zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Luận Văn - Báo Cáo

» Báo cáo khoa học

Báo cáo y học: "NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA (NHÂN 364 TRườNG HợP)"

Chia sẻ: Nguyễn Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Báo xấu

113
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tán sỏi thận qua da (TSTQD) là một phương pháp điều trị sỏi thận đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu những bất thường và biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật trên 364 bệnh nhân (BN) sỏi thận được tán sỏi qua da tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. Độ tuổi trung bình: 49,6 (20 - 85 tuổi). 291 BN (79,8%) sỏi san hô và bán...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo y học: "NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA (NHÂN 364 TRườNG HợP)"

NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA (NHÂN 364 TRườNG HợP) Lê Sỹ Trung* Lê Anh Tuấn** Tãm t¾t Tán sỏi thận qua da (TSTQD) là một phương pháp điều trị sỏi thận đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu những bất thường và biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật trên 364 bệnh nhân (BN) sỏi thận được tán sỏi qua da tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. Độ tuổi trung bình: 49,6 (20 - 85 tuổi). 291 BN (79,8%) sỏi san hô và bán san hô, kích thước sỏi trung bình 51,2
mm (29 – 120 mm). Bất thường trong mổ 4,9% gồm: tụt dây dẫn, tụt ống Amplatz, thuốc cản quang rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh trên C-arm và biến chứng trong mổ 10,7% gồm: chảy máu phải xử lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật, thủng đại tràng, thủng đài-bể thận, tụt dẫn lưu thận... * Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; Biến chứng trong mổ; Chảy máu. INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS DURING PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY Le Sy Trung Le Anh Tuan Summary
Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a technique performed for large and complex renal calculi. A retrospective study of 364 patients with renal calculi were performed PCNL from January 2001 to January 2008. The mean age was 49.6 (ranging 20 to 85 year olds), the staghorn stones was 79.8% (291 cases), the everage stone size was 51.2 mm (ranging 29 to 120 mm). The intraoperative complications was 10.7% (39 cases): Intraoperative bleeding (4.1%), injury to the colon (0.3%), injury to the renal pelvis and caliceal (5.8%). * Key words: Percutaneous nephrolithotomy; Intraoperative complications; Bleeding. * BÖnh viÖn ViÖt Ph¸p Hµ Néi ** BÖnh viÖn 103
Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Lª Trung H¶i
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 ĐẶT VÊn ®Ò Tán sỏi thận qua da là một phương pháp ít sang chấn trong điều trị sỏi thận, trên thế giới phương pháp này đã được áp dụng phổ biến từ những thập niên 80 của thế kỷ 80. Ở Việt Nam, TSTQD mới được áp dụng trong những năm gần đây và đến nay đã có nhiều trung tâm tiết niệu áp dụng phương pháp này [1, 2]. Tuy nhiên, việc nghiên cứu những khó khăn và biến chứng phẫu thuật là rất cần thiết để có thể nâng cao hiệu quả của phương pháp này. Mục đích nghiên cứu: phân tích một số bất thường và biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật TSTQD ë 364 trường hợp. ®èI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu 364 BN (247 nam, 117 nữ , tuổi 20 – 85, trung b×nh 49,6) sỏi thận được điều trị bằng phương pháp TSTQD tại Bệnh viện Việt Pháp, Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. 5
