Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp: Giảm tiểu cầu do Rifampicin

Chia sẻ: Bình Bình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị bệnh lao đã và đang là một thách thức. Hầu hết các loại thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn nhưng phản ứng nghiêm trọng không phổ biến. Phản ứng có hại do rifampicin thường liên quan đến liều hoặc dị ứng. Bài viết trình bày mô tả một bệnh nhân giảm tiểu cầu khi dùng lại rifampicin sau khi ngừng thuốc, mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp: Giảm tiểu cầu do Rifampicin

CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP: GIẢM TIỂU CẦU DO RIFAMPICIN Nguyễn Chí Tuấn*, Đỗ Quyết*, Mai Xuân Khẩn*, Nguyễn Thanh Tùng* * Học viện Quân Y Người nhận phản hồi: Nguyễn Chí Tuấn (chituan268@gmail.com) TÓM TẮT Điều trị bệnh lao đã và đang là một thách thức. Hầu hết các loại thuốc chống lao đều có tác dụng không mong muốn nhưng phản ứng nghiêm trọng không phổ biến. Phản ứng có hại do rifampicin thường liên quan đến liều hoặc dị ứng. Giảm tiểu cầu là một phản ứng hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng khi sử dụng rifampicin. Đây là thuốc gây giảm tiểu cầu thường gặp nhất trong số các thuốc chống lao bên cạnh isoniazid, pyrazinamid và ethambutol. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân giảm tiều cầu do rifampicin đang điều trị bệnh lao phổi. Từ khóa: Rifampicin, giảm tiểu cầu. SUMMARY Treatment for tuberculosis has been a challenge. Most of the anti-tuberculosis drugs have side effects but serious reactions to anti-tuberculosis drugs are not common. Adverse reactions due to rifampicin are either dose related or allergic. Thrombocytopenia is a rare but potentially life- threatening reaction when using rifampicin. This is the most common thrombocytopenic anti- tuberculosis drugs among the isoniazid, pyrazinamide and ethambutol. We are reporting a case of rifampicin-induced thrombocytopenia which was being treated for pulmonary tuberculosis. Keywords: Rifampicin, thrombocytopenia. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm tiểu cầu là một tác dụng không mong muốn hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, được đặc trưng bởi sự giảm nhanh chóng số lượng tiểu cầu. Ca giảm tiểu cầu liên quan đến rifampicin đầu tiên được Blajchman báo cáo lần đầu tiên vào năm 1970 [1]. Việc xác định giảm tiểu cầu do một thuốc đơn độc ở bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc là một thách thức lâm sàng, vì các xét nghiệm tìm kháng thể chống tiểu cầu phụ thuộc thuốc không có sẵn ở hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng [2]. Theo Blajchman (1970) chẩn đoán giảm tiểu cầu do thuốc có thể chỉ được xác định bằng cách giải quyết giảm tiểu cầu sau khi ngừng điều trị với thuốc nghi ngờ [1]. Phần lớn các ca giảm tiểu cầu xảy ra khi sử dụng rifampicin liều cao trong phác đồ ngắt quãng (1200 mg x 2 lần mỗi tuần). Chỉ một số ít các trường hợp giảm tiểu cầu do rifampicin xảy ra khi dùng phác đồ hàng ngày hoặc khi dùng lại rifampicin sau một thời gian ngừng thuốc [5]. Báo cáo này chúng tôi mô tả một bệnh nhân giảm tiểu cầu khi dùng lại rifampicin sau khi ngừng thuốc. II. THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH Bệnh nhân Nguyễn Đ. D., nam, 47 tuổi, không có tiền sử dị ứng, đã ghép thận trái năm thứ 4, hiện đang dùng thuốc Neoral (cyclosporin x 150mg/ngày) và Medrol (methyl prednisolon x 4mg/ngày) chuyển tới khoa Lao, Trung tâm Nội hô hấp - Bệnh viện Quân Y 103 ngày 19/6/2019, vì ho khan, sốt nhẹ 1 tuần, chụp XQ phổi thấy tổn thương nhiều đám và nốt mờ nhạt rải rác 2 phổi, xét nghiệm GeneXpert dịch phế quản (+), bệnh nhân được dùng thuốc lao (rifampicin 600mg/ngày, isoniazid 300mg/ngày, pyrazinamid 1500mg/ngày) trong 5 ngày, không có bất 265
