Bệnh tăng citrullin máu - kinh nghiệm từ năm bệnh nhi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> BỆNH TĂNG CITRULLIN MÁU-KINH NGHIỆM TỪ NĂM BỆNH NHI<br /> Vũ Thị Tú Uyên*, Lê Duy Cường**, Vũ Chí Dũng*, Nguyễn Ngọc Khánh*, Trần Thị Chi Mai**<br /> <br /> TÓM TẮT:<br /> Đặt vấn đề: Bệnh tăng citrullin (citrullinemia) gồm có hai typ. Cả hai typ đều đặc trưng bởi tăng citrullin<br /> máu nhưng đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thì có nhiều điểm khác biệt.<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hoá sinh của năm bệnh nhi citrullinemia<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. Năm ca bệnh citrullinemia được phát hiện tại bệnh viện nhi<br /> trung ương từ năm 2012-2016.<br /> Kết quả: Ba bệnh nhân được chẩn đoán citrullinemia typ I trong đó hai ca thể sơ sinh cấp tính, một ca thể<br /> khởi phát muộn. Hai bệnh nhân được chẩn đoán citrullinemia typ II (thiếu citrin).<br /> Kết luận: Biểu hiện lâm sàng và mức độ tăng citrullin máu giúp định hướng chẩn đoán và phân loại typ<br /> trong bệnh tăng citrullin máu. Bệnh được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả phân tích acid amin máu và đột<br /> biến gen.<br /> Từ khóa: citrullinemia typ I, citrullinemia typ II<br /> ABSTRACT<br /> CITRULLINEMIA- EXPERIENCE FROM FIVE PEADIATRIC PATIENTS<br /> Vu Thi Tu Uyen, Le Duy Cuong, Vu Chi Dung, Nguyen Ngoc Khanh, Tran Thi Chi Mai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 32 – 37<br /> <br /> Background: Citrullinemia includes two types. The two types both show a citrullin increase in bloodbut are<br /> characterized by different clinical features.<br /> Objective: To describe the clinical, biochemical characteristics of five pediatric patients with citrullinemia.<br /> Method: Retrospective Discription. Five cases of citrullinemia have been reported at the Vietnam National<br /> Hospital for Children from 2012 to 2016.<br /> Result: Three patients were diagnosed with citrullinemia type I, including the two acute neonates and the<br /> one late onset. The other two patients were diagnosed with citrullinemia type II.<br /> Conclusions: Clinical features and citrullin increase in blood help to diagnose and classify types of<br /> citrullinemia. The disease is diagnosed based on the results of blood amino acid analysis and molecular genetic<br /> mutations.<br /> Keywords: citrullinemia type I, citrullinemia type II.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ máu tăng cao ở mức trên 1000 µmol/L đi kèm<br /> tình trạng tăng NH3, alanin, glutamine, xảy ra ở<br /> Bệnh tăng citrullin máu (Citrullinemia) có giai đoạn sơ sinh và những năm đầu đời. Typ II<br /> hai typ. Typ I gây ra bởi sự thiếu hụt gây ra bởi sự thiếu hụt citrin - một protein ở<br /> arginosuccinate synthetase (ASS) do đột biến màng ty thể có vai trò vận chuyển<br /> gene ASS1 mã hóa tổng hợp enzym này. aspartate/glutamate trong chu trình urê.<br /> Citrullinemia type I là typ kinh điển được đặc Citrullinemia type I có tỷ lệ mắc 1/57.000 trẻ<br /> trưng bởi tình trạng bệnh lý rầm rộ: citrulline được sinh ra, type II có tỷ lệ mắc 1/230.000 đến<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Trưng Ương ** Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: Trần Thị Chi Mai ĐT: 0934220994 Email: ungduongmai@gmail.com<br /> <br /> 32<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 1/100.000 trẻ được sinh ra(1,2). Nguyên nhân của định lượng acid amin.