Báo cáo ca lâm sàng điều trị u hắc tố bẩm sinh khổng lồ vùng da đầu có tóc bằng phương pháp giãn mô

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ U HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ<br /> VÙNG DA ĐẦU CÓ TÓC BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIÃN MÔ<br /> Võ Kế Đạt*, Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Nguyễn Hữu Hiếu*, Hồ Phi Nhạn*, Nguyễn Trung Hiếu**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bệnh nhân nữ, 8 tuổi, với sang thương u hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm; mục tiêu điều trị nhằm<br /> đảm bảo cắt bỏ toàn bộ sang thương và che phủ tổn khuyết bằng da đầu có tóc và đảm bảo tóc mọc đúng hướng.<br /> Phương pháp: Sau khi khảo sát tổn thương bằng lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh, thiết kế vùng da<br /> tạo chất liệu che phủ, áp dụng phương pháp giãn mô để tăng diện tích da vùng đỉnh và thái dương hai bên. Sau<br /> khi đủ da để tái tạo, tiến hành cắt bỏ toàn bộ u hắc tố và chuyển vạt che phủ tổn khuyết.<br /> Kết quả: Tổn thương vùng đỉnh chẩm có kích thước 19 x 20cm, giới hạn hoàn toàn bên ngoài hộp sọ, giải<br /> phẫu bệnh của tổn thương là nevi trung bì. Số lượng túi được đặt là 2 túi, ở vùng đỉnh - thái dương hai bên, thời<br /> gian đặt túi 3 tháng, không bị lộ van hoặc lộ túi. Kết quả: Cắt bỏ được hoàn toàn u hắc tố, vạt giãn mô có chất<br /> lượng tốt và đủ để che phủ các tổn khuyết da sau cắt bỏ u, với vùng da có tóc mọc đúng hướng. Đầu xa vạt da có<br /> vùng thiểu dưỡng diện tích khoảng 10cm2, được điều trị bằng phương pháp hút áp lực âm (VAC) và chăm sóc tại<br /> chỗ, kết quả lành tốt.<br /> Kết luận: Một trường hợp lâm sàng bệnh nhi với u hắc tố khổng lồ vùng đầu được điều trị hiệu quả bằng<br /> phương pháp giãn mô, cho phép phục hồi vùng da có tóc sau khi cắt bỏ sang thương.<br /> Từ khóa: phương pháp giãn mô, u vùng đầu, u hắc tố<br /> ABSTRACT<br /> A CLINICAL CASE REPORT OF GIANT SCALP MELANOMA IN PEDIATRIC PATIENT<br /> TREATED BY TISSUE EXPANSION<br /> Pham Trinh Quoc Khanh, Vo Ke Dat, Nguyen Huu Hieu, Ho Phi Nhan, Nguyen Trung Hieu<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 17– 22<br /> Objectives: A female patient, 8 year - old, has a giant lesion in her parieto - occipital region. The<br /> purpose of treatment removes the whole lesion and reconstructs the defect of scalp that makes sure the hair<br /> grow in a right direction.<br /> Method: After examining the lesion by clinical manifestations, images and pathology, we designed skin flap,<br /> applied tissue expanders in order to increase the amount of skin in parietal and temporal regions. When there was<br /> enough skin for reconstruction, we performed surgery to remove the whole dermal nevi and then to cover the<br /> defect by expanded flap.<br /> Results: The lesion in parieto-occipital region has 19 x 20cm in size, is entirely limited outside the skull and<br /> has pathology reported with dermal nevi. There were 2 expanders placed underneath both parieto-temporal<br /> regions in 3 months without valve or expander exposure. Results: the whole melanoma was completely removed,<br /> expanded flaps had high quality and are enough to cover skin defect resulted from removing the melanoma, with<br /> right direction of hair grow. A distal part of the flap had a mild - ischemia region with 10 cm2 in size which was<br /> treated by VAC therapy, local wound care and was well healed.