Báo cáo Khoa học: Nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở một số địa phương của Việt Nam -Thực tiễn và vấn đề chính sách

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

126
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Báo cáo Khoa học - Nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở một số địa phương của Việt Nam: Thực tiễn và vấn đề chính sách nhằm thu thập thông tin về thói quen nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 0-4 tuổi ở Việt Nam ; xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hành vi nuôi dưỡng trẻ nhỏ từ 7-24 tháng ở Việt Nam. Dựa trên kết quả phân tích số liệu, báo cáo sẽ nêu ra một số khuyến nghị về chính sách để giúp cho các cơ quan hoạch định chính sách có thêm bằng chứng phục vụ cho việc xây dựng văn bản pháp luật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo Khoa học: Nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở một số địa phương của Việt Nam -Thực tiễn và vấn đề chính sách

VIỆN GIA ĐÌNH VÀ GIỚI NUÔI DƯỠNG TRẺ NHỎ Ở MỘT SỐ ĐỊA PHƯƠNG CỦA VIỆT NAM: Thực tiễn và vấn đề chính sách Hà Nội, ngày 22 tháng 01 năm 2013
BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT Tổ chức Y tế Thế giới WHO Viện Dinh dưỡng Quốc gia NIN Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc UNICEF Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp Liên hiệp quốc FAO Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam TLĐLĐVN Công nhân, nhân viên CN, NV Chuyên môn cao CM cao Tiểu học TH Trung học cơ sở THCS Trung học phổ thông THPT Trung cấp TC Cao đẳng, Đại học CĐ, ĐH Hộ gia đình HGĐ
LỜI CẢM ƠN Viện Gia đình và Giới xin trân trọng cảm ơn Hội Nhi khoa Việt Nam đã cộng tác chặt chẽ và giúp đỡ tích cực, hiệu quả trong quá trình viết báo cáo. Chúng tôi cũng cảm ơn Công ty Nghiên cứu Thị trường TNS vì đã cung cấp toàn bộ số liệu điều tra. Chúng tôi chân thành cảm ơn những ý kiến góp ý của Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Ban Gia đình và Xã hội thuộc Hội liên hiệp phụ nữ Việt Nam, và nhiều cơ quan, cá nhân khác. Ý kiến và sự chia sẻ của họ đã góp phần quan trọng giúp nhóm nghiên cứu hoàn thiện hơn báo cáo. Xin trân trọng cảm ơn các quý vị. TM Viện Gia đình và Giới Viện trưởng Nguyễn Hữu Minh 3
MỤC LỤC TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .............................................................................. 5 I. Bối cảnh ra đời nghiên cứu .......................................................................... 5 II. Những phát hiện chính................................................................................ 5 III. Các khuyến nghị chính sách...................................................................... 7 PHẦN MỘT: MỞ ĐẦU ................................................................................... 8 1. Giới thiệu ....................................................................................................... 8 2. Mục tiêu nghiên cứu....................................................................................... 9 3. Phạm vi nghiên cứu........................................................................................ 9 4. Mẫu khảo sát ................................................................................................ 10 5. Phương pháp phân tích ................................................................................. 11 6. Hạn chế của phân tích .................................................................................. 12 PHẦN HAI: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 13 I. Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ .................................................................. 13 1. Tiêu chuẩn quy định và nội dung phân tích .................................................. 13 2. Hiểu biết của các bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ .................... 13 3. Cho trẻ bú sớm sau khi sinh.......................................................................... 16 4. Cho trẻ bú đúng cách.................................................................................... 20 5. Tiếp tục cho bú sữa mẹ khi trẻ được 12 tháng tuổi và 24 tháng tuổi ............. 23 6. Thời gian bú sữa mẹ ..................................................................................... 29 7. Nhận thức về các biện pháp giúp tăng sinh nguồn sữa mẹ ........................... 31 II. Thực hành bổ sung thức ăn cho trẻ .............................................................. 