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII thường, chuyển Bệnh viện Trung ương K74 ngày 25/6/2019. Ngày 28/6/2019 tại Bệnh viện Trung ương K74 bệnh nhân được uống 1 viên tuberzid (150mg rifampicin + 75mg isoniazid + 400mg pyrazinamid) và 1 viên ethambutol 400mg xuất hiện ngứa toàn thân, xuất huyết dạng mảng vùng đùi, cẳng chân 2 bên và vùng lưng, xét nghiệm tiểu cầu: 5 G/l, sau đó chuyển tới Bệnh viện quân y 103 ngày 29/6/2019. Các xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu, hồng cầu, đông máu toàn bộ, chảy máu đều trong giới hạn bình thường, xét nghiệm Dengue âm tính. Bệnh nhân được cho ngừng các thuốc lao, truyền 250ml khối tiểu cầu, dùng corticoid 40mg/ngày. Sau 2 ngày bệnh nhân hết ngứa, các mảng xuất huyết giảm nhiều, 4 ngày sau số lượng tiểu cầu trở về bình thường (162 G/l) và ổn định. Dưới đây là diễn biến xét nghiệm số lượng tiểu cầu của bệnh nhân: Hình 1. Số lượng tiểu cầu lần 1 Ngày 6/7/2019 bệnh nhân được dùng thử lại 1 viên rifampicin 300mg thì xuất hiện ngứa toàn thân, có ít xuất huyết mới vùng lưng, xét nghiệm tiểu cầu giảm (9 G/l). Bệnh nhân được truyền 250ml khối tiểu cầu, dùng corticoid 40mg/ngày. Sau 3 ngày bệnh nhân hết ngứa, các mảng xuất huyết giảm nhiều, sau 7 ngày xét nghiệm tiểu cầu về bình thường (208 G/l). Hình 2. Số lượng tiểu cầu lần 2 266
CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 III. BÀN LUẬN Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu bao gồm nhiễm virus, rối loạn miễn dịch, bệnh mạch máu collagen, rối loạn tế bào lympho và thuốc [6]. Các loại thuốc được biết là gây giảm tiểu cầu là quinine, quinidine, chloroquine, sulfonamides, tolbutamide, chlorothiazide, digoxin, penicillamine, amphotericin B, thuốc an thần, thuốc chống co giật, methyldopa, aspirin,.v.v. Các thuốc gây giảm tiểu cầu dẫn đến ức chế sản xuất tiểu cầu hoặc phá hủy tiểu cầu miễn dịch; hầu hết các thuốc gây ra giảm tiểu cầu theo cơ chế tiểu cầu bị tổn thương do kích hoạt hình thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể giữa tiểu cầu và thuốc. Bằng chứng xác định nguyên nhân do thuốc là sự gia tăng nhanh chóng số lượng tiểu cầu khi ngừng thuốc nghi ngờ [2]. Trong trường hợp isoniazid, nó xảy ra như phản ứng huyết học [7]. Có báo cáo về ethambutol [8] và pyrazinamide [9] giảm tiểu cầu, cũng liên quan đến cơ chế miễn dịch. Trên thế giới giảm tiểu cầu xảy ra với tần suất dao động từ 0,1% đến 3,5% trong số bệnh nhân sử dụng rifampicin [3,4,10]. Tại Ấn Độ, trung tâm nghiên cứu bệnh lao Chennai, chỉ báo cáo một trường hợp duy nhất giảm tiểu cầu do rifampicin gây ra trong số hơn 8000 bệnh nhân điều trị bệnh lao trong hơn 30 năm [10]. Trong Cơ sở dữ liệu Quốc gia Việt Nam về phản ứng có hại từ năm 2010 đến năm 2012, có 4 báo cáo về xuất huyết giảm tiểu cầu trên tổng số 301 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến rifampicin [3]. Phản ứng có hại nghiêm trọng do rifampicin, qua trung gian phức hợp miễn dịch, hầu hết gặp trong thời gian điều trị ngắt quãng hoặc khi điều trị lại sau một thời gian ngừng thuốc [5] và ở bệnh nhân dùng liều cao hoặc có nguy cơ mắc bệnh (tuổi cao, người nghiện rượu, quá mẫn do thuốc trước đây, nhiễm HIV) [7]. Giảm tiểu cầu do rifampicin thường liên quan đến cơ chế miễn dịch. Thuốc liên kết không phải đồng hóa trị (noncovalent) với các glycoprotein màng tế bào, tạo ra các epitope (vị trí kháng nguyên liên kết với kháng thể đặc hiệu tạo nên phức hợp kháng nguyên-kháng thể) hoặc gây ra các biến đổi về mặt cấu trúc của các kháng thể đặc hiệu. Thêm vào đó, các kháng thể phụ thuộc rifampicin gắn với tiểu cầu và làm tăng phá hủy tiểu cầu [4]. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân không có tiền sử dị ứng trước đây, lần đầu dùng rifampicin đúng liều lượng theo cân nặng (600mg/ngày), dùng hàng ngày trong 5 ngày không có biểu hiện bất thường. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào ở trên, tuy nhiên bệnh nhân đã ghép thận đang dùng cyclosporin hàng ngày, có lẽ cũng là một yếu tố thúc đẩy quá mẫn [8]. Các dấu hiệu lâm sàng của giảm tiểu cầu xuất hiện khi số lượng tiểu cầu giảm xuống một mức độ nhất định. Khi số lượng tiểu cầu thấp hơn 20 G/l, có thể xuất hiện chảy máu và các vết bầm tím tự phát ở chân tay của bệnh nhân. Trong cả 2 lần bệnh nhân đều xuất hiện ngứa và ban xuất huyết ngay sau khi dùng thuốc có rifampicin sau lần lượt 3 ngày và 5 ngày dừng thuốc. Dường như có một cơ chế quá mẫn ngay lập tức đã diễn ra. Mặc dù phần lớn các triệu chứng này thuyên giảm và số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường từ sau 36 giờ đến 10 ngày sau khi dừng thuốc mà không cần điều trị [4]. Tuy nhiên khi số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l và có xuất huyết nghiêm trọng thì cần dùng corticosteroid hoặc truyền tiểu cầu. Việc sử dụng lại thuốc cần cân nhắc vì chỉ cần một lượng thuốc nhỏ để gây ra các phản ứng miễn dịch và gây giảm tiểu cầu. Nếu xuất hiện ban xuất huyết, nên ngừng sử dụng rifampicin ngay lập tức và không nên dùng lại ngay cả khi dùng liều nhỏ [5]. Bệnh nhân của chúng tôi cả 2 lần số lượng tiểu cầu đều trở lại bình thường sau 5 ngày và 7 ngày kể từ khi ngừng thuốc và được điều trị bằng glucocorticoid cùng với truyền khối tiểu cầu vì số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l kèm 267
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII theo ban xuất huyết. Ở lần thứ nhất số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau 5 ngày, trong khi ở lần thứ 2 số lượng tiểu cầu trở về bình thường sau 7 ngày. Có lẽ đã có sự tích lũy các kháng nguyên - kháng thể ở bệnh nhân. Vì vậy Ramakant (2012) khuyến cáo giảm tiểu cầu là một chống chỉ định tuyệt đối tiếp tục sử dụng rifampicin để điều trị. Tuy nhiên, nên cân nhắc tái sử dụng thuốc nghi ngờ trước khi quyết định dừng hoàn toàn rifampicin [5]. IV. KẾT LUẬN Giảm tiểu cầu do rifampicin thường hiếm gặp, ít xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc hàng ngày hoặc dùng lại thuốc sau thời gian ngừng thuốc, phần lớn xảy ra khi dùng thuốc liều cao và ngắt quãng. Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân của chúng tôi giảm tiểu cầu khi dùng lai rifampicin sau thời gian ngừng thuốc từ 3 đến 5 ngày. Vì vậy, khi xác định giảm tiểu cầu do rifampicin thì tuyệt đối không sử dụng lại; khi chưa xác định được nguyên nhân mà cần dùng lại rifampicin thì phải giám sát chặt chẽ bệnh nhân, theo dõi đều đặn số lượng tiểu cầu. Phần lớn các triệu chứng sẽ thuyên giảm và số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường từ sau 36 giờ đến 10 ngày sau khi dừng thuốc nhưng khi có ban xuất huyết và số lượng tiểu cầu dưới 20 G/l thì cần điều trị bằng corticosteroid và truyền khối tiểu cầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blajchman MA, Lowry RC, Petil JE, Stradling P. Rifampicin induced immune thrombocytopenia. BMJ 1970;3:24-6. 2. Bassi L, Perna G, Silvestri LG. Antibodies against rifampicin in patients with tuberculosis after discontinuation of daily treatment. Am Rev Respir Dis 1976;114:1189-90. 3. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, 2012, tập I, trang 369. 4. Fatih Yakar, Namşan Yildiz, Aysun Yakar, Zeki Kılıçaslan. Isoniazid- and rifampicin-induced thrombocytopenia, Multidisciplinary Respiratory Medicine,2013, 8 (13). 5. Ramakant Dixit, Jacob George, Arun Kumar Sharma , Thrombocytopenia due to rifampicin, Lung India, 2012, 29 (1): 90–92. 6. Robbins SL, Kumar V, Cotran RS. Diseases of red cells and bleeding disorders. In: Robbins pathological basis of diseases. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1989. pp 657-702. 7. Ross JD, Horne NW. Drugs used in chemotherapy. In: Horne NW, editor. Modern drug treatment of tuberculosis. 1st Indian ed. New Delhi: Oxford University Press 1992. pp 1-17. 8. Prasad R, Mukerji PK. Rifampicin induced thrombocytopenia. Indian J Tuberc 1989;36:44. 9. Jain VK, Vardhar H, Prakash OM. Pyrazinamide induced thrombocytopenia. Tubercle 1988;69:217-8. 10. Banu Rekha VV, Adhilakshmi AR, Jawahar MS. Rifampicin-induced acute thrombocytopenia. Lung India. 2005;22:122–4. 268