zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo một trường hợp phình động mạch chủ ngực bụng type IV vỡ trong bao do bóc tách động mạch chủ mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết báo cáo một ca phình động mạch chủ ngực bụng vỡ trong bao nguyên nhân xuất phát từ bóc tách động mạch chủ bụng mạn tính, nhập viện trong tình trạng dọa vỡ đã được phẫu thuật cấp cứu thành công tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo một trường hợp phình động mạch chủ ngực bụng type IV vỡ trong bao do bóc tách động mạch chủ mạn tính

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC BỤNG TYPE IV VỠ TRONG BAO DO BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ MẠN TÍNH. Lương Công Hiếu* TÓM TẮT 4 ANEURYSM TYPE IV THAT Giới thiệu và tổng quan: Phẫu thuật điều trị DEVELOPED FROM CHRONIC phình động mạch chủ ngực bụng (TAAA) vẫn là ABDOMINAL AORTIC DISSECTION thách thức trong phẫu thuật mạch máu. Rối lọan Chronic contained rupture is an extremely huyết động và thiếu máu thận, các tạng trong ổ rare subtype of thoracoabdominal aortic bụng, thiếu máu nuôi tủy trong quá trình phẫu aneurysm rupture. We report the case of a 65- thuật làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong sau year-old man with a medical history of phẫu thuật. Phình động mạch chủ ngực bụng abdominal aortic dissection 2 years ago. He chiếm 2-5% so với toàn bộ phình cây động mạch presented to us with an emergency chủ, ít gặp hơn so với phình động mạch chủ bụng thoracobdominal aortic aneurysm, and surgery dưới thận. Đối tượng và phương pháp: Trình was promptly performed after he was bày một trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi nhập hospitalized. Based on the medical history, viện vì đau bụng, đau lưng dữ dội, tiền sử mổ imaging, blood tests result, we determined that tách động mạch chủ bụng cách đây 2 năm. Bệnh the chronic contained rupture progressed from a nhân được chẩn đoán phình động mạch chủ ngực localized abdominal aortic dissection. Surgical bụng type IV, nguy cơ vỡ rất cao. Điều trị bằng treatment was successful. This case illustrates the phương pháp phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ khối need to follow the morphology of aortic phình, thay bằng ống ghép 18, và làm cầu nối từ aneurysms if chronic abdominal aortic dissection động mạch chủ ngực xuống vào động mạch thận is observed. trái qua đường mở ngực bụng trái thành công. Bàn luận và kết luận: Sự cần thiết phải theo dõi I. GIỚI THIỆU hình thái của phình động mạch chủ nếu quan sát Hiện nay, phẫu thuật điều trị phình động thấy bóc tách động mạch chủ bụng mãn tính. mạch chủ ngực bụng (TAAA) vẫn là thách thức trong phẫu thuật mạch máu. Rối loạn SUMMARY huyết động và thiếu máu thận, các tạng trong CASE REPORT: CHRONIC ổ bụng, thiếu máu nuôi tủy trong quá trình CONTAINED RUPTURE OF phẫu thuật làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử THORACOABDOMINAL AORTIC vong sau phẫu thuật. Phình động mạch chủ ngực bụng chiếm 2-5% so với toàn bộ phình *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn cây động mạch chủ, ít gặp hơn so với phình Chịu trách nhiệm chính: Lương Công Hiếu động mạch chủ bụng dưới thận. Email: conghieulg@yahoo.com Phình động mạch chủ ngực bụng type IV SĐT: 0982011560 (theo phân loại Crawford, hình 1), bắt đầu từ Ngày nhận bài: 25/11/2021 dưới cơ hoành, lan xuống đến ngã ba chủ Ngày phản biện khoa học: 08/12/2021 chậu, chiếm khoảng 20% các trường hợp Ngày duyệt bài: 13/12/2021 21
