Vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí: Nhân một trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày báo cáo một trường hợp vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trình bày ca bệnh: Bệnh nhân nữ, 47 tuổi bị đái tháo đường típ 2, không kiểm soát tốt đường huyết, nhập viện với triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới. Xét nghiệm nước tiểu có biểu hiện tiểu máu và tiểu mủ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí: Nhân một trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

VỠ BÀNG QUANG TỰ NHIÊN DO VIÊM BÀNG QUANG SINH KHÍ: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Vũ Đức Huy1,2, Phạm Đức Minh1,2, Nguyễn Hoài Phan2, Lê Hữu Thuận2, Lý Hoài Tâm2, Thái Minh Sâm1,2, Ngô Xuân Thái1,2 TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi báo cáo một trường hợp vỡ bàng quang tự nhiên do viêm bàng quang sinh khí tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trình bày ca bệnh: Bệnh nhân nữ, 47 tuổi bị đái tháo đường típ 2, không kiểm soát tốt đường huyết, nhập viện với triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới. Xét nghiệm nước tiểu có biểu hiện tiểu máu và tiểu mủ. Klebsiella pneumoniae được xác định qua cấy nước tiểu. Trên hình ảnh học cho thấy có khí trong bàng quang, bàng quang căng to và ổ tụ khí dịch bên ngoài thành trước bàng quang, bể thận niệu quản hai bên dãn và trên cơ sở thể tích nước tiểu giảm, thể tích nước tiểu tồn lưu qua đặt thông niệu đạo, chẩn đoán viêm bàng quang sinh khí trên bàng quang hỗn loạn thần kinh do đái tháo đường có biến chứng thủng bàng quang ngoài phúc mạc đã được thành lập. Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, kiểm soát đường huyết và can thiệp phẫu thuật khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang và cạnh bàng quang. Bệnh nhân hồi phục tốt và xuất viện sau 7 ngày. Sau 1 tháng theo dõi, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, không còn hình ảnh khí dịch quanh bàng quang trên CT-scan. Kết luận: Vỡ bàng quang tự nhiên là một biến chứng hiếm gặp, đặc biệt là trong bệnh cảnh viêm bàng quang sinh khí. Điều trị phải phối hợp nhiều chuyên khoa để kiểm soát các rối loạn nội môi đồng thời phát hiện sớm và xử trí kịp thời những biến chứng có thể xảy ra. Từ khóa: Vỡ bàng quang, viêm bàng quang sinh khí, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đái tháo đường ABSTRACT SPONTANEOUS BLADDER RUPTURE DUE TO EMPHYSEMATOUS CYSTITIS: CASE REPORT AT CHO RAY HOSPITAL Objectives: We report a case of emphysematous cystitis with a rare complication of bladder rupture at Cho Ray hospital. Case presentation: A 47-year-old woman with poorly controlled diabetes mellitus type 2 was admitted to hospital with low urinary tract symptoms. She had hematuria, bacteriuria and urine culture grew out Klebsiella pneumonia. Imaging examinations revealed air in distended bladder wall and air-fluid level in pre-vesical space. In addition to bilateral hydronephrosis, decrease in urine volume and elevated post-voiding residual, a condition of emphysematous cystitis with neurogenic bladder due to diabetes mellitus with complication of bladder rupture was diagnosed. Intravenous fluids and 1 Bộ môn Tiết niệu học, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 2 Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS. Phạm Đức Minh ĐT: (+84) 937 392 789 Email: phamducminh159@gmail.com 89
