zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bệnh da ở bệnh nhân sau ghép tạng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Bệnh da ở bệnh nhân sau ghép tạng trình bày các nội dung: Lâm sàng bệnh da sau ghép tạng; Nhiễm trùng sau ghép tạng; Nhiễm virus; Nhiễm khuẩn; Ung thư da sau ghép tạng; Nhiễm nấm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh da ở bệnh nhân sau ghép tạng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 BỆNH DA Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP TẠNG Hoàng Khắc Chuẩn1, Diệp Thắng2 TÓM TẮT 7 da định kỳ cho người nhận ghép tạng rất quan Những tiến bộ trong điều trị thuốc ức chế trọng để phát hiện, can thiệp và ngăn ngừa rối miễn dịch, phối hợp điều trị và theo dõi nồng độ loạn về da kịp thời, từ đó góp phần nâng cao khả thuốc góp phần gia tăng tuổi thọ trung bình và năng sống sót và cải thiện chất lượng cuộc sống cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau cho bệnh nhân. ghép tạng. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài các thuốc Từ khóa: bệnh nhân ghép tạng, bệnh về da. ức chế miễn dịch sau ghép đã làm thay đổi sự cân bằng miễn dịch cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh về SUMMARY da. DERMATOLOGICAL DISEASES IN Nguy cơ phát triển bệnh về da thay đổi theo ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS ba giai đoạn sau khi ghép tạng: tháng đầu sau Advancements in immunosuppressive drug ghép, từ cuối tháng đầu tiên đến tháng thứ 12 và therapy, combined treatment approaches, and một năm sau ghép. Trong tháng đầu sau phẫu drug-level monitoring have increased the average thuật, nhiễm trùng da rất phổ biến, chủ yếu liên lifespan and improved organ transplant quan đến thủ thuật, phẫu thuật và nhiễm trùng recipients' quality of life. However, the long-term bệnh viện. Năm đầu sau ghép, nhiễm trùng tiềm use of immunosuppressive drugs post- ẩn có thể tái hoạt (như herpes simplex hoặc transplantation has altered the body's immune varicella-zoster), nhiễm trùng cơ hội (bao gồm balance, increasing the risk of skin diseases. Nocardia, mycobacteria không điển hình) và ung The risk of developing skin diseases varies thư biểu mô tế bào vảy có thể xảy ra. Năm thứ across three stages following transplantation: the hai trở đi, ung thư da trở thành mối lo ngại chính first month post-transplantation, the end of the hơn là nhiễm trùng da. first month to the twelfth-month post- Kết luận, bệnh nhân ghép tạng chịu ảnh transplantation, and one-year post- hưởng đáng kể bởi các bệnh về da do sử dụng transplantation. During the initial postoperative thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. Nguy cơ phát month, skin infections are common, primarily triển bệnh về da khác nhau tùy theo giai đoạn sau related to surgical procedures and hospital- ghép tạng, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng do vi acquired infections. In the first year post- khuẩn, virus, nấm và ung thư da. Do đó, kiểm tra transplantation, latent infections may reactivate (such as herpes simplex or varicella-zoster), 1 opportunistic infections (including Nocardia, Bệnh viện Chợ Rẫy atypical mycobacteria), and squamous