<br /> <br /> <br /> Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> *<br /> <br /> Học viện Khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Trịnh Quốc Khanh ĐT: 0918394362 Email: ptqkhanh@gmail.com<br /> <br /> <br /> 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> Conclusion: This is a clinical case with giant melanoma in scalp treated effectively by tissue expansion. This<br /> enables surgeons to reconstruct the scalp with hair grow after removing the lesions.<br /> Key words: tissue expansion, giant scalp melanoma<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bảo đảm phục hồi vùng da đầu có tóc cho<br /> bệnh nhân.<br /> Điều trị cho bệnh nhân có u hắc tố khổng lồ<br /> vùng da đầu có tóc là một thách thức với bác sĩ PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH<br /> tạo hình vì tổn thương mất da rộng ở vùng da có Khám lâm sàng<br /> tóc, độ co giãn da không cao và cần phục hồi U hắc tố lớn vùng đỉnh chẩm khoảng trên 20<br /> vùng da đầu có tóc sau điều trị(4). x 20cm, vùng có tóc bình thường còn lại khu trú<br /> Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc N, nữ, 8 tuổi. ở một phần vùng đỉnh và thái dương 2 bên<br /> Tiền sử bản thân có bớt hắc tố nhiều nơi trên cơ (Hình 1, 2, 3).<br /> thể với kích thước khác nhau, gia đình không có Bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật đặt<br /> ai bị tương tự. Khi bệnh nhân 02 tuổi được túi giãn mô vùng có tóc còn lại ở vùng đỉnh trán<br /> người nhà phát hiện có bớt sắc tố vùng chẩm, và thái dương 2 bên. Chúng tôi đo đạc vùng có<br /> kích thước nhỏ với đặc điểm ngứa vùng bớt, tóc còn lại và chọn lựa 2 túi giãn mô hinh khối<br /> rụng tóc và kích thước tăng dần, đã đi khám chữ nhật với các kích thước như sau:<br /> nhiều lần, được điều trị bằng thuốc uống. Kích Túi 1: 12cm dài x 9cm rộng x 6cm nhô, thể<br /> thước bớt săc tố lớn dần, đến tháng 8/2018, khối tích khoảng 640ml, được đặt vùng đỉnh thái<br /> sắc tố phát triển to cả vùng đỉnh chẩm, bệnh dương trái.<br /> nhân được đưa đi khám tại Bệnh viện Nhi Đồng Túi 2: 9,5cm dài x 7cm rộng x 5cm nhô, thể<br /> 1 phối hợp với khoa Bỏng - Tạo hình Thẩm mỹ, tích khoảng 330ml, được đặt vùng đỉnh thái<br /> Bệnh viện Trưng Vương. Tại thời điểm khám, dương trái.<br /> chúng tôi ghi nhận khối u hắc tố có kích thước 19<br /> x 20cm, biểu mô dày 1-2cm. Bệnh nhân được chỉ<br /> định chụp cắt lớp điện toán và phẫu thuật sinh<br /> thiết khối sắc tố làm giải phẫu bệnh.<br /> Kết quả chụp cắt lớp điện toán<br /> Khối u chỉ khu trú ở vùng da đầu, có chỗ<br /> dày 2cm, không xâm lấn vào xương sọ.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Hình 1. U hắc tố vùng đỉnh chẩm nhìn từ phía sau<br /> Lớp biểu mô gai của da bị loét. Ngay bên dưới và sau trên. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình<br /> dưới thượng bì hiện diện nhiều đám tế bào kích<br /> Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> thước vừa, nhân tròn sáng, có hạt nhân, bào<br /> tương không rõ. Các đám tế bào này ngăn cách<br /> nhau bởi mô sợi collagen. Tế bào u xâm lấn sâu<br /> xuống lớp hạ bị. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:<br /> Nevi trong bì, phù hợp bớt sắc tố bẩm sinh.<br /> Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn<br /> bình thường.