Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 1 - GS.TS. Ngô Quý Châu

Chia sẻ: Ganuongmuoimatong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:306

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 1 cung cấp cho người học những kiến thức như: Viêm gan virus B mạn tính; Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa; Áp xe gan; Viêm tụy cấp; Lupus ban đỏ hệ thống; Viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính; Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 1 - GS.TS. Ngô Quý Châu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chủ biên: GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS. TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS. TS. NGUYỄN ĐẠT ANH GS. TS. PHẠM QUANG VINH C Ọ H BỆNH HỌC NỘI KHOA Y N BẢ TẬP 2 (Tái bản lần thứ tư, có sửa chữa và bổ sung) ẤT XU À H N NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2020 1
CHỦ BIÊN: GS. TS. Ngô Quý Châu ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS.TS. Nguyễn Lân Việt - PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh - GS. TS. Phạm Quang Vinh THAM GIA BIÊN SOẠN: Chương Tiêu hóa GS. TS. Đào Văn Long PGS. TS. Nguyễn Thị Vân Hồng C Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Cơ - Xương - Khớp Ọ PGS. TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc H TS. BS. Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Y Chương Nội tiết PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân N PGS. TS. Đỗ Trung Quân PGS. TS. Vũ Bích Nga BẢ TS. BS. Nguyễn Quang Bẩy Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Huyết học ẤT GS. TS. Phạm Quang Vinh PGS. TS. Nguyễn Hà Thanh PGS. TS. Vũ Minh Phương XU TS. BS. Trần Thị Kiều My Bộ môn Huyết học - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Hồi sức cấp cứu PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh À GS. TS. Nguyễn Thị Dụ H PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn PGS. TS. Hà Trần Hưng N TS. BS. Lê Thị Diễm Tuyết PGS. TS. BS. Ngô Đức Ngọc TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn PGS. TS. BS. Hoàng Bùi Hải ThS. BS. Vũ Việt Hà Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội THƯ KÝ BIÊN SOẠN: PGS. TS. Vũ Văn Giáp 2
LỜI NÓI ĐẦU (Cho lần tái bản thứ tư) Trong những năm qua, nhờ sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, các chuyên khoa trong ngành Nội đã có nhiều thành tựu trong chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh. Xuất phát từ nhu cầu cần cập nhật thêm kiến thức chuyên ngành trên cơ sở những C phản hồi rất tích cực của độc giả đối với lần tái bản trước; thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế Ọ và Trường Đại học Y Hà Nội về xây dựng bài giảng theo phương pháp giảng dạy tích cực với mục tiêu từng bài cụ thể, rõ ràng; thực hiện yêu cầu của Nhà xuất bản Y học về H việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, chúng tôi gồm những nhà giáo/thầy thuốc hiện đang công tác tại Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn Huyết học Trường Đại học Y Hà Y Nội, biên soạn cuốn sách này nhằm cập nhật và nâng cao những kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm với các em sinh viên, các bạn đồng nghiệp, góp phần chẩn đoán sớm, điều trị N đúng và kịp thời cho bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa. Thay mặt cho Ban Biên soạn, chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các BẢ Thầy/Cô, các thế hệ đàn anh thuộc các Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giúp đỡ, dày công đào tạo, khuyến khích động viên chúng tôi trong quá trình biên soạn cuốn sách này. Xin trân trọng cảm ơn các Thầy/Cô đã đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình biên soạn và sửa chữa giúp cho cuốn sách được hoàn thiện. Xin trân ẤT trọng cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng, giao phó cho chúng tôi trách nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng các hình ảnh để minh họa. Vì thời gian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên chắc chắn cuốn sách này còn những điểm thiếu sót. Kính XU mong các bậc Thầy, các em sinh viên và các bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần xuất bản sau cuốn sách được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn. Hà Nội, tháng 2 năm 2020 À THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ H Chủ biên N GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU 3
