1. Tên bài: SỔ RAU THƯ Ờ NG VÀ HẬ U SẢ N THƯ Ờ NG
2. Bài giả ng: Lý thuyế t
3. Thờ i gian giả ng: 02 tiế t
4. Địa điể m giả ng bài: giả ng đư ờ ng
5. Mụ c tiêu họ c tậ p: Sau khi họ c xong bài này, sinh viên phả i:
5.1. Nêu đư ợ c cơ chế bong rau và màng rau.
5.2. Nói đư ợ c đặ c điể m củ a các giai đoạ n trong thờ i kỳ sổ rau.
5.3. Nêu 2 cách làm nghiệ m pháp bong rau.
5.4. Kể ra đư ợ c nhữ ng thay đổ i giả i phẫ u và sinh lý thờ i kỳ hậ u sả n.
5.5. Nêu các hiệ n tư ợ ng lâm sàng trong thờ i kỳ hậ u sả n.
5.6. Trình bày cách chăm sóc sả n phụ thờ i kỳ hậ u sả n.
6. Nộ i dung chính:
6.1. Đạ i cư ơ ng sổ rau thư ờ ng
- Sổ rau là giai đoạ n thứ 3 củ a cuộ c chuyể n dạ , tiế p theo sau giai đoạ n mở cổ tử cung và giai
đoạ n sổ thai. Nế u 2 giai đoạ n trư ớ c diễ n ra bình thư ờ ng thì tiên lư ợ ng củ a sả n phụ lúc này phụ thuộ c
vào diễ n biế n củ a giai đoạ n này.
6.2. Mộ t số đặ c điể m giả i phẫ u củ a tử cung và bánh rau.
- Thân tử cung có 3 lớ p: cơ vòng, cơ dọ c và cơ đan. Lớ p cơ đan dầ y và có nhiề u mạ ch máu.
Cơ đan có khả năng co bóp và co rút, có tính đàn hồ i.
- Bánh rau không có tổ chứ c cơ và sợ i chun nêu không có tính chấ t đàn hồ i.
- Ngoạ i sả n mạ c ở vị trí rau bám có 3 lớ p: lớ p đặ c ở trên, lớ p xố p ở giữ a, có nhiề u mạ ch máu
nên tổ chứ c rấ t lỏ ng lẻ o, rau bong sẽ bong ở lớ p này. Lớ p đáy ở dư ớ i cùng sát cơ tử cung.
- Trung sả n mạ c và ngoạ i sả n mạ c gắ n vớ i nhau nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyế t và
cách vách ngăn trong hồ huyế t ở lớ p đặ c.
6.3. Cơ chế bong rau:
- Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lạ i, diệ n bám củ a rau cũng bị co nhỏ lạ i, như ng bánh rau
không có tính chấ t đàn hồ i như cơ tử cung nên bánh rau rúm lạ i, dầ y lên, lớ p rau chờ m ra ngoài vùng
rau bám. Tử cung càng nhỏ lạ i, bánh rau càng bị co rúm và dầ y lên, tử cung càng co bóp nhiề u làm
cho bánh rau càng bị thu nhỏ lạ i kéo mạ nh vào lớ p xố p, mạ ch máu ở lớ p xố p bị rách và dứ t ra gây
chả y máu và tạ o thành cụ c huyế t sau rau, cụ c huyế t ngày càng to lên, trọ ng lư ợ ng củ a cụ c huyế t sau
rau làm bong nố t phầ n xố p còn lạ i củ a bánh rau.
6.4. Cơ chế bong các màng rau:
Bong màng rau trư ớ c tiên là do cơ tử cung co bóp và co rút làm bong các màng rau, tiế p theo
do trọ ng lư ợ ng củ a cụ c huyế t sau rau và máu loãng, trọ ng lư ợ ng củ a bánh rau làm bong nố t phầ n
màng rau còn lạ i.
6.5. Nhữ ng hiệ n tư ợ ng lâm sàng trong thờ i kỳ sổ rau:
Thờ i kỳ nghỉ ngơ i sinh lý:
Rau chuẩ n bị bong hay đang bong, sả n phụ cả m thấ y thoả i mái, dễ chịu. Mạ ch không thay đổ i
hay hơ i chậ m lạ i, huyế t áp ổ n định, tử cung co ngang rố n, khoả ng 15 cm trên vệ , mậ t độ tử cung chắ c.
