intTypePromotion=1

Bài giảng: Thủng dạ dày - tá tràng

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:36

0
301
lượt xem
56
download

Bài giảng: Thủng dạ dày - tá tràng

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ dày tá tràng. Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu . Tuổi thường gặp từ 20 - 50 , nam gặp nhiều hơn nữ . Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa. Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ sớm. Thủng...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Bài giảng: Thủng dạ dày - tá tràng

  1. THỦNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG    
  2. ĐẠI CƯƠNG  Thủng dạ dày , tá tràng là một biến chứng thường gặp trong bệnh loét dạ  dày tá tràng.   Bệnh có thể gặp ở những người trẻ tuổi mới bị loét hoặc đã loét lâu .   Tuổi thường gặp từ 20 ­ 50 , nam gặp nhiều hơn nữ .   Đây là một cấp cứu ngoại khoa đứng thứ hai sau viêm ruột thừa.   Nếu bệnh nhân đến muộn , hậu quả chủ yếu của thủng là viêm phúc mạc  cấp tính toàn thể, dễ gây tử vong , nên cần được phát hiện kịp thời và mổ  sớm.   Thủng dạ dày ­ tá tràng có khi tự bịt lại do túi mật, mạc nối lớn, đại tràng đến  bịt lỗ thủng lại gọi là thủng bịt.   Vị trí lỗ thủng thường ở mặt sau tá tràng được tuỵ bịt lại, hoặc dịch dạ dày  chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng gây viêm  phúc mạc.   Thủng ổ loét dạ day tá tràng nếu được xử trí sớm thì tiên lượng tốt và tỷ lệ tử  vong chỉ chiếm 0,5 ­1%, nhưng nếu để muộn tì rất nặng và tỷ lệ tử vong lên  tới 10 ­15%.
  3. NGUYÊN NHÂN   Loét dạ dày tá tràng mạn tính  Nguyên nhân này gặp nhiều nhất chiếm 96%.  Trong đó loét tá tràng thủng chiếm 97%,tỷ lệ  nam/nữ xấp xỉ 89%.  Ung thư dạ dày  Ung thư dạ dày thủng ít gặp,chỉ chiếm tỷ  lệ1,3­3%  Loại này có tỷ lệ tử vong sau mổ khá cao từ  50­70%.   Thủng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dày  Loét miệng nối  Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dày hoặc  nối vị ­ tràng là biến chứng hiếm gặp
  4. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Lỗ thủng • Thường chỉ có một lỗ thủng • Rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. • Lỗ thủng có thể là một ổ loét xơ chai hoặc ổ  loét non
  5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét tá tràng • Vị trí đa số ở mặt trước tá tràng • Kích thước lỗ thủng to nhỏ khác nhau • Bờ ổ loét thủng  Có thể bờ mềm mại, xung quanh phù  nề nhẹ  Có thể bờ cứng xơ chai nhưng mủn  làm tá tràng nhăn nhúm nên sau khi  khâu dễ gây hẹp lòng tá tràng.  Mặt trong ổ thủng thường rộng hơn  mặt ngoài.   Đây có thể do đáy của ổ loét bị bào  mòn gây nên thủng hoặc do đã thủng  từ trước được giả mạc, mạc nối lớn hay  túi mật phủ lên
  6. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Thủng ổ loét dạ dày • Vị trí đa số ở bờ cong nhỏ • Ít gặp ở mặt trước hoặc mặt sau  dạ dày • Kich thước lỗ thủng ở dạ dày  thường to hơn tá tràng và có  đường kính cũng rất khác nhau. • Ổ loét có thể mềm mại hoặc xơ  chai là do loét non hay loét mãn  tính
  7. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Ung thư dạ dày • Thường thủng tại vị trí ung  thư. • Đa số nhận biết được một  cách dễ dàng do lỗ thủng nằm  trên một tổn thương ung thư là  một khối u, chắc , sần sùi, ở  giữa có một lỗ thủng bờ rộng,  thành mỏng, trung tâm khối u  có các mạch máu bị tắc gây  nên hoại tử rồi thủng. • Đôi khi cũng không phân biệt  được thủng do loét hay trên  nền ổ loét ung thư hoá
  8. Tình trạng ổ bụng  Ổ bụng sạch hay bẩn tuỳ thuộc vào bệnh nhân  đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không,  mới ăn xong hay ăn đã lâu.  Trong ổ bụng thường có hơi và dịch dạ dày.  Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch , có  mầu lờ đục hoặc vàng nhạt có khi lẫn dịch mật.  Trường hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch  trong ổ bụng có màu đen, bẩn, có khi lẫn barit  nếu bệnh nhân mới chụp X quang dạ dày.  Khi bệnh nhân đến muộn dịch trong ổ bụng  nhiễm khuẩn, các quai ruột và xung quanh ổ  thủng có nhiều giả mạc.  Hầu hêt các trường hợp thủng đều có hơi trong ổ  bụng.  Vì vậy trên lâm sàng thấy gõ vang vùng trước  gan 
  9. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng cơ năng • Đau bụng:   Đau đột ngột dữ dội như dao đâm ở vùng thượng vị lúc mới bị thủng làm  bệnh nhân phải gập người lại không giám thở mạnh.  Sau đó đau lan nhanh ra khắp bụng, có cảm giác nóng rát trong ổ bụng.   Đau lan lên vai , lên ngực, ra sau lưng.   Đau liên tục, không lúc nào cảm thấy dễ chịu.  Nôn • Thông thường ở giai đoạn sớm bệnh nhân không có nôn • Chỉ khi có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn có thể có nôn  Bí trung đại tiện • Triệu chứng này bao giờ cũng có, nhưng khi phát hiện thì đã muộn và  cũng ít có giá trị
