Các yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc TALC nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN THẤT BẠI LÀM DÍNH MÀNG PHỔI<br /> BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN<br /> TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU<br /> Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề - Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh<br /> nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là xác định các yếu tố<br /> tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi<br /> ác tính thứ phát lượng nhiều.<br /> Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu<br /> dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân<br /> được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá 48 giờ sau đưa tác nhân vào khoang màng phổi. Làm dính màng<br /> phổi được đánh giá thành công nếu lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ. Tất cả các kết<br /> quả khác được xem là thất bại.<br /> Kết quả: Tỷ lệ thành công của làm dính màng phổi lần đầu bằng iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ<br /> tự là 71% và 80,2%. Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương là glucose<br /> dịch màng phổi < 3,3mmol/L (p = 0,02). Yếu tố tiên đoán độc lập của thất bại làm dính màng phổi bằng<br /> iodopovidone là bệnh nhân dưới 60 tuổi (p = 0,02), thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L (p = 0,01), ung thư phổi<br /> nguyên phát (p = 0,03).<br /> Kết luận: Nồng độ glucose dịch màng phổi < 3,3mmol/L là yếu tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi<br /> bằng talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể<br /> tích tràn dịch màng phổi > 2,8L, ung thư phổi nguyên phát tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng<br /> iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PREDICTIVE FACTORS OF FAILURE IN IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY PLEURODESIS<br /> IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS<br /> Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 108 - 115<br /> Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic,<br /> recurent patients with malignant pleural effusion. The study’s purpose is to determination of predictive factors in<br /> iodopovidone or talc slurry pleurodesis failure in massive secondary malignant pleural effusions patients.<br /> Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005<br /> to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10%<br /> iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0.9% through the chest tube. Patients were evaluated 48h<br /> after instillation of sclerosing agents. The intervention was scored as “successful” if pleural fluid output from the<br /> chest tube is < 150mL in 24h. All other outcomes were scored as “unsuccessful”.<br /> * BV. Phạm Ngọc Thạch<br /> ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: The successful rates of initial iodopovidone and talc slurry pleurodesis were 71% and 80.2%<br /> respectively. The independent prognosticator of talc slurry pleurodesis failure was pleural fluid glucose <<br /> 3.3mmol/L (p = 0.02). Those of iodopovidone pleurodesis failure were age < 60-year-old (p = 0.02), pleural effusion<br /> volume > 2,8L (p = 0.01), and primary lung cancer (p = 0.03).<br /> Conclusions: Pleural fluid glucose concentration < 3.3mmol/L is the predictor of talc slurry pleurodesis<br /> failure in massive secondary malignant pleural effusions patients. Age < 60-year-old, pleural effusion volume ><br /> 2.8L, and primary lung cancer are the predictives of iodopovidone pleurodesis failure in massive secondary<br /> malignant pleural effusions patients.<br /> không có tham số lâm sàng hay sinh hóa nào<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đáng tin cậy, để dự báo trước kết quả làm dính<br /> Tràn dịch màng phổi ác tính là vấn đề lâm<br /> màng phổi ở từng cá thể(16,27). Vì vậy, chúng tôi<br /> sàng thường gặp(14, 52). Khoảng 50% ung thư di<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu<br /> căn màng phổi phát triển tràn dịch màng phổi ác<br /> tố tiên đoán thất bại làm dính màng phổi bằng<br /> tính (30,34,46). Hầu hết tràn dịch màng phổi ác tính<br /> iodopovidone hoặc talc ở bệnh nhân tràn dịch<br /> không đáp ứng với hóa trị liệu toàn thân (13,18,39,49).<br /> màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.