<br /> sự thiếu hụt citrin là do đột biến gen SLC25A13 Nước tiểu ngẫu nhiên được thu thập và<br /> mã hóa cho citrin. Typ II biểu hiện lâm sàng ở chuyển ngay đến phòng xét nghiệm. Huyết<br /> mức độ nhẹ hơn typ I, citrulline máu ở mức thấp tương/ nước tiểu được bảo quản ở -20oC cho đến<br /> hơn typ I, triệu chứng lâm sàng mờ nhạt, khởi khi phân tích.<br /> phát bệnh chậm hơn(3,4). Citrulinemia typ II lại<br /> - Phương pháp định lượng acid amin máu:<br /> được chia thành 2 typ nhỏ: vàng da tại gan do<br /> Huyết tương được khử protein bằng dung dịch<br /> thiếu hụt citrin ở trẻ sơ sinh và bệnh citrulinemia<br /> acid sulfosalicylic (SSA) chứa nội chuẩn<br /> do thiếu hụt citrin khởi phát ở người lớn(3, 4).<br /> norvaline (Nva).Phương pháp phân tích acid<br /> Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu công amin bao gồm các giai đoạn sau:(1) Kiềm hoá<br /> bố về bệnh thiếu citrin ở trẻ em(5), tuy nhiên theo mẫu đã được khử tạp bởi SSA bằng dung dịch<br /> hiểu biết của chúng tôi, có rất ít các báo cáo về NaOH/ borat.(2) Dẫn xuất hoá các acid amin<br /> bệnh tăng citrullin máu typ I. Cả hai bệnh đều trong mẫu thử bằng AQC (6-aminoquinolyl-N-<br /> đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ acid amin hydroxysuccinimidyl carbamate) để chuyển các<br /> citrullin máu tuy nhiên các đặc điểm lâm sàng, acid amin bậc một và bậc hai thành các chất có<br /> hoá sinh thì có rất nhiều điểm khác biệt. thể phát hiện được bằng đầu dò cực tím<br /> Từ năm 2012, Khoa Hóa sinh Bệnh Viện Nhi (UV).(3)Phân tách các dẫn xuất AQC của acid<br /> Trung Ương đã triển khai thành công phương amin bằng máy UPLC (Waters- Mỹ)(6).<br /> pháp định lượng acid amin tự do trong dịch sinh - Phương pháp phân tích các acid hữu cơ<br /> vật và đưa vào phục vụ cho việc chẩn đoán, sàng niệu: Chiết tách bằng ethyl acetat/ tạo dẫn<br /> lọc, theo dõi điều trị một số rối loạn chuyển hoá xuất oxime-trimethylsilyl/ phân tích bằng<br /> bẩm sinh. Trong giai đoạn năm năm vừa qua, GCMS. Các dẫn xuất oxime được tạo thành<br /> một số loại bệnh rối loạn chuyển hoá acid amin bởi phản ứng với hydroxylammonium chlorid<br /> đã được phát hiện. Nghiên cứu này được thực ở pH 14.Sau phản ứng, hỗn hợp được chiết<br /> hiện nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, hoá tách bằng ethyl acetat ở điều kiện pH 1 và bão<br /> sinh của bệnh tăng citrullin máu ở trẻ em qua hòa NaCl.Các acid hữu cơ chiết tách được tạo<br /> một số ca bệnh. dẫn xuất trimethylsilyl bằng BSTFA (N,O-bis<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU (trimethylsily) trifluoroacetamide). Phân tách,<br /> xác định và bán định lượng các acid hữu cơ<br /> Đối tượng: được thực hiện trên máy sắc ký khí khối phổ<br /> 5 ca bệnh tăng citrullin máu được phát hiện (GCMS) của Agilent- Mỹ(7).<br /> tại Bệnh viện Nhi trung ương.<br /> Vấn đề đạo đức của đề tài<br /> Phương pháp Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được<br /> Mô tả hồi cứu. đảm bảo bí mật. Đề tài nghiên cứu được thực hiện<br /> - Thông tin lâm sàng: Các thông tin lâm sàng hoàn toàn vì mục đích khoa học.<br /> được thu thập trên Hồ sơ bệnh án, bao gồm giới KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> tính, tuổi khới phát, các triệu chứng lâm sàng khi<br /> Trong số 5 bệnh nhân được phát hiện tăng<br /> phát bệnh, kết quả xét nghiệm hoá sinh thường<br /> citrullin máu, 03 bệnh nhân được chẩn đoán<br /> quy, kết quả điều trị.<br /> tăng citrullinemia typ I; 02 bệnh nhân được chẩn<br /> - Mẫu bệnh phẩm: Máu toàn phần tĩnh mạch đoán citrulinemia typ II dựa trên kết quả acid<br /> được thu thập trong ống chống đông heparin, ly amin máu và phân tích đột biến gen.