4 N H À XU ẤT BẢ N Y H Ọ C
MỤC LỤC Lời giới thiệu 3 Chương 5. Tiêu hoá 9 1. Viêm gan virus B mạn tính 9 Trần Ngọc Ánh 2. Viêm gan virus C 19 C Trần Ngọc Ánh 3. Xơ gan 32 Ọ Trần Ngọc Ánh H 4. Ung thư biểu mô tế bào gan 45 Đào Việt Hằng Y 5. Loét dạ dày tá tràng 52 Đào Văn Long 6. N Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 59 Đào Văn Long BẢ 7. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 64 Đào Văn Long 8. Áp xe gan 72 ẤT Trần Ngọc Ánh 9. Viêm tụy cấp 81 Trần Ngọc Ánh XU 10. Bệnh gan do rượu 92 Nguyễn Thị Vân Hồng 11. Bệnh trĩ 99 À Nguyễn Thị Vân Hồng 12. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị táo bón 102 H Nguyễn Thị Vân Hồng N 13. Hội chứng ruột kích thích bệnh đại tràng chức năng 106 Nguyễn Thị Vân Hồng Chương 6. Cơ Xương Khớp 115 14. Viêm khớp dạng thấp 115 Nguyễn Thị Ngọc Lan 15. Lupus ban đỏ hệ thống 132 Nguyễn Vĩnh Ngọc 5
16. Xơ cứng bì 144 Nguyễn Văn Hùng 17. Viêm đa cơ và viêm da cơ tự miễn 152 Nguyễn Thị Ngọc Lan 18. Viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh 159 âm tính Nguyễn Thị Ngọc Lan 19. Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên 170 C Nguyễn Thị Ngọc Lan 20. Bệnh gút (gout, goutte) 181 Ọ Nguyễn Vĩnh Ngọc H 21. Thoái hoá khớp 201 Nguyễn Văn Hùng 22. Loãng xương 209 Y Nguyễn Thị Ngọc Lan 23. Bệnh nhược cơ 220 N Nguyễn Văn Hùng BẢ 24. Loạn dưỡng cơ (Muscular dystrophy) 226 Nguyễn Vĩnh Ngọc 25. Nhiễm khuẩn cơ xương khớp 234 ẤT Nguyễn Văn Hùng 26. Viêm cơ nhiễm khuẩn 244 Nguyễn Vĩnh Ngọc, Phạm Thị Minh Nhâm, XU Trần Thị Minh Phượng 27. Viêm đĩa đệm cột sống do vi khuẩn 250 Nguyễn Thị Ngọc Lan 28. Định hướng chẩn đoán một trường hợp đau xương khớp mạn tính 256 À Nguyễn Thị Ngọc Lan H 29. Đau vùng thắt lưng và đau thần kinh hông to do thoát vị đĩa đệm 266 Nguyễn Vĩnh Ngọc N 30. Viêm quanh khớp vai 280 Nguyễn Văn Hùng, Phạm Hoài Thu, Trần Huyền Trang 31. Viêm khớp phản ứng 291 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Trần Thu Giang Nguyễn Thị Ngọc Yến 32. Bệnh lý phần mềm cạnh khớp (Soft tissue rheumatic disorders) 296 Nguyễn Thị Phương Thủy, Phùng Đức Tâm 6
Chương 7. Nội tiết 307 33. Đái tháo nhạt 307 Vũ Bích Nga 34. Hội chứng Sheehan 314 Vũ Bích Nga 35. Bệnh to các viễn cực 325 Vũ Bích Nga, Lê Thanh Huyền 36. Bướu giáp đơn thuần 334 Nguyễn Quang Bảy C 37. Bệnh cường giáp 341 Nguyễn Quang Bảy Ọ 38. Bệnh suy giáp 352 Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi Phương Thảo H 39. Đái tháo đường 360 Nguyễn Khoa Diệu Vân Y 40. Hạ glucose huyết 382 N Nguyễn Khoa Diệu Vân 41. Hội chứng Cushing 386 Đỗ Trung Quân BẢ 42. Suy thượng thận mạn tính (bệnh Addison) 397 Đỗ Trung Quân 43. Cường aldosterol 411 Đỗ Trung Quân ẤT 44. U tuỷ thượng thận 416 Đỗ Trung Quân 429 XU Chương 8. Huyết học 45. Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu 429 Phạm Quang Vinh 46. Thiếu máu tan máu 438 À Phạm Quang Vinh 47. Suy tuỷ xương 451 H Phạm Quang Vinh N 48. Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn 457 Nguyễn Hà Thanh 49. Bệnh hemophilia 462 Phạm Quang Vinh 50. Hội chứng rối loạn sinh tuỷ 470 Trần Thị Kiều My 51. Lơ xê mi cấp 478 Phạm Quang Vinh 7
52. Bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt 489 Nguyễn Hà Thanh 53. Bệnh đa hồng cầu tiên phát 494 Nguyễn Hà Thanh 54. Tăng tiểu cầu tiên phát 498 Vũ Minh Phương 55. Bệnh đa u tuỷ xương 503 Nguyễn Hà Thanh 56. U lympho ác tính 507 C Nguyễn Hà Thanh 57. Một số xét nghiệm huyết học và ứng dụng lâm sàng 513 Ọ Phạm Quang Vinh H 58. An toàn truyền máu 522 Phạm Quang Vinh 533 Y Chương 9. Hồi sức cấp cứu 59. Phù phổi cấp N 533 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Tuấn 60. Chẩn đoán và xử trí sốc 541 BẢ Nguyễn Đạt Anh, Hoàng Bùi Hải 61. Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp 553 Nguyễn Thị Dụ, Hà Trần Hưng 62. Một số ngộ độc cấp thường gặp 561 ẤT Hà Trần Hưng 63. Rối loạn thăng bằng kiềm toan 581 Đặng Quốc Tuấn, Ngô Đức Ngọc XU 64. Rối loạn nước và natri 591 Đặng Quốc Tuấn, Ngô Đức Ngọc 65. Rối loạn kali máu 599 À Đặng Quốc Tuấn, Ngô Đức Ngọc 66. Chẩn đoán và xử trí rắn độc cắn 607 H Ngô Đức Ngọc 67. Điện giật 618 N Lê Thị Diễm Tuyết 68. Ngạt nước 622 Lê Thị Diễm Tuyết 69. Cấp cứu ngừng tuần hoàn 629 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Tuấn 8
