Báo cáo y học: "Nhận xét kết quả điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Bệnh viện 175"

Chia sẻ: Nguyễn Phương | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

173
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các tác giả đánh giá kết quả điều trị 72 bệnh nhân (BN) gãy hở thân 2 xương cẳng chân bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Khoa Chấn thương, Bệnh viện 175 trong 3 năm (từ tháng 11 - 2005 đến 9 - 2008). Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (81,94%), trong đó 42 BN (56,76%) gãy hở độ I và 30 BN (43,24%) gãy hở độ II. Kết quả liền vết thương kỳ đầu 87,84%, nhiễm khuẩn nông 10,81%. Thời gian theo dõi kết quả xa trung bình 13,25 tháng. Kết quả liền xương...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo y học: "Nhận xét kết quả điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Bệnh viện 175"

Nhận xét kết quả điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Bệnh viện 175 PhamThái Hưũ * Phạm Đăng Ninh** Tóm tắt Các tác giả đánh giá kết quả điều trị 72 bệnh nhân (BN) gãy hở thân 2 xương cẳng chân bằng đinh nội tuỷ có chốt tại Khoa Chấn thương, Bệnh viện 175 trong 3 năm (từ tháng 11 - 2005 đến 9 - 2008). Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (81,94%), trong đó 42 BN (56,76%) gãy hở độ I và 30 BN (43,24%) gãy hở độ II. Kết quả liền vết thương kỳ đầu 87,84%, nhiễm khuẩn nông 10,81%. Thời gian theo dõi kết quả xa trung bình 13,25 tháng. Kết quả liền xương phục hồi chức năng rất tốt
86,95%, tốt 10,87% và trung bình 2,18%, không có kết quả kém. * Từ khóa: Gãy hở thân 2 xương cẳng chân; Đinh nội tủy có chốt. Evaluation of the treatment results of open fractures of the tibial shaft with an interlocking nail at 175 Hospital Pham Thai Huu Pham Dang Ninh Summary The authors evaluated results of treatment of 72 patients with open fractures of tibial shaft with an interlooking nails at Department of Othorpaedics and Traumatology at 175 Hospital in the times from
November, 2005 to September, 2008. The main cause is traffic accident (81.94%). Classfication of open fractures: grade I: 42 patients (56.76%), grade II: 30 patients (43.24%). The rate of skin heal on the primary period is 87.84%, superficial infection is 10.81%. An average duration of follow– up is 13.25 months. The rate of bone heal and restore of function are as follow: 86.95% of patients had excellent, 10.87% had good result, 2.18% patients had average result. * Key words: Open fractures of tibial shaft; Interlocking nails. tỷ lệ cao nhất trong gãy Đặt vấn đề hở các thân xương dài và có xu hướng ngày càng Gãy hở hai xương gia tăng với tổn thương cẳng chân (2XCC) chiếm
ngày càng phức tạp, nặng của các phương tiện giao nề hơn do sự phát triển thông cơ giới. * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Tiến Bình
Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức năm 1994, gãy hở 2XCC chiếm 37,2% tổng số BN gãy hở thân xương dài, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 88,18% và gãy hở độ II, III (theo Gustilo) chiếm 68,18% [1]. Đây là loại gãy xương có nhiều biến chứng, đặc biệt là các biến chứng nhiễm khuẩn, biến chứng chậm liền xương và khớp giả. Vấn đề phẫu thuật cấp cứu gẫy hở 2XCC luôn được các phẫu thuật viên quan tâm và bàn luận. Theo nguyên tắc điều trị gãy xương hở, các gãy hở độ I, độ II nếu đến sớm truớc 6 giờ có thể kết xương bên trong bằng đinh nội tuỷ hoặc nẹp vít. Tuy nhiên, phương pháp kết xương nẹp vít áp dụng cho gãy 2 XCC đã gặp nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn, khớp giả, gãy nẹp [5]. Trong những năm gần đây, nhiều cơ sở chấn thương đã từng bước triển khai phương pháp đóng định nội tuỷ 6