Sau 10 - 15 phút, tử cung co bóp mạ nh hơ n, sả n phụ cả m thấ y đau trở lạ i.
- Thờ i kỳ rau bong và rau xuố ng.
Sả n phụ thấ y đau gầ n như lúc đẻ , cơ chế bong rau xuấ t hiệ n và cơ n co tử cung đẩ y rau và
màng rau xuố ng đoạ n dư ớ i.
Tình trạ ng sả n phụ ổ n định, gầ n như không thay đổ i. Âm hộ có thể chả y ít máu, số lư ợ ng máu
chả y tuỳ theo kiể u sổ rau (sổ kiể u múi chả y nhiề u hơ n kiể u màng). Tử cung cao lên, lên tớ i 18 - 20 cm
như ng hẹ p bề ngang lạ i, mậ t độ rắ n hơ n thờ i kỳ nghỉ ngơ i sinh lý. Dây rau sẽ tụ t ra ngoài âm hộ . Thờ i
kỳ này kéo dài 5-10 phút.
- Thờ i kỳ sổ rau:
Rau xuố ng đoạ n dư ớ i tử cung làm đoạ n dư ớ i phồ ng lên đẩ y đáy tử cung cao lên, rau xuố ng
đế n âm đạ o thì màng rau ở đoạ n dư ớ i sẽ tiế p tụ c bong. Tử cung rỗ ng, sẽ co bóp chặ t để thự c hiệ n tắ c
mạ ch sinh lý. Sau khi tạ o thành khố i an toàn, cơ n co hế t tác dụ ng, sả n phụ không cả m thấ y đau nữ a.
Tử cung trên vệ khoả ng 13 cm.
Âm đạ o phồ ng to, âm hộ hé mở có thể nhìn thấ y rau. Nế u sả n phụ mót rặ n sẽ làm cho rau tụ t
ra ngoài. Đó là kiể u sổ rau tự độ ng.
6.6. Các kiể u sổ rau:
- Bong rau kiể u màng (kiể u Baudeloque).
Rau bắ t đầ u bong từ trung tâm ra rìa bánh rau, cụ c máu sau rau tụ lạ i hoàn toàn ở sau bánh
rau. Rau bong hoàn toàn và xuố ng tớ i âm đạ o thì mặ t màng rau sẽ lộ n ngư ợ c và sổ ra ngoài trư ớ c và
chỉ thấ y máu chả y ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn. Bong và sổ kiể u này chiế m 75% và ít gây sót
rau.
- Bong rau kiể u múi (kiể u Duncan)
Rau bắ t đầ u bong từ mép bánh rau vào trung tâm, máu chả y tụ lạ i sau rau, mộ t phầ n tách các
màng rau để chả y ra ngoài, nên trong quá trình bong rau thấ y có nhiề u máu chả y qua đư ờ ng âm đạ o.
Khi rau sổ ra ngoài, mặ t ngoạ i sả n mạ c ra trư ớ c rồ i cụ c máu sau rau và bánh rau ra cùng mộ t lúc.
Bong và sổ rau kiể u này khoả ng 25%.
- Tình trạ ng sả n phụ và biế n chứ ng sau sổ rau:
Toàn trạ ng sả n phụ bình thư ờ ng, mạ ch chậ m lạ i hoặ c không thay đổ i, đề u rõ. Huyế t áp ổ n định. Máu
qua đư ờ ng âm đạ o rấ t ít hoặ c không có. Tử cung co nhỏ lạ i thành khố i an toàn.
Sau sổ rau, nế u máu chả y ra nhiề u hơ n bình thư ờ ng thì tìm nhữ ng nguyên nhân:
+ Đờ tử cung: tử cung mề m, nhão, to lên, không tạ o thành khố i an toàn.
+ Vỡ tử cung, rách cổ tử cung
+ Rách âm đạ o
+ Sót rau
6.7. Các cách sổ rau: có 3 cách sổ rau
- Sổ rau tự độ ng: cả 3 thờ i kỳ sổ rau (bong, xuố ng, sổ ) đề u diễ n biế n mộ t cách tự nhiên, kiể u sổ
này không tố t vì dễ gây sót rau, sót màng.