broad-spectrum antibiotics were administered, followed by surgical intervention for bladder repair and drainage under well controlled glycemia. The patient recovered dramatically and was discharged after 7 days. One month later, patient was in good condition, neither air nor fluid was showed in peri-vesical space in follow-up CT-scan. Conclusion: Bladder rupture is a very rare complication, especially due to emphysematous cystitis. Multi-disciplinary treatment is necessary to control homeostasis disorders and surgical interventions should be considered. Keywords: Emphysematous cystitis, Bladder perforation, Urinary tract infections, Diabetes mellitus. ĐẶT VẤN ĐỀ Sự hiện diện khí trong đường tiết niệu có thể liên quan đến dụng cụ can thiệp trên đường tiết niệu trước đó, rò đường tiêu hóa và đường tiết niệu hay tình trạng hoại tử mô nhiễm khuẩn(2). Viêm bàng quang sinh khí (emphysematous cystitis) là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu hiếm gặp, phức tạp đặc trưng bởi sự hiện diện khí trong thành và trong lòng bàng quang. Kể từ trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm 1671 cho đến nay có khoảng 237 trường hợp đã được báo cáo trên y văn (1), (13). Viêm bàng quang sinh khí có biến chứng thủng bàng quang là trường hợp hiếm gặp, nghiêm trọng, đe dọa tính mạng bệnh nhân cần phải được đánh giá và điều trị thích hợp. TRÌNH BÀY CA BỆNH Một trường hợp nữ, 47 tuổi, nhập viện với triệu chứng tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau âm ỉ vùng hạ vị, nôn ói. Khám ghi nhận: tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, thân nhiệt: 36.5 độ C, nhịp thở: 22 lần/phút, mạch: 80 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg. Niêm mạc mắt nhạt, thể trạng suy kiệt với cân nặng: 42kg, chiều cao: 150cm, BMI 18.6 kg/m2. Thăm khám lâm sàng ghi nhận: bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị, không đề kháng thành bụng. Khám âm đạo trơn láng, cổ tử cung bình thường, không xuất huyết âm đạo, khám trực tràng trơn láng, không ghi nhận bướu, không máu theo găng. Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân có tiền căn lao phổi 15 năm trước, điều trị thuốc kháng lao 8 tháng. Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường típ 2 cách đây 6 năm, điều trị không thường xuyên. Cách đây 6 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán viêm xương - tuỷ xương, loét da cẳng chân trái, được phẫu thuật ghép da. Xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận bạch cầu máu: 8,8 G/L, hemoglobin: 82g/L, hematocrit: 27,6 %, tiểu cầu: 261 G/L. Chỉ số Creatinin huyết thanh 1,81 mg/dL, BUN: 39 mg/dL, eGFR (SKD-EPI): 32,72 ml/ph/1,73 m2 da. Protid máu: 5,3 mg/dL, Albumin: 2,3 mg/dL. Đường huyết nhập viện: 385 mg/dL, HbA1C 13,8 %, ceton máu 20 mg/dL, CRP: 103 mg/L. Tổng phân tích nước tiểu ghi nhận 500 WBC/uL, 200 RBC/uL, nitrite âm tính. Cấy nước tiểu: Klebsiella pneumoniae. PCR lao nước tiểu: âm tính. 90