cell 2 Trường Đại học Văn Lang carcinoma may occur. From the second year Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Khắc Chuẩn onwards, skin cancer may become more ĐT: 0913846817 prevalent than skin infections, emerging as the Email: hoangkhacchuan@gmail.com primary concern. Ngày nhận bài: 30/01/2024 In conclusion, organ transplant recipients are Ngày phản biện khoa học: 29/03/2024 significantly affected by skin diseases resulting Ngày duyệt bài: 05/04/2024 49
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH from prolonged use of immunosuppressive drugs. với các thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy, cần The risk of developing various skin diseases làm thêm các xét nghiệm vi sinh và kháng varies across post-transplantation stages, with sinh đồ để giúp tối ưu hóa liệu pháp điều trị. patients susceptible to infections caused by Trong khi đó, ung thư da ở bệnh nhân bacteria, viruses, fungi, and skin cancers. ghép tạng thường xảy ra với hình thái thông Therefore, regular dermatological checks for thường, tuy nhiên, tần suất và tính chất ác transplant recipients are crucial for timely tính gia tăng, tạo gánh nặng cho bệnh nhân detection, intervention, and prevention of skin và thách thức trong công tác quản lý điều trị. disorders, thereby improving survival rates and Lựa chọn, phối hợp thuốc ức chế miễn enhancing the quality of life for organ transplant dịch với liều lượng thuốc phù hợp để duy trì recipients. chức năng ghép đồng thời giảm nguy cơ Keywords: Solid organ transplant recipient, nhiễm trùng và bệnh ác tính cần có sự phối skin disease, dermatological disease hợp của nhiều chuyên khoa. Hiểu rõ về những rủi ro có thể xảy ra sau khi ghép tạng, I. MỞ ĐẦU tác dụng phụ thuốc sử dụng và các biểu hiện Ghép tạng là phương pháp điều trị phổ da có thể gặp sau ghép, giúp các bác sĩ tư biến và thành công cho bệnh nhân suy tạng vấn tốt cho bệnh nhân về các biện pháp giai đoạn cuối. Hơn 139.024 tạng đặc đã phòng ngừa, tuân thủ điều trị và hiểu rõ hơn được ghép trên toàn cầu vào năm 2017, tăng về tình trạng bệnh. 7,25% so với năm trước. Với những tiến bộ trong liệu pháp ức chế miễn dịch, phối hợp II. LÂM SÀNG BỆNH DA SAU GHÉP TẠNG điều trị và theo dõi nồng độ thuốc, tuổi thọ Nguy cơ mắc bệnh da thay đổi qua ba trung bình, kỳ vọng sống lành mạnh của giai đoạn theo thời gian sau ghép [8]: những bệnh nhân ghép tạng đã gia tăng [2]. + Giai đoạn 1: tháng đầu tiên sau ghép Thời gian sống bệnh nhân tăng lên cùng với tạng; việc sử dụng lâu dài các thuốc ức chế miễn + Giai đoạn 2: từ cuối tháng thứ 1 đến dịch sau khi ghép đã làm thay đổi khả năng tháng thứ 12 sau ghép; miễn dịch, gia tăng các bệnh về da; một số + Giai đoạn 3: sau 1 năm. lành tính và một số đe dọa tính mạng. Các Trong tháng đầu hậu phẫu, nhiễm trùng biểu hiện da phổ biến bao gồm các bệnh da hầu hết liên quan đến phẫu thuật và nhiễm nhiễm trùng và các khối u ác tính. Tỷ lệ trùng bệnh viện. Nhiễm trùng vết thương, nhiễm nấm, nhiễm virus, vi khuẩn và ung thư viêm mô tế bào và viêm nang lông nông do da không hắc tố (ung thư biểu mô tế bào vảy, Staphylococcus và Streptococcus là những ung thư biểu mô tế bào đáy), tổn thương