Bệnh Viêm phổi

Chia sẻ: Trần Khánh Dư | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

152
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: kể được các yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm phổi trẻ em, liệt kê được các tác nhân gây viêm phổi thường gặp, mô tả được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em, mô tả được các thể viêm phổi thường gặp ở trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh Viêm phổi

VIÊM PHỔI Mục tiêu 1. Kể được các yếu tố dịch tễ học của bệnh viêm phổi trẻ em. 2. Liệt kê được các tác nhân gây viêm phổi thường gặp. 3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em. 4. Mô tả được các thể viêm phổi thường gặp ở trẻ em. 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Tổn thương lan tỏa các phế quản, tiểu phế quản, phế nang. Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề và xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết và tế bào viêm, cản trở thông khí. Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi. Trong các bệnh vừa kể, viêm phế quản phổi chiếm tỉ lệ 80% các trường hợp của viêm phổi, do đó người ta thường dùng từ viêm phổi để chỉ bệnh viêm phế quản phổi. Phân loại: có 3 cách phân loại viêm phổi: + Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng tại các tuyến y tế xã phường. Phân loại này bao gồm: Bệnh rất nặng, Viêm phổi nặng, Viêm phổi, Không viêm phổi. + Dựa vào nguyên nhân gây bệnh: căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi do Phế cầu, viêm phổi do Tụ cầu, viêm phổi do H. Influenza, viêm phổi do virus… + Dựa vào tổn thương cơ thể bệnh lý: căn cứ vào mức độ và vị trí tổn thương, nguời ta chia ra viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ. 2. DỊCH TỄ HỌC Theo Tổ chức Y tế thế giới, hằng năm có khoảng 15 triệu trẻ em < 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới, trong đó tử vong do viêm phổi chiếm 35%. Ở Việt nam, viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao. Theo GS Nguyễn Đình Hường: tử vong do viêm phổi là 2,8‰, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta. 1
Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu do virus, các nước chậm phát triển chủ yếu do vi trùng. Không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái. Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, nhiều nhất là < 3 tuổi (chiếm 80%), trong đó trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65%. Số lần mắc bệnh của mỗi trẻ/năm ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn. Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, nhất là vào mùa lạnh. Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua các giọt nước bọt, hắt hơi. Bệnh chiếm tỉ lệ cao trong tổng số trẻ đến khám bệnh và nhập viện điều trị. Có thể phát hiện sớm, tránh được các biến chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong. 2.1 Yếu tố thuận lợi:  Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp.  Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh  Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà  Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A.  Thời tiết: lạnh.  Không biết cách chăm sóc trẻ  Ở Việt nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam. 2.2 Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát :  Bất thường sản xuất kháng thể (không có gamma globulin trong máu) hoặc bạch cầu đa nhân.  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải  Bệnh xơ nang.  Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp  Dãn phế quản bẩm sinh.  Bất động lông chuyển  Dò khí - thực quản.  Trào ngược dạ dày – thực quản  Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải. 2
 Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não, ...  Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi. 3. NGUYÊN NHÂN: 3.1 Do vi sinh: Vi rus Đây là nguyên nhân ưu thế gây VPQP ở trẻ em. Lây truyền có thể do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các giọt chất tiết lớn hoặc các hạt khí dung. Virus chiếm 80-85% nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Mỹ, chủ yếu là virus đường hô hấp: virus hô hấp hợp bào (RSV), á cúm, cúm có thể gây dịch; Adenovirus và Picornavirus rải rác quanh năm. Vi khuẩn: # Sơ sinh: Streptococci nhóm B Trực khuẩn đường ruột Gram âm. # 1 tháng – 3 tháng: Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Virus Bordetella pertussis # 1 tháng – 12 tháng: Virus Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis # 1 – 5 tuổi: Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis # Trên 5 tuổi: Streptococcus pneumoniae 3
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae # Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Moraxella catarrhalis Hemophilus influenzae không phân týp Legionella Klebsiella pneumoniae Candida albicans Pneumocystic carinii (AIDS) 3.2 Không do vi sinh: Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi Quá mẫn Thuốc, chất phóng xạ. 4. LÂM SÀNG: Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi, độ nặng của bệnh và tác nhân gây bệnh. Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua 2 giai đoạn: 4.1 Giai đoạn khởi phát: có các biểu hiện sau: Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc : Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ. Triệu chứng thay đổi tùy tác nhân gây bệnh. Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ. Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi. Đôi khi nghe phổi thô. 4.2 Giai đoạn toàn phát: biểu hiện đầy đủ các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi. Có thể gồm 4 nhóm dấu hiệu và triệu chứng sau: Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu + Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh. + Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh. + Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng. 4
Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi: có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ. + Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ. + Suy hô hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bụng và cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái. + Khám: Gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách. Nghe có thể có phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, giảm phế âm, ran nổ, ẩm nhỏ hạt thường ở trẻ lớn và không có ở nhủ nhi. Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhủ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ. Những dấu hiệu phổi ở trẻ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm và ran nổ trên vùng bệnh. Nhóm triệu chứng màng phổi: + Đau ngực khi thở. + Hội chứng 3 giảm. Nhóm triệu chứng ngoài phổi: (gợi ý tác nhân gây bệnh) + Nhọt da, viêm cơ đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu. + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B. + Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type B. Diễn tiến của VPQP ở trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7 - 10 ngày điều trị. Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đúng, nhất là đối với trẻ dưới 12 tháng thì tỉ lệ tử vong rất cao. 5. CẬN LÂM SÀNG: 5.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và cho biết độ nặng của viêm phổi. Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ: + Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu hoặc các vi khuẩn khác): Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy. Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ. 5