Xét nghiệm hình ảnh học: KUB và CT scan ghi nhận có khí trong bàng quang, bàng quang căng to và ổ tụ khí, dịch thành trước bàng quang, bể thận niệu quản hai bên dãn đến đoạn chậu. (Hình 1, Hình 2) Hình 1. Nhiều bóng khí trong lòng và quanh bàng quang trên K.U.B (mũi tên trắng). Hình 2: Hình ảnh CT-scan: 2 thận ứ nước, bàng quang căng to, ổ tụ dịch, khí khoang trước và vùng đỉnh bàng quang (mũi tên ngắn) và khí trong thành bàng quang (đầu mũi tên), khí trong bàng quang (mũi tên dài) Từ những triệu chứng và cận lâm sàng có được, chẩn đoán: Áp xe cạnh bàng quang do thủng bàng quang - Viêm bàng quang sinh khí – Bàng quang hỗn loạn thần kinh do đái 91
tháo đường - Nhiễm toan ceton – Tổn thương thận cấp - Lao phổi cũ - Suy dinh dưỡng được xác lập. Kết quả điều trị: Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch Meropenem 2g/ngày trong 7 ngày, kiểm soát đường huyết bằng Insulin, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, dinh dưỡng tĩnh mạch, đặt thông niệu đạo theo dõi nước tiểu. Sau 4 ngày điều trị, tổng trạng bệnh nhân tốt hơn chúng tôi đã tiến hành can thiệp phẫu thuật, ghi nhận khoang trước bàng quang có một ổ áp xe kích thước 4x5 cm, vách dày có khoảng 50 ml mủ vàng đục, thành bàng quang dày 1,5 cm, có thủng một lỗ đường kính 2 mm vùng đỉnh, thông với ổ áp xe, sinh thiết vị trí bàng quang thủng, cắt lọc mô quanh lỗ thủng đến mô hồng, mềm mại. Khâu lỗ thủng bàng quang bằng chỉ Vicryl 2.0. Dẫn lưu ổ áp xe và dẫn lưu bàng quang ra da. Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục tốt, chức năng thận trở về bình thường, đường huyết ổn định và mang thông dẫn lưu bàng quang ra da xuất viện sau 7 ngày. Bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh đường uống đủ 2 tuần và điều chỉnh đường huyết bằng Insulin tiêm dưới da. Sau 4 tuần, bệnh nhân được chụp CT scan kiểm tra ghi nhận không còn khí, dịch quanh bàng quang, hai thận không ứ nước. BÀN LUẬN Viêm bàng quang sinh khí là bệnh lý tương đối hiếm gặp. Kể từ trường hợp đầu tiên được báo cáo vào năm 1671 cho đến nay có khoảng 237 trường hợp đã được báo cáo trên y văn (1,13). Bệnh thường gặp ở phụ nữ độ tuổi trung niên có đái tháo đường, những bệnh nhân có nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, đặt thông niệu đạo lâu ngày, bế tắc đường tiết niệu dưới, bàng quang hỗn loạn thần kinh, suy giảm miễn dịch là những yếu tố thuận lợi dẫn tới viêm bàng quang sinh khí (8,11). Trường hợp báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân có 3 yếu tố thuận lợi: độ tuổi trung niên, đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết và bệnh lý bàng quang hỗn loạn thần kinh. Đặc điểm lâm sàng của viêm bàng quang sinh khí rất đa dạng từ không có triệu chứng lâm sàng đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết (13). Triệu chứng thường gặp là đau bụng, chiếm 80%(3) và tiểu máu đại thể chiếm 60% số trường hợp(15). Một số ít trường hợp có tiểu ra khí, mặc dù triệu chứng tiểu ra khí là đặc trưng của viêm bàng quang sinh khí nhưng thường không được nhận biết hoặc không được ghi nhận. Tiểu ra khí xảy ra ở 70% các trường hợp có đặt thông niệu đạo bàng quang(1,3). Các triệu chứng khác của viêm bàng quang cấp như: tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gấp xảy ra ở 50% các trường hợp, tuy nhiên những triệu chứng này thường không đặc hiệu và nhẹ. Do vậy, hiện tại không có đặc điểm lâm sàng quan trọng nào gợi ý rõ ràng cho sự hiện diện của viêm bàng quang sinh khí(1,6). Nghiên cứu tổng quan y văn trên 135 trường hợp viêm bàng quang sinh khí đã được báo cáo cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 66 tuổi, phụ nữ chiếm tỉ lệ 64% và đái tháo đường gặp trong 67% các trường hợp. Đa số các trường hợp được chẩn đoán 92
