Báo cáo trường hợp thủng khí quản sau đặt nội khí quản hai nòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP THỦNG KHÍ QUẢN  <br /> SAU ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG <br /> Phạm Văn Đông*, Nguyễn Quốc Khang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Thủng khí quản do đặt nội khí quản là một trong những tai biến nặng nề mà bản thân tất cả những người <br /> làm công tác gây mê‐hồi sức cần phải quan tâm và phòng tránh. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 50 <br /> tuổi được chẩn đoán trước mổ là: U nấm thùy dưới phổi phải và có chỉ định mổ hở cắt thùy dưới phổi phải. <br /> Trong trường hợp này chúng tôi chọn phương pháp vô cảm là gây mê cân bằng qua ống nội khí quản hai nòng. <br /> Trong quá trình đặt nội khí quản hai nòng đã xảy ra tai biến thủng khí quản. Nhận biết sớm các dấu hiệu lâm <br /> sàng nhằm hướng tới chẩn đoán xác định và tìm hiểu nguyên nhân để phòng tránh thủng khí quản là mục tiêu <br /> vô cùng quan trọng để nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân. <br /> Từ khóa: nội khí quản hai nòng; đặt nội khí quản; nội soi thanh khí quản; thủng khí quản <br /> <br /> SUMMARY <br /> A TRACHEAL RUPTURE COMPLICATION OWING TO DOUBLE LUMEN INTUBATION TUBE <br /> ANESTHESIA <br /> Pham Van Dong, Nguyen Quoc Khang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 475 ‐ 478 <br /> Tracheal rupture is one of the most severe complications owing to intubation that all anesthesiologists have <br /> to pay attention and prevent.  We report a 50 year‐old patient, diagnosed Aspergilloma and indicated for right <br /> lower lobectomy. In this case, we choose double lumen intubation tube anesthesia as a method. In the diagnose <br /> and prevent tracheal rupture is an important objective to improve the effectiveness in improving the outcome for <br /> the patients. <br /> Keywords: double lumen tube, Tracheal intubation, pharyngotracheal endoscopy, tracheal rupture <br /> 07/11/2011  vì  đau  ngực,  khó  thở  kèm  thỉnh <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> thoảng  có  ho  ra  máu  trên  hai  tháng.  Qua  thăm <br /> Phẫu thuật cắt thùy phổi là một phẫu thuật <br /> khám  lâm  sàng  ghi  nhận:  cân  nặng  55kg,  cao <br /> lớn. Để cho cuộc phẫu thuật thuận lợi bệnh nhân <br /> khoảng  160cm,  không  có  dấu  hiệu  đặt  nội  khí <br /> cần  phải  được  gây  mê  với  nội  khí  quản  hai <br /> quản  khó,  Mallampaty:  I,  hiện  tại  không  dùng <br /> nòng.  Tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  từ  năm  01/  2007 <br /> thuốc  gì  khác,  các  xét  nghiệm  sinh  hóa,  huyết <br /> đến  10/2011  có  ghi  nhận  03  trường  hợp  thủng <br /> học  trong  giới  hạn  bình  thường,  chức  năng  hô <br /> khí  quản  nhưng  chưa  xác  định  chính  xác  được <br /> hấp  hạn  chế  nhẹ.  