- Sổ rau tự nhiên: hai thờ i kỳ rau bong và rau xuố ng xả y ra mộ t cách tự nhiên, như ng đế n thờ i kỳ
sổ rau thì có sự can thiệ p củ a ngư ờ i đỡ đẻ lấ y rau và màng rau ra. Kiể u sổ này tố t nhấ t vì chủ độ ng và
ít sót rau sót màng.
- Bóc rau nhân tạ o: sau 30 phút rau không bong, ngư ờ i thầ y thuố c phả i đư a tay vào buồ ng tử
cung để bóc rau, lấ y rau, màng rau ra ngoài. Sau bóc rau thì tiế n hành kiể m soát tử cung ngay.
6.8. Xử trí trong thờ i kỳ sổ rau:
- Theo dõi bệ nh nhân: thờ i kỳ sổ rau kéo dài khoả ng 15-20 phút. Theo dõi toàn trạ ng sả n phụ ,
theo dõi ra máu âm đạ o để phát hiệ n và xử trí kịp thờ i.
- Nghiệ m pháp bong rau:
Trư ớ c khi đỡ rau cầ n phả i làm nghiệ m pháp bong rau để xem rau đã bong chư a. Có 2 cách:
+ Đặ t cạ nh bàn tay lên phía trên khớ p vệ , tư ơ ng ứ ng vớ i đoạ n dư ớ i tử cung, đẩ y tử cung lên phía
trên, theo dõi dây rau ở ngoài âm hộ . Nế u dây rau bị kéo lên trên (ngăn lạ i) là rau chư a bong khỏ i tử
cung. Nế u dây rau vẫ n nguyên ở vị trí cũ hoặ c tụ t xuố ng thấ p (dài ra) là rau đã bong và rau đã xuố ng
đế n đoạ n dư ớ i hay nằ m trong âm đạ o. Hoặ c khi cắ t rố n, pince kẹ p dây rau sát âm môn, theo dõi thấ y
kẹ p cuố ng rố n ngày càng xa cách âm môn khi rau đã bong.
- Đỡ rau: chỉ can thiệ p vào thờ i kỳ rau sổ , nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuố ng đế n âm
đạ o, chủ độ ng đỡ rau mộ t cách từ từ bằ ng trọ ng lư ợ ng củ a bánh rau.
+ Thì 1: mộ t tay nhấ c kẹ p cuố ng rố n ngang tầ m sả n phụ nằ m, tay khác đặ t vào mặ t trư ớ c và đáy
tử cung ở thành bụ ng, đẩ y tử cung ra sau và xuố ng dư ớ i về phía tiể u khung để bánh rau sổ ra ngoài.
+ Thì 2: đặ t bờ củ a 1 bàn tay lên trên khớ p vệ vừ a ấ n xuố ng, vừ a từ từ đẩ y ngư ợ c lên phía mũi
ứ c, tay kia cầ m kẹ p nâng dây rố n để bánh rau từ từ rơ i xuố ng làm bong nố t các màng rau để sổ ra
ngoài.
Nế u màng rau vẫ n chư a bong hế t dùng 2 tay ôm lấ y bánh rau xoay nhẹ nhàng hoặ c dùng pince kẹ p
màng rau sát âm đạ o và kéo từ từ ra ngoài. Theo lý thuyế t thì màng rau sót lạ i dư ớ i 1/ 4 đư ợ c coi là
bình thư ờ ng.
- Kiể m tra rau: mụ c đích củ a việ c kiể m tra rau là không để sót rau và màng rau.
+ Kiể m tra màng rau:
Đủ màng rau: chỗ vỡ ố i là mộ t hình tròn đề u đặ n.
Kiể m tra xem có bánh rau phụ không: trên mặ t màng rau có mạ ch máu chạ y từ bánh rau ra.
Đo phầ n màng ố i từ rìa bánh rau đế n chỗ vỡ ố i ở màng ố i, nế u chỗ ngắ n nhấ t dư ớ i 10 cm thì chẩ n
đoán hồ i cứ u là rau tiề n đạ o.
Kiể m tra tính chấ t, màu sắ c màng rau xem có nhiễ m khuẩ n.
+ Kiể m tra bánh rau:
Bình thư ờ ng bánh rau có từ 15 - 20 múi rau, mặ t mũi rau nhẵ n bóng, đỏ sẫ m. Bánh rau hình
tròn, đề u đặ n, dầ y ở giữ a và mỏ ng dầ n ra rìa bánh rau, không có vế t khuyế t trên diệ n các múi rau. Nế u
có vế t khuyế t là có sót rau, có thể mấ t hẳ n múi rau, nế u sót rau thì chỉ định kiể m soát tử cung. Kiể m
tra hình dạ ng, kích thư ớ c củ a bánh rau. Trọ ng lư ợ ng bánh rau bằ ng 1/ 6 trọ ng lư ợ ng thai nhi.
