Biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim tại Bệnh viện Bình Dân trong 2 năm (2005-2007)

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vấn đề và mục tiêu nghiên cứu nhắc đến ở đây đó là sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: Đau, nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn nước, điện giải sẽ kích hoạt nguy cơ biến chứng tim nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi có sẵn bệnh tim. Mục đích nghiên cứu đánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp và tìm biện pháp tốt nhất để hạn chế tối đa biến chứng tim mạch cấp trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim tại Bệnh viện Bình Dân trong 2 năm (2005-2007)

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CẤP Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGÒAI TIMTẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TRONG 2 NĂM (2005-2007) Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Hồ Thị Hoà Bình*, Nguyễn Cao Thuý Hằng*, Nguyễn Mạnh Tiến* TÓM TẮT Vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: ñau, nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn nước, ñiện giải sẽ kích hoạt nguy cơ biến chứng tim nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi có sẵn bệnh tim.Mục ñích nghiên cứu ñánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp và tìm biện pháp tốt nhất ñể hạn chế tối ña biến chứng tim mạch cấp trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim. Kết quả và bàn luận: Qua 2 năm nghiên cứu, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp có biến chứng tim mạch cấp như ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi cấp, lọan nhịp tim nặng, bao gồm 12 phẫu thuật chương trình và 16 phẫu thuật cấp cứu, tử vong 13/28. Với 28 ca biến chứng tim mạch cấp/2năm cho hơn 20.000 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch là rất thấp, và trong những biến chứng ñó không có bệnh nhân nào có chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh > 3 (nguy cơ biến chứng tim mạch cao), nhưng có liên quan ñến lọai phẫu thuật có nguy cơ biến chứng tim mạch cao 11/28ca (>5%) như phẫu thuật cấp cứu ñặc biệt người già, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng trên. Trong các biến chứng tim, biên chứng ñột tử và nhồi máu cơ tim chiếm 61,50 % tử vong do tim, các biến chứng liên quan ñến phẫu thuật như nhiễm trùng, mất máu là yếu tố chính kích họat biến chứng tim. Hạn chế của nghiên cứu là không ñánh giá tần suất biến chứng cho từng nhóm theo ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch và theo lọai phẫu thuật tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy chưa cần thêm xét nghiệm thường quy như ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành cho ñối tượng nguy cơ cao. Điều chính yếu là theo dõi sát các bất thường về dấu hiệu sinh tồn và phải tìm hiểu ngay tại sao nó bất thường ñể tìm nguyên nhân mà có kế họach ñiều trị thích hợp, tránh kích họat biến chứng tim. Từ khoá: Biến chứng tim mạch cấp trong phẫu thuật ACUTE CARDIAC EVENTS IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY IN BINHDAN HOSPITAL IN 2 YEARS (2005-2007) Object: Assess frequency of acute cardiac events and find the best methods to minimize cardiovascular complications for the patients undergoing noncardiac surgery. Design: retrospective, description, cross sectional study. Result: Over two years of research, we only have 28 cases of cardiovascular