CT  Scaner  ngực  nghi  u  nấm <br /> nguyên nhân. Tuy nhiên trong y văn có một số <br /> thùy dưới phổi phải (P). Bệnh được chẩn đoán: <br /> tác giả đã đề cập đến biến chứng thủng khí quản <br /> U nấm thùy dưới phổi P, có chỉ định mổ hở cắt <br /> do đặt nội khí quản. <br /> thùy dưới phổi P. Xếp loại ASA mức độ II <br /> <br /> CA LÂM SÀNG <br /> <br /> Diễn tiến lúc gây mê <br /> <br /> Bệnh nhân Nguyễn. T. T, 50 tuổi, ở Trí Hải ‐ <br /> Thái  Bình  ‐  Cà  Mau,  làm  nông,  vào  viện  ngày <br /> <br /> Phòng  mổ  nhận  bệnh  nhân  ghi  nhận  sinh <br /> hiệu trước mổ ổn định. Bệnh được dẫn đầu gây <br /> <br /> * Khoa gây mê hồi sức ‐ BV Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Đông   <br /> <br /> ĐT: 0903919391 <br /> <br />  Email: donghieugmcr@gmail.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 475<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> ‐ Phổi phẫu thuật, phổi P: sử dụng CPAP, cài <br /> PEEP bằng 5 cmH2O. <br /> <br /> mê  với:  Sulfentanyl  20μg  (TMC),  Propofol  1% <br /> 150mg (TMC), Esmeron 40mg (TMC) sau 3 phút <br /> được  bác  sĩ  gây  mê  đặt  nội  khí  quản  2  nòng <br /> Robertshow  37F  (T),  không  đặt  được  qua  vạch <br /> 18cm,  thay  bằng  ống  35F  đặt  rất  khó  khăn  và <br /> cũng không qua được vạch 18cm. Tiếp tục thay <br /> bằng  ống  28F,  đặt  vào  được  nhưng  thông  khí <br /> khó khăn sau khoảng 15 phút điều chỉnh thì ghi <br /> nhận  xuất  hiện  tràn khí dưới da vùng cổ  và  ngực <br /> kèm theo SpO2 giảm dần còn 82%. Lúc này bác sĩ <br /> gây  mê  rút  nội  khí  quản  2  nòng,  úp  mask  bóp <br /> bóng, SpO2 có cải thiện, bác sĩ gây mê gọi giúp <br /> đỡ từ các đồng nghiệp. Các bác sĩ gây mê cùng <br /> phẫu thuật viên hội chẩn và đi đến kết luận nghi <br /> ngờ  thủng  khí  quản.  Chúng  tôi  quyết  định  nội <br /> soi với ống soi mềm khí ‐ phế quản tại phòng mổ <br /> để  chẩn  đoán  xác  định.  Nội  soi  khí  quản  ghi <br /> nhận  “  rách  thành  sau  khí  quản  #  1cm,  cách <br /> Carina 2cm” (hình 01). Bệnh được chuyển sang <br /> gây mê Propofol TCI 1% nồng độ # 3μg/ml, đặt <br /> nội  khí  quản  thường  số  8.0.  Nội  soi  thực  quản <br /> bình  thường.  Bệnh  nhân  được  tiếp  tục  gây  mê <br /> với:  Sulfentanyl    20μg  (TMC),  Esmeron  50mg <br /> (TMC), tiến hành thay nội khí quản thường bằng <br /> nội  khí  quản  hai  nòng  Robertshow  số  32F  (T), <br /> phân  lập  được  hai  phổi  tốt,  SpO2  >  96%.  Tiến <br /> hành phẫu thuật <br /> <br /> Khí  máu  động  mạch  trong  giới  hạn  bình <br /> thường, tiếp tục  duy  trì  mê  bằng  Propofol  TCI, <br /> thuốc giảm đau và giãn cơ như trên. Độ mê dao <br /> động  (BIS)  25  ‐  30,  sinh  hiệu  ổn  định  (có  HA <br /> động  mạch  xâm  lấn).  Mở  ngực  phải  qua  liên <br /> sườn V, vào lồng ngực thấy phổi P xẹp tốt, phân <br /> lập hai phổi và thông khí một phổi thành công. <br /> Thấy  phổi  P  dày  dính  màng  phổi  nhiều,  gỡ <br /> dính, kiểm tra u nấm thùy dưới phổi phải gọn, <br /> cắt  thùy  dưới  không  điển  hình.  