có chốt để điều trị cho các gãy kín và gãy hở độ I, độ II đến sớm [4]… Tại Bệnh viện 175, từ năm 2005 đến nay, ngoài áp dụng vào điều trị gãy kín 2XCC, chúng tôi đã áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị cho các BN gãy hở độ I, độ II thu được kết quả khả quan. Với mong muốn nâng cao chất lượng điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC, chúng tôi đã tiến hành tổng kết đề tài “Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu gãy hở độ I, độ II thân 2 xương cẳng chân bằng đinh nội tuỷ có chốt ” nhằm: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở 2XCC bằng đóng đinh nội tuỷ có chốt. 2. Rút ra những nhận xét về chỉ đinh, thời điểm phẫu thuật và kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu. 7
72 BN với 74 ổ gãy hở độ I, độ II thân 2XCC. Tuổi 17 - 78, trung bình 30,72. Độ tuổi từ 17 - 50 chiếm 91,67%, gồm 54 nam và 18 nữ. Các BN này được đóng đinh SIGN tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 175 từ tháng 11 - 2005 đến 9 - 2008. Tiêu chuẩn loại trừ: BN gãy hở độ III A trở lên, gãy hở 2XCC ở chi bị di chứng bại liệt hoặc sẵn có dị tật ở khớp cổ chân, khớp gối và khớp háng, BN < 16 tuổi. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu. áp dụng bảng phân độ gãy xương mở của Gustilo (1984). Chuẩn bị BN và dụng cụ: + Cho dùng kháng sinh và SAT ngay từ lúc nhập viện. 8
+ Dựa vào phim X quang và đo độ dài tuyệt đối xương chầy bên lành để xác định đường kính và độ dài của đinh. Dựa theo thời gian xử trí chúng tôi chia thành 2 nhóm: + Nhóm xử trí cắt lọc vết thương cấp cứu + đóng đinh nội tuỷ: 29 BN. + Nhóm xử trí trì hoãn từ ngày thứ 5 - 10: 43 BN, trước đó đã cắt lọc vết thương + bất động máng bột và dùng kháng sinh, giảm nề, giảm đau. + Trước mổ chuẩn bị lắp sẵn đinh vào khung ngắm và kiểm tra vị trí bắt các vít chốt trên khung. Thì cắt lọc vết thương: Vệ sinh chi mổ bằng dung dịch thuốc sát trùng, garô 1/3 dưới đùi. 9
+ Cắt lọc mép vết thương, mở rộng vết thương về 2 phía. Cắt lọc tổ chức dưới da, cắt lọc cân và mở rộng cân theo dọc trục chi, cắt lọc phần cơ dập nát, tưới rửa vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý pha betadin. Tiến hanh dọn sạch 2 mặt gãy, tưới rửa vt, nắn chỉnh ổ gãy xương chày. + Nếu vết thương nhỏ, sạch (gãy hở độ I), sau khi cắt lọc vết thương, tiến hành nắn chỉnh ổ gãy và đóng đinh nội tuỷ có chốt (không mở vào ổ gãy). Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt: - Sau khi cắt lọc vết thương, để gấp gối 80. - Rạch da chính giữa gân bánh chè hoặc bờ trong gân này. Dùi tạo lỗ đầu trên xương chầy. Khoan ống tuỷ thăm dò để xác định đường kính ống tuỷ, chọn đường kính của đinh. Khoan tăng dần từ số 7 đến các số lớn hơn. 10
- Đóng đinh nội tuỷ. Chọn loại đinh có đường kính nhỏ hơn đường kính mũi khoan 1 số (ví dụ khoan số 9 thì chọn đinh số 8). - Bắt vít chốt qua khung ngắm: bắt đoạn ngoại vi trước, thuờng phải dùng 2 vít chốt. Thì đóng vết mổ: + Khâu kín kỳ đầu: áp dụng cho vết thương gãy hở đến sớm trước 6 giờ. + Khâu đặt chỉ chờ hoặc để hở: với những gãy hở đến muộn sau 6 giờ, gãy hở có sưng nề nhiều; theo dõi sau 2 - 4 ngay, thấy vết thương đỏ, sạch, cẳng chân đỡ sưng nề mới thắt chỉ. * Đánh giá kết quả: + Đánh giá kết quả gần trên các mặt: liền vết thương, vết mổ và kết quả kết xương. 11
