Các nghiệm pháp không xâm lấn dự báo giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> CÁC NGHIỆM PHÁP KHÔNG XÂM LẤN DỰ BÁO GIÃN TĨNH MẠCH<br /> THỰC QUẢN VÀ DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN<br /> Trần Ngọc Lưu Phương*, Đặng Thế Việt**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá sự tương quan của giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ) và giãn tĩnh mạch dạ dày<br /> (GTMDD) với các xét nghiệm không xâm lấn. Từ đó nhận biết các nghiệm pháp không xâm lấn giúp dự đoán sự<br /> hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, thực hiện trên 100 bệnh nhân xơ gan được làm các xét nghiệm sinh<br /> hóa máu, nội soi tiêu hóa trên và siêu âm bụng. Xác định các chỉ số: phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH,<br /> MELD, số lượng tiểu cầu, đường kính lách, tỷ số tiểu cầu / đường kính lách (TC/DKL), chỉ số APRI.<br /> Kết quả: Tỷ lệ giãn tĩnh mạch nói chung là 82%: 78% bệnh nhân có GTMTQ và 19% có GTMDD. Đối<br /> với tình trạng GTMTQ và GTMDD, phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH được chứng minh là yếu tố nguy cơ<br /> với OR lần lượt là 2,29; KTC 95% = (1,02 – 5,13) và 0,2; KTC 95% = (0,06 – 0,75). Có mối tương quan giữa<br /> việc giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) với mức độ GTMTQ (OR = 6,52; KTC 95% = (1,80 – 23,60)). Chưa<br /> chứng minh được mối tương quan giữa các chỉ số còn lại với GTMTQ-DD.<br /> Kết luận: Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH và giảm tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3) có thể được sử<br /> dụng như yếu tố dự đoán tình trạng GTMTQ.<br /> Từ khóa: Xơ gan, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> “NON-INVASIVE TESTS TO PREDICT THE PRESENCE OF ESOPHAGEAL VARICES AND GASTRIC<br /> VARICES IN CIRRHOTIC PATIENTS”<br /> Tran Ngoc Luu Phuong, Dang The Viet<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 18- 21<br /> Aims: Evaluate the relationships between non-invasive tests and the presence of esophageal-gastric varices in<br /> order to identify predictors of esophageal varices (EV) and gastric varices (GV) with non–invasive tests in<br /> cirrhotic patients.<br /> Methods: This is a cross-sectional study with a total of 100 cirrhotic patients were enrolled. The serumbiochemical tests, upper G.I endoscopy and abdominal ultrasonography were performed in all patients. The<br /> CHILD-PUGH classification, MELD score, platelet count, spleen diameter, platelet count spleen diameter ratio<br /> (PC/SD), AST platelet ratio index (APRI) were calculated.<br /> Results: Prevalance of varices was 82%: 78% of the patients had EV and 19% had GV. For the presence of<br /> EV and GV, advanced CHILD-PUGH classification was a risk factor with OR 2,29; 95% CI = (1,02 – 5,13) and<br /> 0,2; 95% CI = (0,06 – 0,75). There is a correlation between the low platelet count (< 80.000/mm3) and the<br /> presence of EV (OR = 6,52; 95% CI = (1,80 – 23,60)). For the other index, correlation between them and the<br /> presence of EV and GV has not been proven yet.<br /> Conclusion: CHILD-PUGH B or C and low platelet count (< 80.000/mm3) can be used as predictors for the<br /> Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Ngọc Lưu Phương, ĐT: 0989041560,<br /> Email: luuphuong@pnt.edu.vn.