Mở  vùng  phổi <br /> trung thất trước, vào khe thực quản ‐ khí quản, <br /> khâu  lỗ  thủng  thành  sau  bên  phải  khí  quản, <br /> kiểm tra cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu ngực P, thời <br /> gian mổ khoảng 2g30 phút. <br /> <br /> Diễn tiến hậu phẫu <br /> Bệnh nhân sau mổ xong được thay ống nội <br /> khí  quản  hai  nòng  bằng  ống  nội  khí  quản <br /> thường,  hậu  phẫu  được  cho:  kháng  sinh,  an <br /> thần, giảm đau và thở máy. Đến ngày thứ 3 thì <br /> rút dẫn lưu màng phổi phải, ngày thứ  7 thì cai <br /> máy thở  (hình  2)  và  đến  ngày  thứ  8  thì  rút  nội <br /> khí  quản  và  10  ngày  sau  bệnh  nhân  ra  viện. <br /> Hiện  tại  bệnh  nhân  sinh  hoạt  cá  nhân  bình <br /> thường,  không  còn  ho,  không  đau  ngực  và <br /> không ghi nhận cơn khò khè hay khó thở nào, có <br /> tái khám lại tại bệnh viện một lần. <br /> <br />  <br /> Hình.1: Vị trí rách khí quản mặt sauhkhhnmk <br /> <br /> Mô  tả  phương  thức  thông  khí  và  phẫu <br /> thuật <br /> Với sự kết hợp 2 phương thức thông khí:  <br /> ‐ Phổi không phẫu thuật, phổi trái (T): mode <br /> AC kiểm soát thể tích, chế độ thông khí bảo vệ <br /> phổi, cài PEEP bằng 5cmH2O. <br /> <br /> 476<br /> <br />  <br /> <br /> Hình 2: HP7 bệnh nhân tự thở qua nội khí quản <br /> BÀN LUẬN <br /> Thông  khí  một  phổi  với  nội  khí  quản  hai <br /> nòng ngày càng có nhiều chỉ định nhất là trong <br /> phẫu  thuật  lồng  ngực  mạch  máu.  Người  làm <br /> công  tác  gây  mê  ngoài  việc  cần  phải  có  nhiều <br /> kinh  nghiệm  trong  việt  cải  thiện  oxy  máu  với <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> thông khí một phổi còn đòi hỏi khi thực hiện kỹ <br /> thuật đặt nội khí quản hai nòng phải:  <br /> ‐ Lựa chọn ống nội phế quản phù hợp. <br /> ‐ Khởi mê yên tĩnh, nên phổi hợp thuốc mê <br /> hô hấp với thuốc mê tĩnh mạch, độ mê (BIS) sâu, <br /> tránh co thắt. <br /> ‐ Thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật… <br /> Tránh  biến  chứng  rách  khí  –  phế  quản  do <br /> thủ thuật của người làm công tác gây mê gây ra. <br /> Theo  tác  giả  Dr  Divatia.J.V&  Dr  Bhowmick <br /> thì  có  khoảng  40  tai  biến  do  đặt  nội  khí  quản <br /> trong đó có tai biến thủng khí quản xảy ra ngay <br /> trong lúc chúng ta thực hiện kỹ thuật này. Theo <br /> tác giả Elliot H(1) tỷ lệ rách khí quản sau khi đặt <br /> nội khí quản được thực hiện bởi người làm công <br /> tác  gây  mê  là  55t ); 4/ Cổ ngắn; 5/  Có bệnh phổi tắc <br /> nghẽn mãn tính; 6/ Có điều trị Corticoid; 7/ Trình độ <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kỹ thuật người thực hiện;  8/  Loại ống nội khí quản. <br /> Còn về nguyên nhân gây rách: 1/ Cỡ ống nội khí <br /> quản; 2/ Cây thông nòng luồn trong ống nội khí quản <br /> đã  không  được  rút  bớt  ra  khi  ống  nội  khí  quản  qua <br /> dây thanh âm; 3/ Trong khi đặt gặp khó khăn phải đặt <br /> đi đặt lại nhiều lần; 4/ Áp lực bóng chèn quá cao. <br /> Theo  các  tác  giả  Elvin  J.  