tiền bệnh nhiễm trùng da phổ biến nhất trong ung thư ở bệnh nhân ghép tạng khá cao [6]. khoảng thời gian này [8]. Phát ban mụn Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của trứng cá do corticosteroid cũng có thể gặp. nhiễm trùng da có thể thay đổi ở những bệnh Năm đầu tiên sau ghép là thời gian tối ưu nhân ghép tạng, thuốc ức chế miễn dịch có hóa liều thuốc ức chế miễn dịch và bệnh thể làm giảm đáp ứng viêm, tình trạng sốt và nhân đang điều chỉnh lối sống mới. Trong phát ban. Điều trị kháng sinh theo kinh giai đoạn này, các nhiễm trùng tiềm ẩn có thể nghiệm có thể gây biến chứng do tương tác tái hoạt như herpes simplex (HSV) hoặc 50
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 varicella zoster (VZV). Nhiễm trùng cơ hội đến khởi phát ung thư biểu mô tế bào vảy cũng có thể phát sinh, như Nocardia, cũng như ung thư đường sinh dục. mycobacteria không điển hình [4]. Bệnh + U mềm lây cũng có thể gặp ở người lớn nhân có tổn thương da do ánh nắng mặt trời và trẻ em sau ghép, với số lượng nhiều hơn, và có tiền sử ung thư da liên quan đến tia cực lớn hơn và khó điều trị [7]. tím trước khi ghép như ung thư biểu mô tế + Cytomegalovirus là nguyên nhân quan bào vảy cũng có thể xuất hiện các thương tổn trọng, gây tử vong ở bệnh nhân sau ghép, da mới trong năm đầu tiên. 20%-60% bệnh nhân có triệu chứng, tổn Từ năm thứ hai trở đi, bệnh nhân có chức thương da không đặc trưng xuất hiện ở 10% - năng cơ quan ghép tốt vẫn có nguy cơ cao 20% bệnh nhân và liên quan đến tiên lượng mắc các bệnh nhiễm trùng mắc phải trong xấu, chẩn đoán dựa vào mô bệnh học. cộng đồng bao gồm bệnh đường hô hấp và + Sự tái hoạt của HSV xảy ra với tỷ lệ đường tiêu hóa. Tuy nhiên, những người có 15% - 45%, chủ yếu trong vòng 3 tuần đầu mô ghép không ổn định, cần sử dụng liều tiên sau phẫu thuật. Các tổn thương thường thuốc ức chế miễn dịch cao hơn, có thể dễ bị phân bố chủ yếu ở vùng miệng và hậu môn nhiễm trùng tái phát. Trong thời gian này, sinh dục, sang thương có thể lan rộng, và có ung thư da có thể ưu thế hơn tình trạng thể gây tử vong [8]. nhiễm trùng da, trở thành mối nguy cơ hàng + Tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster lên tới đầu cho bệnh nhân [3]. 12% ở bệnh nhân sau ghép, cao hơn 10–100 lần so với dân số chung, thời gian khởi phát III. NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP TẠNG trung bình là 9 tháng, thương tổn da lan rộng, 3.1. Nhiễm virus sẹo, đau dây thần kinh sau zona kéo dài, và Trong 2-12 tháng đầu sau khi ghép, bệnh nguy cơ tái phát cao [7]. nhân có thể nhiễm virus do các tác nhân 3.2. Nhiễm khuẩn virus mới mắc phải, virus tiềm ẩn tái hoạt Nhiễm trùng do vi khuẩn sau ghép tạng hoặc virus có nguồn gốc từ người hiến tặng. bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trung Đặc biệt thường gặp là virus HPV (Human cộng đồng và nhiễm trùng cơ hội. Nhiễm papilloma virus) và các virus herpes (bao trùng vết mổ ngay sau ghép, hoặc nằm viện gồm Cytomegalovirus, HSV, VZV, HHV-6, kéo dài có thể nhiễm các vi khuẩn đa kháng HHV-7 và virus Epstein-Barr) [4]. thuốc như Klebsiella spp. hoặc + Mụn cóc do virus HPV là nhiễm trùng Staphylococcus spp kháng methicillin [4]. da phổ biến