BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CẤP Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NGÒAI TIMTẠI<br />
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TRONG 2 NĂM (2005-2007)<br />
Lê Thị Hồng*, Phạm Thị Nga*, Hồ Thị Hoà Bình*, Nguyễn Cao Thuý Hằng*, Nguyễn Mạnh<br />
Tiến*<br />
TÓM TẮT<br />
Vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Sress gây mê; phẫu thuật; sau phẫu thuật: ñau, nhiễm trùng,<br />
chảy máu, rối loạn nước, ñiện giải sẽ kích hoạt nguy cơ biến chứng tim nhất là trên bệnh nhân<br />
lớn tuổi có sẵn bệnh tim.Mục ñích nghiên cứu ñánh giá tần xuất biến chứng tim mạch cấp và<br />
tìm biện pháp tốt nhất ñể hạn chế tối ña biến chứng tim mạch cấp trên bệnh nhân phẫu thuật<br />
ngoài tim.<br />
Kết quả và bàn luận: Qua 2 năm nghiên cứu, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp có biến chứng<br />
tim mạch cấp như ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim, phù phổi cấp, lọan nhịp tim nặng, bao<br />
gồm 12 phẫu thuật chương trình và 16 phẫu thuật cấp cứu, tử vong 13/28. Với 28 ca biến<br />
chứng tim mạch cấp/2năm cho hơn 20.000 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch là rất thấp, và<br />
trong những biến chứng ñó không có bệnh nhân nào có chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh<br />
> 3 (nguy cơ biến chứng tim mạch cao), nhưng có liên quan ñến lọai phẫu thuật có nguy cơ<br />
biến chứng tim mạch cao 11/28ca (>5%) như phẫu thuật cấp cứu ñặc biệt người già, phẫu<br />
thuật mạch máu, phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng trên. Trong các biến chứng tim, biên<br />
chứng ñột tử và nhồi máu cơ tim chiếm 61,50 % tử vong do tim, các biến chứng liên quan ñến<br />
phẫu thuật như nhiễm trùng, mất máu là yếu tố chính kích họat biến chứng tim.<br />
Hạn chế của nghiên cứu là không ñánh giá tần suất biến chứng cho từng nhóm theo ñiểm chỉ<br />
số nguy cơ tim mạch và theo lọai phẫu thuật tuy nhiên nghiên cứu cũng cho thấy chưa cần<br />
thêm xét nghiệm thường quy như ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp ñộng mạch vành<br />
cho ñối tượng nguy cơ cao. Điều chính yếu là theo dõi sát các bất thường về dấu hiệu sinh tồn<br />
và phải tìm hiểu ngay tại sao nó bất thường ñể tìm nguyên nhân mà có kế họach ñiều trị thích<br />
hợp, tránh kích họat biến chứng tim.<br />
Từ khoá: Biến chứng tim mạch cấp trong phẫu thuật<br />
ACUTE CARDIAC EVENTS IN PATIENTS UNDERGOING NONCARDIAC SURGERY<br />
IN BINHDAN HOSPITAL IN 2 YEARS (2005-2007)<br />
Object: Assess frequency of acute cardiac events and find the best methods to minimize<br />
cardiovascular complications for the patients undergoing noncardiac surgery.<br />
Design: retrospective, description, cross sectional study.<br />
Result: Over two years of research, we only have 28 cases of cardiovascular complications<br />
such as sudden death, myocardial infarction, heart failure, acute pulmonary edema, severe<br />
arrhythmias, including 12 surgical elective and 16 emergency surgery, death 13/28.<br />