Kiể m tra xem có vế t lõm ở mặ t bánh rau do khố i máu tụ đè vào trong rau bong non.
+ Kiể m tra dây rau:
Màu trắ ng, có hình các mạ ch máu nổ i gồ lên. Dài khoả ng 40-60 cm. Đôi khi thấ y dây rau bị thắ t nút
hay xoắ n vặ n.
HẬ U SẢ N THƯ Ờ NG
I. Nhữ ng hiệ n tư ợ ng giả i phẫ u và sinh lý.
1. Định nghĩa
Khi có thai, các cơ quan sinh dụ c và vú phát triể n dầ n, sau khi đẻ sẽ trở lạ i tình trạ ng bình
thư ờ ng như khi không có thai. Thờ i gian trở về bình thư ờ ng củ a cơ quan sinh dụ c (trừ vú vẫ n phát
triể n tiế t sữ a) về mặ t giả i phẫ u và sinh lý gọ i là thờ i kỳ hậ u sả n. Thờ i kỳ này kéo dài khoả ng 42 ngày
kể từ ngay sau khi đẻ , ở nhữ ng ngư ờ i không cho con bú, kinh nguyệ t có thể xuấ t hiệ n trở lạ i.
2. Thay đổ i ở tử cung:
2.1. Thay đổ i ở thân tử cung.
Sau khi sổ rau, tử cung co chắ c thành khố i an toàn, trọ ng lư ợ ng tử cung lúc đó nặ ng khoả ng
1.000g, sau 1 tuầ n, tử cung còn nặ ng khoả ng 500g, cuố i tuầ n lễ thứ 2 còn khoả ng 300g, các ngày sau
đó nặ ng 100g, đế n cuố i thờ i kỳ hậ u sả n trọ ng lư ợ ng bình thư ờ ng như khi chư a có thai (50-60g).
Có 3 hiệ n tư ợ ng trên lâm sàng:
- Sự co cứ ng: sau sổ rau, tử cung co cứ ng lạ i thự c hiệ n tắ c mạ ch sinh lý. Trên lâm sàng tử cung là
mộ t khố i chắ c gọ i là khố i an toàn, tồ n tạ i vài giờ sau đẻ .
- Sự co bóp: trong nhữ ng ngày đầ u sau đẻ , tử cung có nhữ ng cơ n co bóp để tố ng sả n dịch ra
ngoài. Thỉnh thoả ng sả n phụ có nhữ ng cơ n đau, sau mỗ i cơ n đau, sả n phụ lạ i thấ y có ít máu cụ c và
sả n dịch chả y ra ngoài qua âm đạ o.
- Sự co hồ i tử cung: sau khi đẻ , tử cung ở trên khớ p vệ khoả ng 13 cm, nhữ ng ngày sau đó, đáy tử
cung thấ p dầ n, mỗ i ngày co hồ i khoả ng 1cm, nên sau 2 tuầ n lễ không sờ thấ y đáy tử cung trên khớ p
vệ nữ a. Tử cung trở lạ i kích thư ớ c, trọ ng lư ợ ng và vị trí như khi chư a có thai trong vòng 4 tuầ n sau
đẻ .
2.2. Thay đổ i ở lớ p cơ tử cung
Sau đẻ , lớ p cơ tử cung dầ y 4-5 cm. Thành trư ớ c và thành sau co chặ t sát vào nhau, các mạ ch
máu bị bóp nghẹ t nên khi cắ t lớ p cơ tử cung sau đẻ thấ y thể hiệ n sự thiế u máu, khác vớ i cơ tử cung
khi có thai có màu tím do tăng sinh mạ ch máu.
Lớ p cơ tử cung mỏ ng dầ n đi do các sợ i cơ nhỏ đi, ngắ n lạ i, mộ t số sợ i cơ thoái hoá mỡ và
tiêu đi. Các mạ ch máu cũng co lạ i do sự co bóp củ a lớ p cơ đan.