<br /> Mục tiêu của chúng tôi là cắt bỏ toàn bộ u<br /> hắc tố và che phủ phục hồi vùng da đầu có tóc,<br /> <br /> <br /> <br /> 18<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2. U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên trái. Hình 5. Sau khi 2 túi giãn mô được bơm đầy nhìn từ<br /> Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện phía sau. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ,<br /> Trưng Vương Bệnh viện Trưng Vương<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6. Sau khi 2 túi giãn mô được bơm đầy nhìn từ<br /> phía trước. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ,<br /> Bệnh viện Trưng Vương<br /> Hình 3. U hắc tố vùng chẩm nhìn từ bên phải.<br /> Sau bơm túi lần cuối khoảng 10 ngày, ngày<br /> Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện<br /> 19/3/2019, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật<br /> Trưng Vương<br /> (Hình 7):<br /> KẾT QUẢ Cắt bỏ toàn bộ khối u hắc tố 19 x 20cm gửi<br /> Ngày 7/12/2018, chúng tôi đã phẫu thuật đặt giải phẫu bệnh lý, kết quả Giải phẫu bệnh (sau 1<br /> 2 túi giãn mô cho bệnh nhân và bơm túi giãn mô tuần): dermal nevi;<br /> mỗi tuần với thể tích khoảng 1/8 đến 1/6 thể tích Lấy bỏ hai túi giãn mô;<br /> túi trong 3 tháng. Chúng tôi theo dõi và đánh giá Chuyển vạt da giãn che phủ vùng đã cắt bỏ<br /> lượng da giãn sau mỗi lần bơm túi (Hình 4, 5, 6). u , vạt da được thiết kế bảo đảm được hướng<br /> mọc của tóc sau khi che phủ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4. Sau phẫu thuật đặt 2 túi giãn mô ngày thứ<br /> nhất. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh<br /> viện Trưng Vương<br /> Hình 7. Khối u hắc tố sau khi được cắt. Nguồn: Khoa<br /> Bỏng – Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> Sau phẫu thuật, vùng u hắc tố đã được thay<br /> thế bằng vạt da có tất cả các đặc điểm của da đầu<br /> có tóc bình thường (Hình 8).<br /> Trong quá trình hậu phẫu, mép xa của vạt da<br /> bị thiểu dưỡng với tổng diện tích khoảng 10cm2,<br /> bệnh nhân được chỉ định đặt hút áp lục âm; sau<br /> <br /> <br /> <br /> 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> đó, tình trạng thiểu dưỡng cải thiện sau hai đợt Hình 10. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần,<br /> đặt hút ap lực âm (10 ngày), kết quả sẹo liền tốt nhìn từ phía trước. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình<br /> (Hình 9, 10). Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> BÀN LUẬN<br /> U hắc tố là một loại u lành tính gặp khoảng<br /> 1% trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tuổi, phát triển từ tế<br /> bào sắc tố ở thượng bì, trung bì hoặc các mô<br /> khác. U hắc tố có thể gặp ở bất kỳ nơi nào trên cơ<br /> thể nhưng thường gặp nhất là ở vùng thân<br /> mình, tiếp đến là tứ chi và ít gặp ở vùng đầu,<br /> mặt, cổ(1,4,11).<br /> U hắc tố bẩm sinh được gọi là khổng lồ khi<br /> đường kính lớn nhất của bớt ≥ 20cm, tỷ lệ gặp u<br /> hắc tố bẩm sinh khổng lồ là khoảng 1:20.000 trẻ<br /> Hình 8. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần, sơ sinh. U hắc tố bẩm sinh khổng lổ có thể<br /> nhìn từ phía sau. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình chuyển thành ung thư hắc tố với tỷ lệ 0,6 – 10%,<br /> Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương tỷ lệ này thay đổi tăng dần theo tuổi của bệnh<br /> nhân. Ngoài ra, u hắc tố còn có thể chuyển thành<br /> bênh lý hắc tố da thần kinh(1,4,11). Chính vì vậy, để<br /> có thể lập chương trình điều trị cho bênh nhân<br /> này, chúng tôi phải tiến hành sinh thiết trước mổ<br /> để có kế hoạch điều trị phù hợp; sau khi phẫu<br /> thuật cắt bỏ toàn bộ sang thương, chúng tôi cũng<br /> gửi toàn bộ u làm giải phẫu bệnh lần 2 để có thể<br /> xác định chắc chắn không có ung thư, qua đó lập<br /> kế hoạch theo dõi lâu dài cho bệnh nhân.