Conclusion: In the heart events, sudden death cardiac and myocardial infartion by up 61.50%<br />
fatal, complications related to surgery such as infection, blood loss is a major factor trigger<br />
heart complications. Limitations of the study is not evaluating the frequency of events for<br />
each group at the index and cardiovascular risk by type surgery but research also shows that<br />
more tests should not routinely as stress ECG, Ultrasound Stress heart, coronary arteriography<br />
for taking high-risk subjects. This major is closely monitored for vital signs of abnormal and<br />
to find out just why it is unusual to find causes that plan appropriate treatment, avoiding<br />
trigger of cardiac complications.<br />
Key words: Surgical acute cardiac event<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Trong 2 năm bệnh viện phẫu thuật khỏang 50.0000ca, khỏang 1/3 bệnh nhân có bệnh tim<br />
mạch cần phẫu thuật các bệnh ngoài tim, những vấn ñề liên quan ñến phẫu thuật và gây mê<br />
*<br />
<br />
Bệnh viện Bình Dân<br />
<br />
Địa chỉ liên lạc: BS.CKII. Lê Thị Hồng<br />
<br />
ĐT:0903904279<br />
105<br />
<br />
như: nhịn ñói; ñặt, rút nội khí quản; ñau; chảy máu; thiếu máu; nhiễm trùng… là những yếu tố<br />
khởi ñầu stress, viêm, tăng ñông, tình trạng thiếu oxy… tất cả ñiều này có thể là yếu tố làm<br />
kích họat thiếu máu cục bộ cơ tim, và có thể gây các biến chứng về tim mạch cho phẫu thuật<br />
ngòai tim. Với sự tiến bộ của gây mê, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chăm sóc sau phẫu thuật<br />
tốt hơn ñã làm hạ thấp biến chứng tim mạch hậu phẫu. Bệnh viện Bình Dân ñã thực hiện<br />
khám nội khoa chu phẫu từ 1990 ñến nay, tuy nhiên biến chứng tim mạch cấp liên quan ñến<br />
phẫu thuật ngòai tim là bao nhiêu? chưa có nghiên cứu nào thực hiện ñể ñánh giá tần xuất<br />
biến chứng tim mạch cấp sau phẫu thuật ngòai tim. Do ñó mục tiêu của nghiên cứu này nhằm<br />
xác ñịnh tần xuất biến chứng tim mạch cấp ở bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, từ ñó nhìn lại<br />
khám tim mạch chu phẫu như ñã tiến hành hiện tại ñã ñủ chưa? Có cần làm thêm xét nghiệm<br />
hay test xâm nhập nào ñể ñánh giá tim mạch trước phẫu thuật và từ nghiên cứu này xác ñịnh<br />
những yếu tố thường gặp thúc ñẩy khởi phát biến chứng tim mạch cấp ñể : có những biện<br />
pháp theo dõi, ñiều trị kịp thời, cũng như ñề xuất thêm về trang thiết bị theo dõi bệnh nhân,<br />
nhằm hạn chế thấp nhất biến chứng tim mạch cấp chu phẫu.<br />
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang.<br />
Đối tượng nghiên cứu: tất cả những bệnh nhân có phẫu thuật, bị biến chứng tim mạch cấp như<br />
lọan nhịp, nhồi máu cơ tim, suy tim- phù phổi cấp, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật,<br />
từ 8-2005 ñến 8-2007.<br />
Tiêu chuẩn lọai trừ: bệnh nhân có biến chứng tim mạch như trên, nhưng chưa phẫu thuật,<br />
hoặc phẫu thuật trên 30 ngày.<br />