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT QUỐC TẾ HOÀN MỸ & MAYO CLINIC 2021 phình động mạch chủ ngực bụng được điều hội chứng Cushing, thoái hóa khớp, thoái trị trong phần lớn nghiên cứu lâm sàng lớn hóa cột sống. Không ghi nhận tiền căn lao [1-3]. phổi. Khám bụng khó khăn vì bệnh nhân đau co cứng bụng. X quang ngực thẳng trong giới hạn bình thường. Siêu âm tim cho thấy tim co bóp tốt. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy không có hội chứng nhiễm trùng: bạch cầu, CRP trong giới hạn bình thường, kết quả cấy máu sau đó cho kết quả âm tính. Cortisol máu: > 1649.88; Creatinin máu: 0.7 mg%; AST, ALT 140mmHg. Chúng tôi đã (Creatinin máu cao nhất 3mg% vào ngày thứ dùng Morphin để giảm đau và Nicardipin để nhất sau mổ và về 1,1 mg% vào ngày thứ ba điều chỉnh huyết áp. Bệnh nhân có nhiều sau mổ), men gan tăng cao nhất 210 U/L, trở bệnh lý đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo về bình thường vào ngày thứ hai sau mổ. đường type II, bệnh tim thiếu máu cục bộ, Tình trạng bụng bình thường, không biến 22
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 chứng. Bệnh nhân có tình trạng viêm phổi, di chứng viêm động mạch chủ là những cải thiện sau khi điều trị kháng sinh và được nguyên nhân hiếm gặp khác. [1,4,6] rút nội khí quản ngày thứ sáu sau mổ. Bệnh Khó để chẩn đoán xác định nguyên nhân nhân ổn định được xuất viện sau đó. khối phình do nhiễm trùng hay do bóc tách, vỡ trong bao nếu đơn thuần chỉ dựa trên hình ảnh CT- Scan của khối phình, đặc biệt trên bệnh nhân có hội chứng Cushing (nguy cơ nhiễm trùng cao). Trên lâm sàng, bệnh nhân không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng cấp tính (sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP). Trong mổ, chúng tôi không ghi nhận có mủ, giả mạc, mô viêm …Kết quả cấy máu sau đó âm tính. Vì vậy, chúng tôi không nghĩ phình động mạch chủ nhiễm trùng. Các nguyên nhân phình động mạch chủ nhiễm trùng do lao hoặc giang mai cũng ít nghĩ đến. Hình 2: CTA của bệnh nhân khi xuất viện. Hình ảnh CTA (6/2021) cho thấy khối Cầu nối động mạch chủ ngực xuống – phình động mạch chủ đường kính 70mm, có động mạch thận trái (mũi tên). huyết khối bám thành, ghi nhận bóc tách động mạch chủ một đoạn 20mm, vách nội III. BÀN LUẬN mạc dầy, vôi hóa. Chúng tôi xem lại kết quả - Nguyên nhân CTA vào tháng 9/2019 của bệnh nhân có ghi Hầu hết các TAAA là do thoái hóa từ xơ nhận khối phình kích thước 18x33mm; có ổ vữa động mạch (80 – 93%). Khoảng 7-20% tụ máu bóc tách vào lớp áo giữa đông mạch các trường hợp là di chứng của bóc tách chủ bụng kích thước 12x14mm, phù nề thành động mạch chủ mạn tính. Nhiễm trùng hoặc mạch bị tổn thương. 1 2 3 4 23