dựa trên phim X- quang bụng, chiếm khoảng 84%, mặc dù gần đây CT scan là phương pháp chẩn đoán hình ảnh học chính yếu (13). Grupper M. và cộng sự nhận thấy rằng có đến 62,2% các trường hợp viêm bàng quang sinh khí là phụ nữ lớn tuổi có đái tháo đường. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu chỉ có 53,3% các trường hợp. Triệu chứng thường gặp là đau bụng khoảng 65,6% và tiểu máu khoảng 82,3% các trường hợp. X-quang bụng có độ nhạy đến 97,4% trong khi CT scan bụng có độ nhạy cao nhất và là công cụ chẩn đoán đặc hiệu (3). Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh khí vẫn còn chưa rõ ràng. Một số giả thuyết giải thích cơ chế chính liên quan đến việc tạo ra khí bên trong bàng quang dẫn đến viêm bàng quang sinh khí bao gồm: nhiễm khuẩn kỵ khí sinh ra khí, sự bài tiết của quá trình lên men các chất liệu như đường, protein… trong nước tiểu, sự giảm lưu lượng máu cục bộ dẫn đến kém hấp thu khí do tăng áp lực bên trong bàng quang và rối loạn đường tiết niệu dưới hay sự suy giảm miễn dịch đề kháng của ký chủ(5,10,14). Trường hợp báo cáo này, chúng tôi nghĩ rằng viêm bàng quang sinh khí được gây ra bởi sự kết hợp của các yếu tố như lượng đường trong nước tiểu, bàng quang hỗn loạn thần kinh, mạch máu rối loạn và giảm sức đề kháng miễn dịch do bệnh đái đường kiểm soát kém trong thời gian dài. Các tác nhân gây bệnh phân lập được qua cấy nước tiểu chiếm đa số là E. coli, khoảng 58%, tiếp theo là Klebsiella pneumoniae, chiếm tỉ lệ 21%. Một số tác nhân hiếm gặp khác như: Clostridium spp và Enterobacter spp. Candida ssp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Group D Streptococcus , Aspergillus fumigatus, Staphylococcus aureus cũng đã dược báo cáo (13). Điều trị viêm bàng quang sinh khí phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, bao gồm kháng sinh, dẫn lưu bàng quang, kiểm soát đường huyết và điều chỉnh bất kỳ rối loạn nào kèm theo. Kháng sinh phổ rộng được sử dụng ban đầu, sau đó sẽ điều chỉnh theo kháng sinh đồ. Điều trị bảo tồn có thể hiệu quả trên bệnh nhân chỉ vỡ bàng quang ngoài phúc mạc và tình trạng nhiễm khuẩn ổ định(9), nhưng bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ diễn tiến đến nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn(12). Vì vậy, những trường hợp không có đáp ứng với điều trị nội khoa, tình trạng nhiễm khuẩn hoại tử nặng cần hoặc vỡ bàng quang trong phúc mạc thì phải can thiệp phẫu thuật. Điều này có thể mang lại hiệu quả cao, giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn trong một số báo cáo(4,16). Tỉ lệ can thiệp ngoại khoa khoảng 10% các trường hợp, có thể cắt lọc mô hoại tử, cắt một phẩn bàng quang hay thậm chí cắt bàng quang(13). Mặc dù vậy, khi tình trạng nhiễm khuẩn đã diến tiến xấu, phẫu thuật có thể cũng là một yếu tố góp phần nặng làm tăng nguy cơ tử vong(7). Nhìn chung, tỉ lệ tử vong của viêm bàng quang sinh khí vào khoảng 7-9%, những trường hợp có biến chứng nặng như vỡ bàng quang do viêm bàng quang sinh khí có thể còn cao hơn(13). Tuy nhiên, đây vẫn là bệnh hiếm gặp, vì thế cần nghiên cứu thêm nhiều trường hợp hơn nữa để có thể đưa ra phác đồ điều trị tối ưu cho biến chứng này. 93