+ Đánh giá kết quả xa: sau mổ > 12 tháng, sau tháo phương tiện kết xương > 1 tháng. - Dựa trên bảng phân loại kết quả điều trị của Larson và Bostman và bảng phân loại kết quả phục hồi chức năng của Ter-Shifphort để xây dựng bảng đánh giá kết quả điều trị gồm 4 mức: rất tốt, tốt, trung bình và kém. Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm BN. + Nguyên nhân gãy hở: TNGT: 59 BN (81,94%). Tai nạn lao động (TNLĐ): 4 BN (5,56%) và tai nạn sinh hoạt, thể thao: 9 BN (12,50%). + Phân độ gãy hở theo Gustilo: gãy hở độ I: 42 BN (56,76)%), độ II: 32 BN (43,24%). 12
+ Vị trí và tính chất đường gãy: 1/3 trên: 7 BN (7,5%), 1/3 dưới: 20 BN (40,0%); 1/3 giữa: 44 BN (52,5%) và 2 BN gãy 3 đoạn. + Thương tổn kết hợp (21 BN): chấn động não: 4 BN; chấn thương bụng kín: 2 BN; gãy thân xương đùi: 4 BN; gãy hở độ II mắt cá trong cùng bên: 2 BN; gãy hở độ I: 2 xương cẳng tay: 2 BN. Vết thương phần mềm: 7 BN. Các BN chấn thương bụng kín đều được ưu tiên mổ cấp cứu trước, sau 7 - 10 ngày khi BN ổn định mới mổ kết xương chày. Các tổn thương kết hợp là gãy xương, nếu có chỉ định phẫu thuật được đều được xử trí cùng một cuộc mổ với gãy hở 2XCC. Các BN gãy hở xương đùi, mổ cắt lọc vết thương và kết xương đùi trước, sau đó mơí đóng đinh có chốt ở cẳng chân. 13
+ Thời điểm phẫu thuật: mổ trước 6 giờ đầu: 8 BN (10,81%); mổ từ giờ thứ 7 - 12: 21 BN (28,38%); mổ ngày thứ 4 - 10: 43 BN (60,81%). 2. Phương pháp điều trị + Phương pháp xử trí phần mêm: 29 BN cắt lọc vết thương cấp cứu và kết xương luôn. 43 BN mổ muộn từ sau 4 - 10 ngày: khi vết thương không có biểu hiện nhiễm khuẩn, chân đỡ sưng nề mới mổ kết xương. 2 BN gãy cả 2 cẳng chân cùng mổ đóng đinh trong cùng cuộc mổ. + Kỹ thuật kết xương: - Cắt lọc vết thương sau đó nắn chỉnh kín và đóng đinh: 66 BN. - Cắt lọc vết thương, nắn chỉnh qua vết thương: 6 BN. - Bắt vít chốt: chốt cả 2 đầu 38 BN. Bắt vít chốt một đầu: 25 BN. 11 BN còn lại không bắt vít chốt vì 14
gãy vững ở 1/3 giữa (2 BN mổ kết xương chày cả 2 bên). 3. Kết quả điều trị. * Kết quả gần: Diễn biến tại vết thương: 63/72 BN liền vết thương vết mổ kỳ đầu (87,5%). - 08 BN nhiễm khuẩn nụng, liền vết mổ kỳ 2 (11,11%) (nhóm mổ cấp cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 28,57%, trong đó nhiễm khuẩn sâu 4,36%; nhóm mổ trì hoãn sau 4 - 10 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn 6,98%). - 1 BN (1,39%) biến chứng nhiễm khuẩn sõu. + Kết quả kết xương: 67 ổ gãy xương chày hết di lệch đạt 90,54 %. 7 ổ gãy nắn chỉnh còn di lệch ít (7,5%). Không có ổ gãy còn di lệch lớn quá mức cho phép. Bắt vít trúng lỗ đoạn trung tâm: các BN có bắt vít. Bắt vít chốt đúng lỗ ngoại vi: 63 BN. 1 BN bị bắt trượt 1 trong 2 vít. 15
* Kết quả xa: Kiểm tra kết quả xa được 46 BN/72 BN (63,88%). Thời gian theo dõi từ 16 - 27 tháng, trung bình 13,25 tháng. Số không kiểm tra được kết quả xa do thất lạc địa chỉ hoặc BN đi làm ăn xa. Tình trạng sẹo mổ: sẹo mổ mềm mại, không viêm rò: 40 BN. Sẹo xấu dính xương tại vị trí vết thương: 5 BN. Kết quả liền xương: 46 BN (100%) trong đó liền xương hết di lệch 43 BN (93,47%); liền xương di lệch ít 3 BN (6,53%). Không có khớp giả. Kết quả chung: rất tốt: 40 BN (86,95%), tốt: 5 BN (10,87%), trung bình: 1 BN (2,18%). Bàn luận 16
1. Về chỉ định mổ cấp cứu. Về nguyên tắc, các vết thương gãy xương hở cần được mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất là 6 giờ đầu. Mục đích đầu tiên của mổ cấp cứu là phòng chống nhiễm khuẩn, các BN gãy hở đều được cắt lọc triệt để tổ chức phần mềm dập nát, lấy bỏ máu tụ và dị vật vì đây chính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Mặt khác, động tác cắt lọc vết thương là để chủ động loại bỏ về mặt cơ học các vi khuẩn đang có tại vết thương. Cố định ổ gãy trong xử trí cấp cứu gãy hở 2XCC đóng vai trò quan trọng trong việc phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn, làm liền vết thương ở giai đoạn đầu, sau này mới có vai trò quan trọng trong liền xương và phục hồi chức năng [3]. Vấn đề lựa chọn phương pháp kết xương hợp lý phải căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng toàn thân, 17
