Biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau phẫu thuật giảm thể tích phổi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP<br /> Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH<br /> SAU PHẪU THUẬT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI<br /> Đồng Khắc Hưng*; Tạ Bá Thắng**<br /> Nguyễn Huy Lực**; Nguyễn Trường Giang** và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá biến đổi lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc<br /> nghẽn mạn tính (BPTNMT) sau phẫu thuật giảm thể tích phổi. Đối tượng và phương pháp: 15<br /> BN được chẩn đoán xác định BPTNMT, có khí thũng phổi nặng, đã phẫu thuật giảm thế tích<br /> phổi tại Bệnh viện Quân y 103. Đánh giá biến đổi lâm sàng, chỉ số CAT, chức năng hô hấp sau<br /> phẫu thuật 1, 3 tháng. Kết quả: cải thiện rõ rệt mức độ khó thở sau 1 và 3 tháng. Điểm CAT<br /> giảm rõ rệt sau phẫu thuật 1 và 3 tháng (p < 0,05). Giá trị trung bình của FVC và FEV1 tăng rõ<br /> rệt sau 3 tháng (p < 0,05). Kết luận: sau phẫu thuật giảm thể tích phổi, bước đầu đã cải thiện<br /> mức độ khó thở, chỉ số chất lượng cuộc sống và chức năng hô hấp ở BN BPTNMT.<br /> * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Chức năng hô hấp; Phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br /> <br /> The Changes of Clinical Features and Lung Function in Patients<br /> with Chronic Obstructive Pulmonary Disease after Lung Volume<br /> Reduction Surgery<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the changes of clinical features and lung function in patients with<br /> chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after lung volume reduction surgery (LVRS).<br /> Subjects and methods: 15 patients with COPD had severe heterogeneous emphysema, after<br /> LVRS at 103 Hospital. The clinical features, CAT index and lung function test were evaluated in<br /> 1 and 3 months after LVRS. Results: Patients had relief of dyspnea in 1 and 3 months after<br /> LVRS. CAT index reduced significantly in 1 and 3 months after LVRS (p < 0.05). The average<br /> value of FVC and FEV1 increased significantly after 3 months (p < 0.05). Conclusion: LVRS in<br /> patients with COPD had improved the dyspnea level, the quality of life and lung function.<br /> * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Lung function; Lung volume reduction surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh<br /> với đặc trưng do giảm lưu lượng thở không<br /> <br /> hồi phục hoàn toàn, tiến triển từ từ, nặng<br /> dần và kèm theo đáp ứng viêm bất thường<br /> của đường thở do khói bụi và khí độc hại.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 06/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/12/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/01/2016<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> Điều trị giảm thể tích phổi (Lung<br /> volume reduction) là một trong những<br /> phương pháp điều trị duy trì trong<br /> BPTNMT. Nguyên lý của điều trị giảm thể<br /> tích phổi là làm xẹp hoặc mất vùng phổi<br /> khí thũng nặng, làm cho vùng phổi ít tổn<br /> thương hơn được giải phóng, hồi phục và<br /> duy trì kích thước gần với ban đầu. Lợi<br /> ích của phương pháp điều trị giảm thể<br /> tích phổi là cải thiện triệu chứng khó thở,<br /> tăng khả năng vận động, cải thiện chức<br /> năng hô hấp, giảm đợt bùng phát (ĐBP)<br /> của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc<br /> sống cho BN. Có 2 phương pháp điều trị<br /> giảm thể tích phổi: phẫu thuật và nội soi<br /> phế quản làm giảm thể tích phổi [1]. Phẫu<br /> thuật giảm thể tích phổi (Lung volume<br /> reduction surgery - LVRS) điều trị BPTNMT<br /> được thực hiện đầu