<br /> <br /> *<br /> <br /> 18<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> presence of EV.<br /> Keywords: Cirrhosis, esophageal varices.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác về<br /> bệnh xơ gan nhưng Việt Nam nằm trong vùng<br /> dịch tễ cao của siêu vi viêm gan B, ước tính có<br /> khoảng 10 triệu người có HBsAg (+)(1).Trong<br /> các biến chứng của xơ gan, biến chứng xuất<br /> huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch có tỷ<br /> lệ tử vong cao 20 - 30%(9), trong đó nguyên<br /> nhân từ vỡ GTMTQ chiếm 66%(11) Hiện tại<br /> chưa có phương pháp nào tầm soát tình trạng<br /> giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày ở bệnh<br /> nhân xơ gan đáng tin cậy hơn nội soi(3). Vấn<br /> đề đặt ra cho các nhà lâm sàng là nên thực<br /> hiện nội soi trên tất cả các bệnh nhân xơ gan<br /> hay chỉ trên một số bệnh nhân có những yếu<br /> tố nguy cơ nhất định. Ngoài phương pháp nội<br /> soi, các yếu tố như bảng điểm CHILD-PUGH,<br /> chỉ số MELD (The Model for End-Stage Liver<br /> Disease score) hay số lượng tiểu cầu, đường<br /> kính lách, tỷ số TC/ĐKL, APRI (AST platelet<br /> ratio index) cũng thường được sử dụng để<br /> đánh giá độ nặng xơ gan hay tình trạng tăng<br /> áp cửa. Hội nghiên cứu về bệnh gan Hoa Kỳ<br /> đã đề nghị thực hiện nội soi tầm soát ở các<br /> bệnh nhân CHILD A và có trị số tiểu cầu <<br /> 140.000/mm3 hay các bệnh nhân CHILD B,C(3).<br /> Hay trong một nghiên cứu khác đã khẳng<br /> định nếu tỷ lệ giữa số lượng tiểu cầu và<br /> đường kính lách > 909 thì bệnh nhân ít có tình<br /> trạng giãn tĩnh mạch(6). Mục tiêu của nghiên<br /> cứu này là nhằm xác định các yếu tố: phân độ<br /> CHILD-PUGH, chỉ số MELD, số lượng tiểu<br /> cầu, đường kính lách, chỉ số APRI có phải là<br /> yếu tố tiên lượng giãn tĩnh mạch thực quản và<br /> dạ dày trên bệnh nhân xơ gan không.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP<br /> Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là<br /> nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân<br /> được chọn vào mẫu là các bệnh nhân được<br /> chẩn đoán xơ gan (qua khám lâm sàng và xét<br /> nghiệm cận lâm sàng) và đồng ý nội soi dạ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> dày - tá tràng nhập vào khoa Nội Tiêu hóa –<br /> bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ ngày<br /> 1/6/2010 đến ngày 1/6/2011. Các số liệu được<br /> thu thập từ hồ sơ bệnh án tại khoa bằng bảng<br /> thu thập số liệu. Mối tương quan giữa độ giãn<br /> tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ<br /> dày với các yếu tố cận lâm sàng được khảo sát<br /> bằng các test χ2, T-test với 2 mẫu độc lập<br /> ngưỡng ý nghĩa chấp nhận là p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm dân số học<br /> Số lượng : n = 100 bệnh nhân<br /> Giới<br /> <br /> : 68% nam - 32% nữ.<br /> <br /> Tuổi trung bình : 55,58  13,19.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Theo Child-Pugh<br /> CHILD A<br /> <br /> CHILD B<br /> <br /> CHILD C<br /> <br /> 3%<br /> <br /> 55%<br /> <br /> 42%<br /> <br /> Theo MELD score:<br /> MELD < 19 điểm<br /> <br /> MELD > 19 điểm<br /> <br /> 28%<br /> <br /> 72%<br /> <br /> Tiền căn<br /> 47% có nghiện rượu, 25% có nhiễm HBV<br /> và/hoặc HCV.