+ Viêm phổi mô kẽ ( thường do virus hoặc Mycoplasma): Xung huyết mạch máu phế quản. Dày thành phế quản. Tăng sáng phế trường. Mờ từng mảng do xẹp phổi. + Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác): Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi. Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường. Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả 2 phế trường. Cần lưu ý: X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là ở nhủ nhi và trẻ nhỏ. Thường thấy tổn thương nặng trên x quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng. Viêm phổi đông đặc ở trẻ em đôi khi có dạng tròn như một khối u nhưng thường lớn, đơn độc và bờ không rõ nét. Dấu hiệu trên x quang vẫn còn vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện. Có thể làm thêm các xét nghiệm hình ảnh khác như siêu âm ngực (đánh giá dịch màng phổi và cử động cơ hoành), CT hoặc chụp cộng hưởng từ (xác định chính xác vị trí và độ nặng của các bất thường trong phổi: áp xe, bóng khí, khối u, ...) 5.2 Công thức máu: + Bạch cầu tăng > 15.000 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi khuẩn. + Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi do virus. + Tiểu cầu tăng trong > 90% viêm phổi do vi khuẩn. 5.3 VS, CRP: là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít hữu ích trong điều trị. + VS tăng trong viêm phổi mãn, kéo dài hoặc có biến chứng. + CRP tăng ( 20 mg/L trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuẩn. 5.4 Xét nghiệm đàm: + Cách lấy đàm: Ho khạc: thực hiện ở trẻ trên 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường hô hấp trên. 6
Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration): đối với trẻ nhỏ, chất lượng tốt khi chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào lát trong một quang trường. Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi trùng lao khi nghi ngờ. + Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi. Cấy và làm kháng sinh đồ. 5.5 Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh. (+) 3 - 11% ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi. (+) 25 - 95% trong viêm phổi phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B. (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát nhưng đến 89% trẻ bệnh toàn thân. (+) 2 - 5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện. 5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn: + Phương pháp: Điện di miễn dịch đối lưu. Ngưng kết hạt Latex. + Dùng để phát hiện kháng nguyên phế cầu hoặc Haemophilus trong huyết thanh và nước tiểu bệnh nhi nhưng độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp. Đối với Hemophilus, tỉ lệ (+) cao hơn phế cầu. + Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu bệnh nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh. 5.7 Các xét nghiệm khác: + Dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng. + Nhuộm Gram và cấy (môi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm và lao). Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65-80%. + Sinh hoá: Nếu glucose < 40mg%, LDH >1000 UI/L, LDH/DMP : LDH/HT = 0,6; pH < 7,2 biến chứng cao, cần đặt ODL. + Nội soi: là phương pháp khá an toàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu mô phổi. Chẩn đoán (+) 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn. Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mũi, chậm nhịp tim, co thắt thanh quản, giảm oxy máu. 7
+ Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng. 6. CHẨN ĐOÁN 6.1 Phát hiện sớm tại tuyến y tế cơ sở Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng khi có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 l/phút) hoặc co lõm ngực nặng. Đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: phân lọai là viêm phổi nặng nếu có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, phân loại là viêm phổi nếu có dấu hiệu thở nhanh (nhịp thở ≥ 50 l/phút nếu trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, ≥ 40 l/phút nếu trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi) 6.2. Tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm lồng ngực, ran, hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…) và xét nghiệm: công thức máu, X quang. 6.3. Tại bệnh viện thành phố, trung ương Chẩn đóan viêm phổi dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm thông thường: công thức máu, x quang phổi Chẩn đóan nguyên nhân viêm phổi dựa vào các xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm dịch màng phổi, nội soi phế quản … 6.4 Chẩn đoán phân biệt Đa số viêm phổi trẻ em không xác định dược tác nhân gây bệnh. Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và không do vi khuẩn. + Ở sơ sinh, viêm phổi là hậu quả của nhiễm trùng bẩm sinh hoặc chu sinh do Toxoplasma, Ban đào, Cytomegalovirus, Herpes, Thủy đậu - Zona, Giang mai hoặc Clamydia trachomatic. Những tình huống vô trùng có thể kích thích gây viêm phổi bao gồm: bệnh màng trong, viêm phổi hít, phù phổi, xẹp phổi, xuất huyết phổi và những bệnh lý bẩm sinh của chủ mô phổi. + Ở trẻ lớn, đa số viêm phổi do virus hô hấp. Mycoplasma pneumoniae và Clamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng của viêm phổi tuổi học đường và thanh thiếu niên. 8
Nét đặc hiệu của viêm phổi do vi khuẩn, virus và Mycoplasma Đặc điểm Vi khuẩn Virus Mycoplasma Tuổi Mọi tuổi Mọi tuổi 5-15 tuổi. Mùa Đông Đông Cả năm Bắt đầu Đột ngột Thay đổi Mơ hồ Sốt Cao Thay đổi Nhẹ Thở nhanh Thường gặp Thường gặp Không thường gặp Ho Đàm Không đàm Không đàm T.chứng đi kèm Cảm nhẹ, đau bụng Cảm Viêm màng nhĩ D.hiệu L. sàng Đông đặc, ít ran nổ Thay đổi Ran nổ, khò khè Bạch cầu Thường gặp Thay đổi Không thường gặp X quang Đông đặc Thâm nhiễm 2 bên. Thay đổi TD màng phổi Thường gặp Hiếm Ít 10-20% 7. CÁC THỂ LÂM SÀNG 7.1 Viêm phổi phế cầu: (Streptococcus pneumoniae) là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm phổi cộng đồng (26 - 78%). Thường gặp vào tháng mùa đông và xuân, đỉnh cao vào 13-18 tháng tuổi. Lâm sàng: + Nhũ nhi: Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhiều ngày trước với tắc mũi, cáu kỉnh, biếng bú. Sau đó sốt cao đột ngột, kích thích và suy hô hấp: thở rên, phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn, hạ sườn, thở nhanh, tím tái. Khám: thường không triệu chứng. Gõ đục trên vùng đông đặc, nghe có ran và tiếng thở phế quản. Chướng bụng do hít nhiều khí vào dạ dày hoặc liệt ruột cơ năng, gan lớn do cơ hoành bị đẩy xuống hoặc do suy tim, có thể có cứng gáy nếu bị viêm thùy trên phổi phải. + Trẻ lớn và thanh thiếu niên tương tự như người lớn: Bắt đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên nhẹ, ngắn ngày. Lạnh run đột ngột sau đó sốt cao, ho, đau ngực, tái quanh môi, lo lắng, đôi khi mê sảng. Trẻ thường nằm nghiêng bên bệnh, co đầu gối lên ngực để giảm đau. 9
Khám: gõ đục, rung thanh giảm, phế âm giảm, tiếng thở phế quản và ran. Khi hồi phục nghe nhiều ran ẩm, hết ho và khạc ra lượng lớn đàm màu rỉ sắt. Chẩn đoán: Bạch cầu tăng 15-40.000/mm3, ưu thế đa nhân. Hemoglobin bình thường hoặc giảm. Khí máu: giảm oxy máu, tăng C02. Cấy máu, dịch màng phổi (+). Có 10-15% dân số mang phế cầu trong dịch tiết mũi họng, 10-30% bệnh nhân viêm phổi phế cầu cấy máu (+). Xét nghiệm ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu bệnh nhân. X quang phổi: đông đặc phổi thường có trước khi phát hiện trên lâm sàng, thường có phản ứng màng phổi, gặp ở trẻ lớn. Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp ở nhủ nhi. Điều trị: Thuốc được chọn là Penicillin 100000 UI/kg/ngày. Cefotaxim 150 mg/kg/24h hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng PNC (MIC > 2 (g/ml) và nhạy Cephalosporin. Vancomycin 40 mg/kg/24h nếu phế cầu kháng Cephalosporin. Tiếp tục đường tĩnh mạch 48-72h sau hết sốt rồi chuyển sang đường uống cho đủ 7-10 ngày. Phòng ngừa: Vaccin phế cầu (23 type) dùng ở trẻ > 2 tuổi nguy cơ cao (hồng cầu hình liềm, vô lách) Gần đây đang khảo sát vaccin đa giá kết hợp mới gồm polysaccharide của vỏ và protein mang, sinh miễn dịch cao ở nhủ nhi. 7.4 Viêm phổi do Haemophilus influenzae type B: (HiB) HiB là trực khuẩn GR (-) nhỏ, bất động, có 2 dạng: dạng không vỏ bọc thường trú ở vùng mũi hầu; dạng có vỏ bọc có 6 type: a - f . Hơn 95% bệnh xâm nhập ở trẻ em gây ra do HiB. Lâm sàng: > 80% viêm phổi do HiB xảy ra ở trẻ < 4 tuổi. Thường vào mùa đông hoặc xuân. 10