<br /> tâm chắt huyết tương ngay sau khi thu thập để<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 33<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm nhân chủng học của các bệnh nhân<br /> Citrullinemia typ I Tuổi Giới Khởi phát lâm sàng Kết quả điều trị<br /> Sơ sinh Muộn<br /> Bệnh nhân 1 3 ngày Nam x Tử vong<br /> Bệnh nhân 2 2 tuổi Nữ x Ổn định<br /> Bệnh nhân 3 4 ngày Nam x Tử vong<br /> Bệnh nhân 4 2 tuần Nam x Ổn đinh<br /> Bệnh nhân 5 3 tháng Nam x Ổn định<br /> Nhận xét: Trong số 3 bệnh nhân tăng tuổi sơ sinh đều có diễn biến nặng và tử vong.<br /> citrullinemia typ I, có 2 bệnh nhân khởi phát từ Bệnh nhi citrullinemia khởi phát giai đoạn muộn<br /> giai đoạn sơ sinh, 1 bệnh nhân khởi phát ở giai và 2 bệnh nhi mắc citrillinemia typ II đều có diễn<br /> đoạn muộn (2 tuổi). Cả 2 bệnh nhi khởi phát ở biến tốt khi được phát hiện và điều trị kịp thời.<br /> Bảng 2. Đặc điểm hoá sinh của bệnh nhân citrullinemia<br /> Bệnh Amoniac AST (U/L) ALT (U/L) Lactat Albumin (g/L) Bilirubin Acid orotic nước<br /> nhân (µg/dL) (mmol/L) TP/TT (µmol/L) tiểu<br /> 1 2399 75 284 7,7 26,6 141/ 22 Tăng cao<br /> 2 347 301 216 4,3 20,1 19/ 8 Tăng cao<br /> 3 779 239 1149 6 28,7 214/ 94 Tăng cao<br /> 4 718 153 451 27,3 154 Không có<br /> 5 143 63 50 6,7 29,2 136 Không có<br /> Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân tăng citrullin Nhận xét: Bình thường ở trẻ 0-1 tháng tuổi,<br /> máu đều có sự tăng cao nồng độ ammoniac máu, giới hạn bình thường của nồng độ citrullin<br /> mức tăng có xu hướng cao hơn ở những trẻ khởi không vượt quá 45µmol/L trong huyết tương.<br /> phát bệnh ở tuổi sơ sinh. Tất cả các bệnh nhân Ba bệnh nhân citrullinemia typ I mức độ tăng<br /> đều tăng các enzym gan, giảm abbumin máu, citrullin rất lớn, đều trên 1000 µmol/L; trong<br /> tăng lactate máu. Điều khác biệt nhất là 3 bệnh khi đó hai bệnh nhân citrullinemia typ II<br /> nhân citrullinemia typ I có tăng bài tiết acid citrullin máu tăng cao nhưng dưới mức 1000<br /> orotic nước tiểu trong khi 2 bệnh nhân µmol/L. Ba bệnh nhân citrullinemia typ I<br /> citrullinemia typ 2 thì không có bất thường này. ngoài citrullin tăng còn có sự tăng cao của các<br /> Bảng 3. Nồng độ của một sốacid amin tại thời điểm acid amin alanin, glutamin, trong khi đó<br /> chẩn đoán rrginin bình thường hoặc giảm thấp.<br /> Bệnh Alanin Glutamin Citrullin Arginin Bốn trong số 5 bệnh nhân đã được chỉ định<br /> nhân (µmol/L) (µmol/L) (µmol/L) (µmol/L) làm xét nghiệm phân tích đột biến gen. Hai bệnh<br /> 1 2364 3041 1691 55 nhân citrullinemia typ I (bệnh nhân số 1, 2) phát<br /> 2 903 1722 1363 0 hiện có đột biến gen ASS. Hai bệnh nhân<br /> 3 1351 12182 2271 156<br /> citrullinemia typ II có đột biến gen SLC25A13-<br /> 4 326 783 612 324<br /> đồng hợp tử đột biến I/I (851del14/851del14).<br /> 5 274 827 473 173<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 34<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Sắc ký đồ acid amin của bệnh nhân bình thường<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Sắc ký đồ acid amin của bệnh nhân số 1 (tăng citrullin typ 1)<br /> Nhận xét: Bệnh nhân số 1 (citrullinemia BÀN LUẬN<br /> typ I) các acid amin Citrullin, Glutamin,<br /> Trong ba bệnh nhân citrullinemia typ I có hai<br /> Alanin tăng cao rõ rệt.