<br /> Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản là 78%.<br /> Tỷ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày là 19%.<br /> <br /> Tương quan của GTMTQ với các yếu tố<br /> Có GTMTQ Không GTMTQ<br /> Số lượng tiểu<br /> 3<br /> cầu (n/mm )<br /> Đường kính<br /> lách (mm)<br /> Tỉ số TC/ĐKL<br /> CHILD-PUGH<br /> MELD score<br /> APRI<br /> <br /> p<br /> <br /> 116.753<br /> <br /> 109.986<br /> <br /> 0,02<br /> <br /> 131,37<br /> <br /> 133,77<br /> <br /> NS<br /> <br /> 942,91<br /> A (2,6%)<br /> B (51,3%)<br /> C (46,2%)<br /> 16,27<br /> 2,81<br /> <br /> 926,13<br /> A (4,5%)<br /> B (68,2%)<br /> C (27,3%)<br /> 13,95<br /> 3,37<br /> <br /> NS<br /> 0,046<br /> 2<br /> (χ )<br /> NS<br /> NS<br /> <br /> 19<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tương quan giữa GTMTQ và phân độ xơ<br /> gan theo CHILD-PUGH.<br /> Giãn tĩnh mạch thực quản<br /> <br /> CHILDPUGH<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> A-B<br /> <br /> 27,6%<br /> <br /> 72,4%<br /> <br /> C<br /> <br /> 14,3%<br /> <br /> 85,7%<br /> <br /> OR = 2,29 KTC 95% = (1,02 – 5,13)<br /> <br /> Tương quan giữa GTMTQ và số lượng<br /> tiểu cầu (điểm cắt 80.000/mm3).<br /> Độ giãn tĩnh mạch thực<br /> quản<br /> <br /> Số lượng<br /> tiểu cầu<br /> <br /> 0–1–2<br /> <br /> 3<br /> <br /> < 80.000<br /> <br /> 63,5%<br /> <br /> 36,5%<br /> <br /> ≥ 80.000<br /> <br /> 91,9%<br /> <br /> 8,1%<br /> <br /> OR = 6,52 KTC 95% = (1,80 – 23,60)<br /> <br /> Tương quan của GTMDD với các yếu tố<br /> Số lượng tiểu cầu<br /> (n/mm 3)<br /> Đường kính lách<br /> (mm)<br /> Tỷ số TC/DKL<br /> CHILD-PUGH<br /> MELD score<br /> APRI<br /> <br /> Có GTMDD<br /> <br /> Không<br /> GTMDD<br /> <br /> p<br /> <br /> 110.153<br /> <br /> 116.463<br /> <br /> NS<br /> <br /> 140,79<br /> <br /> 129,81<br /> <br /> NS<br /> <br /> 904,63<br /> A (5,3%)<br /> B (78,9%)<br /> C (15,8%)<br /> 16,79<br /> 2,26<br /> <br /> 947,33<br /> A (2,5%)<br /> B (49,4%)<br /> C (48,1%)<br /> 15,52<br /> 3,09<br /> <br /> NS<br /> 0,02<br /> NS<br /> NS<br /> <br /> Tương quan giữa GTMDD và phân độ xơ<br /> gan theo CHILD-PUGH<br /> Giãn tĩnh mạch dạ dày<br /> <br /> CHILDPUGH<br /> <br /> Không<br /> <br /> Có<br /> <br /> A-B<br /> <br /> 72,4%<br /> <br /> 27,6%<br /> <br /> C<br /> <br /> 92,9%<br /> <br /> 7,1%<br /> <br /> OR = 0,2 KTC95% = (0,06 – 0,75)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Một số nghiên cứu của các tác giả nước<br /> ngoài cũng đã cho thấy mối tương quan giữa<br /> phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH với độ giãn<br /> tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày.<br /> Như theo nghiên cứu của Zaman, các bệnh nhân<br /> có phân độ CHILD-PUGH cao có nguy cơ xuất<br /> hiện giãn tĩnh mạch cao gấp 3 lần (KTC 95% =<br /> <br /> 20<br /> <br /> (1,6 – 5,6))(5). Nghiên cứu của Giannini(4) cũng<br /> cho thấy phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH là<br /> một trong những yếu tố nguy cơ của tình trạng<br /> GTMTQ.