34 1. Tiêu chuẩn cho ăn bổ sung và nội dung phân tích......................................... 34 2. Thực hành cho trẻ ăn bổ sung....................................................................... 37 3. Thức ăn bổ sung cho trẻ 7-24 tháng tuổi đủ dinh dưỡng theo khuyến nghị ... 53 4. Kiến thức, nguồn thông tin về thức ăn bổ sung và lựa chọn của các bà mẹ về cách cho trẻ ăn.................................................................................................. 56 PHẦN BA. KẾT LUẬN VÀ MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ ............................. 60 1. Về việc cho bé bú sữa mẹ............................................................................. 60 2. Vấn đề cho ăn bổ sung.................................................................................. 61 Tài liệu tham khảo............................................................................................ 63 4
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU I. Bối cảnh ra đời nghiên cứu Giảm tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng, hướng tới một thế hệ tương lai khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ đã và đang là một trong những nhiệm vụ trọng tâm và mang tính chiến lược của Việt Nam. Trong thập kỷ qua Việt Nam đã thành công trong việc cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân giảm từ 33,8% năm 2000 xuống còn 16,8% năm 2010 và tỷ lệ còi cọc giảm từ 36,5% năm 2000 xuống còn 27,5% năm 2010 (Viện Dinh dưỡng 2012). Để tiếp tục phát huy thành tích này, chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 và tầm nhìn 2030 đã xác định mục tiêu cụ thể: (i) giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi xuống còn 15% (năm 2015) và dưới 12,5% (năm 2020); và (ii) giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi xuống còn 26% (năm 2015) và 23% (năm 2020). Để đạt được mục tiêu này, Nhà nước đã có những chính sách quan trọng nhằm nâng cao hiểu biết và tăng cường thực hành dinh dưỡng hợp lý, đúng cách cho bà mẹ phù hợp với từng giai đoạn phát triển của trẻ, theo đúng khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Viện Dinh dưỡng quốc gia Việt Nam (NIN) và các tổ chức có liên quan khác. Tuy nhiên, để có thể đạt được các mục tiêu chính sách đó, các biện pháp thực hiện phải được xây dựng dựa trên cơ sở thông tin đầy đủ về thực tiễn dinh dưỡng cho trẻ nhỏ hiện nay ở Việt Nam, đặc biệt là những khó khăn đối với việc thực hành dinh dưỡng cho trẻ. Với mục đích đó, Nghiên cứu về thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ ở Việt Nam đã được thực hiện, dựa trên số liệu khảo sát bằng phương pháp phỏng vấn của Công ty Nghiên cứu thị trường TNS với sự tư vấn của Hội Nhi Khoa Việt Nam năm 2012, phân tích sâu hơn các tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và tình trạng nuôi dưỡng trẻ nhỏ, từ đó nêu ra một số khuyến nghị, giúp cho các nhà hoạch định chính sách xây dựng các giải pháp có hiệu quả hơn để tối ưu hóa kết quả dinh dưỡng cho trẻ nhỏ Việt Nam từ 6 đến 24 tháng tuổi và đạt được các mục tiêu của Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng. II. Những phát hiện chính Chính sách của Nhà nước và nhận thức của người dân về nuôi con bằng sữa mẹ rất tích cực Theo số liệu điều tra, tỷ lệ trẻ đã từng được bú mẹ rất cao (98%) và cao hơn so với các nước Đông Nam Á theo phương pháp tính toán của WHO (theo Dữ liệu Toàn cầu của WHO về Dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ và các nguồn khác). Thời gian trẻ được bú mẹ cũng trung bình là 15 tháng tuổi. Nhận thức về lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ ở Việt Nam hiện rất cao. Đại đa số các bà mẹ Việt Nam hiểu đầy đủ về 5
lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ và chỉ có 1,8% phụ nữ trả lời không biết về lợi ích của việc cho trẻ bú mẹ. Thêm vào đó, phần lớn các bà mẹ biết ngành y tế khuyến cáo cho con bú mẹ đến 24 tháng, và 3 lý do chính thúc đẩy bà mẹ cho con bú đó là họ tin rằng: (i) Sữa mẹ là tốt nhất trong việc tăng cường hệ miễn dịch cho con của họ (91%); (ii) Việc cho bé bú mẹ trong 6 tháng đầu đời là rất quan trọng (78,2%); và (iii) Cho bé bú mẹ cung cấp dưỡng chất vượt trội cho sự phát triển tối ưu của bé (76%). Nhà nước cũng đã xây dựng và thực hiện nhiều chính sách quan trọng nhằm bảo đảm việc nuôi con bằng sữa mẹ. Các chiến lược, kế hoạch hoạt động tuyên truyền, phổ biến, giáo dục về thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, cùng các chính sách nghiêm ngặt nhằm khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ đã tạo ra được một môi trường pháp lý - xã hội tốt nhất cho việc nuôi con bằng sữa mẹ. Nghị định 21/2006/NĐ-CP ngày 27/2/2006 của Chính phủ về việc kinh doanh và sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ em được quốc tế đánh giá là một trong những chính sách bảo vệ việc nuôi con bằng sữa mẹ tích cực nhất, có nhiều điểm vượt xa so với các khuyến nghị của Bộ Quy tắc Quốc tế về bán ra thị trường các sản phẩm thay thế sữa mẹ của WHO. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc thực hành nuôi con bằng sữa mẹ trên thực tế còn chưa tối ưu do yêu cầu thời gian và hoàn cảnh làm việc của bà mẹ. Ví dụ, nhóm các bà mẹ không đi làm có tỷ lệ cho con bú đến 2 tuổi cao nhất, trong khi nhóm các bà mẹ làm công nhân, nhân viên có tỷ lệ cho con bú đến 2 tuổi thấp nhất, do yêu cầu phải quay trở lại làm việc. Nhà nước đã tiến hành bước đi đầu tiên để khắc phục tình trạng này bằng việc thông qua Bộ luật Lao động sửa đổi, có hiệu lực thi hành từ tháng 1/5/2013, để bảo đảm về mặt pháp lý cho việc thực hiện khuyến cáo nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu. Vấn đề cho ăn bổ sung còn nhiều bất cập Sữa mẹ là thức ăn đầu tiên và tốt nhất cho trẻ nhỏ, nhưng sau 6 tháng trẻ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng đòi hỏi cao hơn, vì vậy cần được cho ăn bổ sung (hay ăn dặm). Theo UNICEF, “kể cả khi trẻ được bú mẹ tối ưu, trẻ có thể bị còi cọc nếu không được cung cấp đầy đủ thực phẩm bổ sung đảm bảo dinh dưỡng sau 6 tháng tuổi”. Ăn bổ sung hợp lý là cho trẻ ăn thêm các loại thức ăn khác ngoài sữa mẹ đúng thời điểm, đúng độ tuổi, hợp lý về số lượng, chất lượng, cân đối giữa các thành phần dinh dưỡng và được chế biến theo đúng phương pháp. Thực hành cho ăn bổ sung hiện tại ở Việt Nam chưa tuân đúng theo khuyến nghị về thực hành tốt nhất của WHO và NIN. Theo WHO, năm 2010, Việt Nam nằm trong số 16 quốc gia có tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi cao trên phạm vi toàn cầu (dẫn theo Bộ Y tế 2012). Theo NIN, chỉ có 51,7% được nuôi bổ sung đúng, đủ. Tình trạng thiếu các vi chất cung cấp cho cơ thể như Vitamin A, Vitamin C và sắt của trẻ em Việt Nam khá cao, chỉ đạt 30-50% nhu cầu trẻ, trong khi khẩu phần canxi trung bình trên một trẻ em của nước ta chỉ đáp 6
ứng được 49% nhu cầu (Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội 2012). Theo khảo sát, chỉ có 34,7% các bà mẹ thực hành cho trẻ ăn bổ sung theo đúng thời điểm được khuyến nghị, tức là kể từ 6 tháng tuổi. Thời điểm cho trẻ ăn bổ sung sớm (trước 5 tháng tuổi) của các bà mẹ ở thành thị cao hơn so với các bà mẹ ở nông thôn (70,7% so với 63,3%). Thức ăn bổ sung sớm thường là nhóm tinh bột như cơm, cháo, mì (một điều tra khác của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam cũng cho thấy trên trên 70% thức ăn bổ sung cho trẻ khi mẹ quay trở lại làm việc là cháo/bột tự nấu). Các bà mẹ là công nhân, viên chức cho trẻ ăn không đúng cách cao hơn đáng kể so với các nhóm còn lại (88,2% so với khoảng 60%). Khẩu phần ăn bổ sung của trẻ từ 7 đến 24 tháng cũng chưa bảo đảm sự đa dạng các loại thực phẩm và tính cân đối trong khẩu phần thức ăn. Tỷ lệ sản phẩm dinh dưỡng công thức trong khẩu phần ăn của trẻ nhìn chung còn thấp. Đặc biệt, trẻ em sống ở nông thôn, trong gia đình có điều kiện kinh tế khó khăn và người mẹ không có nghề nghiệp ổn định về thu nhập có khẩu phần ăn kém da dạng về dinh dưỡng hơn so với các trẻ nhỏ khác. Việc cho trẻ nhỏ ăn bổ sung đúng cách cũng chưa được chú trọng tại Việt Nam, điều này thể hiện ở việc thực hành cho ăn bổ sung chưa hợp lý của các bà mẹ. Thông tin về các sản phẩm dinh dưỡng bổ sung được dẫn dắt bởi các quan niệm và thói quen truyền thống, đặc biệt là ở các vùng nông thôn. Các bà mẹ chủ yếu tìm kiếm thông tin từ gia đình và bạn bè. Nguồn thông tin về dinh dưỡng bổ sung cho trẻ nhỏ cũng chưa được phổ biến tới các bà mẹ một cách có hệ thống thông qua các cơ sở y tế và các kênh xã hội hóa chính thống khác, do vậy, việc hỗ trợ để các bà mẹ có lựa chọn dinh dưỡng bổ sung tốt nhất cho trẻ nhỏ từ 6 – 24 tháng còn nhiều hạn chế. III. Các khuyến nghị chính sách Bên cạnh việc tiếp tục phát huy những thành công đã đạt được về việc nuôi con bằng sữa mẹ, Chính phủ cần có các giải pháp, cơ chế đồng bộ để bảo đảm việc cho con bú đối với nhóm các bà mẹ có thu nhập thấp, học vấn thấp, cũng như đối với đối tượng công nhân và người lao động tự làm việc ở nhà. Ngoài ra, cần chú ý đến nhóm các bà mẹ có thu nhập cao về việc cho con ăn bổ sung quá sớm. Việc tăng cường tập trung cho ăn bổ sung an toàn và đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ từ 6-24 tháng tuổi chính là yếu tố then chốt nhằm đạt được các mục tiêu của Chiến lược Dinh dưỡng Quốc gia 2020. Cần phải có chính sách tiếp tục khuyến khích việc nuôi trẻ hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến 24 tháng tuổi, bên cạnh việc bảo đảm cho các bà mẹ khả năng tiếp cận thuận lợi với các sản phẩm dinh dưỡng bổ sung an toàn và tốt nhất. Các chính sách cần phải hỗ trợ các bà mẹ để họ có thể đưa ra quyết định chọn lựa được các dinh dưỡng bổ sung tốt nhất và phù hợp nhất cho con mình. Cũng cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này. 7