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT QUỐC TẾ HOÀN MỸ & MAYO CLINIC 2021 5 6 Hình 3: CTA (06/2021) của bệnh nhân. Khối phình dạng túi (1,2). Bóc tách động mạch chủ (3). Bờ trên khối phình ngang mức động mạch thận phải, động mạch mạc treo tràng trên (6). Trong mổ, ghi nhận đại thể, chúng tôi thấy có sự mất liên tục nội mạc của động mạch chủ bụng tương tự vỡ từ một vết loét nội mạc (PAU: penetrating atherosclerosis ulcer) [8], nội mạc 2 đầu dầy, xơ cứng (chứng tỏ tình trạng mạn tính). Một túi phình dạng túi rất lớn, có thành rất mỏng, cổ túi nằm ở vị trí mất liên tục nội mạc động mạch Hình 4. Giải phẫu bệnh thành động mạch chủ bụng. chủ. Nguyên nhân của khối phình rõ ràng do Lớp áo giữa động mạch chủ mỏng (∗). sự bóc tách, mất liên tục thành động mạch Lòng phát triển từ vỡ phình được bọc lại (⋆). chủ bụng, dòng máu vỡ hoặc xoáy vào khu Lòng khối phình được tạo ra từ mô sợi bên vực thành động mạch chủ bị yếu đi nhưng ngoài lòng động mạch chủ (Elastica-Masson được bao lại. Tình trạng bóc tách động mạch stain). chủ bụng này đã xảy ra từ năm 2019, diễn - Chỉ định tiến lâu ngày tạo nên khối phình động mạch Đây là một trường hợp phình động mạch chủ rất lớn như vậy. chủ có nguy cơ vỡ rất lớn. Về lâm sàng, bệnh Jones và cộng sự đã trích dẫn sự tồn tại nhân có biểu hiện đau lưng, đau bụng dữ dội, của phình động mạch chủ bụng được biết đau ngày càng tăng. Hình ảnh CT-Scan cho đến như một tiêu chí để xác định vỡ trong thấy khối phình dạng túi, kích thước lớn bao mạn tính [5]. Trường hợp này nếu có thể 70mm, thành rất mỏng, bóc tách lớp đóng vôi. Vì vậy chỉ định phẫu thuật cấp cứu cho cắt thành của khối phình để làm giải phẫu bệnh nhân là phù hợp. bệnh có thể ghi nhận khiếm khuyết cấu trúc Trường hợp này, nếu bệnh nhân được của thành mạch (hình 4). theo dõi định kì, can thiệp có thể được chỉ Chúng tôi kết luận đây là một trường hợp định ở thời điểm phù hợp khi hình thái động phình động mạch chủ vỡ trong bao mạn tính mạch chủ thay đổi, tránh được nguy cơ vỡ do bóc tách động mạch chủ mạn tính. phình, cũng như nguy cơ tử vong tai biến cao 24
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 khi phải phẫu thuật cấp cứu [4,5,6,7]. ngực xuống qua ống ghép. Kẹp động mạch - Kỹ thuật chủ đặt ngay trên động mạch thân tạng nên Đường mở qua khoảng liên sườn 8,9,10 các nhánh động mạch nuôi tủy sống được sau phúc mạc thường được sử dụng. Đường đảm bảo tưới máu. mở ngực bụng nên hướng về phía rốn nhằm ngăn ngừa biến chứng hoại tử lớp da. Cắt cơ hoành dọc vòng theo chân cơ hoành giúp giảm biến chứng hô hấp sau mổ. Khi cần thiết ống ghép được đặt qua trụ cơ hoành. Để ống ghép đi dưới sườn thường có tỉ lệ biến chứng cao hơn, mổ lại sớm. Hầu hết các biến chứng liên quan đến phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ ngực bụng là từ sự thiếu máu nuôi các tạng, thận, tủy sống. Có Hình 5: Kỹ thuật thực hiện miệng nối gần. nhiều biện pháp hỗ trợ nhằm cấp máu cho Sau khi hoàn thành miệng nối gần, kẹp các cơ quan trong quá trình kẹp động mạch động mạch chủ được dời xuống ống ghép, chủ: tuần hoàn ngoài cơ thể, shunt tạm với các tạng được tưới máu lại hoàn toàn. Sau bơm cơ học (left heart bypass), sử dụng các đó, miệng nối xa được thực hiện ngay trên dung dịch nuôi tạng, shunt ngoài giải phẫu... ngã ba chủ chậu. Trường hợp này chúng tôi tiếp cận qua Thời gian thiếu máu nuôi các tạng khoảng khoảng liên sườn 8, đi sau phúc mạc, cắt 10 – 15 phút khi thực hiện cầu nối vào động vòng theo chân cơ hoành, bộc lộ rõ ràng mạch thận trái, cũng như