Chương 5. TIÊU HÓA Chương 5 TIÊU HÓA VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH Trần Ngọc Ánh C MỤC TIÊU Ọ 1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính. H 2. Trình bày được chỉ định điều trị viêm gan virus B mạn tính. 3. Nêu được các thuốc điều trị viêm gan virus B. Y 4. Trình bày được tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị. 1. ĐẠI CƯƠNG N BẢ Viêm gan virus B mạn tính là bệnh gan do virus viêm gan B, gây ra tổn thương viêm và hoại tử tế bào gan và có hoặc không có kèm theo xơ hoá, diễn ra trong thời gian trên 6 tháng. Virus viêm gan B có mặt trên khắp thế giới. Mặc dù có vaccin dự phòng hiệu quả ẤT từ năm 1982, mỗi năm vẫn có 600.000 ca tử vong trên toàn thế giới do viêm gan B. Có khoảng 257 triệu người trên thế giới mắc viêm gan B mạn tính, số lượng này cao gấp 7 lần số người nhiễm HIV/AIDS. Nếu không được khám và theo dõi định kỳ, khoảng 1/4 XU số người mắc viêm gan B mạn tính sẽ tử vong do ung thư gan hoặc suy gan. Khoảng 80% người mắc viêm gan B mạn tính sống tại Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á. À Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc viêm gan B rất cao. Ước tính khoảng 8 người thì có một người mắc viêm gan mạn tính. Ung thư gan là một trong các H loại ung thư thường gặp và gây tỷ lệ tử vong cao nhất Việt Nam, đứng hàng đầu thường gặp trong các loại ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư thường N gặp ở nữ giới. Năm 2018 có khoảng 25.335 ca ung thư gan mới mắc tại Việt Nam. Uớc tính khoảng 40% các trường hợp tử vong do ung thư gan tại Việt Nam có liên quan tới viêm gan B. Người mắc viêm gan B mạn tính tại Việt Nam chủ yếu do lây truyền từ mẹ sang con. 1.1. Cấu trúc virus viêm gan B Virus viêm gan B là thành viên của họ Hepadnaviridae có nhân là DNA, có hình cầu nhỏ, đường kính 40 nm, gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7 nm, vỏ capsid hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm và lõi chứa bộ gen của virus. 9
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 Trên thế giới có ít nhất 10 loại genotype của Hepatitis B virus (HBV) (từ A  J) đã được xác định. Tỷ lệ ung thư gan ở những bệnh nhân nhiễm HBV có gennotype C và F cao hơn genotype B và D. Tuy nhiên, thuốc ức chế virus tác động lên tất cả các kiểu gen khác nhau và việc tiêm phòng vaccin có tác dụng phòng tất cả các type HBV. 1.2. Đường lây truyền và thời gian ủ bệnh Đường lây truyền chính là qua đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang con. Lượng virus tập trung cao ở trong máu, huyết thanh và các vùng bị tổn thương, mức độ trung bình ở tinh trùng, nước bọt và dịch âm đạo và mức độ thấp hoặc không thấy ở trong các dịch khác của cơ thể. C Đường lây nhiễm từ mẹ sang con đang là đường lây nhiễm chính ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt vùng Trung Quốc và Đông Nam Á. Bà mẹ có thể truyền virus cho Ọ con trong quá trình mang thai, sinh đẻ hoặc cho con bú. Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con tăng lên nếu bà mẹ có đợt viêm gan B cấp tính ở thai kỳ thứ 2 và 3 hoặc trong 2 H tháng đầu sau sinh. Với những trẻ sơ sinh bị nhiễm virus viêm gan B từ mẹ, khả năng 90% sẽ trở thành viêm gan mạn tính. Tỷ lệ này giảm xuống 20 – 60% nếu trẻ bị lây nhiễm trong độ tuổi từ 6 tháng đến 5 năm. Trong khi đó những người nhiễm virus viêm Y gan B ở độ tuổi trưởng thành chỉ có khoảng dưới 5% trở thành mạn tính. Thời gian ủ bệnh của virus viêm gan B trung bình 60 - 90 ngày (có thể từ 30 - 180 ngày). N 1.3. Tiến triển tự nhiên của viêm gan virus BẢ Tiến triển tự nhiên của virus rất nhanh và phức tạp có