tiên từ năm 1950 [2],<br /> nhưng đến năm 1990, kỹ thuật này mới<br /> phát triển và từ 2003 đã có nhiều nghiên<br /> cứu đa trung tâm đánh giá hiệu quả của<br /> kỹ thuật, kết quả cho thấy hiệu quả tốt [2, 3,<br /> 4]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được thực<br /> hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Quân y 103<br /> trong khuôn khổ của Đề tài cấp Nhà nước<br /> KC 10.20/11-15. Chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu với mục tiêu: Đánh giá biến đổi lâm<br /> sàng, chỉ số chất lượng cuộc sống và<br /> chức năng hô hấp ở BN BPTNMT sau<br /> phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 15 BN được chẩn đoán xác định<br /> BPTNMT, ngoài ĐBP, đã phẫu thuật giảm<br /> thể tích phổi, định kỳ điều trị và kiểm tra<br /> 128<br /> <br /> tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ tháng 2 - 2014 đến 8 - 2015.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - BN được chẩn đoán xác định<br /> BPTNMT và ngoài ĐBP theo tiêu chuẩn<br /> GOLD (2013).<br /> - Chỉ định phẫu thuật giảm thể tích<br /> phổi theo tiêu chuẩn của NETT (National<br /> Emphysema Treatment Trial).<br /> - BN tuân thủ điều trị nội khoa, duy trì<br /> thống nhất theo phác đồ hướng dẫn của<br /> GOLD (2013).<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN trong ĐBP,<br /> có các bệnh lý nặng đi kèm.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu và theo dõi<br /> dọc.<br /> BN được khám bệnh, đăng ký theo<br /> mẫu bệnh án thống nhất và làm xét<br /> nghiệm sinh hóa máu, công thức máu,<br /> đông máu cơ bản, nhóm máu, chụp X<br /> quang phổi chuẩn, chụp cắt lớp vi tính<br /> lồng ngực, đo chức năng hô hấp, khí máu<br /> động mạch, điện tim, siêu âm tim khi<br /> nhập viện để lựa chọn chỉ định phẫu<br /> thuật. Thực hiện phẫu thuật giảm thể tích<br /> phổi tại Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh<br /> viện Quân y 103. Phương pháp phẫu<br /> thuật cắt giảm thể tích phổi 1 bên (cắt<br /> phổi hình chêm) bằng kỹ thuật nội soi<br /> hoàn toàn hoặc nội soi có hỗ trợ của<br /> video. Sau giai đoạn hậu phẫu, BN tiếp<br /> tục được điều trị duy trì BPTNMT ngoại<br /> trú theo phác đồ hướng dẫn của GOLD<br /> (2013). Định kỳ hẹn BN nhập viện sau 1<br /> và 3 tháng phẫu thuật để đánh giá các chỉ<br /> tiêu tại từng thời điểm:<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> - Lâm sàng: mức độ khó thở theo<br /> thang điểm mMRC, chỉ số chất lượng<br /> cuộc sống theo thang điểm CAT (COPD<br /> Assessment Test), test đi bộ 6 phút.<br /> - Đánh giá thay đổi chức năng hô hấp:<br /> đo thông khí phổi đánh giá chỉ tiêu FEV1,<br /> FVC, đo RV, TLC bằng phương pháp<br /> đo thể tích ký thân, đo khí máu động<br /> mạch đánh giá các chỉ tiêu PaO2, PaCO2,<br /> SaO2. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ tiêu<br /> chức năng hô hấp theo giá trị tham chiếu<br /> của người Việt Nam và hiệu chỉnh của<br /> máy.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info 7.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> FEV1 (<br /> <br /> ) (% SLT)<br /> <br /> 56 ± 17,6<br /> <br /> FVC (<br /> <br /> ) (% SLT)<br /> <br /> 92,8 ± 17,5<br /> <br /> RV (<br /> <br /> 203,6 ± 45,7<br /> <br /> ) (% SLT)<br /> <br /> TLC (<br /> <br /> ) (% SLT)<br /> <br /> 134,5 ± 16,3<br /> <br /> PO2 (<br /> <br /> ) (mmHg)<br /> <br /> 84,3 ± 11,7<br /> <br /> PCO2 (<br /> <br /> ) (mmHg)<br /> <br /> 39,5 ± 4,3<br /> <br /> BN đều ở nhóm có nhiều triệu chứng<br /> và tắc nghẽn nặng (nhóm C và D); mức<br /> độ khó thở nặng gặp nhiều nhất (46,7%),<br /> RV và TLC trung bình đều tăng cao (RV:<br /> 203,6 ± 45,7% SLT, TLC: 134,5 ± 16,3%<br /> SLT).