thực hiện miệng động mạch chủ ngực xuống, động mạch chủ nối gần. bụng, nhánh ĐM thân tạng, ĐM mạch mạc Tiếp cận qua đường ngực bụng sau phúc treo tràng trên, ĐM thận trái, ngã ba chủ mạc giúp tiếp cận động mạch chủ ngực chậu. Chúng tôi thực hiện nối ống ghép số 8 xuống và động mạc chủ bụng, 2 động mạch từ ĐM chủ ngực xuống (tận bên)– ĐM thận chậu một cách rõ ràng, an toàn. Chiến lược trái (tận bên). Ống ghép đi từ ngực xuống tưới máu nóng giúp đảm bảo thời gian thiếu bụng qua giữa trụ cơ hoành. máu nuôi các tạng ngắn (10-15 phút). Chúng tôi sử dụng phương pháp tưới máu Trường hợp này trên CT-Scan, đánh giá khả nóng trong quá trình phẫu thuật. Trong quá năng 3 động mạch thận phải, động mạch mạc trình kẹp thành bệnh động mạch chủ ngực treo tràng trên và động mạch thân tạng nằm xuống và làm cầu nối ĐMC ngực xuống - ở thành động mạch chủ lành, khả năng có thể ĐM thận trái, thì động mạch thận phải, động nối vào ống ghép cùng trên 1 mảnh ghép mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân đồng thời khi thực hiện miệng nối đầu gần. tạng, nhánh liên sườn vẫn được đảm bảo tưới Vì vậy, chúng tôi chỉ thực hiện 1 cầu nối từ máu. đông mạch chủ ngực xuống cho động mạc Các động mạch thận phải, động mạch mạc thận trái trước và nối 3 nhánh ĐM cùng lúc treo tràng trên, động mạch thân tạng được với thực hiện miệng nối gần. nối vào ống ghép chung mảnh ghép (hình 5). Trong trường hợp đánh giá không thể nối Động mạch thận trái được tưới máu từ ĐMC các động mạch thận phải, động mạch mạc 25
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT QUỐC TẾ HOÀN MỸ & MAYO CLINIC 2021 treo tràng trên, động mạch thân tạng vào ống nối vào các nhánh tạng trước cũng có thể là ghép trong 1 thì sử dụng ống ghép có nhánh một chiến lược phù hợp (hình 6). Hình 6: Kỹ thuật tưới máu nóng bằng ống ghép có nhánh. - Kết quả Chỉ định phẫu thuật cấp cứu, chiến lược Tỉ lệ tử vong sau mổ cấp cứu của phình phẫu thuật phù hợp giúp cứu sống được bệnh động mạch chủ bụng vỡ khoảng 40- 50% nhân, và bảo tồn chức năng các cơ quan. liên quan tới nhồi máu cơ tim, thiếu máu ruột, suy thận, suy đa cơ quan. Hơn nữa, tác V. KẾT LUẬN động của thiếu máu toàn thân do sốc xuất Phình động mạch chủ ngực bụng vỡ trong huyết và thiếu máu do kẹp động mạch chủ, bao do bóc tách động mạch chủ là một hội chứng tái tưới máu sau khi hồi sức, sau nguyên nhân hiếm gặp. Ở đây, chúng tôi thả kẹp động mạch chủ cũng là những trình bày một trường hợp phình động mạch nguyên nhân gây suy đa cơ quan, tử vong. chủ do nguyên nhân trên nhập viện trong [4-7] tình trạng dọa vỡ. Bệnh nhân đã được phẫu Xét nghiệm men gan, Creatinin máu của thuật cấp cứu, và điều trị thành công. Khi bệnh nhân có tăng trong 2 ngày đầu sau mổ, một trường hợp bóc tách động mạch chủ mạn tuy nhiên chức năng gan thận của bệnh nhân tính được phát hiện, thì hình thái động mạch chủ nên được theo dõi sát để có chỉ định can cải thiện hoàn toàn vào ngày 3 sau mổ (Cre thiệp thích hợp. 1.1mg%, AST, ALT < 30U/L). Tình trạng huyết áp dao động trong lúc mổ ảnh hưởng TÀI LIỆU THAM KHẢO thoáng qua chức năng của gan thận. Tuy 1. Cambria RP, Davison JK, Atamian S. nhiên, thời gian thiếu máu nuôi thận, gan Thoracoabdominal aneurysm repair: ngắn giúp bảo tồn chức năng các cơ quan. perspectives over a decade with the clamp- Tình trạng bệnh nhân ổn định vào ngày 7 sau and-sew technique. Ann Surg 1997; mổ. Sau đó, bệnh nhân được tiếp tục điều trị 226(3):294–303. viêm phổi, nội tiết, nâng đỡ, dinh dưỡng và 2. Le Maire SA, KoksoyC, Coselli JS. A new được xuất viện. predictive model for adverse outcomes after 26
