠ SỞ Y TẾ  Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT;  Cung ứng DVYT theo phạm vi trong hợp đồng đã ký;  Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định BHYT;  Hằng tháng/quý: thống kê chi phí KCB đề nghị thanh toán BHYT; Lập riêng danh sách TEU6 chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy khai sinh; Lập riêng danh sách người đã hiến bộ phận cơ thể KCB chưa có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a);  Thông báo kịp thời bằng văn bản những thay đổi về cung cấp DVYT, thuốc, hóa chất, VTYT;  Thuyết minh chi vượt quỹ, vượt trần đề nghị thanh toán.
ĐIỀU 8,9 - TT 37/BYT ĐIỀU 5,6,7,8 - TT 14/BYT
CHUYỂN LÊN Người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến ( trừ PK và tuyến xã) Theo trình tự  Bệnh vượt quá khả năng  Không đủ điều kiện điều trị. Không qua tuyến trên liền kề Nếu: tuyến liền kề không có DVKT phù hợp Trên địa bàn huyện Tuyến xã BV huyện hạng I, hạng II Từ 01/01/2016: tuyến xã tuyến huyện Trên địa bàn tỉnh TEU6 BVĐK tỉnh/CK Nhi (Nếu: gấn hơn đến BV huyện) Cán bộ BVSK tỉnh ĐKBD tuyến tỉnh
CHUYỂN VỀ  Người bệnh đã được chẩn đoán, điều trị ổn định, có thể điều trị tuyến dưới. CHUYỂN ĐẾN  Nơi đi: không đủ ĐK chẩn đoán và điều trị.  Nơi đến: đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị. CHUYỂN SANG  Giáp ranh huyện trong tỉnh.  Giáp ranh các tỉnh.
CHUYỂN VƯỢT TUYẾN ( KHOẢN 5, ĐIỀU 5, THÔNG TƯ 14/2014/TT-BYT) Người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến:  Giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến  Cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
ĐIỀU 8 - TTLT 41 Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân người đó. Trường hợp cấp cứu: xuất trình trước khi ra viện Trường hợp chưa có thẻ BHYT  Chờ cấp lại, đổi thẻ: Giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ;  TEU6 chưa có thẻ: giấy chứng sinh/ khai sinh/ giấy xác nhận của đơn vị bảo trợ, nuôi dưỡng hợp pháp;  TE điều trị ngay sau khi sinh: xác nhận bệnh án;  Người đã hiến tặng chưa có thẻ: xác nhận bệnh án.
CÁC THỦ TỤC KHÁC KHI CHUYỂN TUYẾN, TÁI KHÁM, ĐẾN TỈNH KHÁC  Chuyển tuyến: Giấy chuyển tuyến - Thời hạn sử dụng: 10 ngày làm việc; - Giá trị sử dụng: 01 lần.  Tái khám: giấy hẹn của bác sỹ điều trị - Chỉ sử dụng 1 lần; - Riêng 47 bệnh, nhóm bệnh và trường hợp tại PL1, TT 37: có thể hẹn tái khám trong năm tài chính.  Đến địa phương khác: Giấy công tác, Giấy đăng ký tạm trú - Được KBBĐ tại CSYT cùng tuyến CMKT hoặc tương đương với cơ sở ĐKBĐ ghi trên thẻ BHYT.
THUỐC, HÓA CHẤT, VTYT (Tỷ lệ và điều kiện) CHI DVKT C (Tỷ lệ và điều kiện) Máu và các C chế phẩm C PHẠM VI QUYỀN LỢI CHI KHÁM Hỗ trợ vận C BỆNH chuyển 1 số đối C tượng C CHI PHÍ NGÀY GIƯỜNG  Tối đa 5 ngày tại TYT xã, K1, K2, K3.  Tối đa 3 ngày tại TYT xã khác.
CHUYỂN ĐỔI QUYỀN LỢI
KCB đúng tuyến được cấp Giấy miễn cùng chi trả khi KCB đúng tuyến trong năm Đến ngày 01/5/2015, ông A có thời gian tham gia BHYT liên tục 60 tháng và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/5/2015 là 7 triệu đồng (LCS = 1.150.000 đồng). Từ ngày 01/5/2015 đến hết ngày 31/12/2015: Ông A được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT khi KCB đúng tuyến.