<br /> Riêng với tình trạng GTMDD, trong nghiên<br /> cứu này đã cho thấy có mối tương quan với độ<br /> nặng xơ gan theo phân độ CHILD-PUGH. Tuy<br /> nhiên mối tương quan lại theo chiều hướng<br /> ngược lại khi OR được ghi nhận là 0,2 (KTC 95%<br /> = (0,06 – 0,75)). Đây là một ghi nhận rất thú vị và<br /> nằm ngoài dự đoán trước khi nghiên cứu và mở<br /> ra hướng nghiên cứu mới riêng về giãn tĩnh<br /> mạch dạ dày trên bệnh nhân xơ gan với số<br /> lượng mẫu thật lớn. Mối tương quan ngược này<br /> có thể được giải thích như sau: Ở các bệnh nhân<br /> xơ gan, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và<br /> các thông nối cửa – chủ đã tạo thành các giãn<br /> tĩnh mạch, bao gồm GTMTQ, GTMDD, bệnh dạ<br /> dày tăng áp cửa và các giãn tĩnh mạch lạc chỗ(7).<br /> Tình trạng GTMTQ thường xuất hiện trước<br /> GTMDD và do sự thông nối giữa các tĩnh mạch<br /> giãn nên có thể xảy ra tình trạng khi mức độ<br /> GTMTQ tăng lên thì GTMDD giảm và ngược lại.<br /> Trong nghiên cứu này đã xác định được có mối<br /> tương quan giữa GTMTQ và phân độ xơ gan<br /> theo CHILD-PUGH. Khi độ nặng xơ gan theo<br /> CHILD-PUGH càng tăng thì mức độ GTMTQ<br /> cũng tăng theo. Do đó, khi xét mối tương quan<br /> giữa độ nặng xơ gan theo CHILD-PUGH với<br /> GTMDD, GTMTQ trở thành yếu tố gây nhiễu và<br /> làm cho mối tương quan trên có chiều hướng<br /> ngược. Ngoài ra do số lượng bệnh nhân có<br /> GTMDD cỡ mẫu ít (19 người) nên trong phép<br /> thống kê chưa thể hiện rõ được độ mạnh của<br /> mối tương quan với phân độ xơ gan theo<br /> CHILD-PUGH.<br /> Xét đến phân độ nặng theo MELD score,<br /> chưa thấy mối tương quan giữa GTMTQ và<br /> GTMDD với thang điểm MELD ở điểm cắt 19<br /> điểm (mức có tỷ lệ tử vong trong 3 tháng cao<br /> hơn hẳn). Có lẽ do thang điểm MELD bị ảnh<br /> hưởng bởi các thông số như INR, bilirubin,<br /> creatinin là những yếu tố bị chi phối bởi hiện<br /> tượng suy tế bào gan, trong khi ở bệnh nhân xơ<br /> gan có thể hiện tượng suy tế bào gan và tăng áp<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> lực cửa luôn đi song hành cùng nhau tuyệt đối.<br /> Vì vậy chưa thể dung phân độ theo MELD score<br /> để dự đoán GTMTQ và GTMDD trên bệnh nhân<br /> xơ gan.<br /> Về mối tương quan giữa độ GTMTQ với số<br /> lượng tiểu cầu, nghiên cứu của Zaman cũng cho<br /> thấy nguy cơ xuất hiện giãn lớn tĩnh mạch tăng<br /> gấp 2 lần khi có số lượng tiểu cầu dưới<br /> 80.000/mm3, cũng gần tương tự như kết quả của<br /> chúng tôi. Trong các nghiên cứu của Chalasani<br /> và Thomopoulos(8,10) cũng đề cập đến giảm số<br /> lượng tiểu cầu và một số yếu tố khác như:<br /> cường lách, lách to hay báng bụng là các yếu tố<br /> nguy cơ của GTMTQ. Ngoài cơ chế chính làm<br /> giảm tiểu cầu do hiện tượng cường lách trong<br /> tăng áp lực cửa, suy tế bào gan làm giảm sản<br /> xuất thrombopoietine cũng góp phần trong hiện<br /> tượng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan(11). Tuy<br /> nhiên điểm cắt để dự báo của chúng tôi là<br /> 80.000, thấp hơn điểm cắt của Hội Nội soi Hoa<br /> Kỳ là 140.000, do nghiên cứu này thực hiện trên<br /> bệnh nhân nhập viện có tiên lượng nặng hơn thể<br /> hiện ở số lượng bệnh nhân có Child B và C<br /> chiếm đa số với 97%.