Soá HS: 404/……………………../THE
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BNG KEÂ H SƠ
Loaïi hoà sô: Caáp laïi theû BHYT baét buoäc bò maát, bò hö hoûng
1. Teân cô quan, ñôn vò:……………………………………………..…………….Maõ ñôn vò:……………………
2. Đin thoi:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loi giy t, biu mu S lượng
(1) (2) (3)
1. Ñôn ñeà nghò caáp laïi theû BHYT, (Maãu 02/THE, 01 baûn)
2. Danh saùch ñeà nghò caáp laïi theû BHYT ñoái vôùi tröôøng hôïp ñôn vò laøm maát theû (Maãu
03/THE, 02 baûn)
3. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người np h sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ h tên
)
Caùn boä TNHS