thể phát triển bỏ qua một số pha có thể nhận biết được, các giai đoạn có thời lượng biến đổi, không nhất thiết phải tuần tự và không liên quan tới chỉ định điều trị. ẤT Giai đoạn Trạng thái Đặc điểm Chỉ định điều trị HBeAg 1. Dung nạp Dương tính - Giai đoạn này thấy ở những đứa Không có chỉ định miễn dịch điều trị, nhưng XU trẻ HBeAg dương tính và những người trẻ, đặc biệt bị nhiễm khi sinh đẻ. nên theo dõi - Mức độ sao chép HBV cao (HBV DNA > 200.000 IU/ml) - ALT bình thường À - Thay đổi mô học tối thiểu H 2. Miễn dịch HBeAg (+) - ALT bất thường hoặc bất thường Có thể chỉ định hoạt động Có thể xuất không liên tục điều trị N Viêm gan mạn hiện anti - - Mức độ nhân lên của HBV cao tính với HBeAg HBe hoặc dao động (Mức HBV DNA > dương tính 2000 IU/mL) - Có hoạt động viêm hoại tử mô học. - HBeAg có thể đảo ngược chuyển đổi huyết thanh anti-HBe, với việc ALT trở về bình thường dẫn đến giai đoạn “kiểm soát miễn dịch” Không liên tục 10
Chương 5. TIÊU HÓA 3. Viêm gan HBeAg (-) - ALT bình thường liên tục Không có chỉ định mạn tính không Anti-HBe (+) - HBV-DNA thấp hoặc không phát hiện điều trị, cần phải hoạt động (thuật được (HBV-DNA mức < 2000 IU/mL) theo dõi sự tái ngữ trước đây: hoạt động hoặc người lành - Nguy cơ xơ gan và HCC giảm HCC. mang bệnh) - Có thể phát triển bệnh HBeAg âm tính 4. Giai đoạn HBeAg (-) - HBeAg âm tính và anti-HBe dương Chỉ định điều trị thoát miễn dịch Có hoặc tính (viêm gan mạn không có anti - Bất thường ALT (thường là tăng cao). tính HBeAg âm – HBe (+) - HBV-DNA ở mức trung bình tới tính) C cao (HBV DNA thường > 20.000 UI/ml - Đặc biệt, những người già có nguy Ọ cơ tiến triển thành gan xơ hóa hoặc xơ gan. H 5. Giai đoạn tái HBeAg có thể - Có thể xảy ra tự phát hoặc gây ra Chỉ định điều trị hoạt động hoặc âm tính hoặc do các hóa chất chữa ung thư hoặc đợt viêm gan dương tính phương pháp ức chế miễn dịch, Y cấp trên nền nhiễm HIV hoặc cấy ghép tạng, phát bệnh gan mạn triển kháng virus kháng thuốc, hoặc tính dừng thuốc kháng virus. N - ALT bất thường - Mức độ sao chép HBV trung bình BẢ đến cao - Có thể xảy ra sự đảo ngược với HBeAg dương tính nếu HBeAg âm tính ẤT - Nguy cơ mất bù cao khi có mặt xơ gan XU 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong nhiều bệnh khác do vậy giai đoạn này nếu À không để ý làm thăm dò cận lâm sàng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm bệnh khác. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, đau vùng gan. H  Dấu hiệu vàng da khá thường gặp, thường là vàng da nhẹ kín đáo tự hết dù không điều trị và thỉnh thoảng lại tái xuất hiện. Trong một số ít trường hợp vàng da đậm N đây chính là dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh.  Trong các trường hợp viêm gan thể bùng phát tiến triển nặng: thường để lại các dấu hiệu vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc. Đôi khi bệnh nhân rơi vào tình trạng hôn mê gan.  Dấu hiệu sốt thường gặp, thường sốt nhẹ ít được để ý. Bệnh nhân hay bị sốt kéo dài. Dấu hiệu sốt càng làm bệnh nhân chán ăn nhiều hơn.  Dấu hiệu gầy sút cân rất thường gặp đôi khi bệnh nhân sút đến > 10% trọng lượng cơ thể đây là dấu hiệu rất đáng lo ngại. 11
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2  Các biểu hiện ngoài gan: gặp không nhiều đối với nhiễm virus viêm gan B. Biểu hiện đau xương khớp, đau có thể đối xứng, có thể gặp cả khớp nhỏ và khớp lớn, tái phát ít khi để lại di chứng.  Thay đổi da và niêm mạc: da sạm, khô, ban đỏ, giãn mạch dưới da, trứng cá, mề đay, vảy nến. Dấu hiệu da và niêm mạc sẽ giảm khi điều trị ổn định viêm gan.  Bệnh lý tuyến giáp cường giáp có thể gặp.  