Tất cả bệnh nhân ñược thống kê theo: tuổi, giới, xếp lọai yếu tố nguy cơ tim mạch có ñiều<br />
chỉnh, biên chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy, lọai biến chứng, yếu tố thuận lợi<br />
xảy ra, kết quả của ñiều trị, từ ñó ñưa ra những khuyến cáo cần thiết áp dụng tại bệnh viện ñể<br />
góp phần hạ thấp nhất tỉ lệ tử vong liên quan ñến biến chứng này.<br />
Tổng quan tài liệu<br />
Để ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật lần ñầu tiên 1977, Goldmann và cộng sự ñã ñề<br />
ra các chỉ số nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngòai tim, nhưng chỉ số ñó có một số hạn chế.<br />
Sau ñó 1986 Delsky và cộng sự có bổ sung bao gồm tiến hành test ñể ñánh giá tim mạch trước<br />
phẫu thuật ngòai tim. Năm 1999 Lee và cộng sự ñề nghị 06 chỉ số nguy cơ tim mạch gọi là chỉ<br />
số nguy cơ tim mạch ñã sữa ñổi ñược ứng dụng cho ñánh giá nguy cơ tim mạch cho phẫu<br />
thuật ngòai tim, (mỗi tham số ñược 01 ñiểm), nguy cơ cho biến chứng tim thấp: 0 ñiểm (biến<br />
chứng tim: 0,4%), 1-2 ñiểm:nguy cơ trung bình (biến chứng tim:0,9%- 7%), ≥ 3 ñiểm :nguy<br />
cơ cao (biến chứng tim :11%) như sau(2,7,21):<br />
1. Phẫu thuật có nguy cơ cao (phẫu thuật trong phúc mạc, phẫu thuật mạch máu, phẫu<br />
thuật trong lồng ngực).<br />
2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (tiền sử nhồi máu cơ tim,nghiệm pháp gắng sức dương<br />
tính, hiện có cơn ñau thắt ngực, sử dụng nitrate, sóng Q trên ECG).<br />
3. Suy tim xung huyết (tiền sử suy tim, phù phổi, khó thở kịch phát về ñêm, rale 2 phổi,<br />
gallop S3, tái phân bố tuần hòan trên phim x quang lồng ngực).<br />
4. Tai biến mạch máu não (tiền sử cơn thóang thiếu máu não hay ñột quỵ).<br />
5. Đái tháo ñường dùng insulin.<br />
6. Creatinin máu trước phẫu thuật > 2mg% (>177µm).<br />
Phân tầng nguy cơ biến chứng tim mạch liên quan ñến loại phẫu thuật ngòai tim:<br />
Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%)<br />
- Phẫu thuật cấp cứu, ñặc biệt người già.<br />
- Phẫu thuật ñộng mạch chủ hay mạch máu lớn khác.<br />
- Phẫu thuật mạch máu ngọai biên.<br />
- Phẫu thuật dự ñịnh sẽ kéo dài với thay ñổi dịch cơ thể và hoặc mất máu mức ñộ ñáng<br />
kể.<br />
106<br />
<br />
Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%):<br />
- -Phẫu thuật trong phúc mạc, trong lồng ngực.<br />
- -Cắt bỏ nội mạc ñộng mạch cảnh.<br />
- -Phẫu thuật vùng ñầu mặt cổ.<br />
- -Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.<br />
- -Phẫu thuật tiền liệt tuyến.<br />
- Nguy cơ thấp (nguy cơ tim mạch < 1%):<br />
- Nội soi.<br />
- Phẫu thuật vú.<br />
- Phẫu thuật da.<br />
Những biến chứng tim mạch cấp chu phẫu: ñột tử, nhồi máu cơ tim,suy tim cấp ; phù phổi<br />
cấp ;lọan nhịp sau phẫu thuật.<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong 2 năm, biến chứng tim mạch cấp bao gồm ñột tử, nhồi máu cơ tim, suy tim phù<br />
phổi, suy tim cấp, lọan nhịp nhanh, chúng tôi chỉ có 28 trường hợp bao gồm 10 bệnh niệu, 18<br />
bệnh tổng quát, trong ñó: tử vong 13 trường hợp (chiếm 46,43%), tuổi cao nhất 86, thấp nhất<br />