<br /> bệnh nhân khởi phát ở tuổi sơ sinh (bệnh nhân<br /> <br /> <br /> 35<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> số 1, 3). Cả hai hoàn toàn bình thường lúc mới tình trạng vàng da kéo dài khác với vàng da sinh<br /> sinh, một thời gian ngắn sau đó xuất hiện các lý, vàng da nằm trong bệnh cảnh của tình trạng<br /> biểu hiện ăn kém, bỏ bú, tăng trương lực cơ và<br /> suy tế bào gan và tăng rất cao NH3 máu do gan<br /> nhanh chóng hôn mê cùng với xét nghiệm<br /> là cơ quan duy nhất trong cơ thể có thể chuyển<br /> ammoniac tăng cao. Ca bệnh số 2 là trường hợp<br /> citrullinemia khởi phát muộn lúc hai tuổi. Các hóa NH3 thành urê. Tình trạng suy gan và tổn<br /> biểu hiện lâm sàng là chậm phát triển, vào viện thương tế bào gan làm tăng nồng độ NH3 máu<br /> với các triệu chứng co giật, tăng trương lực cơ và và rối loạn chuyển hóa bilirubin dẫn đến tăng<br /> li bì, khi mới nhập viện bệnh nhân đã được chẩn bilirubin toàn phần gây vàng da. Biểu hiện lâm<br /> đoán động kinh và điều trị tại khoa Thần sàng ở hai bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> Kinh.Như vậy biểu hiện lâm sàng chủ yếu là<br /> chúng tôi là rất điển hình theo y văn, khi cả hai<br /> những bất thường về thần kinh. Quan sát về mặt<br /> bệnh nhân được nhập viện từ tuyến dưới với<br /> lâm sàng của cả ba bệnh nhi citrullinemia typ I<br /> phù hợp với các mô tả trong y văn(8). Tại Bệnh tình trạng vàng da, suy gan không giải thích<br /> viện Nhi trung ương, xét nghiệm phân tích acid được. Những biểu hiện của hai bệnh nhân giống<br /> hữu cơ niệu và định lượng acid amin máu được với mô tả trong nghiên cứu của Nguyễn Phạm<br /> chỉ định ở tất cả các bệnh nhi nghi ngờ bị rối loạn Anh Hoa và cộng sự (2012) về tình trạng bệnh lý<br /> chuyển hoá bẩm sinh. Với bệnh nhi tăng do thiếu hụt citrin(5). Từ những gợi ý ban đầu về<br /> ammoniac máu, gợi ý đầu tiên là cần phải chẩn<br /> các biểu hiện bệnh lý về gan mật, bệnh nhân<br /> đoán xác định và loại trừ rối loạn chu trình urê.<br /> được chẩn đoán rối loạn chu trình urê và xét<br /> Cả ba bệnh nhân đều có tăng bài tiết acid orotic<br /> khi phân tích acid hữu cơ niệu, điều này gợi ý nghiệm định lượng acid amin máu đã chỉ rõ sự<br /> bệnh nhân bị rối loạn chu trình urê (9). Trong các tăng bất thường nồng độ citrulline máu (Bảng 3).<br /> bệnh lý rối loạn chu trình ure như thiếu ornithin Đối chiếu biểu hiện lâm sàng và cận lâm<br /> trancarbamoylase, citrullinemia, arginine sàng ở hai bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> succinic aciduria và thiếu arginase;tăng bài tiết chúng tôi, định hướng chẩn đoán nghĩ nhiều tới<br /> acid orotic nước tiểu là do bị chặn con đường vàng da tại gan do thiếu hụt citrin ở trẻ sơ sinh<br /> chuyển hoá; carbamoyl phosphat tích tụ lại, rời (nồng độ citrullin chưa vượt quá 1000 µmol/L).<br /> ty thể vào bào tương, tham gia vào con đường Định hướng này gợi ý chẩn đoán di truyền học<br /> tổng hợp mới pyrimidin(10). Trong nghiên cứu nhằm phát hiện đột biến gene SLC25A13. Kết<br /> này, cả ba bệnh nhi citrullinemia typ I đều có quả giải trình tự gen cho thấy cả hai bệnh nhân<br /> mức citrullin máu trên 1000 umol/L, phù hợp với đều có đột biến gen SLC25A13 thể đồng hợp tử<br /> tiêu chuẩn chẩn đoán citrillinemia typ I(8). Hai I/I(851del14/851del14). Trong nhiên cứu của<br /> trong số ba bệnh nhân được phân tích đột biến Nguyễn Phạm Anh Hoa và cộng sự (2012), tỷ lệ<br /> gen có phát hiện đột biến gen ASS1. Như vậy, về đột biến SLCA13 thể đồng hợp tử<br /> mặt xét nghiệm nồng độ citrullin máu tăng cao I/I(851del14/851del14) chiếm ưu thế với 18/22<br /> và tăng bài tiết acid orotic nước tiểu là những xét bệnh nhân. Ngoài tăng citrullin máu, ở cả hai<br /> nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán rối loạn chu bệnh nhân đều tăng methionin, tyrosin và<br /> trình urê do thiếu hụt enzym arginosuccinate threonin trong máu, ghi nhận này giống với<br /> synthetase (citrullinemia typ I). nghiên cứu của Ngu cộng sự, Hutchin và cộng<br /> Hai bệnh nhân tăng citrullin typ II được phát sự(4,11). Điều này có thể do methionin và threonin<br /> là hai acid amin được chuyển hóa mạnh ở gan,<br /> hiện sớm (2 tuần và 3 tháng tuổi), nhờ thuận lợi<br /> trong trường hợp chức năng gan giảm sẽ làm<br /> do bệnh lý có những biểu hiện dễ nhận thấy:<br /> tăng nồng độ các acid amin này trong máu.