Bài giảng: Thủng dạ dày - tá tràng

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

344
lượt xem 57
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu . Tuổi thường gặp từ 20 - 50 , nam gặp nhiều hơn nữ . Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm. Thủng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng: Thủng dạ dày - tá tràng

THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG
ĐẠI CƯƠNG  Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng.  Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu .  Tuổi thường gặp từ 20 50 , nam gặp nhiều hơn nữ .  Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa.  Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm.  Thủng dạ dày tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt.  Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.  Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 0,5 1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên tới 10 15%.
NGUYÊN NHÂN  Loét dạ dày tá tràng mạn tính  Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm 96%.  Trong đó loét tá tràng thủng chiếm 97%,tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 89%.  Ung thư dạ dày  Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm tỷ lệ1,33%  Loại này có tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao từ 5070%.  Thủng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dày  Loét miệng nối  Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc nối vị tràng là biến chứng hiếm gặp
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Lỗ thủng • Thường chỉ có một lỗ thủng • Rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. • Lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ loét non
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét tá tràng • Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng • Kích thước lỗ thủng to nhỏ khác nhau • Bờ ổ loét thủng  Có thể bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ  Có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn làm tá tràng nhăn nhúm nên sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng.  Mặt trong ổ thủng thường rộng hơn mặt ngoài.  Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào mòn gây nên thủng hoặc do đã thủng từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay túi mật phủ lên
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét dạ dày • Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ • Ít gặp ở mặt trước hoặc mặt sau dạ dày • Kich thước lỗ thủng ở dạ dày thường to hơn tá tràng và có đường kính cũng rất khác nhau. • Ổ loét có thể mềm mại hoặc xơ chai là do loét non hay loét mãn tính
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Ung thư dạ dày • Thường thủng tại vị trí ung thư. • Đa số nhận biết được một cách dễ dàng do lỗ thủng nằm trên một tổn thương ung thư là một khối u, chắc , sần sùi, ở giữa có một lỗ thủng bờ rộng, thành mỏng, trung tâm khối u có các mạch máu bị tắc gây nên hoại tử rồi thủng. • Đôi khi cũng không phân biệt được thủng do loét hay trên nền ổ loét ung thư hoá
Tình trạng ổ bụng  Ổ bụng sạch hay bẩn tuỳ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không, mới ăn xong hay ăn đã lâu.  Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ dày.  Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch , có mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn dịch mật.  Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có khi lẫn barit nếu bệnh nhân mới chụp X quang dạ dày.  Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ bụng nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung quanh ổ thủng có nhiều giả mạc.  Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi trong ổ bụng.  Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng trước gan
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng • Đau bụng:  Đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị thủng làm bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh.  Sau đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ bụng.  Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng.  Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu.  Nôn • Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn • Chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể có nôn  Bí trung đại tiện • Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã muộn và cũng ít có giá trị
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng thực thể • Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ • Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác như sờ vào một tấm gỗ.  Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân cố làm cho mất đi cũng không thể nào làm được • Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu.  Dấu hiệu Blumberg dương tính • Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành bụng trước  Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch trong ổ bụng đọng ở vùng thấp • Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất • Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Toàn thân • Lúc mới thủng có biểu hiện sốc diễn ra trong 510 phút.  Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh.  Mạch hơi nhanh (khoảng 90 lần/phút) nhưng đập rõ, huyết áp bình thường hay giảm nhẹ  Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì có sốt do nhiễm trùng. • Khi bệnh nhân đến muộn biểu hiện triệu chứng nhiễm độc càng rõ như:  Sốt cao 3839 độ  Mạch nhanh trên 100 lần/phú  Môi khô lưỡi bẫn  Mặt hốc hác, hơi thở hôi
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  X quang • Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng có thể thấy liềm hơi ở dưới vòm hoành hai bên hoặc một bên. • Thông thường thấy liềm hơi bên phải vì vòm hoành phải cao hơn trái nên hơi thường đọng ở trên cao. • Thủng dạ dày thường chỉ 80% là có liềm hơi. • Vì vậy nếu chụp không thấy liềm hơi nhưng lâm sàng rõ cũng có chỉ định mổ để giải quyêt nguyên nhân
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Chọc dò ổ bụng • Thì có thể chọc dò hoặc rửa ổ bụng để chẩn đoán • Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ như:  Bệnh nhân quá yếu  Đã được dùng thuốc giảm đau  Đang ở trong tình trạng sốc hoặc hôn mê  X quang không có liềm hơi
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể điên hình • Đau thượng vị đột ngột, dữ dội như dao đâm 3 giai đoạn trong thủng DD (theo G.F.Petrasev V.V.Uxpenski) 1h 6h ...........................6h 12h ..................Sau 12h ++ > Có shock ......................Tốt giả tạo .............VPM do nhiễm khuẩn  Co cứng thành bụng  Mất vùng đục trước gan  Đục vùng thấp  Thăm trực tràng âm đạo phồng đau  Có tiền sử loét DDTT  Có liềm hơi dưới vòm hoành  Hình ảnh siêu âm ổ bụng ( có liềm hơi, dịch tự do)  Chẩn đoán thủng ổ loét DD TT điển hình bằng lâm sàng
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể không điển hình • Thủng bít (Snetler1912): Thủng ở bờ tự do hoặc mặt sau DDTT • Thủng cấp tính với các triệu chứng dễ nhầm lẫn  Giống VRT cấp (hội chứng VonkovicKocher)  Thể viêm túi mật  Thể lồng ruột, tắc ruột  Thể lồng ngực ( thủng phình vị, tâm vị )  Thể với các triệu chứng vừa phải  Thể thủng đến muộn
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Theo tiến triển • Thủng điển hình > VPM I thì • Thủng bít (do mạc nối, các tạng khác, thức ăn) > VPM II thì • Thủng sau khâu lỗ thủng
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể giải phẫu Thủng vào hậu cung mạc nối Thủng vào mạc nối nhỏ Thủng vào mặt sau dạ dày Thủng vào tuỵ Thủng môn vị Thủng tâm vị Thủng ổ loét tái phát
DIỄN BIẾN  Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo hai khả năng sau đây • Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể  Dịch dạ dày qua lỗ thủng chảy vào trong ổ bụng.  Lúc đầu là dịch vô trùng có tính chất acid.  Sau 1224h, vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc hữu trùng).  Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc nặng, urê huyết tăng cao, suy thận, hôn mê • Viêm phúc mạc khu trú  Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật , đại tràng khu trú lại thành một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải. • Lúc này đau giảm • Bệnh nhan có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao giao động • Khám có triệu chứng điển hình của một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải • Xét nghiệm BC tăng • Siêu âm có một ổ loãng âm • Chụp X quang có hình ảnh của một ổ áp xe
CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định • Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì 80% có triệu chứng điển hình, thường dựa vào các dấu hiệu chính sau  Đau đột ngột dư dội như dao đâm vùng thượng vị  Bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc dương tính  X quang có liềm hơi dưới cơ hoành  Nếu bệnh nhân có tiền sử dạ dày thì càng chắc chắn
CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán phân biệt • Viêm tuỵ cấp  Điểm sườn thắt lưng bên phải đau  Amylaza trong dịch rửa ổ bụng và trong máu tăng cao  X quang: không có liềm hơi