nhất, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ Ngoài ra, bệnh nhân sau ghép còn có thể mắc 25% -50%, các tổn thương có thể lan rộng và phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội như khó điều trị. Việc sử dụng thuốc ức chế miễn Nocardia, Toxoplasma gondii và Listeria dịch làm tăng đáng kể các biểu hiện da của monocytogenes. Nocardia, vi khuẩn gram các týp HPV lây truyền qua đường tình dục dương, được tìm thấy trong đất, thường biểu và không lây truyền qua đường tình dục, bao hiện dưới dạng bệnh phổi nguyên phát. gồm mụn cóc phẳng, mụn cóc thông thường, Nhiễm trùng da thường thứ phát khi có vết sùi mào gà và ung thư hậu môn sinh dục. thương da tiếp xúc với đất. Nhiễm Nocardia Nhiễm HPV ở bệnh nhân ghép tạng liên quan da có thể biểu hiện với các nốt dưới da, mụn 51
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH mủ, áp xe, loét, u hạt hoặc nhiễm trùng da nhiễm nấm ở mô sâu, đây là nguyên nhân bạch huyết. gây lo ngại sau ghép tạng, trong đó, nhiễm Nhiễm Mycobacteria: nấm candida xâm lấn chiếm khoảng 50%, + Bệnh nhân sau ghép dễ mắc bệnh lao tiếp theo là nhiễm nấm mốc xâm lấn như và bệnh phong khi ở những vùng dịch tễ lưu Aspergillosis hoặc Mucormycosis. hành của bệnh. Bệnh thường mắc phải sau Nhiễm nấm da thường gặp nhất là năm đầu tiên, nhưng cũng có thể do tái hoạt Candida albicans, bệnh thường khởi phát vào bệnh tiềm ẩn. Tỷ lệ mắc bệnh lao ở bệnh năm đầu sau ghép. Nhiễm nấm sâu ít gặp nhân sau ghép tạng cao gấp 20–74 lần so với hơn, và thường từ năm thứ hai. Trong đó, dân số chung, các yếu tố nguy cơ gồm phơi bệnh nấm sâu Phaeohyphomycosis phổ biến nhiễm M. tuberculosis trước đó và liều thuốc nhất và thường biểu hiện dưới dạng các nốt. ức chế miễn dịch. Điều trị nhiễm lao tiềm ẩn Bệnh nấm da Dermatophyte và lang ben hiệu quả ở bệnh nhân sau ghép tạng, chỉ 2% thường xuất hiện sau năm đầu tiên. Điều trị bệnh nhân tiếp tục phát triển bệnh lao sau kịp thời các bệnh nấm da nông có thể ngăn điều trị. Bệnh lao xuất hiện trong vài tháng ngừa bệnh xâm lấn hoặc lan rộng [5]. đầu tiên sau khi ghép, có thể do lây nhiễm từ 3.4. Ung thư da sau ghép tạng người hiến tặng [1]. Tỷ lệ hiện mắc, tái phát, di căn và tử + Nhiễm Mycobacteria không điển hình, vong của ung thư da tăng cao ở bệnh nhân bao gồm Mycobacterium marinum, M sau ghép khi so với dân số chung. Ung thư fortuitum, M abscessus, M kansasii, M da là bệnh ác tính sau ghép được báo cáo chelonae, M haemophilum and M avium- nhiều nhất, ảnh hưởng hơn 50% bệnh nhân. intracellulare, gia tăng ở bệnh nhân sau ghép. Đặc biệt, ung thư da không phải u hắc tố Nhiễm Mycobacteria không gây lao cũng có (gồm ung thư biểu mô tế bào đáy ung thư thể gặp sau khi ghép, đặc biệt ở những người biểu mô tế bào vảy) chiếm 95% ung thư da ghép phổi. Các biểu hiện da thường xuất hiện sau ghép. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào khi các vi khuẩn Mycobacteria này lây nhiễm vảy là bệnh ác tính ở da phổ biến nhất, với tỷ qua vết thương da. Các sang thương da rất đa lệ mắc bệnh tăng gấp 65 lần so với dân số dạng gồm mảng, nốt, vết loét. Nhiễm M chung. Ung thư biểu mô tế bào vảy ở bệnh marinum thường gặp ở những bệnh nhân tiếp nhân sau ghép tiến triển nhanh, nguy cơ di xúc với nước bị ô nhiễm như bể cá hoặc bể căn tăng 8%, và tỷ lệ tử vong đáng kể. Ung bơi. Các chi là vị trí nhiễm trùng phổ biến thư biểu mô tế bào đáy là bệnh ác tính nhất, thương tổn “ngón tay bể cá”. Nhiễm M thường gặp thứ hai, với nguy cơ tăng gấp 10 marium thường giới hạn ở da và hạch bạch lần. Trái ngược với dân số chung, ung thư huyết, trong khi M fortuitum , M chelonei , biểu mô tế bào đáy là loại ung thư da không M abscessus cũng như M avium- phải u hắc tố phổ biến nhất. Nguyên nhân intracellulare và M haemophilum có thể phát gây ung thư ở bệnh nhân sau ghép do nhiều triển nhanh chóng, và bệnh lan tỏa sau nhiễm yếu tố, gồm suy giảm khả năng giám sát trùng da nguyên phát, gây bệnh cảnh nặng miễn dịch, dẫn đến giảm đáp ứng chống lại [1]. các tế bào u, khả năng sinh ung thư của thuốc 3.3. Nhiễm nấm ức chế miễn dịch, các yếu tố di truyền và Nhiễm nấm xâm lấn là một bệnh nặng, nhiễm virus [3]. 52
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 539 - THÁNG 6 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô thư tế bào hắc tố và việc ghép tạng không rõ tế bào vảy ở bệnh nhân sau ghép bao gồm ràng như ung thư da không phải u hắc tố. thời gian dùng thuốc ức chế miễn dịch, nguy Ung thư tế bào hắc tố thường xuất hiện trung cơ sinh ung thư tăng dần theo thời gian sau bình 5 năm sau ghép [3]. ghép. Các yếu tố nguy cơ khác cũng đã được Bên cạnh đó, bệnh nhân sau ghép cũng xác định như tuổi cao tại thời điểm ghép, tiền có thể mắc các ung thư da khác ít gặp hơn sử ung thư biểu mô tế bào vảy trước khi như sarcoma Kaposi và ung thư biểu mô tế ghép, tiền sử tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, bào Merkel. Sarcoma Kaposi rất hiếm gặp ở bệnh nhân có dày sừng ánh sáng, làn da sáng bệnh nhân ghép tạng, ảnh hưởng khoảng màu, và số lượng CD4 giảm. Một số nghiên 0,2% -11% bệnh nhân ghép thận, sang cứu cho thấy nhiễm HPV, hút thuốc và quan thương da lan tỏa và nguy cơ lan rộng nội hệ tình dục nam cũng là những yếu tố nguy tạng cao hơn dân số chung. Nguy cơ tử vong cơ phát triển ung thư. Nguy cơ phát triển ung do sarcoma Kaposi liên quan đến mức độ thư da cao nhất ở những bệnh nhân ghép tụy biểu hiện các tổn thương. Ung thư biểu mô tế và thận đồng thời, ghép tim và thấp nhất ở bào Merkel là một khối u ác tính hiếm gặp, những bệnh nhân ghép gan. có nguồn gốc thần kinh nội tiết, 68% di căn Nồng độ và thời gian sử dụng thuốc ức đến hạch bạch huyết, và 56% tử vong. Tỷ lệ chế miễn dịch đã được chứng minh là có mối mắc ở bệnh nhân sau ghép cao hơn 10 lần so tương quan chính trong cơ chế bệnh sinh ung với dân số chung. Ung thư biểu mô tế bào thư da không phải u hắc tố. Các bệnh nhân Merkel có khuynh hướng phát triển sau 7 đến ghép được điều trị bằng phác đồ 3 loại thuốc 8 năm sau ghép. Cơ chế bệnh sinh của ung đã được chứng minh mắc ung thư da không thư biểu mô tế bào Merkel liên quan đến tia phải u hắc tố với tỷ lệ cao hơn 2-3 lần so với bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 2 thuốc. Sử cực tím và nhiễm HPV nhưng không phải tất dụng ức chế miễn dịch bằng mycophenolate cả bệnh nhân. Biểu hiện da đa dạng, phổ biến mofetil và sirolimus có liên quan đến