  10. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Triệu chứng thực thể • Nhìn bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng nổi rõ • Sờ thấy các cơ thành bụng trước co cứng toàn bộ có cảm giác như sờ  vào một tấm gỗ.  Hiện tượng co cứng này là khách quan mà cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân cố  làm cho mất đi cũng không thể nào làm được • Ấn đau khắp bụng nhất là vùng thượng vị hoặc hai hố chậu.   Dấu hiệu Blumberg dương tính • Gõ vùng trước gan vang do hơi lan vào giữa gan và thành bụng trước  Gõ vùng thấp đục, nhất là hai hố chậu hoặc hai mạng sườn do dịch trong ổ  bụng đọng ở vùng thấp • Nghe giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc  mạc nhiễm khuẩn nhu động ruột mất • Thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng ấn đau
  11. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Toàn thân • Lúc mới thủng có biểu hiện sốc diễn ra trong 5­10 phút.   Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân  lạnh.   Mạch hơi nhanh (khoảng 90 lần/phút) nhưng đập rõ, huyết áp bình  thường hay giảm nhẹ  Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nhưng ở giai đoạn muộn thì có sốt do  nhiễm trùng.  • Khi bệnh nhân đến muộn biểu hiện triệu chứng nhiễm độc càng  rõ như:   Sốt cao 38­39 độ  Mạch nhanh trên 100 lần/phú  Môi khô lưỡi bẫn  Mặt hốc hác, hơi thở hôi
  12. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  X quang • Chiếu hoặc chụp ổ bụng không  chuẩn bị ở tư thế đứng có thể  thấy liềm hơi ở dưới vòm hoành  hai bên hoặc một bên. • Thông thường thấy liềm hơi bên  phải vì vòm hoành phải cao hơn  trái nên hơi thường đọng ở trên  cao. • Thủng dạ dày thường chỉ 80% là  có liềm hơi.  • Vì vậy nếu chụp không thấy liềm  hơi nhưng lâm sàng rõ cũng có  chỉ định mổ để giải quyêt  nguyên nhân
  13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Chọc dò ổ bụng • Thì có thể chọc dò hoặc rửa ổ  bụng để chẩn đoán • Trong trường hợp triệu chứng  lâm sàng không rõ như:  Bệnh nhân quá yếu  Đã được dùng thuốc giảm  đau   Đang ở trong tình trạng  sốc hoặc hôn mê   X quang không có liềm hơi 
  14. CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể điên hình • Đau thượng vị đột ngột, dữ dội như­ dao đâm 3 giai đoạn trong thủng DD (theo G.F.Petrasev ­V.V.Uxpenski) 1h ­ 6h ...........................6h ­12h ..................Sau 12h ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­+­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­+ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­> Có shock ......................Tốt giả tạo .............VPM do nhiễm khuẩn  Co cứng thành bụng  Mất vùng đục trước gan  Đục vùng thấp  Thăm trực tràng âm đạo phồng đau  Có tiền sử loét DD­TT  Có liềm hơi dư­ới vòm hoành  Hình ảnh siêu âm ổ bụng ( có liềm hơi, dịch tự do)  Chẩn đoán thủng ổ loét DD ­TT điển hình bằng lâm sàng
  15. CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể không điển hình • Thủng bít (Snetler­1912): Thủng ở bờ tự do hoặc mặt  sau DD­TT • Thủng cấp tính với các triệu chứng dễ nhầm lẫn  Giống VRT cấp (hội chứng Vonkovic­Kocher)  Thể viêm túi mật  Thể lồng ruột, tắc ruột  Thể lồng ngực ( thủng phình vị, tâm vị )  Thể với các triệu chứng vừa phải  Thể thủng đến muộn
  16. CÁC THỂ LÂM SÀNG  Theo tiến triển • Thủng điển hình ­> VPM I thì • Thủng bít (do mạc nối, các tạng khác, thức  ăn) ­> VPM II thì • Thủng sau khâu lỗ thủng
  17. CÁC THỂ LÂM SÀNG  Thể giải phẫu ­ Thủng vào hậu cung mạc nối ­ Thủng vào mạc nối nhỏ ­ Thủng vào mặt sau dạ dày ­ Thủng vào tuỵ  ­ Thủng môn vị  ­ Thủng tâm vị ­ Thủng ổ loét tái phát
  18. DIỄN BIẾN  Thủng dạ dày tá tràng có thể diễn biến theo hai khả năng sau đây • Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể  Dịch dạ dày qua lỗ thủng chảy vào trong ổ bụng.  Lúc đầu là dịch vô trùng có tính chất acid.   Sau 12­24h, vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc  hữu trùng).   Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc nặng, urê  huyết tăng cao, suy thận, hôn mê • Viêm phúc mạc khu trú  Dịch dạ dày chảy ra được mạc nối lớn, túi mật , đại tràng khu trú lại thành  một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải.  • Lúc này đau giảm • Bệnh nhan có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao giao động • Khám có triệu chứng điển hình của một ổ áp xe dưới cơ hoành bên phải • Xét nghiệm BC tăng • Siêu âm có một ổ loãng âm • Chụp X quang có hình ảnh của một ổ áp xe
  19. CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định • Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường dễ vì  80% có triệu chứng điển hình, thường dựa vào các  dấu hiệu chính sau  Đau đột ngột dư dội như dao đâm vùng thượng vị  Bụng cứng như gỗ, cảm ứng phúc mạc dương tính  X quang có liềm hơi dưới cơ hoành  Nếu bệnh nhân có tiền sử dạ dày thì càng chắc chắn
  20. CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán phân biệt • Viêm tuỵ cấp  Điểm sườn ­ thắt lưng bên phải đau  Amylaza trong dịch rửa ổ bụng và trong máu tăng  cao  X quang: không có liềm hơi
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2