PHẦN MỘT: MỞ ĐẦU 1. Giới thiệu Sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh và thích hợp nhất đối với trẻ em khi mới sinh, vì trong sữa mẹ có đủ năng lượng và chất dinh dưỡng cần thiết. Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời bảo vệ trẻ em khỏi nhiễm bệnh, cung cấp nguồn dinh dưỡng lý tưởng, đồng thời rất kinh tế và an toàn. Chính vì vậy, chế độ nuôi dưỡng trẻ dưới 6 tháng tuổi thường được coi là đầy đủ khi trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong giai đoạn này. Tuy nhiên, đối với trẻ trên 6 tháng tuổi, nếu chỉ chú ý đến việc cho trẻ bú mẹ hoàn toàn là chưa đủ. Theo Báo cáo nghiên cứu Khối lượng và Chất lượng của Sữa mẹ năm 1985 của Tổ chức Y tế thế giới (“WHO”), “chỉ có một tỷ lệ nhỏ các bà mẹ [có đủ khối lượng và chất lượng sữa] có thể đáp ứng nhu cầu [dinh dưỡng] của một trẻ cân nặng khoảng 7kg. ... Việc thiếu thức ăn bổ sung và mắc một số bệnh khi còn nhỏ, hơn là sự thiếu chất hay kém chất của sữa mẹ, là lý do của sự chậm phát triển thể lực của trẻ em ở các nước đang phát triển so với trẻ ở các nước phát triển”.1 WHO cũng kết luận trong báo cáo này là: “Những luận điểm khuyến khích bú sữa mẹ là rất hợp lý. Cho con bú sữa mẹ vừa kinh tế, vừa bổ sung các chất đề kháng cho trẻ. Tuy nhiên, việc kêu gọi kéo dài thời gian bú mẹ đã đánh giá thấp sự thật là dù sớm hay muộn nguồn cung cấp (về khối lượng và chất lượng) sữa mẹ sẽ không thể đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của trẻ và việc bổ sung thức ăn khác là không thể tránh khỏi”. Như vậy, giai đoạn cần cho trẻ ăn bổ sung là khi trẻ được 6 đến 24 tháng tuổi, - là giai đoạn rất nhạy cảm vì đó là thời gian nhiều trẻ bắt đầu có dấu hiệu suy sinh dưỡng. Thời điểm thích hợp cho tất cả trẻ sơ sinh được cho ăn bổ sung bên cạnh việc bú mẹ bắt đầu từ tháng thứ 6 trở đi. Thức ăn bổ sung cần bảo đảm đủ lượng, đủ bữa, ổn định và đa dạng đảm bảo đủ dinh dưỡng song song với sữa mẹ2. NIN cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của giai đoạn cho ăn bổ sung trong việc phòng ngừa còi cọc. Đánh giá dinh dưỡng của NIN năm 2009-2010 chỉ ra rằng tỷ lệ thấp còi tăng cao nhất trong năm thứ hai của cuộc đời - khi thức ăn bổ sung chiếm tỷ lệ lớn hơn trong tổng lượng dinh dưỡng của trẻ nhỏ (tăng 9,5% so với năm đầu tiên) có trong các giai đoạn tăng trưởng của trẻ dưới 5 tuổi.3 Nghiên cứu của Tổ chức Thrives 1 Nguồn: WHO, Báo cáo nghiên cứu Khối lượng và Chất lượng của Sữa mẹ năm 1985, trang 74 2 Nguồn: WHO, htttp://www.who.int/nutrition/topics/complementary_feeding/en/index.html 3 Nguồn: Viện Dinh dưỡng Việt Nam và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc, Đánh giá Thực trạng dinh dưỡng Việt Nam, 2009-2010, tháng 4/2011 8
and Alives cho thấy rằng có mối quan hệ giữa các chỉ số về cho ăn bổ sung (đa dạng, đủ bữa) và tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi.4 Chính phủ Việt Nam đã khuyến khích áp dụng: (1) cho trẻ bắt đầu ăn bổ sung từ tháng thứ 7 nghĩa là từ khi trẻ được vừa tròn 180 ngày tuổi trở đi; (2) Trong trường hợp bà mẹ vì bất kể một lý do nào đó không có sữa hoặc không thể cho con bú được, phải sử dụng các sản phẩm thay thế sữa mẹ cho trẻ. Sau thời gian này, trẻ cần được cho ăn bổ sung hợp lý để đáp ứng nhu cầu phát triển của trẻ, đồng thời tiếp tục duy trì cho trẻ bú sữa mẹ ít nhất cho đến khi trẻ được 24 tháng. Thời điểm trẻ em được khuyến nghị ăn bổ sung còn gọi là ăn sam, ăn dặm là một thời kỳ rất quan trọng đối với sự phát triển của trẻ. Tóm lại, việc cho bé bú sữa mẹ ngay sau khi sinh và bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu cũng như có chế độ bổ sung thức ăn hợp lý cho bé sau 6 tháng tuổi là những yếu tố quan trọng giúp cải thiện tình trạng phát triển của trẻ em. Dựa trên số liệu điều tra của Công ty Nghiên cứu Thị trường TNS đã được Hội Nhi khoa Việt Nam phê duyệt, báo cáo nghiên cứu này tập trung phân tích thực trạng và các yếu tố liên quan đến việc cho trẻ bú mẹ và việc cho trẻ ăn bổ sung trong giai đoạn 7-24 tháng tuổi. 2. Mục tiêu nghiên cứu  Thu thập thông tin về thói quen nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ 0-4 tuổi ở Việt Nam (xem Báo cáo số liệu khảo sát trong Phụ lục).  Xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hành vi nuôi dưỡng trẻ nhỏ từ 7- 24 tháng ở Việt Nam. Dựa trên kết quả phân tích số liệu, Báo cáo sẽ nêu ra một số khuyến nghị về chính sách để giúp cho các cơ quan hoạch định chính sách có thêm bằng chứng phục vụ cho việc xây dựng văn bản pháp luật. 3. Phạm vi nghiên cứu Việc cho bé bú sữa mẹ ngay sau khi sinh và bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu cũng như có chế độ bổ sung thức ăn hợp lý cho bé sau 6 tháng tuổi là những yếu tố quan trọng giúp cải thiện tình trạng phát triển của trẻ em. Tuy nhiên, tình hình dinh dưỡng cho trẻ từ 7 đến 24 tháng tuổi hiện nay dường như đang có nhiều vấn đề bất cập nhất. Theo báo cáo của nhiều tổ chức y tế trong và ngoài nước thì tình trạng suy dinh dưỡng và thấp còi tại Việt Nam tăng vọt trong 2 năm đầu đời (67%) và tăng đáng kể ngay sau khi thời kỳ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ kết thúc và khi việc cho ăn bổ sung bắt đầu chiếm tỷ trọng lớn hơn trong khẩu phần ăn của trẻ (tức khi trẻ trên 6 4 Nguồn: Alive&Thrive và Viện Nghiên cứu Y-Xã hội học (ISMS) 2012: Báo cáo toàn văn điều tra 11 tỉnh: Thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. 2012, trang 46 9
tháng tuổi). Cụ thể, tỷ lệ thấp còi tăng vọt lên 20-30% với trẻ từ 6-12 tháng và đến 30- 40% với trẻ từ 15-20 tháng (theo Dữ liệu của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia). Chính vì vậy, với mục đích của Nghiên cứu là nhằm đưa ra một số gợi ý, giúp các nhà hoạch định chính sách có thông tin trong việc xây dựng kế hoạch hành động cụ thể nhằm giúp Việt Nam đạt được các mục tiêu của Chiến lược Dinh Dưỡng Quốc gia 2011- 2020 nên các phân tích, đánh giá của Nghiên cứu chủ yếu tập trung vào giai đoạn trẻ từ 7 đến 24 tháng tuổi. Đối với việc cho trẻ dưới 6 tháng tuổi bú sữa mẹ hoàn toàn, cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu với quy mô khảo sát lớn của các cơ quan, tổ chức có liên quan; Nhà nước cũng đã xây dựng được các chính sách chặt chẽ, rõ ràng, thu hút được sự quan tâm tuyên truyền, giáo dục của các cấp chính quyền và đông đảo các tổ chức có liên quan nên Nghiên cứu này chỉ đề cấp tới một số kiến nghị về công tác tổ chức thực hiện nhằm thực hiện tốt hơn các chính sách đã đạt được. 4. Mẫu khảo sát Khảo sát được tiến hành bởi Công ty TNS, sử dụng phương pháp định lượng với 1200 mẫu các bà mẹ được chọn một cách ngẫu nhiên. Khung mẫu bao gồm các bà mẹ trong độ tuổi 18-40 tuổi, có con trong độ tuổi 0-4, ở các tầng lớp xã hội và nghề nghiệp khác nhau. Nếu người mẹ có nhiều hơn một con, thì con nhỏ nhất sẽ được chọn lấy thông tin. Các mẫu được lấy rộng khắp 3 miền: Bắc, Trung, Nam Việt Nam, bao gồm cả khu vực thành thị và nông thôn. Có 4 thành phố chính là Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ, Đà Nẵng – đại diện cho khu vực thành thị. Ở khu vực nông thôn có 4 tỉnh tham gia là Thái Bình, Nghệ An, Đồng Nai, Tiền Giang, đại diện cho 4 vùng phía Bắc, Trung, Đông Nam Bộ và Đồng Bằng Sông Cửu Long. Cỡ mẫu n = 150 ở mỗi tỉnh. Số lượng mẫu ở các địa phương cụ thể như sau (Bảng 1): Bảng 1: Phân bố cỡ mẫu khảo sát Khu vực Thành thị Nông thôn Tổng số Bắc Bộ Hà Nội n=150 Thái Bình n=150 300 Trung Bộ Đà Nẵng n=150 Nghệ An n=150 300 Đông Nam Bộ Tp. Hồ Chí Minh n=150 Đồng Nai n=150 300 Đồng bằng sông Cửu Long Cần Thơ n=150 Tiền Giang n=150 300 Tổng cộng 600 600 1200 Các phỏng vấn viên trực tiếp sử dụng bảng câu hỏi cấu trúc với thời gian phỏng vấn trung bình là 60 phút (xem Bảng câu hỏi phỏng vấn ở Phụ lục 2). 10
5. Phương pháp phân tích Số liệu trước hết được phân tích đơn biến để xác định hiện trạng thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ, liên quan đến việc cho trẻ bú sữa mẹ và cho bé ăn thức ăn bổ sung. Tiếp đó, nhóm nghiên cứu phân tích thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ theo một số đặc trưng cơ bản như:  Tuổi của mẹ;  Trình độ học vấn của mẹ;  Nghề nghiệp hiện nay của mẹ (đã được nhóm lại thành 4 nhóm chính là: i) Tự làm riêng, ii) Làm ăn lương: công nhân, nhân viên, iii) Làm ăn lương: chuyên môn cao, iv) Không đi làm với tiêu chí phân biệt là khả năng linh hoạt của người mẹ về mặt thời gian trong công việc);  Nơi cư trú của mẹ (thành thị/nông thôn);  Thứ tự sinh của bé (lần đầu, lần thứ hai trở đi);  Hình thức sinh bé (đã được nhóm lại thành hai hình thức chính: i) sinh thường, ii) sinh có can thiệp);  Thu nhập hàng tháng của hộ gia đình (đã được phân nhóm lại thành 3 nhóm: i)