Đặc điểm là sốt, thở nhanh, tăng bạch cầu với công thức chuyển trái, đông đặc phổi kèm tràn dịch màng phổi Khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu. Đặc điểm lâm sàng và x quang của viêm phổi HiB Lâm sàng Tỉ lệ% X quang Tỉ lệ% Sốt 89-95 Đông đặc 1 bên 57-83 Ho 75 Đông đặc 2 bên 22-31 Viêm tai giữa 14-43 Tràn dịch màng phổi 26-76 Viêm màng não 15-23 Viêm phế quản phổi 7 Viêm màng ngoài tim 0-3 Viêm thanh thiệt 0-18 Cấy máu (+) 75-95 Chẩn đoán: Cấy HiB (+)/máu, dịch màng phổi, dịch hút khí quản. Tìm kháng nguyên HiB trong nước tiểu bằng ngưng kết hạt Latex. Điều trị: Khởi đầu bằng Ceftriaxone 75 mg/kg/24h hoặc Cefotaxim 150 mg/kg/24h cho đến khi xác định HiB có sản xuất PNCnase hay không. Nếu nhạy: Ampicillin 100 mg/kg/24h. Dùng TM 5-7 ngày sau đó tiếp tục đường uống cho đủ 10-14 ngày. Nếu có viêm màng não, kháng sinh tĩnh mạch liều cao ít nhất 10 ngày. Chọc hút dịch khi có tràn dịch màng phổi hoặc viêm khớp mủ. Dẫn lưu màng phổi kín khi có tràn mủ. Phòng ngừa: Vaccin kết hợp Polysaccharide vỏ HiB gắn protein mang, sinh miễn dịch cao và ít tác dụng phụ ở trẻ 2 tháng tuổi Dự phòng Rifampicin cho người tiếp xúc (bất chấp tuổi): < 48 tháng tuổi chủng ngừa không đầy đủ hoặc không chủng ngừa. Trẻ suy giảm miễn dịch dù chủng ngừa đủ Trẻ đi nhà trẻ < 2 tuổi chủng ngừa không đủ 11
Tại nhà trẻ có ( 2 trường hợp bệnh xâm nhập xảy ra trong vòng 2 tháng và trẻ chủng ngừa không đủ. 7.3 Viêm phổi do Tụ cầu: Tụ cầu thường thấy trên da, niêm mạc mũi (20-30% người khỏe mạnh) và màng nhầy khác. Bệnh thường diễn tiến nhanh và nặng: biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc. Ít xảy ra hơn viêm phổi virus và viêm phổi phế cầu. Xảy ra mọi tuổi, 30% ở trẻ < 3 tháng và 70% ở trẻ < 1 tuổi. Nam nhiều hơn nữ. Lâm sàng: Viêm phổi nguyên phát khi không có nhiễm tụ cầu ngoài phổi. Viêm phổi thứ phát xảy ra trong quá trình bệnh tụ cầu ở một hay nhiều vị trí ngoài phổi. Khởi đầu sốt, ngay sau đó có triệu chứng hô hấp nặng: rên, thở nhanh, tím tái, tiến triển xấu nhanh trên lâm sàng và x quang. Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. Triệu chứng tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp: vài ran hoặc hội chứng đông đặc. Triệu chứng màng phổi thường gặp: hội chứng 3 giảm. Triệu chứng ngoài phổi: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương... Cận lâm sàng: + X quang: Không có nét x quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu. Đông đặc thùy 1 bên phổi trong viêm phổi nguyên phát. Phổi phải tổn thương 65%, cả 2 phổi < 20%. Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên thường gặp trong viêm phổi thứ phát. Tràn dịch màng phổi lúc đầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75% trường hợp. Bóng khí gặp trong 45-65%, tồn tại trong nhiều tháng. Các biến chứng khác: tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, dãn phế quản. 12
+ Xét nghiệm: Công thức máu: bạch cầu tăng cao, ưu thế đa nhân. Thiếu máu nhẹ đến trung bình. Cấy đàm, dịch màng phổi tìm tụ cầu. Cấy máu (+) 20-30% trong viêm phổi nguyên phát và > 90% trong viêm phổi thứ phát. Chẩn đoán: Khó phát hiện sớm viêm phổi tụ cầu ở nhủ nhi. Nghĩ đến viêm phổi tụ cầu khi bệnh bắt đầu đột ngột và diễn tiến nhanh. Bệnh sử nhiễm trùng da, mới xuất viện, áp xe vú của mẹ là những yếu tố gợi ý. Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn khác gây tràn mủ màng phổi, bóng khí: phế cầu, liên cầu nhóm A, Klebsiella, Haemophilus influenzae type B và không phân type, Lao phổi nguyên phát có hang. Điều trị: Điều trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn. Dẫn lưu màng phổi sớm nếu cần. Kháng sinh kháng tụ cầu: Methicillin, Oxacillin hoặc Nafcillin 200 mg/kg/24h TM. Nếu dị ứng PNC, thay thế Cefazoline, Clindamycin hoặc Vancomycin. Nếu kháng Methicillin: Vancomycin 40 mg/kg/24h truyền TM mỗi 6h. Thời gian điều trị 3-4 tuần. Sốt có thể kéo dài 10-14 ngày sau khi bắt đầu điều trị. 7.4 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae: M. peumoniae là vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh, không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng bởi nhóm lactamines), có một đầu gắn vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng. Là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở tuổi học đường (33% ở trẻ 5 - 9 tuổi và 70% ở trẻ 9 - 15 tuổi), ít gặp < 3-4 tuổi (5%). Lây qua các giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1-3 tuần. Bệnh nặng hơn ở các cá thể bị khiếm khuyết miễn dịch: giảm globulin máu, bệnh hồng cầu liềm. 13