20 tuổi; nam 17, nữ 11. Phẫu thuật chương trình 12 ca, phẫu thuật cấp cứu 16 ca, biến chứng<br />
tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 0: 06 ca, hậu phẫu 1: 07 ca, hậu phẫu 2: 07 ca, hậu phẫu 3: 03<br />
ca, hậu phẫu 4: 02 ca, hậu phẫu 7-17: 03 ca.<br />
Bảng 1: Phân bố theo tuổi.<br />
Tuổi 11- 21- 31- 41- 51- 61- 71- 8120 30 40 50 60 70 80 90<br />
Số bn 01 00 03 02 05 07 04 06<br />
(28)<br />
Bảng 2: Phân bố theo lọai bệnh<br />
Tổng<br />
PT<br />
PT PT PT PT<br />
quát<br />
mạch bụng ngực ruột bướu<br />
(18<br />
máu<br />
thừa cổ<br />
ca) Số ca<br />
05<br />
09<br />
01<br />
02<br />
01<br />
T.vong 03<br />
02<br />
01<br />
00<br />
01<br />
Niệu<br />
PT Hẹp Thận Sạn<br />
(10<br />
bướu niệu<br />
ứ thận<br />
ca)<br />
thận ñạo nước<br />
Số ca<br />
01<br />
02<br />
05<br />
02<br />
T.vong 01<br />
01<br />
03<br />
01<br />
Bảng 3: Phân bố biến chứng xảy ra vào ngày hậu phẫu.<br />
Ngày<br />
hậu 0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4 7-17<br />
phẫu<br />
Biến chứng 06 07 07 03 02 03<br />
tim<br />
Bảng 4: Phân bố theo chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh:<br />
Điểm<br />
0<br />
1-2<br />
3<br />
Số ca<br />
04<br />
23<br />
01<br />
Bảng 5: Phân bố theo biến chứng tim và lọai phẫu thuật:<br />
Số ca<br />
Tổng số Pt cấp Pt chương Tử<br />
ca<br />
cứu<br />
trình<br />
vong<br />
Đột tử<br />
05<br />
00<br />
05<br />
05<br />
Nhồi máu 05<br />
02<br />
03<br />
03<br />
107<br />
<br />
cơ tim<br />
Suy tim cấp 05<br />
04<br />
01<br />
03<br />
Không phù<br />
phổi<br />
Phù<br />
phổi 07<br />
05<br />
02<br />
02<br />
cấp<br />
Lọan nhịp 05<br />
04<br />
01<br />
00<br />
tim<br />
Lọan nhịp 01<br />
01<br />
00<br />
00<br />
và phù phổi<br />
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN<br />
Trong 2 năm với biến chứng tim mạch cấp chỉ có 28 trường hợp/ > 50.000ca (khỏang<br />
20.000ca có các vấn ñề về tim mạch) là thấp và biến chứng tim không thấy liên quan ñến chỉ<br />
số nguy cơ tim mạch cao, chỉ có 01 bệnh nhân có ñiểm nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật 3<br />
ñiểm, 23 trường hợp 1-2 ñiểm, 04 trường hợp 0 ñiểm; nhưng có liên quan ñến phẫu thuật cấp<br />
cứu và lọai phẫu thuật có nguy cơ cao cho biến chứng tim (bụng, ngực).<br />
1.Về 05 trường hợp ñột tử :chiếm 38,46% tử vong do biến chứng tim, và 17,85% biến<br />
chứng tim mạch cấp. Vì không có tử thiết nên chắc chắn 05 ca ñều do nguyên nhân tim mạch,<br />
chúng tôi không chắc chắn, nhưng trong 05 ca có 02 ca không thuộc lọai phẫu thuật có nguy<br />
cơ tim mạch cao, và cả 05 ca không có ca nào có chỉ số nguy cơ tim mạch > 3 ñiểm (tất cả<br />
ñều phẫu thuật chương trình, chỉ số nguy cơ tim mạch có ñiều chỉnh: 01 ca: 0ñiểm; 03 ca: 01<br />
ñiểm, 01 ca: 02 ñiểm).<br />
Cả 05 ca biến chứng ñều xảy ra ở ngày hậu phẫu 0-3, trong ñó chắc chắn 02 ca (phẫu<br />
thuật phình ñộng mạch chủ bụng) do nguyên nhân tim mạch, 01 ca hậu phẫu 3 cắt bướu thận<br />