<br /> <br /> 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.<br /> <br /> 2. Biến đổi lâm sàng và chức năng<br /> hô hấp sau phẫu thuật.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tương<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Bảng 2: Biến đổi mức độ khó thở theo<br /> thang điểm MRC.<br /> <br /> Tuổi (<br /> <br /> ) (năm)<br /> <br /> Giới tính<br /> <br /> 62,6 ± 6,3<br /> <br /> Mức độ khó thở theo<br /> MRC:<br /> 0<br /> <br /> 76,4 ± 15,8<br /> <br /> 2 (13,3%)<br /> 2 (13,3%)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7 (46,7%)<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> )<br /> <br /> Phân nhóm bệnh theo<br /> GOLD<br /> D<br /> <br /> Sau 1<br /> tháng<br /> <br /> Sau 3<br /> tháng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổng số BN<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 15<br /> <br /> 4 (26,7%)<br /> <br /> 2<br /> <br /> C<br /> <br /> Trƣớc<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Nam 15/15 (100%)<br /> <br /> Thời gian mắc bệnh<br /> (tháng)<br /> <br /> Điểm CAT (<br /> <br /> Mức độ khó<br /> thở theo MRC<br /> <br /> 23,9 ± 6,6<br /> <br /> 12 (80%)<br /> 3 (20%)<br /> <br /> Sau phẫu thuật 1 và 3 tháng, BN chủ<br /> yếu là khó thở trung bình và nhẹ (8/15 BN<br /> = 53,3%), chỉ còn 2 BN khó thở nặng, có<br /> sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở so<br /> với trước phẫu thuật (p < 0,05).<br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> Bảng 3: Biến đổi chỉ số chất lượng cuộc sống đánh giá bằng thang điểm CAT.<br /> CAT<br /> <br /> Trƣớc phẫu<br /> thuật<br /> <br /> Sau phẫu<br /> thuật 1 tháng<br /> <br /> Sau phẫu thuật<br /> 3 tháng<br /> <br /> (điểm)<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> Ít<br /> <br /> 0 - 10<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> 11 - 20<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9<br /> <br /> Nhiều<br /> <br /> 21 - 30<br /> <br /> 7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> Rất nhiều<br /> <br /> 31 - 40<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 23,9 ± 6,6<br /> <br /> 17 ± 4,8<br /> <br /> 11,8 ± 4,1<br /> <br /> Mức độ ảnh hƣởng đến<br /> chất lƣợng cuộc sống<br /> <br /> p<br /> <br /> p1,2 < 0,05; p1,3 < 0,05<br /> <br /> Chỉ số CAT trung bình sau 1 và 3 tháng phẫu thuật giảm rõ rệt: từ 23,9 điểm trước<br /> phẫu thuật xuống 17 và 11,8 tương ứng sau phẫu thuật 1 và 3 tháng (p < 0,05). Mức<br /> độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau 1, 3 tháng gặp nhiều ở mức độ vừa<br /> (9/15 BN), mức độ ảnh hưởng ít 6/15 BN, không gặp BN nào có mức độ ảnh hưởng<br /> nặng, sự khác biệt có ý nghĩa so với trước phẫu thuật (p < 0,05).<br /> Bảng 4: Biến đổi một số chỉ số chức năng hô hấp.<br /> Chỉ số chức năng hô hấp<br /> FEV1<br /> <br /> Trƣớc phẫu thuật (1)<br /> <br /> Sau 1 tháng (2)<br /> <br /> Sau 3 tháng (3)<br /> <br /> 39,5 ± 7,7<br /> <br /> 42,5 ± 7,2<br /> <br /> 56 ± 17,6<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 < 0,05<br /> FVC<br /> <br /> 78,5 ± 5,4<br /> <br /> 86,5 ± 15,9<br /> <br /> 92,8 ± 17,5<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 < 0,05<br /> TLC<br /> <br /> 134,5 ± 16,3<br /> <br /> 127,4 ± 24,1<br /> <br /> 137 ± 12,8<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05<br /> RV<br /> <br /> 227,3 ± 34,1<br /> <br /> 203,6 ± 45,7<br /> <br /> 192,8 ± 68,8<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05<br /> PO2<br /> <br /> 84,3 ± 11,7<br /> <br /> 80 ± 7,8<br /> <br /> 84,2 ± 11,5<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05<br /> PCO2<br /> <br /> 41 ± 3,1<br /> <br /> 38,9 ± 3,9<br /> <br /> 39,5 ± 4,3<br /> <br /> p1,2 > 0,05; p1,3 > 0,05<br /> <br /> Giá trị trung bình FEV1, FVC tăng ở các thời điểm sau phẫu thuật, rõ nhất sau phẫu<br /> thuật 3 tháng. Giá trị trung bình RV giảm ở các thời điểm sau phẫu thuật, rõ nhất sau<br /> phẫu thuật 3 tháng (p < 0,05).