Lâm sàng: Bắt đầu từ từ với mệt mỏi, nhức đầu, sốt, chảy mũi, đau họng cùng lúc với khàn giọng và ho. Ho nặng dần trong 2 tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau có đàm trắng. Sốt cao nhất vào ngày 4-5 của bệnh. Vào tuần 2, trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài, dai dẳng. Thường triệu chứng có sớm hơn và trội hơn các dấu hiệu khi thăm khám: ran nổ, ẩm nhỏ hạt, rít, hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, thường tổn thương ở đáy phổi phải. Triệu chứng ngoài phổi: viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp. Cận lâm sàng: X quang phổi: (không điển hình) Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất là ở thùy dưới với thâm nhiễm mờ trung tâm một bên phổi 75%. Hạch rốn phổi lớn 33%. Tràn dịch màng phổi, thường lượng ít. Xét nghiệm máu: Công thức máu: bạch cầu bình thường. VS tăng. Chẩn đoán: Không có dấu hiệu đặc hiệu của viêm phổi do M.pneumoniae. Yếu tố gợi ý: tuổi học đường, ho là triệu chứng nổi bật nhất. Cấy đàm trên môi trường đặc biệt có thể phát hiện M.pneumoniae nhưng > 1 tuần. Ngưng kết hồng cầu lạnh, không đặc hiệu: 1/64. + Dương tính trong 70% viêm phổi do M.peumoniae. + Dương tính giả trong sởi, Adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (loại bỏ bằng cách làm ấm ống nghiệm sẽ tan khối ngưng kết). + Kháng thể này xuất hiện vào tuần 1-2 của bệnh, tăng 4 lần vào tuần 3, biến mất vào tuần 6 Đo lượng kháng thể đặc hiệu của M. pneumoniae để xác định chẩn đoán. 14
PCR, DNA probe để xác định nhanh kháng nguyên M. pneumoniae đang tiến hành nhưng chưa phổ biến trên thị trường. Lưu ý: M. pneumoniae gây ức chế lympho T giúp đỡ nên phản ứng IDR không đáng tin cậy trong vòng 2-3 tháng sau nhiễm M. pneumoniae. Điều trị: Nhạy Macrolide và kháng PNC & Cephalosporin. Erythromycin 50-80 mg/kg/24h chia 3-4 lần uống trong 2 tuần hoặc Clarithromycin 15 mg/kg/24h chia 2 lần uống trong 10 ngày hoặc Azithromycin 10 mg/kg/ngày 1 và 5 mg/kg/24h ngày 2 – 5 ngày. Các Macrolide mới này dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn trong tiệt trừ M. pneumoniae. 8. ĐIỀU TRỊ: Tại tuyến y tế cơ sở: VP nặng: chích KS liều đầu và chuyển viện. Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có. Viêm phổi: kháng sinh đường uống trong 5 j, điều trị hạ sốt, khò khè nếu có. Kháng sinh theo IMCI: Amoxicillin 50 mg/kg/ngày Cotrim 48 mg/kg/ngày Erythromycin 50 mg/kg/ngày - Các kháng sinh khác thay thế: cefuroxim, cefaclor, Amoxicillin + acid clavulanic Tại bệnh viện huyện, tỉnh: Thở oxy nếu có tím tái và không uống được Kháng sinh theo IMCI Benzyl penicilin (Ampicillin), oxacillin và Gentamycin hoặc thay thế bằng cefotaxim. Bù dịch cẩn thận Xử trí khò khè hoặc thớ rít 8.3 Tại bệnh viện thành phố, trung ương - Nguyên tắc: Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp (có bài riêng). Chống nhiễm trùng tùy thuộc: Độ nặng của viêm phổi và tác nhân gây viêm phổi 15
Kháng sinh: cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, Vancomycine, Peflacine, Tienam. Đôi khi phải phối hợp khánh sinh vì việc tầm soát tác nhân gây viêm phổi khó khăn. - Điều trị các rối loạn đi kèm: o Hạ sốt o Dãn phế quản khi có khò khè. o Giảm ho. o Dịch và điện giải. - Điều trị biến chứng:  Màng phổi: chọc dò, dẫn lưu màng phổi.  Rối loạn thăng bằng kiềm toan: điều chỉnh rối loạn.  Suy tim: dãn mạch. trợ tim. Tài liệu tham khảo Trần Anh Tuấn, Viêm phổi, Phát đồ điều tị nhi khoa 2009, trang 476 - 480 Viêm phổi, Bài giảng Nhi khoa sau đại học , Đại Học Y Huế, trang Phạm Minh Hồng, Viêm phổi, bài giảng sau đại học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nelson’s textbook of pediatrics (2007), 18th , WB Saunder, Philadelphia. 16