<br /> Một yếu tố khác là chỉ số APRI (AST/Tiểu<br /> cầu) được dùng nhiều trong các nghiên cứu trên<br /> bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn để dự đoán<br /> mức độ xơ hóa gan (fibrosis) với điểm cắt < 0,4<br /> có thể lọai trừ xơ hóa nặng và điểm cắt > 1,5 có<br /> thể khẳng định có xơ hóa nặng(4,5). Tuy nhiên kết<br /> quả cho thấy hoàn toàn không có mối tương<br /> quan giữa chỉ số APRI với tình trạng giãn tĩnh<br /> mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày. Có<br /> thể lý giải là khi gan đã đạt mức xơ hóa nặng và<br /> xơ gan rõ ràng thỉ chỉ số này không tương quan<br /> chính xác với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa<br /> nữa nên không thể dự đóan tình trạng GTMTQ<br /> và GTMDD. Hơn nữa, chỉ số này chỉ được<br /> nghiên cứu nhiều trên các bệnh nhân viêm gan<br /> siêu vi mạn.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phân độ xơ gan theo CHILD-PUGH độ B và<br /> C, giảm số lượng tiểu cầu < 80.000/ mm3 cũng có<br /> thể được sử dụng như một yếu tố để dự báo<br /> nguy cơ xuất hiện GTMTQ ở bệnh nhân xơ gan.<br /> Riêng với GTMDD, cần có nghiên cứu với mẫu<br /> lớn hơn để lọai trừ các yếu tố gây nhiễu trong<br /> mối tương quan giữa phân độ CHILD-PUGH và<br /> GTMDD. Các chỉ số khác như MELD score,<br /> APRI, ... chưa thấy mối tương quan với sự hiện<br /> diện của GTMTQ và GTMDD nên cần có nhiều<br /> nghiên cứu tiếp tục với những số liệu lớn hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Phạm Hoàng Phiệt (2001). Tổng quan tình hình viêm gan siêu vi<br /> B ở Việt Nam.<br /> Viện chiến lược và chính sách y tế Việt Nam (2006). Đánh giá<br /> tình trạng lạm dụng rượu bia tại một số địa phương.<br /> Arun J. Sanyal, Garcia-Tsao, Norman D. Grace, William Carey<br /> (2007). AASLD Practice Guideline - Prevention and<br /> Management of Gastroesophageal Varices and Variceal<br /> Hemorrhage in Cirrhosis. HEPATOLOGY,46 (3): 922-933<br /> Aurora Loaeza-del-Castillo, Francisco Paz-Pineda, Edgar Oviedo<br /> Cárdenas, Francisco Sánchez-Ávila, Florencia Vargas-Vorácková<br /> (2008). AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive<br /> evaluation of liver fibrosis, Annals of Hepatology. Volume 7: p<br /> 350 – 357.<br /> Fabris C, Smirne C, Toniutto P, Colletta C, Rapetti R, Minisini R,<br /> Falleti E, Pirisi M (2006). Assessment of liver fibrosis progression<br /> in patients with chronic hepatitis C and normal alanine<br /> aminotransferase values: the role of AST to the platelet ratio<br /> index, Medline. Volume 39: p 339 – 343.<br /> Garcia-Tsao G, Bosch J (2010). Management of Varices and<br /> Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, The New England Journal of<br /> Medicine. Volume 362: p 823 – 832.<br /> J. Rodés, Benhamou JP, Blei AT, Reichen J, Rizzetto M (2007),<br /> Textbook of hepatology, Volume 1: p 581 – 623.<br /> KW Burak, SS Lee (2001). Portal hypertension gastropathy and<br /> gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. GUT, 49: p 866<br /> – 872.<br /> Loscalzo, Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson<br /> (2008). Harrison’s Principles of internal medicine. Volume 17,<br /> MC Graw Hill, Volume 2, p 1754 – 1765.<br /> Sany A Azer, Waqar A Qureshi, Francisco Talavera (2010).<br /> Esophageal<br /> Varices,<br /> http://eMedicine.medscape.com/article/175248overview#showall.<br /> Willis CM, Eugene RS, Michael FS (2007). Schiff’s Diseases of the<br /> Liver. p 428 – 437.<br /> <br /> 21<br /> <br />