Viêm cầu thận thường hay kèm vói hội chứng thận hư là dấu hiệu khá thường gặp do vậy luôn phải đánh giá chức năng thận trước khi quyết định điều trị cũng như phải liên tục theo dõi trong quá trình điểu trị. C  Các bệnh lý khác của ông tiêu hóa như viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm Ọ nút quanh động mạch có thê gặp nhưng thường thấy nhiều hơn ở bệnh nhân bị viêm gan virus C mạn tính. H  Các biểu hiện tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim ít xảy ra tuy nhiên cũng cần kiểm soát chức năng tim trước khi quyết định điều trị. Y 2.2. Triệu chứng cận lâm sàng N Chức năng gan: nồng độ bilirubin huyết thanh, albumin, ALT, AST, phosphatase kiềm (ALP) và thời gian prothrombin, số lượng tiểu cầu. BẢ Các đánh giá thường quy khác bao gồm siêu âm và (AFP) để giám sát định kỳ đối với ung thư gan, và nội soi phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị ở những người bị xơ gan. ẤT * Enzyme gan: Nồng độ Aminotransferase có thể dao động theo thời gian và không dùng để đánh giai đoạn bệnh. Thông thường, nồng độ ALT cao hơn so với AST, nhưng khi tiến triển tới bệnh xơ gan thì tỷ lệ AST/ALT có thể được đảo ngược. XU * Xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan và/hoặc tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi bệnh gan tiến triển tới xơ gan thì xét nghiệm albumin huyết thanh giảm, tăng bilirubin và thời gian prothrombin kéo dài. * Sinh thiết gan: Sinh thiết gan được coi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để giai À đoạn bệnh gan và đánh giá mức độ xơ hóa, nhưng nó không được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng bởi vì chi phí cao, xâm lấn gây khó chịu cho bệnh nhân, dễ xảy ra biến chứng, H lỗi lấy mẫu, cần có chuyên gia mô bệnh học để đánh giá kết quả. Một số hệ thống tính điểm sinh thiết gan đã được phát triển, trong đó hệ thống METAVIR, điểm Knodell và N Ishak là được sử dụng rộng rãi nhất. Bảng 5.1. Hệ thống thang điểm Metavir trong sinh thiết gan Giai đoạn F0 F1 F2 F3 F4 Metavir Định nghĩa Không xơ Xơ hóa khoảng Xơ hóa Nhiều vách Xơ gan hóa cửa không có khoảng cửa ngăn nhưng vách ngăn có vách ngăn chưa có xơ gan 12
Chương 5. TIÊU HÓA * Xét nghiệm không xâm lấn: Các xét nghiệm không xâm lấn: đang phát triển có thể thay thế sinh thiết gan và đã được xác nhận có giá trị ở người lớn mắc viêm gan B mạn tính. Các xét nghiệm máu và huyết thanh đại diện cho tình trạng xơ hóa, bao gồm APRI và FIB-4, FibroTest, FibroScan được thực hiện để loại trừ tình trạng xơ hóa tiên tiến. APRI (tỷ lệ aspartate aminotransferase [AST]/tiểu cầu) được khuyến nghị là xét nghiệm không xâm lấn ưa thích để đánh giá sự hiện diện của xơ gan (điểm APRI > 2 với người lớn). Đánh giá độ đàn hồi (ví dụ: FibroScan) hoặc FibroTest có thể là xét nghiệm không xâm lấn thích hợp với những nơi có sẵn, tuy nhiên giá thành cao. C Gần đây, các kỹ thuật mới đo độ cứng gan đã được phát triển dựa trên công nghệ siêu âm. Trong các thử nghiệm như vậy, siêu âm đánh giá độ đàn hồi được thực hiện Ọ với FibroScan (Echosens, Paris) đã được đánh giá rộng rãi. H * Các dấu ấn virus (markers): Các dấu ấn virus Kết quả Ý nghĩa Y HBsAg (Định lượng) + Kháng nguyên bề mặt, phản ánh có nhiễm N HBV Anti-HBs + Kháng thể của kháng nguyên bề mặt, xuất hiện ở giai đoạn lui bệnh, khỏi bệnh BẢ Anti-HBc + Kháng thể của kháng nguyên nhân của HBV, AntiHBclgM xuất hiện trong đợt cấp, AntiHBclgG Anti-HBclgG và anti-HBs Anti- + Xuất hiện trong tổn thương gan mạn tính, xơ ẤT HBclgG và HBsAg + gan hoặc trong giai đoạn khỏi bệnh Giai đoạn khỏi bệnh Tiền sử có nhiễm HBV đã khỏi XU Nhiễm HBV mạn tính HBeAg + Phản ánh tình trạng virus đang nhân lên Anti-HBe + Có kháng thể kháng HBeAg À HBV DNA + Định lượng được khi virus nhân lên H 3. CHẨN ĐOÁN N 3.1. Chẩn đoán xác định  Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu có tính chất gợi ý.  Thời gian mắc bệnh trên 6 tháng hoặc HBsAg+ và anti HBcIgG dương tính.  AST, ALT tăng từng đợt hay liên tục trên 6 tháng.  Bằng chứng nhân lên của virus: HBV DNA; HBeAg.  Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI mà không do căn nguyên khác. 13
