zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo trường hợp: Điều trị đa u tuỷ kèm hội chứng loạn sản tuỷ xương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

19
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Điều trị đa u tuỷ kèm hội chứng loạn sản tuỷ xương báo cáo một trường hợp bệnh đồng biểu hiện Đa u tuỷ xương và Hội chứng loạn sản tuỷ xương. Tình huống này khiến việc chẩn đoán cần thận trọng và việc quyết định phương án điều trị cũng có nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào các bằng chứng từ những báo cáo ca lâm sàng hiếm hoi với độ tin cậy có phần hạn chế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo trường hợp: Điều trị đa u tuỷ kèm hội chứng loạn sản tuỷ xương

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP: ĐIỀU TRỊ ĐA U TUỶ KÈM HỘI CHỨNG LOẠN SẢN TUỶ XƯƠNG Đinh Gia Khánh1,2, Đào Thị Thu Hiền1,2, Trịnh Thuỳ Dương1, Nguyễn Ngọc Quế Anh1, Trần Quốc Tuấn1,2 TÓM TẮT 43 a suitable stem cell source from a sibling, the Báo cáo một trường hợp bệnh đồng biểu hiện current treatment of this patient remains Đa u tuỷ xương và Hội chứng loạn sản tuỷ significantly challenging. xương. Tình huống này khiến việc chẩn đoán cần Keyword: Coexistance of Multiple Myeloma thận trọng và việc quyết định phương án điều trị and Myelodysplastic Syndrome cũng có nhiều khó khăn, chủ yếu dựa vào các bằng chứng từ những báo cáo ca lâm sàng hiếm I. ĐẶT VẤN ĐỀ hoi với độ tin cậy có phần hạn chế. Phương án Về mặt chẩn đoán, phân loại của Tổ chức ghép tế bào gốc đồng loài được đề ra như một Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, cả hai bệnh trong giải pháp khả quan nhất. Tuy nhiên, vì lý lý trên đều có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng do không có nguồn tế bào gốc phù hợp từ anh chị biệt, rõ ràng và không trùng lặp với nhau. em ruột, điều trị hiện tại trên bệnh nhân này hiện Trong khi Đa u tuỷ xương trọng tâm là bằng vẫn còn nhiều thách thức đáng kể. chứng tổn thương các cơ quan đích và tính Từ khóa: Đồng biểu hiện đa u tuỷ và loạn đơn dòng của Gamma Immunoglobulin [1]. sản tuỷ xương Hội chứng loạn sản tủy xương chủ yếu dựa vào các bất thường về hình thái học tế bào và SUMMARY giải phẫu bệnh học [2]. Mặt khác, Đa u tuỷ A case study report of Coexistance of xương là một bệnh lý ác tính của hệ lympho, Multiple Myeloma and Myelodysplastic thường được điều trị dựa trên nguyên tắc Syndrome, which was a rare diagnosis and made phối hợp nhiều tác nhân không đặc hiệu lên treatment options more difficult, mainly based on chu trình tế bào. Bao gồm nhóm evidence from rare case reports with limited glucocorticoid, Immunomodulatory Drugs reliability. The option of allogeneic stem cell (IMIDs), Ức chế Proteasome, thuốc alkyl transplantation was proposed as one of the most hoá và ngày nay còn có sự tham gia của promising solutions. However, due to the lack of kháng thể đơn dòng. Ngược lại, Hội chứng loạn sản tuỷ xương là rối loạn của dòng tuỷ, đặc trưng bởi đột biến di truyền học dẫn đến 1 Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học sự bất thường về số lượng, hình thái và chức 2 Đại Học Y Dược TPHCM năng của các tế bào tạo máu. Công cụ điều trị Chịu trách nhiệm chính: Đinh Gia Khánh then chốt là các thuốc Hypomethylating SĐT: 0387.870.506 Agent (HMA), hoặc các hoá trị liệu – Ghép Email: gkhanh94@gmail.com tế bào gốc tương tự Bạch cầu cấp dòng tuỷ. Ngày nhận bài: 15/8/2022 Do đó, lựa chọn phương án điều trị trên bệnh Ngày phản biện khoa học: 15/8/2022 nhân có cả hai bệnh lý này có nhiều trở ngại Ngày duyệt bài: 29/9/2022 367