<br /> <br /> <br /> 36<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4. Hutchin T., et al. (2009). "Neonatal intrahepatic cholestasis<br /> Qua năm trường hợp bệnh lý citrullinemia, caused by citrin deficiency (NICCD) as a cause of liver disease<br /> có thể thấy xét nghiệm định lượng acid amin có in infants in the UK." Journal of inherited metabolic disease 32(1):<br /> pp.151-155.<br /> giá trị trong định hướng, phân loại chẩn đoán 5. Nguyễn Phạm Anh Hoa, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,<br /> bệnh. Từ đó, bác sỹ lâm sàng có thể chỉ định xét cận lâm sàng và theo dõi sau điều trị bệnh thiếu citrin ở trẻ<br /> em”,Nhi-tiêu hóa 2012, Trường Đại Học Y Hà Nội: Hà Nội. pp.<br /> nghiệm xác định đột biến gen một cách phù hợp. 65-96.<br /> 6. N. Packer. and Cooper C (2001). "Amino acid analysis<br /> KẾT LUẬN protocols." Methods in molecular biology (ISSN 1940-6029 159.<br /> 7. Organic acid analysis.In: Hormmes FA, ed.Techniques in<br /> Các biểu hiện lâm sàng cùng với mức độ<br /> diagnostic human biochemical genetics.A Laboratory<br /> tăng citrullin máu giúp định hướng chẩn đoán Manual,N.Y.: Wiley-Liss, 1991:pp.143-76.<br /> citrullinemia typ I hay typ II. Mức citrullin máu 8. Quinonez S. and Thoene J (2004). "Citrullinemia type I".<br /> In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace<br /> tăng trên 1000 umol/L cùng với sự tăng cao SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Ledbetter N, Mefford<br /> orotic nước tiểu giúp khẳng định chẩn đoán HC, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews<br /> citrullinemia typ I. Sự tăng citrullin không quá (Internet). Seattle (WA): University of Washington, Seattle.<br /> 9. Fernandes J., Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and<br /> cao kết hợp với các biểu hiện lâm sàng vàng da ứ Treatment. 4 ed. 2006: Physica-Verlag. pp. 221-250<br /> mật ở trẻ nhỏ giúp định hướng phân tích đột 10. Scriver C., et al. (2012). Physician’s guide to the laboratory<br /> diagnosis of metabolic diseases, Springer Science & Business<br /> biến gen SLCA 13 để chẩn đoán xác định thiếu<br /> Media.<br /> citrin (citrullinemia typ II). 11. Zabedah Y, Ngu H., et al. (2010). "Neonatal intrahepatic<br /> cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD) in three Malay<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO children." The Malaysian journal of pathology32(1): pp.53.<br /> 1. Brian K, Summar L., et al. (2013). "The incidence of urea cycle<br /> disorders." Molecular genetics and metabolism110(1): 179-180.<br /> 2. Engel K., et al. (2009). "Mutations and polymorphisms in the Ngày nhận bài báo: 07/04/2017<br /> human argininosuccinate synthetase (ASS1) gene." Human Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/04/2017<br /> mutation30(3): pp. 300-307.<br /> 3. Häberle J., et al. (2003). "Mild citrullinemia in Caucasians is an Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017<br /> allelic variant of argininosuccinate synthetase deficiency<br /> (citrullinemia type 1)." Molecular genetics and metabolism80(3):<br /> pp. 302-306.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 37<br />