CẨM NANG ĐIỀU TRỊ

Chia sẻ: Buiduc Minhthuy | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:65

Thêm vào BST

Báo xấu

559
lượt xem 413
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CẨM NANG ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Hà nội-2005 (Lưu hành nội bộ) 1
THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA A. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại. - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). 2
b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc β1 β2 α1 α2 ↑ Tần số ↑Co bóp ↑Co bóp ↑ Co bóp ↑Dẫn truyền Giãn mạch PQ Co mạch Co mạch ↑Co bóp ↑Glucose/lactate Adrenaline Noradrenaline Liều thấp Liều cao Dopamine Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi ml/giờ = mcg/phút 2.Sốc nhiễm khuẩn Thuốc dùng hàng đầu 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. ml/giờ = mcg/phút Dopamine 400 mg/100 ml G 5% 1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline ml/giờ = mcg/kg/phút 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamine 500 mg/100 ml G 5% 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. ml/giờ = mcg/kg/phút 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim ml/giờ = mcg/phút 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van. Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 3.Trơ thụ thể giao cảm. 3
*Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn. Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine. 2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút). 2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính. Thuốc hạ huyết áp d. Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau. - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp, thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít khi cần điều trị. - Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối. - Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước. e. Chỉ định - Cấp tính 4
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim cấp. + Cơn tăng huyết áp ác tính + Sản giật, tiền sản giật. + U tuỷ thượng thận - Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch: + Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim + Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt. - Mạn tính + Tăng huyết áp kéo dài > 150/100 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não. f. Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu. - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl 30 mg/100 ml G 5% 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim trinitrate (Không dùng chai nhựa, 2.Hạ huyết áp nhẹ dây truyền riêng) (GNT) 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm 2-25 ml/giờ thuốc giảm huyết áp khác. Natri nitroprusside 50 mg/250 ml G 5% 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp. (SNP) 3-40 ml/giờ 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn. Hydralazine Tấn công 10-20 mg 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình Duy trì 20-40 mg/8 giờ 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch nhanh. 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận. Amlodipine 5-10 mg uống 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài. 2 lần/ngày 2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25-50 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết mg/8 giờ uống áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu. Tăng huyết áp cấp 6,25- 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng 25 mg dưới lưỡi huyết áp cấp. 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận. Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày Tăng đến 20 mg/8giờ. Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài. khi tụt huyết áp tư thế. 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận. Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều. (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24. 5
Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm. mg) 2.cơn cường giáp. 25-100 mg uống 2 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch. lần/ngày 4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản. 5.Tăng tác dụng trong suy thận. Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn Pha truyền 100 mg/10 ml 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi có giảm chức năng thất trái. 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch. Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương. cmg 2.Sau phẫu thuật tim. 3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài. Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau chia 2 lần khi ức chế men chuyển thất bại. 125-250 mg tiêm tĩnh 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai. mạch 3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển. 4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm. MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4 1.Sản giật, tiền sản giật. g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ 2.U tuỷ thượng thận. nồng độ Mg >1,5-2 mmol/l 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván. 3. Thuốc chống loạn nhịp tim a. Nguyên tắc chung - Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn: + Giảm thể tích + Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm). + Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. + Nhiễm khuẩn + Đau, vật vã. - Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim. - Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim. - Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim). - Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. b. Chỉ định - Xoá loạn nhịp tim. - Chống tái phát. 6