<br /> Chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi<br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực,<br /> ho do tràn dịch màng phổi gây nên, nhưng tỷ lệ<br /> Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng<br /> tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100%<br /> chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh<br /> sau 1 tháng (6,19,32,50). Chọc tháo dịch màng phổi<br /> nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc<br /> nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải,<br /> Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn<br /> (8,39,40,49)<br /> làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân<br /> ,<br /> dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều<br /> làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như<br /> (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có<br /> tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(6,13,50).<br /> khả năng hóa trị ung thư và/hoặc xạ trị hay<br /> Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn<br /> vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị ung<br /> lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn<br /> thư và/hoặc xạ trị. Sau khi tháo hết dịch qua<br /> dịch màng phổi ác tính (14). Tuy nhiên, làm dính<br /> ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn,<br /> (29)<br /> màng phổi là thủ thuật có biến chứng . Có<br /> triệu chứng lâm sàng giảm so vơí trước khi đặt<br /> nhiều hoá chất được sử dụng làm dính màng<br /> ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥<br /> phổi. Talc là chất được các hướng dẫn quốc tế<br /> 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%,<br /> khuyến cáo sử dụng(6,16), được sử dụng nhiều<br /> không có thai và/hoặc đang cho con bú.<br /> (2,18)<br /> (4,18)<br /> (2,4)<br /> nhất<br /> , dễ tìm , rẻ tiền , có chi phí-hiệu<br /> Ở lần chọc tháo dịch màng phổi đầu tiên sau<br /> quả điều trị tốt nhất (39). Iodopovidone hiện được<br /> nhập viện, làm xét nghiệm LDH, protid,<br /> quan tâm nhiều nhờ tính hiệu quả trong kiểm<br /> albumin, glucose, công thức tế bào, tìm tế bào lạ<br /> soát tràn dịch màng phổi ác tính, an toàn, dễ tìm,<br /> trong dịch màng phổi. Đồng thời lấy máu làm<br /> rẻ tiền(3,14,53), có khả năng là chất làm dính màng<br /> xét nghiệm LDH, protid, albumin, glucose. Thực<br /> phổi hiệu quả- an toàn tốt nhất (3), có nhiều khả<br /> hiện các xét nghiệm chẩn đoán như chụp X<br /> năng trở thành tác nhân chọn lựa làm dính màng<br /> quang lồng ngực, sinh thiết màng phổi kín, soi<br /> phổi (3,53). Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch<br /> phế quản, sinh thiết niêm mạc phế quản tại vị trí<br /> màng phổi ác tính rất xấu(13,18,30,36,39,44,47). Trung vị<br /> nghi có tổn thương, sinh thiết hạch ngoại vi phì<br /> thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi<br /> đại nếu có, siêu âm bụng tổng quát.<br /> thay đổi theo từng nghiên cứu(10,23,24,25,48). Thời<br /> Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết<br /> gian sống thêm của bệnh nhân làm dính màng<br /> dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm<br /> phổi thành công tốt hơn bệnh nhân làm dính<br /> thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt,<br /> màng phổi thất bại(51). Nhưng cho đến nay,<br /> <br /> 2Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, đánh giá mức<br /> độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual<br /> Analog Scale:VAS), mức độ khó thở bằng thang<br /> điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt<br /> động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân<br /> theo thang điểm Karnofsky và thang điểm WPS<br /> (WHO’Performance Scale).<br /> Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai<br /> nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã<br /> được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ)<br /> hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng<br /> phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng<br /> phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở<br /> ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm<br /> tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch).<br /> 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp<br /> vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong<br /> 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL<br /> iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg<br /> cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để<br /> bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác<br /> nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn<br /> lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6<br /> hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải,<br /> nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu<br /> thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi<br /> tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống<br /> dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc,<br /> truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi<br /> bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng<br /> dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi <<br /> 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong<br /> 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra<br /> không có tràn khí màng phổi, sẽ tiến hành rút<br /> ống dẫn lưu màng phổi.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> định tính, và phép kiểm Mann-Whitney cho các<br /> biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm<br /> định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử<br /> dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives).<br /> Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận<br /> hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Phân tích đa biến<br /> để tìm các yếu tố tiên đoán nguy cơ thất bại làm<br /> dính màng phổi dựa vào mô hình hồi quy<br /> logistic. Tất cả các biến có liên quan ý nghĩa<br /> thống kê trong phân tích đơn biến hoặc p < 0,25<br /> được đưa vào mô hình đa biến, được hiệu chỉnh<br /> với tuổi, và giới tính. Ước tính nguy cơ được<br /> biểu diễn bằng tỉ số chênh và khoảng tin cậy<br /> 95%. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần<br /> mềm thống kê STATA 8.0<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Thành công: nếu lượng dịch chảy ra qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ.<br /> <br /> Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%)<br /> bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi<br /> trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi),<br /> 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng<br /> talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính<br /> màng phổi bằng iodopovidone. Không có sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số<br /> nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần<br /> 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số<br /> lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi<br /> của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng<br /> talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng<br /> phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với<br /> 205 ± 288/mm3, p < 0,05). Có 52 bệnh nhân thất<br /> bại sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân<br /> làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm<br /> dính màng phổi bằng iodopovidone. Tỷ lệ thành<br /> công của làm dính màng phổi lần 1 bằng<br /> iodopovidone và talc nhũ tương theo thứ tự là<br /> 71% và 80,2% (p = 0,12). Bảng 1, 2, 3 theo thứ tự<br /> trình bày kết quả phân tích đa biến các yếu tố<br /> nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần 1, các<br /> yếu tố nguy cơ thất bại làm dính màng phổi lần<br /> 1 bằng talc và bằng iodopovidone.<br /> Bảng 1: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại<br /> LDMP lần 1<br /> <br /> Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình<br /> phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến<br /> <br /> Đặc tính lâm sàng và cận lâm<br /> khoảng tin<br /> RR<br /> p<br /> sàng<br /> cậy 95%<br /> LDMP bằng talc<br /> 0,5 0,25 - 0,97 0,046<br /> <br /> Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng<br /> phổi sau 48 giờ bơm chất gây dính vào khoang<br /> màng phổi:<br /> Thất bại: nếu lượng dịch chảy ra qua ống<br /> dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> Bệnh nhân < 60 tuổi<br /> Giới tính nam<br /> Thể tích tràn dịch màng phổi ><br /> 2,8L<br /> Thứ phát sau ung thư phế quảnphổi<br /> <br /> 2,5<br /> 1,6<br /> <br /> 1,28 - 5,04<br /> 0,79 - 3,16<br /> <br /> 0,008<br /> 0,19<br /> <br /> 3,1<br /> <br /> 1,55 - 6,28<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 7,2 1,59 - 32,94<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, LDMP:<br /> làm dính màng phổi.