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 2. Phương pháp nghiên cứu. * Loại sỏi: sỏi san hô, sỏi bán san hô, sỏi bể thận. * Kỹ thuật tán: - Giai đoạn chuẩn bị: đặt catheter niệu quản (NQ), chụp NQ bể thận ngược dòng. - Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của C-arm. - Nong đường hầm: bằng các ống nong bằng kim loại. - Tán sỏi và lấy sỏi: đưa máy soi thận qua ống nhựa Amplatz đã đặt sẵn, sử dụng máy tán siêu âm tán và hút mảnh sỏi, dùng pince lấy các mảnh sỏi qua ống Amplatz. - Đặt dẫn lưu thận qua đường hầm. * Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật: tụt dây dẫn (Guide - wire); tụt ống Amplatz; thuốc cản quang rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh trên C-arm (Extravastion). * Các tai biến, biến chứng xảy ra trong phẫu thuật: chảy máu phải xử lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu 6
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 thuật; thủng đại tràng; thủng đài-bể thận; tụt dẫn lưu thận. KÕT QU¶ nghiªn cøu Bảng 1: Phân loại sỏi. Lo¹i Nam N÷ Céng sái Sỏi 151 46 215 san hô (59%) Sỏi 45 31 76 bán (20,8%) san hô Sỏi bể 35 16 51 thận (14%) Sỏi đài 16 6 22 dưới (7,2%) thận 7
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 Cộng 247 117 364 (67,8%) (32,2%) (100%) Tiền sử đã can thiệp trên thận tán sỏi: - Tán sỏi ngoài cơ thể: 12 trường hợp. - Mổ mở lấy sỏi thận: 24 trường hợp trong đó 2 trường hợp đã cắt cực dưới thận. Thời gian mổ: 60 - 240 phút (trung bình 105 phút). Kích thước sỏi: 29 - 120 mm (trung bình 51,2 mm). * Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật: tụt dây dẫn: 7 BN (1,9%); tụt ống Amplatz: 6 BN (1,6%); rò thuốc cản quang ra đường hầm gây nhoè hình ảnh trên C-arm: 5 BN (1,4%). * Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật: chảy máu: 15 BN (4,1%); thủng đại tràng: 1 BN (0,3%); thủng đài bể thận: 21 BN (5,8%); tụt dẫn lưu thận: 2 BN (0,5%) Chảy máu trong phẫu thuật là biến chứng đáng lưu ý nhất, tuy nhiên chưa đề cập đến các trường hợp chảy 8
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 máu sau mổ cần phải can thiệp. Thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày (3 - 12 ngày). BÀN LUẬN Trong quá trình tán sỏi có thể có nhiều tình huống xảy ra nếu phẫu thuật viên không có thái độ xử trí hợp lý cho từng trường hợp có thể làm cuộc mổ thất bại [5, 6]. Những bất thường hay xảy ra là: - Tụt dây dẫn: 7 trường hợp (1,9%). Tốt nhất là đẩy được dây dẫn xuống NQ hoặc cuộn lên đài trên thận. Trong một số trường hợp dây dẫn bị tụt cần phải đặt lại hoặc chọc lại thận. - Chất cản quang lan tỏa quanh thận. Đây là tình huống hay gặp trong mổ, chất cản quang qua lỗ thủng đài bể thận, qua đường hầm rồi ngấm ra tổ chức quanh thận làm mờ phẫu trường trên màn hình X quang. Lúc này ranh giới của thận, các đài bể thận và sỏi bị mờ đi, mức độ phụ thuộc vào lượng chất cản quang ngấm ra tổ chức quanh thận. Một số trường hợp mặc dù không thủng đài-bể thận mà thuốc cản quang vẫn ngấm ra tổ 9