Cách pha Chỉ định Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5% 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg) dạng. Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 2.ít ức chế co bóp cơ tim. mg/kg/ngày). 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp tim. Mạn: 200-400 mg/ngày, uống 4.Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây xoắn đỉnh. 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn. 6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp. MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg 1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định. Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay 2.Nguy cơ ngộ độc cao. uống/ngày. 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức. (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế. nmol/l) Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 1.Tăng hoạt tính giao cảm. 25-100 mg uống/2lần/ngày 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch. 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản. 4.Tăng tác dụng trong suy thận. Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 10- 1.Tác dụng nhóm III và II 15 phút 2.ít gây loạn nhịp tim. 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát. Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất). Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau amiodarone). 60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ 7
45 ml/giờ trong 2-4 giờ 2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất. 30 ml/giờ trong 2-4 giờ 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện. 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật. Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ. 1.Ngộ độc digoxin 300 mg/ngày 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba vòng (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/l) 4. Thuốc tiêu sợi huyết a. Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc. + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase t-PA: < 70 tuổi. · Đau ngực do thiếu máu Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn vành. Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn). · Tiêu chuẩn điện tim: ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6 ST chênh > 2mm ở V1-3. Block nhánh trái mới xuất hiện. Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2). Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R). - Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động + Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc. + tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng. b. Chống chỉ định - Tuyệt đối + Cơ địa chảy máu + Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần. + Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần. + U nội sọ. + Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng + Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ. - Tương đối + Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg) + Tiền sử tai biến mạch não. + Đang dùng chống đông 8
+ Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây. + Có thai. + Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài. + Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng. c. Biến chứng - Chảy máu (chảy máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm ngày. điện. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày. t-PA trong Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó nhồi máu cơ dùng hàng ngày. Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( < tim cấp 50 mg). 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì mg). Howell gấp 2,5 chứng. Tổng liều không quá 100 mg. tPA trong nhồi Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. máu phổi 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40 - 60 giây. Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày. 10 mega U 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2 repteplase 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Điều trị biến Kiểm tra 1.Băng ép tại chỗ. chứng chảy APTT 2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra máu APTT). PT 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 UI Fibrinogen cryoprecipitate Thời gian tiêu sợi huyết 4. Thuốc kháng plasmin: EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ. B. THUỐC HÔ HẤP. 1. Khí dung a. Nguyên tắc chung - Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC - Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy. 9
- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu. b. Chỉ định - Tiền sử hen phế quản, COPD - Cơn HPQ - Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy. - Đợt cấp COPD - Cần hỗ trợ khạc đờm. 2. Truyền tĩnh mạch a. Chỉ định - Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. b. Biến chứng - Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá. - Loạn nhịp tim (xanthine). - Nhiễm khuẩn (steroids). - Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids). Thuốc Truyền/Liều Cách dùng Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần. 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD. 1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý. 2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời. Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol 1.COPD 1 ml: 1 ml 2.Tăng tiết đờm rãi. Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần. Budesonide (Steroids khí Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids dung) 2.Đợt cấp COPD. Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ (ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng nhanh, ngắn 3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên đến 100 cmg/phút). Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ nặng. (ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng kéo dài hơn Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt cơn. 2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% 1.Không còn là thuốc đầu tay. Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì 2.Có thể có tác dụng kích thích hô hấp. truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều trị hẹp. g/ngày) Nồng độ huyết tương 55-110 cmg/l. 10
Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50 1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động cmg/ml), pha thêm 40 ml muối mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ. sinh lý. Truyền vào phần khí dung 2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính. của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 ml/giờ C. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ. 1. Thuốc an thần-giảm đau a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa ĐTTC. b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại - Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim. - Loét dạ dày. - Tăng áp lực nội sọ. - Tăng dị hoá. c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ - ức chế hô hấp - Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy. - Sảng và tình trạng cường giao cảm. - Tụt huyết áp. - Giảm nhu động ruột. - Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định). d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC - Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu. - Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định. - Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc. - Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần. - Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam. + Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm. + Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn. + Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm. - Protocol dùng an thần của y tá. + Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. + Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. + Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn. + Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung. + Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý thức và các phản xạ + Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần. - Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh. - PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này. 11
Thuốc Liều Cách dùng Morphine và Morphine 60 mg + midazolam 1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn. midazolam 30 mg trong 50 ml G 5% 2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày. Tốc độ 1-30 ml/giờ 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận. Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu. 2.Dùng trong phù phổi cấp. Fentanyl 100-200 cmg TM bolus 1.Không rối loạn huyết động Duy trì 50-200 cmg/giờ 2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình. 3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy. Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu. sàng. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu. Propofol 10 mg/ml 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24- 48 giờ chuẩn bị rút NKQ. Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng 2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên. 3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT. 4.ức chế co bóp cơ tim mạch. 5.Không có tác dụng giảm đau. Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật ứng lâm sàng. vã, hội chứng thiếu thuốc. 2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp. Chlorpromazine 5-10 mg TM 1.Chỉ định giống haloperidol. Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, 2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh. truyền 1-10 ml/giờ. 3.Gây tụt huyết áp mạnh. 2. Thuốc giãn cơ a. Nguyên tắc chung - Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê. - Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ. b. Chỉ định - Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu. - Loại không khử cực + Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ. + Vận chuyển bệnh nhân. + Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực. + Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản. c. Biến chứng - Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium) - Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids) - Cường giao cảm - Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não. 12
Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú Suxamethonium 100-200 mg 1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm. hoặc 2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần 1-2 mg/kg kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu. Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu. 2.Có thể gây mạch nhanh. Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai. 2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn. Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium 2.Gây giải phóng histamine. D. THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1. Nguyên tắc chung a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày 2. Chỉ định a. Chống đông toàn thân - Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu. - Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra. - Chỉ định + Huyết khối động tĩnh mạch. + Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA. + Van tim nhân tạo: · Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống · Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định. + Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi. + Tuần hoàn ngoài cơ thể. + IABP b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong CVVHDF. c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC). - Van nhân tạo - Tiền sử huyết khối. - Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu). 3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu. b. Chỉ định - Bệnh nhân có nguy cơ cao: + Tiền sử huyết khối DVT + Thay khớp 13
+ Gẫy xương chậu, chi dưới. + Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì. + Bất động kéo dài, teo cơ. c. Chống chỉ định - Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn ( 70 kg, có nguy cơ cao DVT. E. THUỐC NỘI TIẾT 1. Insulin a. Chỉ định - Cấp cứu đái tháo đường - Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường - Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính: + Nhiễm trùng + Chấn thương sọ não + Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ + Truyền catecholamine - Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch - Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân 14
- Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da. - Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém. + Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt. + Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm. Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch 20 15 UI 8 UI/giờ 2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau: - Sau phẫu thuật tuyến yên - Chấn thương sọ não - Chết não b. Chỉ định - Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết. - DDAVP khi: + Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu + Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được + ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao. + Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước. c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT. d. Cách dùng - Liều 1-2 cmg TM/12 giờ - Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng. 3. Steroids a. Chỉ định - Rõ ràng trong khoa ĐTTC 1.Suy thượng thận 2.Cơn HPQ 3.Chấn thương tuỷ cấp 4.Suy tuyến yên 5.Viêm màng não do H. influenza 6.Bệnh tạo keo 7.Viêm phổi do P. carrini 8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng 9. Nhược cơ 15