<br /> Bảng 2: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại<br /> LDMP bằng talc nhũ tương lần 1<br /> Đặc tính lâm sàng và cận<br /> lâm sàng<br /> Giới tính nam<br /> Bệnh nhân < 60 tuổi<br /> Glucose DMP < 3,3mmol/L<br /> <br /> RR<br /> 1,1<br /> 1,4<br /> 3,6<br /> <br /> khoảng tin<br /> cậy 95%<br /> 0,40 – 3,16<br /> 0,52 - 3,59<br /> 1,23 - 10,48<br /> <br /> p<br /> 0,83<br /> 0,53<br /> 0,02<br /> <br /> Talc: talc nhũ tương, RR: nguy cơ tương đối, DMP:<br /> dịch màng phổi, LDMP: làm dính màng phổi.<br /> Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố dự đoán thất bại<br /> LDMP bằng iodopovidone lần 1<br /> Đặc tính lâm sàng và cận<br /> RR<br /> lâm sàng<br /> Giới tính nam<br /> 1,6<br /> Bệnh nhân < 60 tuổi<br /> 3,1<br /> Thể tích tràn dịch màng phổi ><br /> 3,8<br /> 2,8L<br /> Thứ phát sau ung thư phế<br /> 10,5<br /> quản-phổi<br /> <br /> khoảng tin<br /> cậy 95%<br /> 0,59 - 4,25<br /> 1,16 - 8,44<br /> <br /> 0,36<br /> 0,02<br /> <br /> 1,38 - 10,63<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> 1,20 - 91,52<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> p<br /> <br /> RR: nguy cơ tương đối, LDMP: làm dính màng phổi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kết<br /> quả làm dính màng phổi lần 1 bằng<br /> iodopovidone thấp hơn talc không có ý nghĩa<br /> thống kê (p = 0,12). Nhưng khi đưa vào mô<br /> hình phân tích đa biến được hiệu chỉnh với các<br /> yếu tố khác, iodopovidone là yếu tố làm tăng<br /> nguy cơ thất bại của làm dính màng phổi lần 1<br /> lên 2 lần (p = 0,046). Điều này cho thấy talc<br /> hiệu quả hơn iodopovidone trong kiểm soát<br /> tràn dịch màng phổi ác tính. Các yếu tố khác<br /> như bệnh nhân dưới 60 tuổi, thể tích tràn dịch<br /> màng phổi trên 2,8L, ung thư phế quản phổi<br /> nguyên phát có tương quan độc lập với kết<br /> quả làm dính màng phổi.<br /> Theo y văn thế giới, nồng độ glucose dịch<br /> màng phổi < 3,3mmol/L, pH dịch màng phổi <<br /> 7,2 là các giá trị tiên đoán tỷ lệ thành công thấp<br /> của phương pháp làm dính màng phổi(16,27).<br /> <br /> 4Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thông thường, dịch màng phổi có pH thấp<br /> cũng có glucose thấp và LDH cao(35). Một số<br /> nghiên cứu cho thấy khả năng thành công của<br /> phương pháp làm dính màng phổi thấp khi<br /> pH dịch màng phổi thấp(21,22,37,42,45). Trong nhiều<br /> tình huống, đo glucose dịch màng phổi được<br /> sử dụng thay thế cho đo pH dịch màng<br /> phổi(11). Theo Shan, có mối liên hệ trực tiếp<br /> giữa nồng độ glucose dịch màng phổi và pH<br /> dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi ác<br /> tính. Khi nồng độ glucose dịch màng phổi<br /> thấp, pH dịch màng phổi thấp. Khi nồng độ<br /> glucose dịch màng phổi bình thường, pH dịch<br /> màng phổi bình thường. Trong hầu hết các<br /> truờng hợp, ngưỡng glucose dịch màng phổi<br /> 3,3mmol/L (60mg/dL) có thể được sử dụng<br /> tương tự ngưỡng pH dịch màng phổi 7,3 trong<br /> chẩn đoán, tiên lượng, thông tin điều trị cho<br /> bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(42).<br /> Nồng độ glucose dịch màng phổi thấp có<br /> khả năng chỉ ra 2 bất thường đồng tồn tại:<br /> màng phổi dày và thâm nhiễm dẫn đến suy<br /> yếu quá trình khuếch tán glucose đi vào<br /> khoang màng phổi, cộng với gia tăng hoạt<br /> động chuyển hóa dẫn đến gia tăng sử dụng<br /> glucose bên trong khoang màng phổi(9). Bệnh<br /> nhân tràn dịch màng phổi ác tính có glucose<br /> dịch màng phổi thấp thường luôn tìm thấy tế<br /> bào ác tính trong dịch màng phổi(37,42), hay có<br /> mô ác tính trong mẫu sinh thiết màng phổi hay<br /> cả hai xét nghiệm này đều dương tính(42). Theo<br /> Rodriguez-Panadero, nồng độ glucose dịch<br /> màng phổi thấp (< 3,3mmol/L), pH dịch màng<br /> phổi thấp (< 7,35), có tương quan mạnh với<br /> mức độ lan rộng của khối u, quan sát được<br /> qua soi lồng ngực(38). Theo Marchi, tế bào trung<br /> biểu mô, mặc dù bị tổn thương bởi talc, có thể<br /> có vai trò tích cực trong phản ứng viêm màng<br /> phổi của quá trình gây dính màng phổi bằng<br /> talc(31). Khi có khối u xâm lấn bao phủ trung<br /> biểu mô thì việc gây dính màng phổi kém hiệu<br /> quả, điều này nhấn mạnh lại vai trò then chốt<br /> của tế bào trung biểu mô trong việc gây xơ hoá<br /> màng phổi(43). Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009<br /> nồng độ glucose dịch màng phổi thấp (<<br /> 3,3mmol/L), làm tăng nguy cơ thất bại làm<br /> dính màng phổi bằng talc nhũ tương lên gấp<br /> 3,6 lần (p = 0,02).