complications such as sudden death, myocardial infarction, heart failure, acute pulmonary edema, severe arrhythmias, including 12 surgical elective and 16 emergency surgery, death 13/28. Conclusion: In the heart events, sudden death cardiac and myocardial infartion by up 61.50% fatal, complications related to surgery such as infection, blood loss is a major factor trigger heart complications. Limitations of the study is not evaluating the frequency of events for each group at the index and cardiovascular risk by type surgery but research also shows that more tests should not routinely as stress ECG, Ultrasound Stress heart, coronary arteriography for taking high-risk subjects. This major is closely monitored for vital signs of abnormal and to find out just why it is unusual to find causes that plan appropriate treatment, avoiding trigger of cardiac complications. Key words: Surgical acute cardiac event ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 2 năm bệnh viện phẫu thuật khỏang 50.0000ca, khỏang 1/3 bệnh nhân có bệnh tim mạch cần phẫu thuật các bệnh ngoài tim, những vấn ñề liên quan ñến phẫu thuật và gây mê * Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: BS.CKII. Lê Thị Hồng ĐT:0903904279 105 như: nhịn ñói; ñặt, rút nội khí quản; ñau; chảy máu; thiếu máu; nhiễm trùng… là những yếu tố khởi ñầu stress, viêm, tăng ñông, tình trạng thiếu oxy… tất cả ñiều này có thể là yếu tố làm kích họat thiếu máu cục bộ cơ tim, và có thể gây các biến chứng về tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim. Với sự tiến bộ của gây mê, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chăm sóc sau phẫu thuật tốt hơn ñã làm hạ thấp biến chứng tim mạch hậu phẫu. Bệnh viện Bình Dân ñã thực hiện khám nội khoa chu phẫu từ 1990 ñến nay, tuy nhiên biến chứng tim mạch cấp liên quan ñến phẫu thuật ngòai tim là bao nhiêu? chưa có nghiên cứu nào thực hiện ñể ñánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp sau phẫu thuật ngòai tim. Do ñó mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác ñịnh tần xuất biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, từ ñó nhìn lại khám tim mạch chu phẫu như ñã tiến hành hiện tại ñã ñủ chưa? Có cần làm thêm xét nghiệm hay test xâm nhập nào ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật và từ nghiên cứu này xác ñịnh những yếu tố thường gặp thúc ñẩy khởi phát biến chứng tim mạch cấp ñể : có những biện pháp theo dõi, ñiều trị kịp thời, cũng như ñề xuất thêm về trang thiết bị theo dõi bệnh nhân, nhằm hạn chế thấp nhất biến chứng tim mạch cấp chu phẫu. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân có phẫu thuật, bị biến chứng tim mạch cấp như lọan nhịp, nhồi máu cơ tim, suy tim- phù phổi cấp, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, từ 8-2005 ñến 8-2007. Tiêu chuẩn lọai trừ: bệnh nhân có biến chứng tim mạch như trên, nhưng chưa phẫu thuật, hoặc phẫu thuật trên 30 ngày. Tất cả bệnh nhân ñược thống kê theo: tuổi, giới, xếp lọai yếu tố nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh, biên chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy, lọai biến chứng, yếu tố thuận lợi xảy ra, kết quả của ñiều trị, từ ñó ñưa ra những khuyến cáo cần thiết áp dụng tại bệnh viện ñể góp phần hạ thấp nhất tỉ lệ tử vong liên quan ñến biến chứng này. Tổng quan tài liệu Để ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật lần ñầu tiên 1977, Goldmann và cộng sự ñã ñề ra các