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 Fibroscan F0: 1-5kPa, F1: 5-7 kPa; F2: 7,1-8,6 kPa; F3: 8,7-14,5 kPa ; F4 > 14,6 kPa. APRI: F0-F2 APRI < 1,45; F4: APRI > 2 3.2. Chẩn đoán phân biệt  Viêm gan virus B cấp: anti-HBcIgM (+) và anti-HBcIgG (-).  Viêm gan do rượu: tiền sử nghiện rượu, GGT tăng, các marker viêm gan (-).  Viêm gan virus C: anti-HCV (+), HCV-RNA (+). Viêm gan do thuốc: có tiền sử dùng thuốc, HBsAg (-). C   Viêm gan tự miễn: HBV- DNA (-), kháng thể kháng nhân (ANA), AMA2 (+). Ọ  Viêm gan do CMV. H  Tắc mật: GGT và alkaline phosphatase tăng cao, trên siêu âm và CT có hình ảnh giãn đường mật. Y 3.3. Chẩn đoán đồng nhiễm HIV, HDV, HCV, HAV, HEV: xét nghiệm anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV, HAV IgM, anti-HEV. 4. ĐIỀU TRỊ N BẢ 4.1. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (+) Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (-) 5 4 HBV-DNA > 10 copies/ml HBV-DNA > 10 copies/ml ẤT ALT/AST tăng (> 2 lần bình thường) liên tục ALT/AST tăng (> 2 lần bình thường) liên tục hoặc từng đợt hoặc từng đợt 4.2. Điều trị chung XU  Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển.  Các thuốc hỗ trợ tế bào gan:  Acid amin chuỗi nhánh (morihepamin, amiloleban...). À  Silymarin: viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần. H  Chế độ ăn kiêng bia rượu, ăn nhiều rau và hoa quả, nên ăn nhiều chất đạm (protein) đặc biệt là có nguồn gốc từ thực vật, tránh thuốc có chứa chất sắt. N 4.3. Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình theo dõi điều trị Đáp ứng sinh hóa: giảm ALT về mức bình thường Đáp ứng virus: HBV - DNA không phát hiện bằng PCR, hoặc HBeAg (+) thành (-). Không đáp ứng tiên phát (không áp dụng cho trường hợp điều trị interferon): sau 6 tháng điều trị nồng độ HBV-DNA giảm ít hơn 2 log copies/ml. Tái phát: sau kết thúc điều trị trên 4 tuần nồng độ HBV-DNA tăng > 1 log copies/ml. 14
Chương 5. TIÊU HÓA Đáp ứng mô học: điểm viêm giảm 2 điểm, không có xơ hoá nặng thêm so với trước điều trị. Đáp ứng hoàn toàn: đáp ứng cả về sinh hoá, virus và mất HbsAg. Kiểu gen của virus cũng có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn thuổc điều trị, ở nước ta theo các nghiên cứu cho thấy khoảng 70% có kiểu gen B và gần 30% là kiểu gen C, nếu bệnh nhân có kiểu gen C thì đáp ứng với điều trị interferon kém hơn. 4.4. Các thuốc điều trị virus: gồm có hai nhóm chính 4.4.1. Nhóm điều hoà miễn dịch: tác dụng ức chế sự tổng hợp protein của virus. C  Interferons (IFN): các thuốc IFN-a, PegIFN-a, PegIFN-a2a, PegIFN-a2b. Liều dùng: Ọ IFN-a: người lớn tiêm dưói da 5 MU (triệu đơn vị)/ngày, hoặc 10 MU/ngày/3 H lần/tuần;, thời gian điều trị nhóm HBeAg(+) 16-24 tuần. PegIFN-alpha2a:180 mcg tiêm dưới da một lần/tuần, thời gian điều trị 48 tuần. Y PegIFN alpha 2b: 1,5mcg/kg/tuần Các yếu tố dự báo đáp ứng thuốc IFN tốt nếu: HBeAg(+), nồng độ men gan cao, N HBV-DNA thấp, kiểu gen A, B đáp ứng tốt hơn kiểu gen C và D. BẢ Chống chỉ định: Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối Xơ gan mất bù Thiếu máu: Hemoglobin < 12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam ẤT 3 Có thai Bạch cầu < 1500/mm 3 Bệnh lý mạch vành nặng Tiểu cầu < 100000/mm Động kinh, tâm thần nặng Đái tháo đường XU Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị Bệnh tự miễn Suy thận Tác dụng phụ: À Tác dụng phụ Xử trí - Hội chứng giả cúm: sốt, đau đầu, đau mỏi - Thường tự khỏi, nếu nặng có thể dùng H cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8 giờ acetaminophen hoặc thuốc chống viêm - Trầm cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu không steroid liều thấp. N - Giảm tiểu cầu, bạch cầu - Các thuốc chống trầm cảm với thể nhẹ-vừa - Các biểu hiện khác: thay đổi hành vị, nôn, - Giảm liều thuốc nếu tiểu cầu giảm < 3 3 ỉa chảy, suy giáp 25000/mm , bạch cầu trung tính < 500/mm - Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện bệnh trầm trọng 4.4.2. Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotide * Lamivudin: Liều dùng: người lớn l00mg/ngày, uổng, trẻ em liều 3 mg/kg/ngày. 15