Cruz‐Zero  Lesley <br /> Strachan, Yanping Duan, thì các size của nội khí <br /> quản hai nòng hiện nay là 26 ‐ 41 và người lớn <br /> thường chỉ dùng size 35, 37, 39, 41. Trong đó 39 <br /> cho  hầu  hết  nam  và  37  cho  hầu  hết  bệnh  nhân <br /> nữ,  nhưng  với  thể  trạng  trung  bình  của  người <br /> Việt  Nam  hiện  nay  thì  size  này  chúng  tôi  cho <br /> rằng là còn quá lớn và tại phòng mổ Bệnh viện <br /> Chợ Rẫy chúng tôi thường chọn size 28 ‐ 32 cho <br /> nữ và 35 ‐ 37 cho nam. Trong trường hợp bệnh <br /> nhân  này  chúng  tôi  nghĩ  nhiều  đến  nguyên <br /> nhân  thủng  khí  quản  là  do  chọn  ống  nội  khí <br /> quản hai nòng lớn (size 37 lúc đầu), làm cho việc <br /> đặt  gặp  khó  khăn  và  phải  đặt  đi  đặt  lại  nhiều <br /> lần, trong lúc đặt có thể  kèm theo thao tác đặt <br /> thô  bạo.  Chúng  tôi  không  nghĩ  đến  nguyên <br /> nhân là do cây thông  nòng  cũng  như  bơm  cuff <br /> quá căng vì khi chọn ống bác sĩ gây mê đã chọn <br /> ống  nội  khí  quản  hai  nòng  mới  hoàn  toàn  với <br /> cây thông nòng bên trong được luồn và cố định <br /> theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất. Trong ba lần <br /> đặt  đầu  tiên  điều  thất  bại  nên  chúng  tôi  không <br /> nghĩ  nhiều  đến  nguyên  nhân  do  bơm  cuff  quá <br /> căng gây thủng khí quản. <br /> Từ  những  nhận  định  trên  chúng  tôi  có <br /> khuyến cáo cho các trường hợp phải gây mê đặt <br /> nội  khí  quản  hai  nòng  như  sau:  1/  Luôn  luôn <br /> thăm khám tiền mê kỹ càng; 2/ Chuẩn bị đầy đủ <br /> nhân lực và trang thiết bị; 3/ Dẫn đầu đủ độ mê <br /> và  đủ  độ  dãn  cơ;  4/  Chọn  cỡ    ống  phù  hợp;  5/ <br /> Thao tác đặt phải nhẹ nhàng và đúng kỹ thuật; <br /> 6/  Nhận  biết  sớm  các  dấu  hiệu  lâm  sàng  của <br /> thủng  khí  quản  để  hướng  tới  chẩn  đoán  xác <br /> định  nhằm  phối  hợp  điều  trị  đạt  hiệu  quả  tốt <br /> nhất. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Thủng khí quản sau khi đặt nội khí quản và <br /> đặc  biệt  đối  với  nội  khí  quản  hai  nòng  là  một <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 477<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> biến  chứng  ít  gặp  nhưng  khi  đã  xảy  ra  thường <br /> rất  nặng  nề  vì  ngoài  việc  làm  giảm  oxy  máu <br /> trong quá trình thông khí một phổi nó còn làm <br /> cho cuộc mổ trở nên khó khăn và dự hậu bệnh <br /> nhân rất nặng có thể ảnh hưởng tới tính mạng. <br /> Việc  thăm  khám  tiền  mê,  chuẩn  bị  tốt  về  nhân <br /> lực  và  trang  thiết  bị  y  tế  để  phòng  tránh  cũng <br /> như  phát  hiện  sớm  tai  biến  thủng  khí  quản  và <br /> <br /> phối  hợp  điều  trị  là  vô  cùng  quan  trọng  giúp <br /> nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Chen EH, Logman ZM et al (2001), A case of the tracheal injury <br /> after  emergent  endotracheal  intubation:  a  review  of  the <br /> literture and causalities, Anesth Analg.93(5):1270‐1. <br /> Mĩnambres E et al (2009), Tracheal rupture after endotracheal <br /> intubation:  a  literture  systematic  review,  Uropean  Joumal  of <br /> Cardio‐Thoracic 35, pp 1056‐1062. <br /> <br />  <br /> <br /> 478<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br />