<br /> 130<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu.<br /> 100% BN nghiên cứu đều là nam giới.<br /> Độ tuổi trung bình của BN trong nghiên<br /> cứu này tương tự kết quả của Hardoff và<br /> CS (2006) [5]: 58,6 ± 7,1; Gunnarsson và<br /> CS (2011): 59,2 ± 5,9 [10]. Giá trị trung<br /> bình FEV1 của BN (56 ± 17,6% SLT), cao<br /> hơn nghiên cứu của Hardoff: FEV1 trung<br /> bình 27,8 ± 9,1, nghiên cứu của Krachman<br /> và CS [7]: FEV1 trung bình 28 ± 10% SLT.<br /> Tuy nhiên, do BN của chúng tôi đều ở<br /> nhóm có nhiều triệu chứng và tắc nghẽn<br /> nặng (nhóm C và D); mức độ khó thở<br /> nặng gặp nhiều nhất (46,7%), RV và TLC<br /> trung bình đều tăng rất cao (RV: 203,6 ±<br /> 45,7% SLT, TLC: 134,5 ± 16,3% SLT).<br /> Hardoff R và CS (2006) gặp giá trị trung<br /> bình RV ở BN nghiên cứu là 271,6 ±<br /> 58,8% SLT [5], Krachman [7]: giá trị trung<br /> bình TLC 123 ± 14% SLT. Như vậy, BN<br /> nghiên cứu đều có tình trạng khí thũng<br /> phổi rất nặng (RV và TLC đều tăng rất<br /> cao).<br /> 2. Biến đổi lâm sàng, chức năng hô<br /> hấp sau phẫu thuật giảm thể tích phổi.<br /> * Về biến đổi triệu chứng lâm sàng:<br /> sau phẫu thuật 1 và 3 tháng, chúng tôi<br /> nhận thấy BN có cải thiện rõ ràng về các<br /> triệu chứng như ho, khạc đờm, tức ngực,<br /> rối loạn giấc ngủ. Do đó, khi đánh giá<br /> tổng hợp cải thiện các triệu chứng qua chỉ<br /> số chất lượng cuộc sống bằng thang<br /> điểm CAT, giá trị trung bình của điểm<br /> CAT giảm có ý nghĩa tại cả 2 thời điểm<br /> (23,9 ± 6,6 trước phẫu thuật so với 17 ± 4,8<br /> sau 1 tháng và 11,8 ± 4,1 sau 3 tháng).<br /> Điều này không hề mâu thuẫn với tỷ lệ<br /> biến chứng sốt (80%) và xuất hiện ĐBP<br /> <br /> (33,3%), vì những biến chứng này chủ<br /> yếu gặp trong vòng 1 tuần đầu sau phẫu<br /> thuật và ổn định sau điều trị nội khoa.<br /> Mức độ khó thở theo thang điểm MRC<br /> cũng cải thiện đáng kể, không có BN nào<br /> khó thở MRC độ 4, 7 BN có MRC độ 3,<br /> sau 3 tháng phẫu thuật chỉ còn 2 BN<br /> (p < 0,05). Cải thiện về thang điểm đánh<br /> giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên<br /> cuộc sống và mức độ khó thở cho thấy<br /> chất lượng cuộc sống BN sau phẫu thuật<br /> được cải thiện.<br /> * Về biến đổi chức năng hô hấp: giá trị<br /> trung bình FEV1, FVC tăng ở các thời<br /> điểm sau phẫu thuật và rõ nhất sau phẫu<br /> thuật 3 tháng (FEV1 trung bình trước<br /> phẫu thuật: 39,5 ± 7,7% SLT; sau phẫu<br /> thuật 1 tháng: 42,5 ± 7,2% SLT; sau 3<br /> tháng phẫu thuật: 56 ± 17,6% SLT). Giá<br /> trị trung bình RV giảm ở các thời điểm<br /> sau phẫu thuật và rõ nhất sau phẫu thuật<br /> 3 tháng (RV trung bình trước phẫu thuật:<br /> 227,3 ± 34,1% SLT; sau phẫu thuật 1<br /> tháng: 203,6 ± 45,7% SLT; sau 3 tháng<br /> phẫu thuật 192,8 ± 68,8% SLT; p < 0,05).<br /> Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên<br /> cứu trên thế giới: O’Brien và CS [8],<br /> Homan và CS [9], Gunnarsson và CS<br /> [10]. Tuy nhiên, chúng tôi thấy các chỉ số<br /> TLC, PO2 và PCO2 chưa thay đổi rõ rệt<br /> sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế<br /> giới cho thấy sự biến đổi chức năng hô<br /> hấp ở BN rõ hơn sau phẫu thuật 6 tháng.<br /> Do vậy, cần theo dõi tiếp theo trong<br /> khoảng thời gian dài hơn. Gunnarsson và<br /> CS [10] theo dõi BN trung bình 8,7 năm<br /> cho thấy TLC, RV, PCO2 đều cải thiện<br /> đáng kể và có ý nghĩa thống kê; tuy nhiên<br /> PO2 không thay đổi.<br /> 131<br /> <br />