phân độ vết thương gãy hở, thời điểm phẫu thuật, trang bị của cơ sở, điều kiện kinh tế của người bệnh… Trước hết là phân độ vết thương gãy xương hở. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn bảng phân độ của GUSTILO, theo đó các gãy hở độ I, độ II đến sớm trong 6 giờ đầu có thể kết xương bên trong, các gãy hở từ độ IIIA trở lên nên kết xương bằng khung cố định ngoài. Đối với đoạn cẳng chân, chọn đóng đinh nội tuỷ có chốt đối với gãy hở độ I, độ II là phương pháp kết xương có nhiều ưu điểm hơn kết xương nẹp vít. Hiện nay, ngay tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu kết xương bên trong bằng đinh nội tuỷ có chốt cho cả gãy hở độ III A, nhưng số liệu chưa nhiều. Chúng tôi cho rằng gãy hở độ IIIA nên cắt lọc kỹ và kết xương bằng khung cố định ngoài, nếu ngại khung cố định ngoài cồng kềnh, vương víu có thể giữ khung đến khi liền vết thương 18
tháo khung sau 2 - 3 tuần và tiếp theo đó lại kết xương bên trong. Các BN có vết thương gãy hở rất nhỏ nhưng trên phim X quang thì đường gãy lại phức tạp, có khi là gãy nhiều mảnh hoặc gãy ba đoạn…, chúng tôi vẫn xếp loại và chỉ định theo gãy hở độ II. 2. Thời điểm mổ. - 8 BN được phẫu thuật trong phạm vi 6 giờ đầu (10,81% BN), đây là thời điểm tốt nhất để mổ cấp cứu. Lúc này vết thương gãy hở về mặt lý thuyết, đang còn trong giai đoạn ô nhiễm, các vi khuẩn gây bệnh có mặt tại vết thương chưa nhân lên và phát sinh độc tố. - 21 BN mổ từ giờ thứ 7 đến giờ thứ 12: thực tế lâm sàng có nhiều BN khi vào tới bệnh viện đã ≤ 6 giờ. Tuy nhiên, các BN này đã được tuyến trước dùng kháng sinh và tại chỗ vết thương dọn sạch, 19
chưa có các biểu hiện tấy đỏ, chảy dịch hôi thì có thể chỉ định mổ cắt lọc vết thương và kết xương bằng đinh có chốt. Mặc dù BN mổ muộn chúng tôi vẫn thấy nên thận trọng và chỉ khi mổ vào mới quyết định là đóng đinh có chốt hay không. Vì vậy, đối với gãy hở khi mổ cấp cứu cần chủ động chuẩn bị nhiều phương án[4]. Để bảo đảm an toàn cho BN mổ muộn, chúng tôi đều để mở vết thương, không khâu kín, đợi sau 3 - 5 ngày khi vết thương sạch và cẳng chân đỡ sưng nề sẽ khâu vết mổ hoặc thắt chỉ chờ. - 43 BN mổ muộn sau 4 - 10 ngày: các BN này trước đó đã mổ cấp cứu cắt lọc vết thương, cố định ổ gãy bằng máng bột hoặc kéo liên tục và dùng kháng sinh phổ rộng liều cao. Chỉ quyết định chắc chắn khi kiểm tra theo dõi vết thương hàng ngày không thấy biểu hiện nhiễm khuẩn tại vết thương. Chúng tôi cho rằng cách để trì hoãn sau 5 - 10 ngày mới kết xương 20
bên trong có nhiều điểm hợp lý vì: khi mới gãy, trong những giờ đầu, việc đánh giá thương tổn khó có thể tuyệt đối chính xác, lựa chọn và chuẩn bị các dụng cụ kết xương ngay trong lúc này dễ có những thiếu sót. Việc cắt lọc vết thương làm máng bột và dùng kháng sinh phổ rộng liều cao ngay từ những giờ đâu như vậy vẫn bảo đảm yêu cầu chống nhiễm khuẩn. Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn ở nhóm mổ đóng đinh trì hoãn sau 4 - 10 ngày thấp hơn nhóm mổ cấp cứu, cho thấy việc chỉ định mổ trì hoãn là hợp lý. Như vậy, bên cạnh vấn đề phân độ gãy hở thì thời gian cũng là yếu tố rất quan trọng cần chú ý khi lựa chọn phương pháp kết xương. Karlstrom G., Olerud S., Gustilo R.B [6]… đều cho rằng chỉ nên kết xương bên trong cho các gãy hở độ I, độ II đến sớm 21