chỉ số nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, nhưng chỉ số ñó có một số hạn chế. Sau ñó 1986 Delsky và cộng sự có bổ sung bao gồm tiến hành test ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật ngòai tim. Năm 1999 Lee và cộng sự ñề nghị 06 chỉ số nguy cơ tim mạch gọi là chỉ số nguy cơ tim mạch ñã sữa ñổi ñược ứng dụng cho ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, (mỗi tham số ñược 01 ñiểm), nguy cơ cho biến chứng tim thấp: 0 ñiểm (biến chứng tim: 0,4%), 1-2 ñiểm:nguy cơ trung bình (biến chứng tim:0,9%- 7%), ≥ 3 ñiểm :nguy cơ cao (biến chứng tim :11%) như sau(2,7,21): 1. Phẫu thuật có nguy cơ cao (phẫu thuật trong phúc mạc, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật trong lồng ngực). 2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (tiền sử nhồi máu cơ tim,nghiệm pháp gắng sức dương tính, hiện có cơn ñau thắt ngực, sử dụng nitrate, sóng Q trên ECG). 3. Suy tim xung huyết (tiền sử suy tim, phù phổi, khó thở kịch phát về ñêm, rale 2 phổi, gallop S3, tái phân bố tuần hòan trên phim x quang lồng ngực). 4. Tai biến mạch máu não (tiền sử cơn thóang thiếu máu não hay ñột quỵ). 5. Đái tháo ñường dùng insulin. 6. Creatinin máu trước phẫu thuật > 2mg% (>177µm). Phân tầng nguy cơ biến chứng tim mạch liên quan ñến loại phẫu thuật ngòai tim: Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%) - Phẫu thuật cấp cứu, ñặc biệt người già. - Phẫu thuật ñộng mạch chủ hay mạch máu lớn khác. - Phẫu thuật mạch máu ngọai biên. - Phẫu thuật dự ñịnh sẽ kéo dài với thay ñổi dịch cơ thể và hoặc mất máu mức ñộ ñáng kể. 106 Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%): - -Phẫu thuật trong phúc mạc, trong lồng ngực. - -Cắt bỏ nội mạc ñộng mạch cảnh. - -Phẫu thuật vùng ñầu mặt cổ. - -Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. - -Phẫu thuật tiền liệt tuyến. - Nguy cơ thấp (nguy cơ tim mạch < 1%): - Nội soi. - Phẫu thuật vú. - Phẫu thuật da. Những biến chứng tim mạch cấp chu phẫu: ñột tử, nhồi máu cơ tim,suy tim cấp ; phù phổi cấp ;lọan nhịp sau phẫu thuật. KẾT QUẢ Trong 2 năm, biến chứng tim mạch cấp bao gồm ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim phù phổi, suy tim cấp, lọan nhịp nhanh, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp bao gồm 10 bệnh niệu, 18 bệnh tổng quát, trong ñó: tử vong 13 trường hợp (chiếm 46,43%), tuổi cao nhất 86, thấp nhất 20 tuổi; nam 17, nữ 11. Phẫu thuật chương trình 12 ca, phẫu thuật cấp cứu 16 ca, biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 0: 06 ca, hậu phẫu 1: 07 ca, hậu phẫu 2: 07 ca, hậu phẫu 3: 03 ca, hậu phẫu 4: 02 ca, hậu phẫu 7-17: 03 ca. Bảng 1: Phân bố theo tuổi. Tuổi 11- 21- 31- 41- 51- 61- 71- 8120 30 40 50 60 70 80 90 Số bn 01 00 03 02 05 07 04 06 (28) Bảng 2: Phân bố theo lọai bệnh Tổng PT PT PT PT PT quát mạch bụng ngực ruột bướu (18 máu thừa cổ ca) Số ca 05 09 01 02 01 T.vong 03 02 01 00 01 Niệu PT Hẹp Thận Sạn (10 bướu niệu ứ thận ca) thận ñạo nước Số ca 01 02 05 02 T.vong 01 01 03 01 Bảng 3: Phân bố biến chứng xảy ra vào ngày hậu phẫu. Ngày hậu 0 1 2 3 4 7-17 phẫu Biến chứng 06 07 07 03 02 03 tim Bảng 4: Phân bố theo chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh: Điểm 0 1-2 3 Số ca 04 23 01 Bảng 5: Phân bố theo biến chứng tim và lọai phẫu thuật: Số ca Tổng số Pt cấp Pt chương Tử ca cứu trình vong Đột tử 05 00 05 05 Nhồi máu 05 02 03 03 107 cơ tim Suy tim cấp 05 04 01 03 Không phù phổi Phù phổi 07 05 02 02 cấp Lọan