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 Ưu điểm: khả năng hấp thu tốt, hầu như không gặp các biến chứng nguy hiểm trên lâm sàng, giá thành tương đối rẻ. Nhược điểm: tần xuất đột biến kháng lại lamivudin khá cao vổi con số kháng gia tăng theo năm, nếu sau 5 năm điều trị tỷ lệ kháng thuốc 60-70%. * Adefovir dipivoxi: Liều dùng: người lớn 10mg/ngày, không có khuyến cáo sử dụng ở trẻ nhỏ. Ưu điểm: tỷ lệ kháng thuốc rất thấp. Thời gian dùng thuốc: khuyến cáo nên dùng lâu dài với nhóm HBeAg (-) và xơ C gan, vối nhóm HBeAg (+) khuyến cáo dừng thuốc 6 tháng sau khi có chuyển đảo huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. Ọ Tác dụng phụ: ít, độc tính trên thận khoảng 3% bệnh nhân, cần kiểm tra creatinin H máu thường xuyên 3 tháng/lần. * Entecavir: Y Liều dùng: 0,5mg/ngày, với bệnh nhân kháng lamivudin liều tăng gấp đôi 1 mg/ngày. N Ưu điểm: ức chế virus mạnh và tỷ lệ kháng thuốc rất thấp. BẢ * Telbivudin: Chỉ định: điều trị viêm gan virus B mạn tính nhóm HBeAg (+) và (-). Liều dùng: liều 600mg/ngày. Nhược điểm: tỷ lệ kháng thuốc khá cao, sau 1 năm tỷ lệ kháng thuốc 5-25%. ẤT * Tenofovir Diproxil Fumarate: Chỉ định: viêm gan virus B mạn tính nhóm HBeAg (+) và (-), xơ gan còn bù và XU mất bù, bệnh nhân kháng thuốc lamivudin, adefovir. Liều dùng: 300mg/ngày Tác dụng phụ: suy thận, hội chứng Fanconi. À * Emtricitabin: liều 200mg/ngày; Clevudin (LFMAƯ): liều 30mg/ngày. * Tenofovir Axelate Fumarate: liều 25mg/ngày. H Ít tác dụng phụ trên thận và loãng xương hơn so với Tenofovir Diproxil Fumarate N 4.5. Các phác đồ dùng thuốc Đơn trị liệu: cách lựa chọn thuốc cần cân nhắc các yếu tố hiệu quả, an toàn, nguy cơ kháng thuốc, giá thuốc. Phối hợp thuốc: IFN-α hoặc pegIFN-α với lamivudine/Lamivudin và Adefovir hoặc Telbivudin. Entacavir, TDF, TAF được coi là những lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm gan B. 16
Chương 5. TIÊU HÓA 4.6. Điều trị thể đồng nhiễm HBV với các virus khác  Đồng nhiễm HBV và HCV: INF-α hoặc PegIFN phối hợp ribavirin.  Đồng nhiễm HBV và HDV: INF-α liều cao 9MƯ/lần/3 lần 1 tuần hoặc pegIFN-α thời gian điều trị 1 năm.  Đồng nhiễm HBV và HIV:  Tiêu chuẩn điều trị giống như đối với trường hợp viêm gan virut B đơn thuần nhưng HBV-DNA ở ngưỡng thấp hơn > 104 copies/ml.  Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có C tác dụng với virus viêm gan B không phụ thuộc vào số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV. Ọ 4.7. Điều trị trường hợp kháng thuốc H Kháng thuốc Xử trí Y Kháng lamivudin Chuyển sang dùng TDF hoặc phối hợp TDF hoặc có thể phối hợp LAM với ADV N Kháng adefovir Chuyển sang dùng TDF hoặc ETV hoặc phối hợp ADV với LAM hoặc ETV BẢ Kháng entecavir Chuyển sang tenofovir hoặc phối hợp ETV với TDF Đáp ứng một phần với Phối hợp TDF với LAM hoặc với ETV hoặc chuyển sang dung ETV ẤT TDF Kháng TDF và ETV Có thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN XU 4.8. Điều trị viêm gan B trong một số trường hợp 4.8.1. Phụ nữ mang thai * Đối với phụ nữ đang mang thai phát hiện mắc virus viêm gan B À Nếu có thể trì hoãn điều trị thì trì hoãn và theo dõi sát triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. H Nếu phải điều trị dùng thuốc TDF trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM. N * Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B muốn có thai: nếu đang dùng ETV thì ngừng ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng TDF. * Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mạn mang thai trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng TDF hoặc LAM. 4.8.2. Những trường hợp nhiễm HBV được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu. Nên xét nghiệm HBV DNA để xác định tình trạng nhiễm HBV. 17
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 Điều trị dự phòng viêm gan virus B mạn bùng phát bằng ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng liệu thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu. 4.9. Theo dõi điều trị  Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.  Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, anti HBe, HBV DNA, có thể định lượng HBsAg  Nếu điều trị IFN hoặc PEG IFN theo dõi công thức máu, glucose máu, ure C máu, creatinine máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc. Ọ  Sau khi ngưng điều trị: H + Theo dõi các triệu chứng lâm sàng. + Xét nghiệm sau mỗi 3-6 tháng, AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti HBe, HBV- Y DNA để tránh tái phát. 5. PHÒNG BỆNH N  Tiêm phòng virus viêm gan B là biện pháp phòng bệnh hữu hiệu nhất. BẢ  Bà mẹ có HBsAg (+) cần tiêm cho con globulin miễn dịch phòng viêm gan B (HBIG) và vaccin phòng HBV.  Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml dung thuốc kháng virus LAM hoặc TDF từ 3 tháng cuối thai kỳ. ẤT  Người mang HBsAg cần có ý thức tránh lây nhiễm cho người khác. XU À H N 18