lên cơn rung thất, ngưng tim, ñiểm chỉ số nguy cơ tim là 1, (có thể do thuyên tắc phổi?). 01 ca<br />
phẫu thuật cắt thùy phổi do u, biến chứng tim xảy ra chỉ 2h30 sau phẫu thuật, lúc bệnh nhân<br />
ñang thở máy, có mất máu và ñược bù 2 ñơn vị hồng cầu lắng ngay sau mổ, ñột tử khởi phát<br />
bằng vô tâm thu, chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân 2 ñiểm. ECG trước phẫu thuật ghi nhận<br />
sóng T âm ở các chuyển ñạo trước tim trái. 01ca biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 1,<br />
có tiền căn rối loạn nhịp do bệnh van tim, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, có suy tim ñộ 2,<br />
phẫu thuật thuộc lọai biến chứng tim mạch mức ñộ thấp. Hậu phẫu 1, bệnh nhân khởi ñầu ñột<br />
ngột bằng nhịp nhanh, suy hô hấp sau ñó rung thất, phù áo khóat, Hb giảm, hồi sức không<br />
hiệu quả,ñiều gì kích hoạt bệnh nhân rung thất? Do suy tim nặng hơn? Do chảy máu sau phẫu<br />
thuật tuyến giáp gây chèn ép trung thất? trường hợp này có khám nội khoa và ñề nghị chưa<br />
cần phẫu thuật. Có thiếu sót gì trong khám nội khoa trên? Nhìn lại các bước cần tiến hành ñể<br />
ñánh giá nguy cơ tim, chúng tôi ñã hòan tất, ít nhất trong 04 ca có quá nhiều stress phẫu thuật<br />
như phải phẫu thuật 3 lần trong 2ngày, phẫu thuật mất máu nhiều chính những ñều này kích<br />
họat gây biến chứng rung thất, ngừng tim có thể do co thắt ñộng mạch vành hay tróc mãng xơ<br />
vữa gây nhồi máu cơ tim cấp. Theo y văn, những bệnh nhân bệnh lý mạch máu, thường có<br />
nguy cơ bệnh ñộng mạch vành rất cao, vậy 2 bệnh này có cần làm test gắng sức ñể chẩn ñóan<br />
bệnh mạch vành trước phẫu thuật? Mặc dù bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật có nguy cơ biến<br />
chứng tim mạch cao > 5%, nhưng chỉ số nguy cơ tim mạch bệnh nhân là 01, nên theo hướng<br />
dẫn không cần làm thêm xét nghiệm gì, nếu phẫu thuật không bị biến chứng liên quan ñến<br />
cuộc mổ có thể biến chứng tim không xảy ra?<br />
Trong 05 trường hợp trên không có trường hợp nào có bệnh tim cấu trúc vì tất cả ñều<br />
ñược siêu âm tim, ghi nhận chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.<br />
Đột tử là tử vong không mong muốn trên bệnh nhân biết hoặc không biết bệnh tim,<br />
triệu chứng và tử vong khỏang 1h sau khởi phát triệu chứng(3,12). Đến 2005 chỉ có 01 nghiên<br />
cứu ngừng tim sau phẫu thuật của Sprung và cộng sự lượng giá 223 nguyên nhân ngừng tim<br />
sau phẫu thuật xác ñịnh liên quan ñến tim mạch có 98 ca, do chảy máu 78 ca, do nguyên nhân<br />
108<br />
<br />
khác 47 ca(6).<br />
2. 05 Trường hợp nhồi máu cơ tim chiếm 23,05% tử vong do tim và<br />
17, 85% biến chứng tim mạch cấp:<br />
- 02 ca còn sống.<br />
- Có 02 ca phẫu thuật mạch máu (phẫu thuật cấp cứu):<br />
+ 01 xin về vì viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện không ñáp ứng ñiều trị, chỉ<br />
số nguy cơ tim mạch 2 ñiểm, nhồi máu cơ tim không sóng Q có ñáp<br />
ứng tốt với ñiều trị, xảy ra vào ngày hậu phẫu 1.<br />