nhịp 05 04 01 00 tim Lọan nhịp 01 01 00 00 và phù phổi NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Trong 2 năm với biến chứng tim mạch cấp chỉ có 28 trường hợp/ > 50.000ca (khỏang 20.000ca có các vấn ñề về tim mạch) là thấp và biến chứng tim không thấy liên quan ñến chỉ số nguy cơ tim mạch cao, chỉ có 01 bệnh nhân có ñiểm nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật 3 ñiểm, 23 trường hợp 1-2 ñiểm, 04 trường hợp 0 ñiểm; nhưng có liên quan ñến phẫu thuật cấp cứu và lọai phẫu thuật có nguy cơ cao cho biến chứng tim (bụng, ngực). 1.Về 05 trường hợp ñột tử :chiếm 38,46% tử vong do biến chứng tim, và 17,85% biến chứng tim mạch cấp. Vì không có tử thiết nên chắc chắn 05 ca ñều do nguyên nhân tim mạch, chúng tôi không chắc chắn, nhưng trong 05 ca có 02 ca không thuộc lọai phẫu thuật có nguy cơ tim mạch cao, và cả 05 ca không có ca nào có chỉ số nguy cơ tim mạch > 3 ñiểm (tất cả ñều phẫu thuật chương trình, chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh: 01 ca: 0ñiểm; 03 ca: 01 ñiểm, 01 ca: 02 ñiểm). Cả 05 ca biến chứng ñều xảy ra ở ngày hậu phẫu 0-3, trong ñó chắc chắn 02 ca (phẫu thuật phình ñộng mạch chủ bụng) do nguyên nhân tim mạch, 01 ca hậu phẫu 3 cắt bướu thận lên cơn rung thất, ngưng tim, ñiểm chỉ số nguy cơ tim là 1, (có thể do thuyên tắc phổi?). 01 ca phẫu thuật cắt thùy phổi do u, biến chứng tim xảy ra chỉ 2h30 sau phẫu thuật, lúc bệnh nhân ñang thở máy, có mất máu và ñược bù 2 ñơn vị hồng cầu lắng ngay sau mổ, ñột tử khởi phát bằng vô tâm thu, chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân 2 ñiểm. ECG trước phẫu thuật ghi nhận sóng T âm ở các chuyển ñạo trước tim trái. 01ca biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 1, có tiền căn rối loạn nhịp do bệnh van tim, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, có suy tim ñộ 2, phẫu thuật thuộc lọai biến chứng tim mạch mức ñộ thấp. Hậu phẫu 1, bệnh nhân khởi ñầu ñột ngột bằng nhịp nhanh, suy hô hấp sau ñó rung thất, phù áo khóat, Hb giảm, hồi sức không hiệu quả,ñiều gì kích hoạt bệnh nhân rung thất? Do suy tim nặng hơn? Do chảy máu sau phẫu thuật tuyến giáp gây chèn ép trung thất? trường hợp này có khám nội khoa và ñề nghị chưa cần phẫu thuật. Có thiếu sót gì trong khám nội khoa trên? Nhìn lại các bước cần tiến hành ñể ñánh giá nguy cơ tim, chúng tôi ñã hòan tất, ít nhất trong 04 ca có quá nhiều stress phẫu thuật như phải phẫu thuật 3 lần trong 2ngày, phẫu thuật mất máu nhiều chính những ñều này kích họat gây biến chứng rung thất, ngừng tim có thể do co thắt ñộng mạch vành hay tróc mãng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim cấp. Theo y văn, những bệnh nhân bệnh lý mạch máu, thường có nguy cơ bệnh ñộng mạch vành rất cao, vậy 2 bệnh này có cần làm test gắng sức ñể chẩn ñóan bệnh mạch vành trước phẫu thuật? Mặc dù bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật có nguy cơ biến chứng tim mạch cao > 5%, nhưng chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân là 01, nên theo hướng dẫn không cần làm thêm xét nghiệm gì, nếu phẫu thuật không bị biến chứng liên quan ñến cuộc mổ có thể biến chứng tim không xảy ra? Trong 05 trường hợp trên không có trường hợp nào có bệnh tim cấu trúc vì tất cả ñều ñược siêu âm tim, ghi nhận chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Đột tử là tử vong không mong muốn trên bệnh nhân biết hoặc không biết bệnh tim, triệu chứng và tử vong khỏang 1h sau khởi phát triệu chứng(3,12). Đến 2005 chỉ có 01 nghiên cứu ngừng tim sau phẫu thuật của Sprung và cộng sự lượng giá 223 nguyên nhân ngừng tim sau phẫu thuật xác ñịnh liên quan ñến tim mạch có 98 ca, do chảy máu 78 ca, do nguyên nhân 108 khác 47 ca(6). 