Chương 5. TIÊU HÓA VIÊM GAN VIRUS C Trần Ngọc Ánh MỤC TIÊU 1. Trình bày được chẩn đoán viêm gan C cấp và mạn. 2. Nêu được chỉ định điều trị viêm gan virus C. 3. Theo dõi điều trị viêm gan virus C. C 4. Các thăm dò đánh giá mức độ xơ hóa gan (xâm nhập và không xâm nhập). Ọ 1. ĐẠI CƯƠNG H Viêm gan C mạn tính là một trong những bệnh gan mạn hay gặp nhất và là chỉ định chính cho các phẫu thuật ghép gan ở Hoa Kì. Y Viêm gan C mạn có thể gây xơ gan, suy gan, HCC và hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệu. N 1.1. Dịch tễ BẢ Trên toàn cầu, trong năm 2005, hơn 185 triệu người có kháng thể kháng virus viêm gan C (chiếm 2,8% dân số). Khu vực có tỉ lệ mắc cao (> 3,5% dân số) gồm: vùng Trung và Đông Á, Bắc Phi và vùng Trung Đông. Đông Nam Á nằm trong khu vực có tỉ lệ viêm gan C trung bình (1,5-3,5% dân số). ẤT Ở Việt Nam, tỉ lệ viêm gan C ở thành phố thường cao hơn vùng nông thôn, liên quan đến các yếu tố lây nhiễm, ví dụ tỉ lệ viêm gan C ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 chiếm 2% dân số, tỉ lệ này là 1% ở vùng nông thôn Bắc Bộ. XU Con đường lây nhiễm HCV phổ biến nhất là qua đường máu (truyền máu hoặc ghép tạng từ nguồn hiến tạng nhiễm HCV, tiêm chích), sau đó là lây qua đường dịch cơ thể (con đường từ mẹ sang con, quan hệ tình dục không an toàn…). À 1.2. Đặc điểm hepatitis virus C (HCV) H Bộ gen HCV mã hóa polyprotein để hình thành 10 protein: - 3 protein cấu trúc: N + 1 protein lõi (C). + 2 glycoprotein màng (E1 và E2). - 7 protein phi cấu trúc (NS): NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B. Là protein chức năng. NS3 là một protein đa chức năng, nó vừa có vai trò của 1 protease, vừa là một NTPase/RNA helicase, đồng thời tạo phức với NS4A. Phân tử protein ban đầu của HCV tạo ra là 1 poly-protein, muốn tạo ra các protein đơn của HCV thì cần có phức hợp 19
BỆNH HỌC NỘI KHOA - TẬP 2 NS3/NS4A, tạo ra các sản phẩm NS3, NS4A, NS5A và NS5B. Nếu ức chế phức hợp NS3/NS4A protease, quá trình này không diễn ra và các sản phẩm protein của HCV không được tạo ra, vì vậy sẽ cắt đứt quá trình nhân lên của HCV. Ngoài ra, NS3/NS4A protease còn có khả năng ức chế một số con đường đáp ứng miễn dịch của cơ thể thông qua các chuỗi tín hiệu của các IFNs, do vậy làm giải phóng các tín hiệu này và tăng khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể với HCV. C Ọ H Y Hình minh họa: cấu trúc phân tử RNA của virus viêm gan C NS5A là một metalloprotein có vai trò quan trọng tham gia trong quá trình nhân N lên của HCV-RNA và quá trình đóng gói tạo nên phân tử HCV hoàn chỉnh. BẢ NS5B là thành phần trung tâm của quá trình nhân lên HCV (enzyme RNA polymerase). Do đó, ức chế NS5B sẽ làm cho virus không được nhân lên. * Kiểu gen HCV có 7 kiểu gen chính, hơn 60 kiểu gen dưới nhóm đã được phân lập và mô tả. ẤT Trong đó, kiểu gen 7 chưa được hiểu rõ, các kiểu gen dưới nhóm phổ biến nhất là 1a, 1b, 2a và 2b. Mỗi kiểu gen được phân bố ở các vùng nhất định, cụ thể: XU  Kiểu gen 1: phổ biến nhất (60-75%), thường gặp ở Hoa Kì, châu Mỹ Latinh, châu Âu. Kiểu gen 2 và 3 ít phổ biến hơn, kiểu gen 4, 5, 6 rất hiếm gặp  Kiểu gen 3 phổ biến nhất ở Ấn Độ, Viễn Đông và Úc.  Kiểu gen 4 phổ biến nhất ở châu Phi và Trung Đông, thường xuyên gặp ở châu À Âu trong số những người tiêm chích ma túy và quan hệ đồng giới nam, có thể liên quan đến người châu Phi nhập cư. H  Kiểu gen 5 phổ biến nhất ở Nam Phi. N  Kiểu gen 6 hay gặp ở Hong Kong và Việt Nam. 1.3. Sinh lý bệnh 15-40% bệnh nhân mắc viêm gan C cấp có thể khỏi hoàn toàn với sự thanh thải HCV-RNA khỏi máu trong vòng 4 tháng. Còn phần lớn bệnh nhân vẫn tiến triển thành mạn tính. IFN-α cảm ứng bởi RNA sợi kép xuất hiện khi virus nhân lên trong máu. IFNs gắn với thụ thể IFN-α và IFN-β trên bề mặt tế bào, gây đáp ứng miễn dịch sớm chống 20