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU do khác biệt về nguyên tắc cũng như sự hạn kéo dài trên 2 tuần. Tại y tế tuyến cơ sở, xét chế của các bằng chứng trên y văn. nghiệm cận lâm sàng ghi nhận bất thường nên chuyển bệnh viện Truyền máu Huyết học I. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Tp. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được điều trị qua nhiều lần Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. thay đổi phác đồ dựa vào chẩn đoán phát Hồ Chí Minh, chúng tôi ghi nhận tình trạng sinh và quá diễn tiến đáp ứng, toàn bộ quá xanh xao nhợt nhạt rõ, không kèm với xuất trình điều trị được tóm tắt ở Hình 3. huyết tại bất kỳ vị trí nào. Bên cạnh đó cũng Giai đoạn 1: Chẩn đoán và điều trị đa u không nhận tình trạng sốt, sụt cân. Thăm tuỷ với phác đồ VCD và Thalidomide – khám gan, lách và hạch ngoại biên đều dexamethasone. không có bất thường về kích thước. Các xét Bệnh nhân nữ 43 tuổi, tiền căn khoẻ nghiệm chẩn đã được chỉ định và được trình mạnh không ghi nhận bệnh lý nội ngoại bày ở Bảng 1 và Bảng 2. khoa. Nhập viện vì chóng mặt và mất ngủ Bảng 4. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá tại thời điểm lần đầu nhập viện Xét nghiệm Kết quả Trị số tham chiếu Hb 5,6 g/dL 11,5 – 15 MCV 78 fL 80 – 99 MCH 24 pg 27 – 33 PLT 41 k/uL 150 - 450 WBC 11,9 k/uL 4,01 – 11,42 Neu 6,56 k/uL 1,7 – 7,5 Protein 91,6 g/L 57 – 83 Albumin 34 g/L 35 – 52 Creatinine 62,7 umol/L 44 – 133 β2 microglobulin 1,3 mg/L 0,8 – 2,4 Calci TP 2,13 mmol/L 1,13 – 1,35 IgG 40,9 g/L 7 – 16 Free Kappa / Free Lambda 119/40,1 mg/L Bảng 5. Các cận lâm sàng khác tại thời điểm nhập viện Cận lâm sàng Kết quả Điện di miễn dịch cố định IgG - Kappa Tuỷ đồ 12% Plasma cell Karyotype 46, XX FISH 34% tế bào có t(4;14) Flow Cytometry Quần thể plasmo ác tính 12%(*) Xquang khung xương Không tổn thương *Kiểu hình miễn dịch: CD45neg,CD38+, CD138+, CD19-,CD20-, CD56+, cyIgK+, cyIgʎ-, CD117-, CD27±, CD28±, CD81+ 368
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Chẩn đoán tại thời điểm này: Đa u tuỷ thay đổi từ 3/1 thành 1/1. Điện di miễn dịch xương, dòng IgG - Kappa, giai đoạn II (Theo protein máu cho hình ảnh đỉnh M-protein R-ISS), nhóm nguy cơ cao do đột biến chuyển giảm rõ rệt. đoạn t(4;14). Phác đồ lựa chọn điều trị là Dựa vào dữ liệu trên, đánh giá sau 2 chu kỳ VCD chu kỳ 21 ngày (Bortezomib 1,3mg/m2 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần (PR), nhưng N1, N4, N8, N11; Cyclophosphamide 500mg có biến chứng giảm tiểu cầu độ nặng nghĩ do N1, N8, N15; Dexamethasone 40mg N1 đến Bortezomib. Trên cơ sở đó chúng tôi đã quyết N4 và N8 đến N11). Bệnh nhân được điều trị định chương trình điều trị mới gồm hai thuốc với 2 chu kỳ VCD, trên lâm