+ Trường hợp 2 xảy ra vào ngày hậu phẫu 2, chỉ số nguy cơ tim mạch 01<br />
ñiểm.<br />
+ Cả 2 ñều nhồi máu cơ tim không sóng Q, yếu tố kích họat:<br />
cả 2 ñều thở máy, ñều có bù hồng cầu lắng sau phẫu thuật, không có<br />
huyết áp hạ trong lúc phẫu thuật.<br />
- 02 ca phẫu thuật niệu (ñặt JJ, mở bàng quang ra da, phẫu thuật chương trình)<br />
ñều xin về, mặc dù tuổi trên 80, cả 2 có chỉ số nguy cơ tim mạch 0 ñiểm.<br />
+ Biến chứng tim xảy ra vào ngày hậu phẫu 7, sốc nhiễm trùng; nhồi<br />
máu cơ tim ST chênh lênh, yếu tố kích họat: nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng<br />
niệu.<br />
+ Ca còn lại xảy ra vào ngày hậu phẫu 12, nhồi máu ST chênh lênh yếu<br />
tố kích họat: nhiễm trùng niêu.<br />
+ Cả 2 ñều có troponin I tăng cao, có chỉ ñịnh tái tưới máu ñộng mạch<br />
vành, nhưng không có ñiều kiện, diễn tiến rung thất, xin về.<br />
- 01 ca phẫu thuật cấp cứu, không có tiền căn tim mạch, ñiểm chỉ số nguy cơ<br />
tim mạch 02 (suy thận, phẫu thuật nguy cơ cao), tuổi 80% nhồi máu cơ tim chu phẫu là không triệu chứng, 66-100% nhồi<br />
máu cơ tim không sóng Q, thường gặp ST chênh xuống) và tử vong chủ yếu do biến<br />
chứng phẫu thuật (sốc nhiễm trùng, suy hô hấp do viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện,<br />
chỉ có 1 do nhồi máu cơ tim) 02 trường hợp nhồi máu cơ tim, xảy ra ở ngày hậu phẫu<br />
7,12 ñều có yếu tố kích họat là nhiễm trùng niệu, ñặc biệt là nhồi máu cơ tim với ST<br />
chênh lênh (cả 2 ñều >80 tuổi, phẫu thuật chương trình lọai phẫu thuật có nguy cơ tim<br />
mạch trung bình thấp, ñiểm chỉ số nguy cơ tim 0, ñều vào viện vì nhiễm trùng tiểu,<br />
một sốc nhiễm trùng?) có thể bệnh nhân tuổi lớn có xơ vữa mạch máu mặc dù ECG<br />
trước phẫu thuật bình thường, nhưng vì do tình trạng thay ñổi nhịp tim liên quan ñến<br />
hội chứng ñáp ứng viêm hệ thống, tình trạng tăng ñông… gây kích họat tróc mãng xơ<br />
vữa nên biến chứng xảy ra vào ngày thứ 7 của phẫu thuật và với ST chênh lênh (không<br />
như y văn thường thấy ña số là nhồi máu không sóng Q và thường ngày hậu phẫu 1-3).<br />
Nhồi máu cơ tim chu phẫu: thường xảy ra vào ngày hậu phẫu 0-3, ña số không<br />
sóng Q, yếu tố kích họat cuối cuộc phẫu thuật, giai ñọan tỉnh mê, ñau, mất máu, ñói....<br />
làm kích thích giao cảm gây tăng : huyết áp, nhịp tim; nhiễm trùng sau phẫu thuật gây<br />
kích họat các yếu tố ñông máu...tất cả những ñiều ñó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim gây<br />
hậu quả co thắt ñộng mạch vành, vỡ mãng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim(4,6,16). Trong<br />
nghiên cứu tử thiết ở những bệnh nhân tử vong do tim sau phẫu thuật ngòai tim người<br />
ta nhận thấy nguyên nhân tắc ñộng mạch vành do huyết khối rất ít(15). Tiêu chuẩn nhận<br />
biết nhồi máu cơ tim chu phẫu có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: sự biến ñổi ñộng học men tim,<br />
thay ñổi trên ECG (ST chênh xuống), ñau ngực (ít thấy ở bệnh nhân sau phẫu<br />
109<br />
<br />