6. Hạn chế của phân tích Vấn đề thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ có liên quan đến nhiều yếu tố kinh tế-xã hội khác nhau và đòi hỏi có sự phân tích hết sức chi tiết để lý giải chính xác đặc điểm của mỗi loại hành vi hay nhận thức. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu sử dụng số liệu có sẵn vì vậy trong một số trường hợp không có đầy đủ thông tin để phân tích sâu, bao gồm cả phân tích đa biến. Mặc dù mẫu nghiên cứu đã trải rộng trên cả ba vùng miền và bao gồm cả các khu vực thành thị và nông thôn, tuy nhiên vẫn không bảo đảm đây là số liệu có tính đại diện quốc gia. Vì vậy các kết luận rút ra cần được hiểu trong khuôn khổ của mẫu đã được chọn. Trong một số trường hợp, mẫu phân tích chỉ là một bộ phận trong tổng thể mẫu, số lượng hạn chế, vì vậy không thực hiện được các phân tích chi tiết. 12
PHẦN HAI: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU I. Thực hành nuôi con bằng sữa mẹ 1. Tiêu chuẩn quy định và nội dung phân tích Việc thực hành nuôi con bằng sữa mẹ được xem xét căn cứ vào các chỉ tiêu theo dõi hoạt động nuôi con bằng sữa mẹ được WHO và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) khuyến nghị bao gồm:  Cho trẻ bú sữa mẹ ngay sau khi sinh (được hiểu là trong 1 giờ đầu sau khi sinh)  Cho trẻ bú đúng cách (tập trung vào cách thức cho con bú)  Tiếp tục bú mẹ khi được 12 tháng và 24 tháng tuổi  Thời gian bú sữa mẹ dài Việc thực hành cho trẻ bú sữa mẹ phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức của các bà mẹ về việc cho con bú. Vì vậy trước hết nhóm nghiên cứu phân tích những hiểu biết của các bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ. 2. Hiểu biết của các bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ Kết quả khảo sát cho thấy nhận thức của người dân về lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ rất tích cực. Theo số liệu điều tra, hầu hết phụ nữ (88%) biết rõ về những lợi ích của việc cho trẻ bú mẹ5, bên cạnh đó là 10,2% phụ nữ có biết đôi chút về những lợi ích này và tỷ lệ phụ nữ trả lời không biết về lợi ích của việc cho trẻ bú mẹ chỉ có 1,8% (Biểu đồ 1.1). Ngoài ra, tìm hiểu sự hiểu biết của các bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ, trong số 1160 bà mẹ trả lời phỏng vấn, có ba lý do chủ yếu thúc đẩy họ cho con bú mẹ là vì họ tin rằng: i) Sữa mẹ là tốt nhất trong việc tăng cường hệ miễn dịch cho con của họ (91%), ii) Việc cho bé bú mẹ trong 6 tháng đầu đời là rất quan trọng (78,2%), iii) Cho bé bú mẹ cung cấp dưỡng chất vượt trội cho sự phát triển tối ưu của bé (76%). Đây là tín hiệu khả quan cho những nỗ lực của Nhà nước và các cơ quan hữu quan trong quá trình thực hiện các chiến lược, các hoạt động tuyên truyền, giáo dục về thực hành nuôi con bằng sữa mẹ6. 5 Hiểu biết của người mẹ về những lợi ích của việc cho bé bú mẹ được xây dựng từ câu hỏi Q16, với việc nhóm 5 phương án trả lời lại thành 3 phương án để phân tích: 1/Không biết và biết rất ít = Không biết, 2/ Biết mộtchút, 3/ Biết khá rõ và biết rất rõ = Biết rõ. 6 Ví dụ về các chương trình/dự án đã được thực hiện để thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ - Hỗ trợ 20.000 lao động nữ nuôi con bằng sữa mẹ đúng cách. Nguồn: Báo điện tử Chính phủ nước CHXHCNVN, http://baodientu.chinhphu.vn/Home/Ho-tro-20000-lao-dong-nu-nuoi-con-bang-sua-me-dung- cach/201211/153293.vgp. - “Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu”: Nhận thức của mẹ - sức khoẻ của con. Nguồn: Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, http://www.congdoanvn.org.vn/details.asp?l=1&c=56&m=5993. 13
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ phụ nữ biết về lợi ích của việc cho trẻ bú mẹ 100 88 90 80 70 60 Tỷ lệ % 50 40 30 20 10.2 10 1.8 0 Không biết Biết một chút Biết rõ Nhìn chung, sự khác biệt về nhận thức giữa các nhóm người mẹ có đặc điểm nhân khẩu-xã hội khác nhau là tương đối nhỏ (trên dưới 5 điểm phần trăm) (xem Bảng 1.1). Cụ thể, tỷ lệ phụ nữ thuộc các gia đình có thu nhập trung bình từ 6,5 triệu đồng/tháng trở lên biết rõ về ích lợi của việc cho bé bú mẹ cao hơn so với nhóm phụ nữ thuộc các gia đình có mức thu nhập trung bình từ 4,5 triệu đồng/tháng trở xuống (90,5% so với 86,5%). Tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ cao đẳng/đại học trở lên biết rõ về lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ (91%) cũng cao hơn tỷ lệ này ở phụ nữ có học vấn từ lớp 9 trở xuống (85,7%). Sự khác biệt về nhận thức của các bà mẹ thể hiện rõ hơn một chút khi so sánh ngành nghề của họ: chỉ có 82,5% bà mẹ có công việc tự làm riêng biết rõ về lợi ích của việc cho bé bú mẹ, trong khi tỷ lệ này ở nhóm phụ nữ làm công ăn lương có chuyên môn cao là 94,3%. - Mười bước Nuôi con bằng sữa mẹ thành công. Nguồn: Sở y tế Thành phố Hà Nội, http://www.soyte.hanoi.gov.vn/?u=dt&id=6134. - Hưởng ứng Tuần lễ Nuôi con bằng sữa mẹ từ 1/8-7/8. Nguồn: Viện Dinh dưỡng Việt Nam, http://viendinhduong.vn/news/vi/317/12/2/a/huong-ung-tuan-le-nuoi-con-bang-sua-me-tu-18-78.aspx 14