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 chức là do nhu mô thận mỏng, mất khả năng đàn hồi nên thuốc ngấm qua đường hầm ra tổ chức quanh thận. * Xử lý: tăng lưu lượng nước rửa và tăng áp lực máy hút làm loãng chất cản quang và sử dụng optique để quan sát và tán sỏi. Với trường hợp chất cản quang che phủ làm mờ hết bóng thận mà chưa đưa được máy soi thận vào trong thận có thể dừng cuộc mổ. - Tụt ống Amplatz: gặp 6 trường hợp (1,6%) khi đang tiến hành phẫu thuật. Với những trường hợp này nên tìm lại đường hầm với sự trợ giúp của C-arm và bơm chất chỉ thị màu từ dưới catheter NQ lên, cố gắng hạn chế dùng thuốc cản quang vì gây hiện tượng tràn thuốc ra ngoài khó quan sát trên C-arm. Để đề phòng, theo chúng tôi người phụ phải giữ cố định thật tốt ống Amplatz giúp phẫu thuật viên luôn quan sát được đầu trong của ống và giữ ống vượt quá ống soi thận khoảng 1 cm. - Tụt ống dẫn lưu thận: 2 trường hợp (0,5%). Tụt ống dẫn lưu thận do khi chuyển tư thế BN ngay sau mổ, chúng tôi không đặt lại mà chỉ dẫn lưu NQ và lưu thông tiểu, diễn biến sau mổ hoàn toàn bình thường. Theo một 10
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 số tác giả, khi bị tụt dẫn lưu thận không nên cố gắng đặt lại, vì lúc này đường hậm đã bị các khối cơ lưng bịt lại, điều quan trọng là phải dẫn lưu NQ và bàng quang thật tốt. Đây cũng là cơ sở của phương pháp “Tube less” mà các tác giả Pháp đang áp dụng. Biến chứng trong TSTQD phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [5]. - Chảy máu trong mổ là biến chứng đáng lo ngại nhất [1, 2, 3, 7], tuy nhiên tỷ lệ chảy máu do tổn thương tĩnh mạch là chủ yếu, xác định tổn thương tĩnh mạch khi thấy thuốc cản quang đi vào tĩnh mạch. Chúng tôi gặp 15 trường hợp bị chảy máu, trong đó 8 trường hợp phải thay đổi vị trí của ống Amplatz, tăng dịch rửa và tiếp tục tán sỏi, sau mổ phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu. 3 trường hợp chảy máu phải dừng cuộc mổ do sỏi còn nhiều và chảy máu không thể tiếp tục tán sỏi: truyền máu, dùng thuốc cầm máu khi BN ổn định, tán sỏi thì 2, sau đó không còn chảy máu, phẫu trường rõ ràng, các cục máu đông đã chuyển sang màu nâu có các mảnh sỏi dính vào, gắp bỏ những cục máu đông này có thể nhìn 11
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 rõ phần sỏi còn lại, các BN này đều được lấy hết sỏi. 2 trường hợp phải dừng cuộc mổ tuy sỏi còn lại ít, truyền máu và điều trị nội khoa ổn định, sau đó tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy vậy nhiều khi chảy máu không thể điều trị nội khoa mà phải chuyển mổ mở. Chúng tôi gặp 2 trường hợp chảy máu trong mổ, truyền máu và điều trị nội khoa tích cực nhưng huyết áp vẫn hạ, chảy máu không cầm phải chuyển mổ mở, 1 trường hợp khâu cầm máu cực dưới thận và 1 trường hợp phải cắt thận. Tổn thương tĩnh mạch hay gặp ở cực dưới thận hoặc bờ dưới bể thận, thường là hậu quả của việc nong đường hầm hoặc xoay chuyển mạnh ống soi thận, gây rách tĩnh mạch trong nhu mô thận, khi đó ta có thể quan sát thấy máu chảy nhiều gây mờ đỏ màn hình. Việc đầu tiên cần làm là xoay ống Amplatz, đa số trường hợp máu sẽ đỡ chảy. Nếu máu chảy nhiều không khống chế được hoặc chảy máu xảy ra khi đã lấy hết sỏi, có thể ngừng cuộc mổ, rút ống soi thận, đặt dẫn lưu thận, kẹp dẫn lưu thận khoảng 4 - 6 giờ để tạo cục máu đông, Ngay sau khi rút ống soi thận, nhu mô thận sẽ tự khép kín lại giúp cầm máu. Máu cục trong đài-bể thận sẽ tự tiêu trong vài 12