sàng vẫn thấy hội (Chu kỳ 28 ngày) bao gồm Thalidomide chứng thiếu máu, xét nghiệm nồng độ Hb có (200mg/ngày) và dexamethasone (40mg N1- cải thiện tuy nhiên vẫn chưa ở mức mong đợi N4, các chu kỳ lẻ sẽ có thêm N15 - N18 xen (Từ 5,6g/dL lên 8,4g/dL). Mặt khác số lượng kẽ). tiểu cầu không hồi phục, ngược lại có xu Kết thúc điều trị với 6 chu kỳ. Trong khi hướng giảm với khoảng dao động từ 17 – Đa u tuỷ được đánh giá đáp ứng một phần rất 45k/uL. Tuỷ đồ (xét nghiệm tế bào học tuỷ tốt (VGPR) dựa trên các chỉ số khả quan với xương) được chỉ định để đánh giá lại tình nồng độ IgG giảm về giá trị bình thường, tỉ trạng bệnh, ghi nhận thấy số lượng mẫu tiểu lệ Kappa/Lambda về 1/1, điện di protein máu cầu giảm thấp với 7 tế bào trên toàn bộ lam giảm rõ rệt đỉnh M-Protein (Hình 1); Tình (Giá trị tham chiếu thông thường là 20 – 70), trạng thiếu máu của bệnh nhân tiến triển hơn tỉ lệ plasma cell là 4%. Giải phẫu bệnh học với nồng độ Hb là 7,2 g/dL, số lượng tiểu tuỷ xương cũng ghi nhận mẫu tiểu cầu giảm cầu vẫn dao động và ở mức thấp, cao nhất thấp dù mật độ tuỷ là 89%. Các xét nghiệm đạt 75 k/uL. Do đó, Tuỷ đồ lại được chỉ định đánh giá lại đáp ứng Đu tuỷ bao gồm IgG: để đánh giá. 12,38 g/L (Giảm 69%), tỉ lệ Kappa/Lamba A B Hình 1. Điện di protein máu (A: Trước điều trị, B: Sau 6 chu kỳ Thalidomide – dexamethasone) 369
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Tại thời điểm này, tuỷ đồ ghi nhận hạt sản tuỷ tăng tế bào non 2 (MDS-EB2), kết tuỷ giàu, mẫu tiểu cầu giảm nặng (1-2 trên quả giải phẫu bệnh học tuỷ xương cũng cho lam). Có hình ảnh loạn sinh của dòng hồng kết luận phù hợp với tuỷ đồ. Các xét nghiệm cầu và bạch cầu hạt về thành phần tế bào và di truyền học phân tử cũng được chỉ định bổ hình thái học. Tỉ lệ tế bào non (Blast) ghi sung cho chẩn đoán này (Hình 2). nhận là 12%. Phù hợp với chẩn đoán Loạn A B C Hình 2. Sau điều trị 6 chu kỳ Thalidomide – dexamethasone (A: Hình ảnh tuỷ đồ , B: Kết quả Nhiễm sắc thể đồ, C: Giải trình tự gene panel dòng tuỷ) Chẩn đoán lúc này : Đa u tuỷ IgG – Giai đoạn 2: Điều trị trọng tâm Hội Kappa, giai đoạn II theo r-ISS đạt VGPR, chứng loạn sản tuỷ song song với Đa u tuỷ Loạn sản tuỷ tăng tế bào non – 2. Tại thời Sau 4 chu kỳ Azacitidine, tình trạng thiếu điểm này, chúng tôi thống nhất đặt ra chỉ máu và số lượng tiểu cầu nhìn chung không định ghép tế bào gốc đồng loài, tiếp tục duy có nhiều thay đổi đáng kể, Nồng độ trì Lenalidomide (10mg/ngày) và điều trị Hội Hemoglobin là 8,4 g/dL và số lượng tiểu cầu chứng loạn sản tuỷ xương với HMA là 57 k/uL. Các xét nghiệm cận lâm sàng (Azacitidine 75mg/ngày x 7 ngày, chu kỳ 28 phục vụ cho đánh giá bệnh cho thấy: Tuỷ đồ ngày). Mục tiêu giảm tế bào non và tích cực ghi nhận blast 5%, còn hình thái loạn sinh rõ; kiểm tra các nguồn tế bào gốc phù hợp với Tỉ lệ Plasma cell tuỷ là 6%. Tuy nhiên ghi người bệnh. nhận nồng độ IgG tăng rất cao lên 30g/L 370