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 509 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 elective thoracoabdominal aortic 6. Martin GH, O’Hara PJ, Hertzer NR, aneurysm repair. Ann Thorac Mascha EJ, Krajewski LP, Beven EG, Surg2001;71(4):1233–1238. Clair DG, Ouriel K. Surgical repair of 3. Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ. aneurysms involving the suprarenal, visceral, Experience with 1509 patients undergoing and lower thoracic aortic segments: early thoracoabdominal aortic operations. J Vasc results and late outcome. J Surg 1993;17(2):357–368. VascSurg2000;31(5):851–862. 4. Cox GS, O’Hara PJ, Piedmonte MR, 7. Gilling-Smith GL, Worswick L, Knight PF, Krajewski LP, Beven EG. Wolfe JH, Mansfield AO. Surgical repair of Thoracoabdominal aneurysm repair: a thoracoabdominal aortic aneurysm: 10 years’ representative experience. J Vasc Surg experience. Br J Surg 1995;82(5):624–629. 1992;15(5):780–787. 8. Y. Tsuji, Y. Tanaka, K. Sugimoto, et al. 5. C.S. Jones, M.K. Reilly, M.C. Dalsing, J.L. Endovascular stent-graft repair for penetrating Glover. Chronic contained rupture of atherosclerotic ulcer in the infrarenal abdominal aortic aneurysms. Arch abdominal aorta. J Vasc Surg, 38 (2003), Surg, 121 (1986), pp. 542-546. pp. 383-388 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH Hàng Thế Cơ*, Nguyễn Văn Hải**, Nguyễn Ngọc Thao*, Nguyễn Thanh Thoại*, Nguyễn Tiến Cường* TÓM TẮT 5 đoán tắc ruột nghi do dính từ tháng 02/20219 đến Mục tiêu: Báo cáo kết quả 39 ca phẫu thuật 08/2021. Kết quả: Từ tháng 2/2019 đến tháng nội soi điều trị tắc ruột do dính được thực hiện tại 8/2021, có 39 trường hợp tắc ruột do dính được bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn. Đối tượng điều trị tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn. Độ tuổi và phương pháp: Nhóm nghiên cứu tiến hành trung bình: 53 tuổi (19-83 tuổi); tỉ lệ nữ/nam: báo cáo loạt ca tiến cứu gồm 39 bệnh nhân nhập 6/7; 44% ASA1, 28% ASA 2; 28% ASA 3. Mức viện tại bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn được chẩn độ tắc ruột được đánh giá trên CT bụng: 38/39 trường hợp có đường kính quai ruột dãn dưới 40mm và 1/39 trường hợp có đường kính quai *Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn ruột dãn trên 40mm. Số ca được phẫu thuật nội **Trường Đại học Y Dược TP. HCM soi hoàn toàn là 31/39 về mặt kỹ thuật. Số ca Chịu trách nhiệm chính: Hàng Thế Cơ được phẫu thuật nội soi thành công (không mổ Email: hangtheco.yds@gmail.com SĐT : 0948 175 939 hở vì bất cứ lý do nào, không mổ lại, không can Ngày nhận bài: 25/11/2021 thiệp mổ lại trong thời gian 30 ngày sau mổ) là Ngày phản biện khoa học: 08/12/2021 30/39 ca. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: Ngày duyệt bài: 13/12/2021 4 ± 1,11 ngày (3 – 7 ngày). Thời gian mổ: 83 ± 27

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.