2.3. Thay đổ i ở đoạ n dư ớ i tử cung và cổ tử cung
Đoạ n dư ớ i tử cung sau đẻ co lạ i như đèn xế p, dầ n dầ n ngắ n lạ i, đế n ngày thứ 4 sau đẻ thì
thành trở lạ i eo tử cung.
Sau khi đẻ , đoạ n dư ớ i và cổ tử cung giãn mỏ ng và xẹ p lạ i, mép ngoài cổ tử cung tư ơ ng ứ ng
vớ i lỗ ngoài cổ tử cung thư ờ ng bị rách sang 2 bên. Cổ tử cung co nhỏ lạ i và ngắ n dầ n. Lỗ trong cổ tử
cung đóng vào ngày thứ 5 đế n ngày thứ 8 sau đẻ , ố ng cổ tử cung đư ợ c tái lậ p như khi chư a có thai. Lỗ
ngoài cổ tử cung đóng lạ i chậ m hơ n vào ngày thứ 12, 13 sau đẻ . Ố ng cổ tử cung không còn hình trụ
nữ a, thư ờ ng là hình nón, đáy ở dư ớ i vì lỗ ngoài cổ tử cung đã bị biế n dạ ng, từ hình tròn trở thành hình
dẹ t và thư ờ ng hé mở .
2.4. Thay đổ i ở phúc mạ c và thành bụ ng
Vì cơ tử cung co rút và co hồ i nhỏ dầ n lạ i sau đẻ , phúc mạ c phủ trên tử cung cũng co lạ i tạ o
thành các nế p nhăn. Các nế p nhăn này mấ t đi nhanh chóng do phúc mạ c co lạ i và teo đi.
Thành bụ ng: các vế t rạ n da vẫ n tồ n tạ i. Cơ thành bụ ng cũng co dầ n lạ i. Các cân và đặ c biệ t là
cân cơ thẳ ng to co dầ n lạ i như ng thành bụ ng vẫ n nhẽ o hơ n trư ớ c, khi chư a có thai, đặ c biệ t ở nhữ ng
ngư ờ i đẻ nhiề u lầ n, đa ố i, đa thai...
2.5. Thay đổ i ở niêm mạ c tử cung:
Rau bong ở lớ p xố p, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớ p đặ c, lớ p màng rụ ng vẫ n còn nguyên
vẹ n và sẽ phát triể n phụ c hồ i lạ i niêm mạ c tử cung.
Lớ p cơ tử cung ở vùng rau bám sẽ mỏ ng hơ n ở các nơ i khác. Khi kiể m soát tử cung thấ y vùng
này lõm vào, sầ n sùi. Ngay sau khi đẻ , vị trí rau bám có kích thư ớ c to bằ ng lòng bàn tay như ng nó thu
nhỏ lạ i nhanh chóng. Cuố i tuầ n lễ thứ 2, nó chỉ còn lạ i 3 - 4 cm đư ờ ng kính. Sự phụ c hồ i hoàn toàn
niêm mạ c tử cung có thể kéo dài tớ i 6 tuầ n.
Ở vùng màng rau bám, không có tắ c huyế t như ở vùng rau bám nên sờ thấ y nhẵ n.
Sau đẻ , niêm mạ c tử cung sẽ trả i qua hai giai đoạ n để trở lạ i chứ c phậ n củ a niêm mạ c tử cung
bình thư ờ ng.
- Giai đoạ n thoái triể n: xả y ra trong 14 ngày đầ u sau đẻ , 2 - 3 ngày đầ u sau đẻ , lớ p màng
rụ ng sẽ biệ t hoá thành 2 lớ p. Lớ p bề mặ t (các ố ng tuyế n, sả n bào...) bị hoạ i tử và thoát ra ngoài cùng
sả n dịch. Lớ p đáy gồ m đáy tuyế n vẫ n còn nguyên vẹ n và là nguồ n gố c củ a niêm mạ c mớ i.
- Giai đoạ n phát triể n: các tế bào trụ trong đáy các tuyế n phát triể n và phân bào dư ớ i ả nh
hư ở ng củ a các estrogen và Progesteron. Sau đẻ 6 tuầ n, niêm mạ c tử cung phụ c hồ i hoàn toàn và sẽ
thự c hiệ n chu kỳ kinh nguyệ t đầ u tiên nế u như không cho con bú.
3. Thay đổ i ở phầ n phụ , âm đạ o, âm hộ :