Bảng 1.1: Hiểu biết của phụ nữ về lợi ích của việc cho bé bú mẹ - so sánh theo các đặc trưng của người mẹ Số Tỷ lệ phụ nữ biết về lợi ích của lượng việc cho trẻ bú mẹ (%) Không biết Biết một chút Biết rõ Thu nhập hộ gia đình -
Phần lớn các bà mẹ biết khuyến cáo của ngành y tế về việc cho con bú đến 24 tháng tuổi (67,3%), ngoài ra, chỉ có 11,9% phụ nữ cho rằng ngành y tế khuyến cáo cho trẻ bú mẹ đến 12 tháng. Tuy nhiên, những bà mẹ thuộc các nhóm như gia đình có mức thu nhập 4,5 triệu/tháng trở xuống, hiện sinh sống ở nông thôn, tự làm riêng, đã sinh con thứ hai trở lên biết rõ hơn về khuyến cáo cho con bú mẹ đến 24 tháng của ngành y tế so với nhóm các bà mẹ thuộc các nhóm: gia đình có mức thu nhập từ 4,6 triệu đồng/tháng trở lên, ở thành thị, làm công ăn lương hay không đi làm, mới có con đầu lòng. Đáng lưu ý là có hơn một nửa số các bà mẹ có nghề nghiệp là công nhân, nhân viên không biết đến khuyến cáo cho con bú mẹ đến 24 tháng của ngành y tế. Điều này đặt ra yêu cầu cần quan tâm hơn đến việc tuyên truyền cho các bà mẹ công nhân, nhân viên. Kết quả này cũng có thể còn do ở khu vực đô thị các bà mẹ thường tự tìm hiểu về các vấn đề chăm sóc con, trong khi đó ở nông thôn việc tuyên truyền thông qua hội phụ nữ là khá tốt. Trong hoàn cảnh đó, nếu công việc quá bận bịu thì các bà mẹ ở đô thị hay là công nhân sẽ có ít điều kiện biết thông tin hơn. Nhìn chung, phần lớn các bà mẹ có nhận thức tốt về lợi ích của việc cho bé bú mẹ và biết đến khuyến cáo về thời gian nên duy trì việc cho bé bú mẹ của ngành y tế. Thực tế đáng khích lệ này cũng được chứng minh thêm khi có 75,9% phụ nữ trong diện khảo sát cho rằng, theo ý kiến cá nhân của họ thì 24 tháng là khoảng thời gian tốt nhất duy trì việc cho bé bú mẹ. Sự tương đồng giữa việc phụ nữ “biết” về khuyến cáo của ngành y tế với việc họ “đồng ý” rằng 24 tháng là khoảng thời gian tốt nhất duy trì việc cho trẻ bú sữa mẹ phần nào cho thấy tác động tích cực của các chiến dịch truyền thông và chính sách hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ đến nhận thức của người mẹ. Số liệu này cũng tương đồng với kết quả điều tra của Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam (TLĐLĐVN), Điều tra về Nghỉ thai sản và Nuôi con bằng sữa mẹ của Lao động nữ, tháng 9/2011 (gần 83% số bà mẹ quan niệm rằng cho trẻ bú mẹ kéo dài trên 12 tháng và 67,8% cho rằng cần bú mẹ kéo dài đến 24 tháng). (Phạm Thị Thanh Hồng 2011) Tỷ lệ cao các bà mẹ tự thừa nhận là biết rõ lợi ích của việc cho con bú sữa mẹ là cơ sở nhận thức quan trọng của việc cho con bú sữa mẹ đúng cách. Tuy nhiên, từ nhận thức này đến thực hành còn có khoảng cách. Dưới đây sẽ lần lượt xem xét các thực hành cho bé bú theo các chỉ tiêu theo dõi do WHO và UNICEF khuyến nghị. 3. Cho trẻ bú sớm sau khi sinh Cho trẻ bú sữa mẹ ngay sau khi sinh là một việc làm quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh, đồng thời tạo tiền đề cơ sở vững chắc cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Mặc dù lượng sữa lúc đầu rất ít nhưng việc cho con bú sớm ngay sau khi sinh sẽ giúp người mẹ sản xuất được nhiều sữa hơn. Vì thế, các chuyên gia y tế 16
khuyến nghị việc bú sữa mẹ nên được thực hiện ngay trong vòng 1 giờ sau khi trẻ em được sinh ra. Theo kết quả khảo sát, trong số 1160 trẻ em đã từng được bú mẹ, chỉ có 42,6% trẻ em được mẹ cho bú ngay sau khi sinh (Bảng 1.2). Kết quả này có thể do một số bà mẹ vẫn còn bị ảnh hưởng bởi tập quán cho con bú khi bầu vú căng sữa (hay còn gọi là xuống sữa). Thời gian chờ đợi cho việc xuống sữa thường là 1-2 ngày sau khi sinh. Việc người mẹ chờ đợi đủ sữa để cho con bú là một quan niệm sai lầm và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của trẻ sơ sinh. Trẻ bú muộn sẽ không được tiếp cận với sữa non - nguồn sữa có nhiều vitamin A chống bệnh khô mắt, có nhiều kháng thể giúp trẻ chỗng nhiễm khuẩn và đỡ bị vàng da. Trẻ em là con đầu có tỷ lệ được bú sữa mẹ ngay sau khi sinh thấp hơn trẻ em có số thứ tự sinh khác, 33% so với 52%. Điều này thể hiện sự tích lũy kiến thức, kinh nghiệm của người mẹ ở lần sinh khác so với lần sinh đầu trong việc cho trẻ bú sớm ngay sau khi sinh. Người mẹ sinh ở bệnh viện công có tỷ lệ cho con bú sớm ngay sau khi sinh thấp hơn so với người mẹ sinh ở nơi khác. Hình thức sinh của người mẹ cũng có mối liên hệ với việc cho con bú sớm ngay sau khi sinh. Các bà mẹ sinh mổ hoặc có can thiệp có tỷ lệ cho con bú sớm ngay sau khi sinh chỉ bằng một nửa (22% so với 47,1%) so với những người mẹ khác. Nguyên nhân có thể là do theo khuyến cáo của ngành y tế đối với những trường hợp sinh mổ, thời gian bắt đầu cho trẻ bú nên khoảng sau 6 giờ vì người mẹ phải đợi hồi phục sau tác dụng của thuốc gây mê và kháng sinh. So với hai nhóm tuổi trẻ nhất (18-25 tuổi) và lớn nhất (36-40 tuổi), người mẹ ở nhóm tuổi 26-30 và 31-35 có tỷ lệ cho con bú sớm sau sinh cao hơn với tỷ lệ là 44% và 47,4%, so với 36,8% và 42,1%. 17