- Chưa rõ ràng 1.ARDS giai đoạn xơ phổi 2.Viêm cơ tim 3.COPD 4.Viêm phế quản tắc nghẽn. 5.Phù não quanh u hay áp xe não. 6.Sốc phản vệ b. Chống chỉ định hoặc không có chỉ định - Nhiễm khuẩn cấp - Sốc nhiễm khuẩn - ARDS trừ giai đoạn xơ phổi đã loại trừ nhiễm khuẩn. - Chấn thương sọ não - Hội chứng Guillain Barre - Tắc mạch do mỡ c. Hiệu lực của các thuốc Thuốc Liều tương đương Hoạt tính đường Hoạt tính muối Hydrocortisone 100 mg 1 1 Prednisone 25 mg 4 0,3 Methylprednisolone 20 mg 4 0 Dexamethasone 4 mg 30 0 Cortisone acetate 125 mg 0,8 0,8 Fludrocortisone 1 mg 10 250 d. Test synacthen ngắn - Chỉ định + Bán định lượng đáp ứng của vỏ thượng thận với ACTH + Nghi ngờ suy thượng thận cấp trong bệnh cảnh suy sụp đa phủ tạng (khoảng 8%). · Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch. · Hạ thân nhiệt rương đối. · Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ. · Hạ đường máu. - Test + Định lượng cortisol nền. + Tiêm TM 250 cmg synacthen. + Định lượng cortisol máu sau 30 và 60 phút. - Nhận định kết quả 16
+ Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền + Suy thượng thận: nền
Mannitol Dung dịch 20%/200 mg/ml 1.Lợi niệu thẩm thấu mạch. Liều 100 ml (20 g) khi cần 2.Có thể gây giảm thể tích hay tăng ALTT. (0,5 g/kg quá nhiều) 3.Gây khoảng trống ALTT. 4.Duy trì ALTT 48 giờ c. Protocol: - Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt + Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng + Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy thận ). 2. Chảy máu tiêu hoá cấp a. Định nghĩa: - Chảy máu rõ ràng: + Thấy máu trong sonde dạ dày. + Nôn ra máu hoặc malaena. - Cộng thêm triệu chứng sau; + HATB giảm > 20 mmHg + Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb ≥ 2g/100ml trong 24h. b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá. c. Giải quyết: - ABC/ hồi sức. - Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin. - Nội soi ± tiêm xơ. - Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục. - Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày. 3. Thuốc đường tiêu hoá: 18
Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng Metoclopromide 10mg TM mỗi 6h, pnr 1. Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng 2. Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa Cisapride 10 mg mỗi 6h, uống hoặc 1. Gây liệt tiêu hoá. bơm sonde dạ dày 2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng ruột. 3. đắt Erythromycin 200mg TM 2 lần/ngày Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide và cisapride Droperidol 0,625mg TM prn 1. Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt. 2. ít tác dụng phụ Tropisetron 2mg TM/uống hàng ngày 1. Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau motoclopramide và droperidol 2. Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh Ondansetron 4mgTM prn/ 12h Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn. Ranitidine 50mg TM mỗi 8h, 150 – 1. Loét đờng tiêu hoá. 300mg uống hàng ngày 2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng loét dạ dày do stress. 3. First line Rx for peptic ulceration. 4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát. 5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận Omeprazole Cấp: 1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản. 40mg TM, 2lần/ngày 2. Hội chứng Z – E. Duy trì: 3. Không đợc chứng minh có vai trò trong chảy máu tiêu 40 mg hàng ngày hoá cấp. Octreotide Bolus 50μg TM 1. Chảy máu varice Giãn TMTQ: 50μg/h ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ) Dò: 100- 200 TM dới da mỗi 2. Dò ruột, dò tuỵ 8h NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG-ĐIỆN GIẢI A. NUÔI DƯỠNG 1. Nuôi đường ruột a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU b. Ưu điểm - Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị - Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết - Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress - Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng) c. Nhược điểm - Trào ngược / hít phải (sặc) - Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột) d. Chỉ định - Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h - Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước. 19
- Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá) e. Chống chỉ định - Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn. - Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn - Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định f. Protocol - Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa - Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT - Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày) - Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle cranial fossa #) - Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn - Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến. - Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn. - Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol. - Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs) Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml · Bơm trả lại dạ dày · Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml · Bỏ lượng dịch vừa được hút ra · Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2 · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể · Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày · Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể · Sonde cho ăn đặt sau môn vị · Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc · Mở thông hỗng tràng để cho ăn · Cho ăn bằng đường tĩnh mạch + Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng) - Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ. 2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h đầu bệnh nhân để cao 30 độ Hút sau 6 giờ Dịch hút < Dịch hút > 20 250ml 250ml