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 ngày, không phải cố gắng lấy máu cục ra. Có thể sau 2 - 3 ngày tán sỏi lần 2 nếu có chỉ định. Theo chúng tôi các biện pháp dự phòng chảy máu là: - Chọc dò bằng kim nhỏ, hướng kim về phía sau để giảm nguy cơ chọc vào mạch máu lớn. - Hạn chế chọc nhiều lần. - Sử dụng bộ nong có kích thước nhỏ < 30 ch. - Các thao tác trong thận phải hết sức nhẹ nhàng. - Lấy sỏi theo trình tự: đài dưới, bể thận, đài trên rồi mới tới đài giữa. - Thủng đại tràng: là một biến chứng hiếm gặp, do chọc dò sai [4 ]. Chúng tôi gặp 1 trường hợp thủng đại tràng sau phúc mạc trong giai đoạn đầu mới tiến hành kỹ thuật. Alken gặp 2 trường hợp thủng đại tràng, Segure gặp 2/200 BN TSTQD. Các trường hợp bị thủng đại tràng là do đại tràng nằm ở vị trí sau thận, Skoog nghiên cứu thấy tỷ lệ đại tràng nằm ở vị trí sau bên và sau thận từ 3 - 19%. 13
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 Trong khi chọc dò quan sát kỹ chuyển động của mũi kim, nếu kim chạm vào và kéo theo bóng hơi đại tràng thì nhiều khả năng có thể thủng đại tràng, nên rút kim và chọc lại. Thủng đại tràng sau phúc mạc hay gặp nhất, triệu chứng không rầm rộ và thường chỉ phát hiện vài ngày sau mổ. - Thủng đài-bể thận xảy ra trong quá trình tạo đường hầm hoặc tán và lấy sỏi. Chúng tôi gặp 21 trường hợp (5,8%) thủng đài-bể thận, vẫn tiếp tục tán sỏi, hậu phẫu để dẫn lưu thận 4 - 7 ngày. Tất cả BN đều không có diễn biến bất thường và ra viện bình thường. Thủng đài-bể thận dễ nhận biết khi quan sát thấy rõ vết thủng qua màn hình nội soi hoặc qua màn hinh X quang thấy chất cản quang rò ra ngoài. Về nguyên tắc, đây là biến chứng nhẹ, không cần phải dừng cuộc phẫu thuật. Nên tiếp tục tán sỏi và giảm áp lực nước chảy vào và hút liên tục dòng nước ra, sau mổ phải dẫn lưu thận tốt và đặt catheter NQ. KÕT LUẬN 14
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 TSTQD là một phương pháp nên được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận có kích thước > 3 cm, tỷ lệ biến chứng trong tán sỏi phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Biến chứng có thể xảy ra trong quá trình tán sỏi là chảy máu, đánh giá được mức độ chảy máu và có thái độ xử trí hợp lý sẽ tránh được hậu quả đáng tiếc và nâng cao hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và CS. Kết quả bước đầu tán TSTQD tại Bệnh viện Việt Đức. Y học thực hành. 2004, số 491, tr.484-488. 2. Lê Sỹ Trung. Biến chứng nội soi thận qua da nhân 215 trường hợp. Y học thực hành. 2004, số 491, tr.561- 564. 3. Le Duc. Complications inmediates de la chirurgie percutane du rein. Prog Urol. 1991, 1, pp.94-98. 15
T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 4. Kessaris D, Bellman GC, Pardalidis NP. Managemant of hemorrhage after percutaneous renal sergery. J Urol. 1995, 153, pp.604-608. 5. Lang EK. Percutaneous nephrolithotomy and lythotripsy: a multistitutional survey of complication. Radiology. 1987, 162, pp.25- 30. 6. Lechevallier E, Meria P, Conort P. Nephrolithotomie percutane. Prog Urol. 1999, 5, pp.65- 73. 7. Segura JW, Patterson de, leroy AJ, Williamhj, Barret DM. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol. 1985,134, pp.1077-1081. 16

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

LV.26: Bộ 320 Luận Văn Thạc Sĩ Y Học

320 tài liệu

1247 lượt tải

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.