nguy nhất là nốt màu xanh hoặc đỏ, chắc, không cơ phát triển ung thư da không phải u hắc tố mềm, đơn độc, hình vòm, phát triển nhanh ở thấp hơn, trong khi azathioprine và vùng đầu, cổ hoặc tứ chi. cyclosporine có liên quan đến nguy cơ cao Nguy cơ các ung thư da tăng lên khi tiếp hơn và có thể gây ung thư do nhạy cảm ánh xúc với tia cực tím, đặc biệt khi sử dụng sáng. giường tắm nắng, và các yếu tố di truyền như Ngoài ra, bệnh nhân sau ghép cũng có đột biến gen p16. Vì vậy, tất cả bệnh nhân nguy cơ gia tăng ung thư tế bào hắc tố, với tỷ sau ghép nên được khuyên tránh tiếp xúc với lệ mắc bệnh tăng gấp 3-5 lần so với dân số ánh nắng mặt trời, bảo vệ các khu vực tiếp chung, đây là bệnh da ác tính, nguy cơ di căn xúc với kem chống nắng hoặc quần áo và cao hơn và tỷ lệ tử vong cao. Các yếu tố rủi thường xuyên được kiểm tra da niêm mạc ro tương tự như các yếu tố trong dân số đầy đủ. Nếu có thể, bệnh nhân nên được chung, bao gồm sự hiện diện của nhiều khám chuyên khoa da liễu trước khi ghép nevus, tiền sử gia đình hoặc cá nhân mắc ung tạng để xác định và quản lý bất kỳ tổn thư tế bào hắc tố và có da sáng màu. Tuy thương nào đã có từ trước [3]. nhiên, mối quan hệ giữa nguy cơ mắc ung 53
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HUNA 2024 – HỘI TIẾT NIỆU-THẬN HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH IV. KẾT LUẬN 3. Berman H, Shimshak S, Reimer D, et al. Bệnh nhân ghép tạng bị ảnh hưởng đáng Skin Cancer in Solid Organ Transplant kể bởi các bệnh ngoài da do tình trạng sử Recipients: A Review for the dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. Nguy Nondermatologist. Mayo Clin Proc 2022; cơ mắc các bệnh da thay đổi theo các giai 97:2355-68. đoạn sau ghép, bệnh nhân có thể nhiễm vi 4. Fishman JA. Infection in Organ khuẩn, nhiễm virus, vi nấm, và các bệnh lý Transplantation. Am J Transplant 2017; ung thư da đe dọa sinh mạng. Do đó, việc 17:856-79. kiểm tra da định kỳ cho người nhận ghép 5. Garcia-Vidal C, Carratala J, Lortholary tạng rất quan trọng để phát hiện, can thiệp và O. Defining standards of CARE for invasive ngăn ngừa các rối loạn về da kịp thời, từ đó fungal diseases in solid organ transplant góp phần nâng cao khả năng sống sót và cải patients. J Antimicrob Chemother 2019; thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân 74:ii16-ii20. ghép tạng. 6. Garrido PMC, Borges-Costa J. Skin disorders in renal transplant recipients: a TÀI LIỆU THAM KHẢO retrospective study. An Bras Dermatol 1. Abad CLR, Deziel PJ, Razonable RR. 2017;92:638-41. Treatment of latent TB Infection and the risk 7. Piaserico S, Sandini E, Peserico A, Alaibac of tuberculosis after solid organ M. Cutaneous viral infections in organ transplantation: Comprehensive review. transplant patients. G Ital Dermatol Venereol Transpl Infect Dis 2019;21:e13178. 2014; 149:409-15. 2. Anglicheau D, Tinel C, Canaud G, et al. 8. Ulrich C, Hackethal M, Meyer T, et al. Renal transplantation: Procedure and early Skin infections in organ transplant recipients. follow-up. Nephrol Ther 2019;15:469-84. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:98-105. 54

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.