<br /> Việc điều trị u hắc tố có thể dùng laser hoặc<br /> phẫu thuật tùy thuộc vào các yếu tố như: tuổi,<br /> Hình 9. Sau cắt bỏ u hắc tố và chuyển vạt da 2 tuần, kích thước, độ sâu, vị trí, thẩm mỹ(1,4,11). Với khối<br /> nhìn từ bên trái. Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo hình u hắc tố vùng da đầu có tóc, kích thước lớn<br /> Thẩm mỹ, Bệnh viện Trưng Vương khổng lồ và độ sâu đến lớp hạ bì; trong trường<br /> hợp này, chúng tôi tiến hành phẫu thuật để có<br /> thể cắt bỏ triệt để sang thương, giúp làm giảm<br /> nguy cơ tái phát cũng như loại bỏ toàn bộ sang<br /> thương có nguy cơ ung thư(1,3,7).<br /> Chúng tôi không sử dụng các phương pháp<br /> che phủ như ghép da hoặc vạt vi phẫu vì không<br /> tái tạo vùng da đầu có tóc cho bênh nhân sau khi<br /> cắt bỏ toàn bộ sang thương, làm mất thẩm mỹ<br /> sau phẫu thuật.<br /> Về phương pháp giãn mô, đây là phương<br /> pháp tạo ra mô mới gần như hoàn thiện về màu<br /> sắc, cảm giác và đầy đủ các thành phần phụ của<br /> <br /> <br /> 20<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> da bao gồm tóc(2,5,6,9,12). Phương pháp đặt túi giãn phẫu, vạt da bị thiểu dưỡng ở mép xa của vạt.<br /> mô dựa trên tính chất đàn hồi tốt của da và mô Trước đây, khi có hiện tượng thiểu dưỡng vạt<br /> dưới da. Năm 1976, Radovan và Austad đã phát da, phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ chỉ mép vết thương<br /> minh phương pháp làm tăng diện tích da ngay vùng thiểu dưỡng và sử dụng thuốc tăng tưới<br /> trên người bệnh bằng một hệ thống bơm giãn máu mô để phòng ngừa thiểu dưỡng lan rộng<br /> da(5,6). Quá trình bơm căng túi giãn da thúc đẩy làm hoại tử vạt da; hiện nay, với sự ra đời của<br /> thượng bì và trung bì dày lên, nguyên bào sợi và máy hút áp lực âm có thể điều chỉnh áp lực hình<br /> các bó collagen phát triển mạnh, nang lông/tóc sin và các nghiên cứu ứng dụng máy hút áp lực<br /> không thoái hóa cũng không phát sinh thêm, âm trong điều trị thiểu dưỡng vạt da đã giúp<br /> lưới mạch máu tăng sinh nhanh và hình thành cho phẫu thuật viên có thêm một chọn lựa hiệu<br /> bao xơ quanh túi giãn mô(5). Trước đây, chỉ định quả để giúp hạn chế hoại tử vạt da(8); chúng tôi<br /> đặt túi giãn mô trên trẻ em được khuyến cáo cần ứng dụng kỹ thuật này để điều trị tình trạng<br /> cân nhắc vì có thể ảnh hưởng đến sự phát triển thiểu dưỡng vạt da và đã đạt kết quả rất tốt như<br /> của trẻ, đặc biệt khi đặt túi ở vùng đầu; nhưng các hình sau mổ chúng tôi đã giới thiệu ở trên.<br /> hiện nay, nhờ sự phát triển của mô học nghiên KẾT LUẬN<br /> cửu tế bào và dưới tế bào đã chứng minh việc<br /> Phương pháp phẫu thuật đặt túi giãn mô<br /> đặt túi giãn mô không ảnh hưởng đến quá trình<br /> điều trị bớt sắc tố khổng lồ ở vùng đầu có tóc<br /> phát triển của trẻ, nên phương pháp giãn mô có<br /> yêu cầu vùng da có tóc còn lại phải đủ để có thể<br /> thể áp dụng rộng rãi trên trẻ em; hiện nay, độ<br /> đặt túi giãn mô, thời gian bơm đầy túi kéo dài.