KẾT LUẬN Vỡ bàng quang tự nhiên là một biến chứng hiếm gặp, đặc biệt là trong bệnh cảnh viêm bàng quang sinh khí. Điều trị phải phối hợp nhiều chuyên khoa để kiểm soát các rối loạn nội môi đồng thời phát hiện sớm và xử trí kịp thời những biến chứng có thể xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amano M. and Shimizu T. (2014), "Emphysematous cystitis: a review of the literature", Intern Med, Vol. 53(2), pp. 79-82. 2. Arthur L. M. and Johnson H. W. (1948), "Pneumaturia; a case report and review of the literature", J Urol, Vol. 60(4), pp. 659-65. 3. Grupper M., Kravtsov A., and Potasman I. (2007), "Emphysematous cystitis: illustrative case report and review of the literature", Medicine (Baltimore), Vol. 86(1), pp. 47-53. 4. Hudnall M. T., Jordan B. J., Horowitz J., and Kielb S. (2019), "A case of emphysematous cystitis and bladder rupture", Urol Case Rep, Vol. 24, pp. 100860. 5. J. H.J., W. C.K., and K. R.M. (1991), "Mixed acid fermentation of glucose as a mechanism of emphysematous urinary tract infection", J Urol, Vol. 146(1), pp. 148-51. 6. Kuo C. Y., Lin C. Y., Chen T. C., Lin W. R., Lu P. L., Tsai J. J., Chang K., Hsieh H. C., and Chen Y. H. (2009), "Clinical features and prognostic factors of emphysematous urinary tract infection", J Microbiol Immunol Infect, Vol. 42(5), pp. 393-400. 7. Ouraghi A., Houmaidi A.E., Mhanna A., Irzi M., Chennouf M., Moudane A.E., and Barki A. (2020), "Emphysematous cystitis complicated by bladder rupture: a paraplegic patient case ", PAMJ - Clinical Medicine, Vol. 3, pp. 113. 8. Patel N.P., Lavengood R.W., Fernandes M., Ward J.N., and Walzak M.P. (1992), "Gas-forming infections in genitourinary tract", Urology, Vol. 39(4), pp. 341-345. 9. Roels P., Decaestecker K., and De Visschere P. (2016), "Spontaneous Bladder Wall Rupture Due to Emphysematous Cystitis", Journal of the Belgian Society of Radiology, Vol. 100(1), pp. 83-83. 10. Sakamoto F., Taki H., Yamagata T., Tsukurimichi S., Ikeda M., Sugiura T., Wada A., Fukuhara Y., Etani H., and Todo R. (2004), "Emphysematous cystitis with severe hemorrhagic anemia resulting from diabetes mellitus type 2", Intern Med, Vol. 43(4), pp. 315-8. 11. Schicho A., Stroszczynski C., and Wiggermann P. (2017), "Emphysematous Cystitis: Mortality, Risk Factors, and Pathogens of a Rare Disease", Clin Pract, Vol. 7(2), pp. 930. 12. Shin H.I., Kim H.H., and Park C.H. (2011), "Emphysematous Cystitis with Bladder Rupture", Keimyung Med J, Vol. 30(1), pp. 98-102. 94
13. Thomas A. A., Lane B. R., Thomas A. Z., Remer E. M., Campbell S. C., and Shoskes D. A. (2007), "Emphysematous cystitis: a review of 135 cases", BJU Int, Vol. 100(1), pp. 17-20. 14. Yang W. H. and Shen N. C. (1990), "Gas-Forming Infection of the Urinary Tract: An Investigation of Fermentation As a Mechanism", The Journal of Urology, Vol. 143(5), pp. 960-964. 15. Yoshida K., Murao K., Fukuda N., Tamura Y., and Ishida T. (2010), "Emphysematous cystitis with diabetic neurogenic bladder", Intern Med, Vol. 49(17), pp. 1879-83. 16. Zhang W.-J., Zhu Z.-M., and Luo H.-L. (2020), "Severe emphysematous cystitis complicated with perforation, bilateral renal cortical atrophy and sepsis: a case report", The Journal of international medical research, Vol. 48(7), pp. 300060520937920-300060520937920. 95