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 (Tăng 200% so với thời điểm đạt thấp nhất), HLA của em gái ruột là không tương hợp tỉ lệ Kappa/Lambda thay đổi từ 1/1 sang 2/1. (Phù hợp 5/10). Phương án điều trị lúc này Do đó, tại thời điểm này bệnh cảnh Đa u tuỷ được chọn lựa là Azacitidine (75mg/ngày x 7 xương lại được đánh giá là tiến triển, trong ngày), Bortezomib 1,3mg N2, N5, N9, N12 khi Loạn sản tuỷ đáp ứng PR, giảm tế bào và Dexamethasone 20mg N2-N3, N5-N6, non từ MDS-EB2 trở thành phù hợp với N9-N10, N12-N13) song song điều trị cả 2 MDS-EB1. Việc điều trị hiện tại trở nên khó bệnh lý. khăn đáng kể, đặc biệt là khi kết quả kiểm tra Hình 2. Tóm tắt diễn tiến và quá trình điều trị Sau kết thúc 2 chu kỳ Azacitidine - vẫn được tiếp tục với kế hoạch là đánh giá Bortezomib - dexamethasone, Đáp ứng đa u sau 4 chu kỳ, các nguồn tế bào gốc nửa thuận tuỷ đạt mức PR. Trong khi đánh giá hội hợp (từ em gái, từ con gái) cũng được cân chứng loạn sản tuỷ thì chưa có sự thay đổi nhắc nhiều hơn trong khi vẫn nỗ lực tìm đáng kể với tế bào non,vẫn nằm trong kiếm nguồn tế bào gốc từ người cho không khoảng 5 - 7% dựa trên tuỷ đồ và sinh thiết liên hệ huyết thống (Unrelated donor). tuỷ. Chương trình điều trị của người bệnh 371
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU IV. BÀN LUẬN điểm phù hợp với báo cáo trên gồm thiếu Đồng biểu hiện Đa u tuỷ xương và Hội máu nặng nề với Hb 5,6 g/dL và không có chứng loạn sản tuỷ là một tình huống hiếm biểu hiện của tổn thương tại thời điểm chẩn gặp, chẩn đoán khi bệnh nhân có đầy đủ tiêu đoán. chuẩn chẩn đoán của cả hai thể bệnh riêng Báo cáo ca trên những bệnh nhân đồng biệt này. Mặc dù các trường hợp Loạn sản biểu hiện hai bệnh lý này có đến gần 50% tuỷ xương liên quan đến điều trị (Therapy- trường hợp (6/14) chuyển cấp sang bạch cầu related myelodysplasia - tMDS) là một chẩn cấp dòng tuỷ, với đáp ứng điều trị rất kém đoán quan trọng đặc biệt trên bệnh nhân có với đến 64% các tình huống là không đáp điều trị xạ trị hoặc sử dụng các thuốc alkyl ứng với điều trị dù chọn liệu pháp dựa trên cả hoá, nhưng đã có báo cáo đã cho thấy rằng Hội chứng loạn sản tuỷ hay Đa u tuỷ. Thời các bệnh nhân Đa u tuỷ xương chưa điều trị gian sống còn ngắn, với OS trung vị là 8 cũng tồn tại 10% các trường hợp có các đột tháng, và dài nhất cũng chỉ đạt 15 tháng, biến liên quan đến tân sinh của dòng tuỷ, một những người bệnh có đáp ứng và OS dài hơn cơ sở quan trọng cho việc phát sinh hội bao gồm tình huống được điều trị có chứng loạn sản tuỷ [3]. Chẩn đoán t-MDS Azacitidine [5], hiệu quả có ghi nhận của trên bệnh nhân này cũng tỏ ra nhiều điểm Azacitidine cùng với tính sẵn có tại cơ sở y tế không phù hợp khi thời gian từ lúc điều trị là điều kiện để chúng tôi lựa chọn điều trị Đa u tuỷ đến thời điểm chẩn đoán Hội chứng trên bệnh nhân của báo cáo này. Với nhiều Loạn sản tuỷ xương chỉ là 8 tháng, thời gian đặc điểm tiên lượng xấu, sống còn hạn chế, này ngắn hơn đáng kể với các báo cáo t-MDS phương án ghép tế bào gốc đồng loài được thường xuất hiện sau khoảng thời gian trung cho rằng giải pháp duy nhất có thể giúp chữa vị là 52,7 tháng (thấp nhất là 12,7 tháng) [4]. khỏi bệnh, tuy đã có một số báo cáo ca ghép Các trường hợp bệnh tân sinh dòng tương trên đối tượng đồng biểu hiện Loạn sản tuỷ bào có bao gồm Đa u tuỷ và Loạn sản tuỷ và Đa u tuỷ nhưng số lượng kết quả cũng còn tăng tế bào non de novo ngay từ thời điểm hạn chế và khả năng đáp ứng còn kém. Trong chẩn đoán cũng được ghi nhận và báo cáo báo cáo của Gertz và cộng sự, thời gian sống trên thế giới như của Yan và cộng sự với 14 trung vị của 8 bệnh nhân ghép là 219 ngày, trường hợp tuổi từ 47 - 92, những bệnh nhân chỉ có 1/8 trường hợp ghép thành công và này đều có thiếu máu hoặc giảm ba dòng sống tại thời điểm ngày thứ 624 [4]. Trên nặng, điều đặc biệt là có đến 50% các trường trường hợp được báo cáo của chúng tôi, có hợp không có tổn thương tiêu xương trên nhiều vấn đề hạn chế để người bệnh có thể hình ảnh học, thấp đáng kể so với các Đa u ghép bao gồm: Hội chứng loạn sản tuỷ chỉ tuỷ đơn thuần là từ 70% – 80% [5]. Trên mới đạt đáp ứng được đáp ứng một phần [6] bệnh nhân của báo cáo này có khác biệt là nhưng tỉ lệ tế bào non vẫn đang ở mức 6 – tuổi trẻ hơn, nhưng cũng có mang các đặc 7% ; Đa u tuỷ xương cũng chỉ mới đạt đáp 372
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 ứng một phần, bên cạnh đó với thiếu nguồn 2. Hong Ming, He Guangsheng (2017). "The tế bào gốc phù hợp, lựa chọn ghép nửa thuận 2016 Revision to the World Health hợp hay không liên hệ huyết thống cần phải Organization Classification of Myelodysplastic được cân nhắc tới và đi kèm với rủi ro lớn Syndromes". Journal of translational internal hơn đáng kể. medicine, 5 (3), pp. 139-143. 3. Mossafa Hossein, Defasque Jr Sabine, Fourcade Sr Christine, et al. (2011). V. KẾT LUẬN "Coexistance of Multiple Myeloma and Đa u tuỷ đi kèm với Hội chứng loạn sản Myelodysplastic Syndrome or Lymphoid tuỷ tuy là hai bệnh thuộc nhóm khác nhau Diseases At Diagnosis: Evidence for Two nhưng có một số liên hệ về cơ chế bệnh sinh. Clonal and Independent Chromose Điều trị vẫn chưa có nhiều khuyến cáo cụ thể Abnormalities". Blood, 118 (21), pp. 5063. với chủ yếu là các báo cáo ca số lượng hiếm, 4. Gertz M. A., Terpos E., Dispenzieri A., et nhìn chung vẫn là điều trị song song giữa hai al. (2015). "Therapy-related myelodysplastic trạng thái bệnh lý này và phương pháp ghép syndrome/acute leukemia after multiple tế bào gốc tạo máu đồng loài vẫn nên ưu tiên myeloma in the era of novel agents". Leuk khi có thể. Nhân một trường hợp được chẩn Lymphoma, 56 (6), pp. 1723-6. đoán Đồng hiện diện Đa u tuỷ và Loạn sản 5. Yan W., Qu X. Y., Li H., et al. (2021). tuỷ, chúng tôi hi vọng có thể cung cấp thêm "Coexistence of plasma cell neoplasia and các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và diễn myelodysplastic syndrome with excess tiến đáp ứng của người bệnh, góp phần giúp blasts: case reports and literature review". tối ưu hơn mô hình chẩn đoán và điều trị trên Ann Palliat Med, 10 (12), pp. 12431-12440. 6. Cheson Bruce D, Greenberg Peter L, đối tượng đặc biệt này. Bennett John M, et al. (2006). "Clinical application and proposal for modification of TÀI LIỆU THAM KHẢO the International Working Group (IWG) 1. Rajkumar S. V. (2016). "Multiple myeloma: response criteria in myelodysplasia". Blood, 2016 update on diagnosis, risk-stratification, 108 (2), pp. 419-425. and management". Am J Hematol, 91 (7), pp. 719-34. 373

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.