<br /> tuổi áp dụng phương pháp giãn mô được<br /> Phương pháp đặt túi giãn mô là một sự lựa<br /> khuyến cáo là trên 1 tuổi, còn đối với bệnh nhân<br /> chọn hàng đầu trong điều trị các tổn thương lớn<br /> dưới 1 tuổi cần thận trọng trong thực hiện<br /> vùng đầu, nhất là vùng da có tóc, giúp đem lại<br /> phương pháp này(5).<br /> kết quả thẩm mỹ như mong muốn của bệnh<br /> Trên bệnh nhân nhi 8 tuổi này, sau khi thăm<br /> nhân và thầy thuốc.<br /> khám, chúng tôi xác định vùng da đầu có tóc<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> còn lại có thể làm giãn để sử dụng làm vạt che<br /> 1. Dawn DW, John LB, Kendall RR (2014). Congenital Nevi.<br /> phủ vùng khuyết da đầu sau khi cắt bỏ sang Essentiasl of Plastic Surgery, pp.211-214. Quality Medical<br /> thương, nên chúng tôi quyết định thực hiện giãn Publishing Inc.<br /> mô trong trường hợp này. Do u hắc tố của bệnh 2. Deniz B, Amanda AG (2014). Basic of Flaps. Essentiasl of Plastic<br /> Surgery, pp.24-44. Quality Medical Publishing Inc.<br /> nhân quá lớn, vùng da đầu có tóc còn lại của 3. Guilherme JC, Nicholas B and Howard NL (2014).<br /> bênh nhân không nhiều, vùng da đầu có khả Reconstruction of the Scalp, Calvarium and Forehead. Grabb<br /> năng giãn kém và khả năng chịu đau trong khi and Smith’s Plastic Surgery, pp.342-351. Lippncott Williams and<br /> Wilkins.<br /> bơm túi giãn mô của bệnh nhân kém nên tiến 4. Harvey C and Arun KG (2014). Congenital Melanocytic Nevi.<br /> trình bơm làm đầy túi giãn mô kéo dài đến 3 Grabb and Smith’s Plastic Surgery, pp.200-205. Lippncott<br /> tháng; trung bình thời gian bơm đầy túi giãn mô Williams and Wilkins, Philadelphia PA.<br /> 5. Ivo AP, Louis CA and Malcolm WM (2018). Principles and<br /> khoảng 6-8 tuần(5,9,10,12). Ngoài ra, chúng tôi Applications of Tissue Expansion. Plastic Surgery – Priciples,<br /> không phát hiện biến chứng nào khác trong quá V1, pp.473-497. Elsevier Inc, Philadelphia PA.<br /> trình bơm túi giãn mô cho bệnh nhân này. 6. Janae LM, Raman CM, Joshua AL (2014). Tissue Expansion,<br /> Essentiasl of Plastic Surgery, pp.57-66. Quality Medical Publishing<br /> Khi phẫu thuật lần 2, vạt mô giãn hoàn toàn Inc.<br /> đủ để che phủ toàn bộ tổn khuyết da sau khi cắt<br /> bỏ sang thương. Tuy nhiên, trong quá trình hậu<br /> <br /> <br /> 21<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019<br /> <br /> 7. Jason EL, Smita RR, Jeffrey EJ (2014). Scalp and Calvarian 11. Sabrina C, Veronica K and Neil WB (2015). Congenital<br /> Reconstruction. Essentiasl of Plastic Surgery, pp.382-391. Quality melanocytic naevi. Plastic and Reconstrutive Surgery:<br /> Medical Publishing Inc. Approaches and Techniques, pp.183-191. John Wiley & Sons Ltd.<br /> 8. Peter CN (2018). Plastic surgery and innovation in medicine. 12. Trần Thiết Sơn (2005). Vạt tổ chức giãn - Phẫu Thuật Tạo Hình.<br /> Plastic Surgery – Priciples, V.1, pp.1-8. Elsevier Inc, Philadelphia Nhà xuất bản Y học, pp.67-71.<br /> PA.<br /> 9. Phạm Trịnh Quốc Khanh (2005). Nhận xét kỹ thuật vạt da giãn Ngày nhận bài báo: 16/08/2019<br /> trong phẫu thuật tạo hình tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/08/2019<br /> Tạp chí Y học Thảm hoạ và Bỏng, 3:52-63.<br /> 10. Randal WS (2007). Controlled tissue expansion in facial Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019<br /> reconstruction. Baker-Local Flaps in Facial Reconstruction,<br /> pp.667-678. Mosby Company.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 22<br />