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có<br /> mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng<br /> độ glucose dịch màng phổi với kết quả làm dính<br /> màng phổi bằng iodopovidone. Trong các<br /> nghiên cứu bơm Corynebacterium parvum vào<br /> khoang màng phổi bị di căn ác tính có triệu<br /> chứng, cũng ghi nhận glucose dịch màng phổi<br /> thấp không có giá trị tiên đoán khả năng thất bại<br /> cao của phương pháp làm dính màng phổi(7,17).<br /> Chúng tôi ghi nhận các báo cáo trong y văn thế<br /> giới liên quan đến giá trị tiên đoán thất bại làm<br /> dính màng phổi của pH dịch màng phổi và<br /> glucose dịch màng phổi là các nghiên cứu làm<br /> dính màng phổi bằng talc(37,45), tetracycline(42), hay<br /> trong các nghiên cứu phân tích gộp không có<br /> iodopovidone(21,22). Ngay cả khi làm dính màng<br /> phổi bằng bơm talc bột khô qua soi lồng ngực,<br /> Aelony và cộng sự nhận thấy bơm talc bột khô<br /> qua soi lồng ngực làm dính màng phổi thành<br /> công trong 88% trường hợp tràn dịch màng phổi<br /> ác tính cho dù pH dịch màng phổi thấp (≤ 7,3) (1).<br /> Trong nghiên cứu của Crnjac, khi pH dịch màng<br /> phổi > 7,3, không có khác biệt về tỷ lệ làm dính<br /> màng phổi thành công bằng talc nhũ tương so<br /> với cào xước màng phổi. Khi pH dịch màng phổi<br /> < 7,3, tỷ lệ làm dính màng phổi thành công bằng<br /> talc nhũ tương và bằng cào xước màng phổi<br /> khác nhau (theo thứ tự là 55% và 81%), nhưng<br /> không có ý nghĩa thống kê (p = 0,07)(12).<br /> Haddad nhận thấy thể tích tràn dịch màng<br /> phổi < 0,9L, đánh giá trong lần đầu tiên chọc<br /> tháo hay dẫn lưu dịch màng phổi, có tương quan<br /> độc lập với thời gian sống thêm không có tràn<br /> dịch màng phổi tái phát sau làm dính màng phổi<br /> bằng talc nhũ tương hay bleomycin(20). Nghiên<br /> cứu của chúng tôi thu dung các trường hợp tràn<br /> dịch màng phổi lượng nhiều > 1L và, chúng tôi<br /> ghi nhận có mối tương quan độc lập giữa kết<br /> quả làm dính màng phổi và thể tích tràn dịch<br /> màng phổi, nhưng với thể tích tràn dịch màng<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phổi lớn hơn ghi nhận trong nghiên cứu của<br /> Haddad. Khi thể tích tràn dịch màng phổi > 2,8L,<br /> nguy cơ thất bại làm dính màng phổi bằng<br /> iodopovidone lần 1 tăng lên gấp 3,8 lần (p =<br /> 0,01). Ngược lại, mặc dù thực hiện làm dính<br /> màng phổi bằng talc nhũ tương cho một số<br /> lượng bệnh nhân lớn hơn (116 bệnh nhân),<br /> nhưng chúng tôi không thấy có mối tương quan<br /> độc lập giữa thể tích tràn dịch màng phổi và kết<br /> quả làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương.<br /> Rodriguez-Panadero không thấy có mối tương<br /> quan giữa thể tích tràn dịch màng phổi và mức<br /> độ lan rộng của tổn thương di căn ác tính trong<br /> khoang màng phổi(37). Theo Shan, xâm lấn ác<br /> tính hệ thống dẫn lưu bạch huyết hoặc của màng<br /> phổi thành và/hoặc của trung thất, là cơ chế<br /> chính gây tràn dịch ở khoang màng phổi bị di<br /> căn ung thư(41). Light gợi ý vai trò của gia tăng<br /> tạo dịch màng phổi, nhưng đồng thời cũng nhấn<br /> mạnh đến giảm khả năng thoát dịch màng phổi<br /> qua dẫn lưu mạch bạch huyết trong quá trình<br /> tích tụ dịch màng phổi (28). Nghĩa là thể tích tràn<br /> dịch màng phổi phụ thuộc chủ yếu vào tổn<br /> thương hệ thống dẫn lưu bạch huyết của màng<br /> phổi thành và/hoặc của trung thất do di căn ác<br /> tính, chứ không phải mức độ lan rộng của tổn<br /> thương di căn ác tính trong khoang màng phổi.<br /> Chúng tôi giả thuyết rằng cơ chế làm dính màng<br /> phổi bằng iodopovidone khác với talc, vì thế<br /> không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch<br /> màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương<br /> di căn ác tính trong khoang màng phổi). Do đó,<br /> kết quả làm dính màng phổi bằng iodopovidone<br /> cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính<br /> không phụ thuộc vào nồng độ glucose dịch<br /> màng phổi (hay mức độ lan rộng của tổn thương<br /> di căn ác tính trong khoang màng phổi).<br /> Chúng tôi ghi nhận nguy cơ thất bại làm<br /> dính màng phổi lần 1 được đánh giá sau 48 giờ<br /> bơm iodopovidone vào khoang màng phổi tăng<br /> gấp 10,5 lần (p = 0,03), nếu bệnh nhân bị tràn<br /> dịch màng phổi thứ phát sau ung thư phế quảnphổi. Trong nghiên cứu phân tích gộp của<br /> Agarwal, các tác giả cho rằng kết quả làm dính<br /> <br /> 5<br /> <br />