2. 05 Trường hợp nhồi máu cơ tim chiếm 23,05% tử vong do tim và 17, 85% biến chứng tim mạch cấp: - 02 ca còn sống. - Có 02 ca phẫu thuật mạch máu (phẫu thuật cấp cứu): + 01 xin về vì viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện không ñáp ứng ñiều trị, chỉ số nguy cơ tim mạch 2 ñiểm, nhồi máu cơ tim không sóng Q có ñáp ứng tốt với ñiều trị, xảy ra vào ngày hậu phẫu 1. + Trường hợp 2 xảy ra vào ngày hậu phẫu 2, chỉ số nguy cơ tim mạch 01 ñiểm. + Cả 2 ñều nhồi máu cơ tim không sóng Q, yếu tố kích họat: cả 2 ñều thở máy, ñều có bù hồng cầu lắng sau phẫu thuật, không có huyết áp hạ trong lúc phẫu thuật. - 02 ca phẫu thuật niệu (ñặt JJ, mở bàng quang ra da, phẫu thuật chương trình) ñều xin về, mặc dù tuổi trên 80, cả 2 có chỉ số nguy cơ tim mạch 0 ñiểm. + Biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 7, sốc nhiễm trùng; nhồi máu cơ tim ST chênh lênh, yếu tố kích họat: nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng niệu. + Ca còn lại xảy ra vào ngày hậu phẫu 12, nhồi máu ST chênh lênh yếu tố kích họat: nhiễm trùng niêu. + Cả 2 ñều có troponin I tăng cao, có chỉ ñịnh tái tưới máu ñộng mạch vành, nhưng không có ñiều kiện, diễn tiến rung thất, xin về. - 01 ca phẫu thuật cấp cứu, không có tiền căn tim mạch, ñiểm chỉ số nguy cơ tim mạch 02 (suy thận, phẫu thuật nguy cơ cao), tuổi 80% nhồi máu cơ tim chu phẫu là không triệu chứng, 66-100% nhồi máu cơ tim không sóng Q, thường gặp ST chênh xuống) và tử vong chủ yếu do biến chứng phẫu thuật (sốc nhiễm trùng, suy hô hấp do viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện, chỉ có 1 do nhồi máu cơ tim) 02 trường hợp nhồi máu cơ tim, xảy ra ở ngày hậu phẫu 7,12 ñều có yếu tố kích họat là nhiễm trùng niệu, ñặc biệt là nhồi máu cơ tim với ST chênh lênh (cả 2 ñều >80 tuổi, phẫu thuật chương trình lọai phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình thấp, ñiểm chỉ số nguy cơ tim 0, ñều vào viện vì nhiễm trùng tiểu, một sốc nhiễm trùng?) có thể bệnh nhân tuổi lớn có xơ vữa mạch máu mặc dù ECG trước phẫu thuật bình thường, nhưng vì do tình trạng thay ñổi nhịp tim liên quan ñến hội chứng ñáp ứng viêm hệ thống, tình trạng tăng ñông… gây kích họat tróc mãng xơ vữa nên biến chứng xảy ra vào ngày thứ 7 của phẫu thuật và với ST chênh lênh (không như y văn thường thấy ña số là nhồi máu không sóng Q và thường ngày hậu phẫu 1-3). Nhồi máu cơ tim chu phẫu: thường xảy ra vào ngày hậu phẫu 0-3, ña số không sóng Q, yếu tố kích họat cuối cuộc phẫu thuật, giai ñọan tỉnh mê, ñau, mất máu, ñói.... làm kích thích giao cảm gây tăng : huyết áp, nhịp tim; nhiễm trùng sau phẫu thuật gây kích họat các yếu tố ñông máu...tất cả những ñiều ñó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim gây hậu quả co thắt ñộng mạch vành, vỡ mãng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim(4,6,16). Trong nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân tử vong do tim sau phẫu thuật ngòai tim người ta nhận thấy nguyên nhân tắc ñộng mạch vành do huyết khối rất ít(15). Tiêu chuẩn nhận biết nhồi máu cơ tim chu phẫu có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: sự biến ñổi ñộng học men tim, thay ñổi trên ECG (ST chênh xuống), ñau ngực (ít thấy ở bệnh nhân sau phẫu 109