Bảng 1.2: Tỷ lệ cho con bú sớm ngay sau khi sinh chia theo một số đặc trưng cơ bản của người mẹ Phần trăm Số trường hợp Số lần sinh Lần đầu 33,0 181 Lần thứ hai trở đi 52,0 251 Nơi sinh Bệnh viên công 39,5 286 Nơi khác 48,3 146 Hình thức sinh Sinh thường 47,0 381 Sinh mổ/có can thiệp 22,1 51 Tuổi của mẹ 18-25 36,8 106 26-30 44,0 163 31-35 47,5 113 36-40 42,3 50 Học vấn của mẹ 0-9 51,2 180 10-12, Trung cấp 39,1 177 Cao đẳng, Đại học trở lên 34,0 73 Nghề nghiệp của mẹ Tự làm riêng 56,3 138 Làm ăn lương: NV, CN 35,8 55 Làm ăn lương: CM cao 25,6 47 Không đi làm 40,1 192 Nơi cư trú Thành thị 28,3 167 Nông thôn 49,3 265 Chung 42,6 432 Có xu hướng là những người mẹ ở nhóm học vấn thấp hơn có tỷ lệ cho con bú sớm cao hơn nhóm có học vấn cao hơn. Khoảng một nửa (51,1%) bà mẹ có trình độ học vấn từ THCS trở xuống đã cho con bú ngay sau khi sinh, tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 40% ở nhóm có trình độ THPT và 34% ở nhóm có trình độ cao đẳng, đại học trở lên. Ngay cả khi tách ra theo nhóm con sinh lần đầu và sinh lần khác thì nhóm bà mẹ có học vấn cao hơn vẫn có có tỷ lệ cho con bú sớm ngay sau khi sinh thấp hơn ở cả hai nhóm con đầu và không phải con đầu (Biểu đồ 1.2). 18
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ trẻ em được bú sớm ngay sau khi sinh chia theo học vấn và lần sinh của người mẹ 70 61.4 60 51.9 50 46 39.3 40 35.8 32.5 33.1 31.1 30 20 10 0 0-9 10-12 + TC >= CĐ ĐH Chung Lần đầu Lần khác Xét theo nhóm nghề nghiệp của người mẹ: Tỷ lệ trẻ được bú sớm ngay sau khi sinh cao nhất ở trong nhóm có mẹ tự làm riêng, 56%, tiếp theo là ở nhóm có mẹ không đi làm, 40%. Trẻ em là con của những người mẹ làm công ăn lương có chuyên môn cao có tỷ lệ được bú sớm sau khi sinh thấp nhất, 25,6%, và tỷ lệ này ở trẻ có mẹ làm công ăn lương là nhân viên hoặc công nhân là 35,8% (Bảng 1.2). Kể cả khi phân tích riêng cho các bé sinh lần đầu và các lần sau thì kết quả này vẫn giữ nguyên. Trẻ em là con của người mẹ làm công ăn lương với chuyên môn cao có tỷ lệ được bú sớm ngay sau khi sinh thấp nhất ở cả hai nhóm, 24% ở nhóm có thứ tự sinh lần đầu và 30% ở nhóm có thứ tự sinh khác. Trong khi đó tỷ lệ trẻ em được bú mẹ ngay sau khi sinh vẫn cao nhất trong nhóm có mẹ tự làm nghề riêng, 41,1% ở nhóm có thứ tự sinh đầu và 63,2% ở nhóm có thứ tự sinh khác (Biểu đồ 1.3). Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ trẻ em được bú sớm ngay sau khi sinh chia theo nghề nghiệp và lần sinh của người mẹ 70 63.2 60 48.4 50 41.1 40.6 40 32.5 33.2 29.3 30 23.9 20 10 0 Tự làm riêng CN, NV CM cao K0 đi làm Lần đầu Lần khác Trẻ em ở khu vực nông thôn có tỷ lệ được bú sớm ngay sau khi sinh cao hơn so với trẻ em ở khu vực thành thị, 49,3% so với 28,3% (Bảng 1.2). Chênh lệch giữa hai khu vực về tỷ lệ trẻ được bú sớm ngay sau khi sinh khoảng 21 điểm phần trăm. 19
4. Cho trẻ bú đúng cách Theo hướng dẫn của ngành y tế, cho trẻ bú đúng cách là cho bú hết một bên rồi chuyển sang bú bên kia nếu trẻ còn đói. Người mẹ không nên cho trẻ bú một chút bên này rồi một chút bên kia vì như vậy là trẻ sẽ chỉ bú sữa trong dẫn đến trẻ dễ bị tiêu chảy và không tăng cân. Đối với trẻ mới sinh, nếu không bú hết sữa thì người mẹ phải vắt bỏ sữa còn lại trong bầu vú tránh còn thừa sữa sẽ làm hạn chế việc tiết sữa. Cuộc khảo sát tiến hành thu thập thông tin đối với 543 người mẹ hiện vẫn đang cho con bú về cách thức cho con bú. Kết quả phân tích cho thấy, chỉ có khoảng một phần ba (33%) người mẹ đang cho con bú thực hiện việc cho bú đúng bằng cách cho bú hết một bên rồi sang bên kia. Thứ tự lần sinh của người mẹ không có mối liên hệ với việc cho con bú đúng cách, nghĩa là giữa nhóm người mẹ sinh lần đầu và nhóm người mẹ sinh lần khác đều có tỷ lệ tương đương nhau trong việc cho trẻ bú đúng cách. Tương tự, tuổi và nơi cư trú của người mẹ là nông thôn hay thành thị cũng không có mối liên hệ với việc cho trẻ bú đúng cách (Bảng 1.3). Bảng 1.3: Tỷ lệ trẻ nhỏ được bú đúng cách chia theo một số đặc trưng cơ bản của người mẹ Phần trăm Số trường hợp Thứ tự lần sinh Lần đầu 33,5 104 Lần thứ hai trở đi 31,6 86 Tuổi của mẹ 18-25 35,0 68 26-30 31,0 68 31-40 31,8 54 Học vấn của mẹ 0-9 27,3 63 10-12, TC 32,2 77 CĐ, ĐH+ 44,3 48 Nghề nghiệp của mẹ Tự làm riêng 28,2 26 Làm ăn lương: NV, CN 31,8 15 Làm ăn lương: CM cao 44,2 29 Không đi làm 32,1 119 Mức độ ảnh hưởng của tài liệu quảng bá cho bú sữa mẹ Không/ảnh hưởng vừa phải 34,5 125 Rất/ khá ảnh hưởng 29,7 65 Nơi cư trú Thành thị 34,5 84 Nông thôn 32,0 106 Chung 32,6 190 20